Статья. «Конфликт между пациентом и медицинским персоналом: анализ и предупреждение» (С.В.Ерофеев, В.В.Жаров) («Медицинское право», 2003, N 1)

«Медицинское право», 2003, N 1

КОНФЛИКТ МЕЖДУ ПАЦИЕНТОМ И МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ: АНАЛИЗ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Практика юридической и судебно-медицинской оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи свидетельствует, что в 33-58% случаев неудовлетворенности пациента медицинским обслуживанием при последующей экспертизе медицинская помощь оценивается как надлежащая. В зарубежной медицинской практике доля подобных случаев составляет от 53% (W.K.Reid, 1995) до 59% (по данным World Congress on medical law, 1991). Многих из этих инцидентов можно было бы избежать, освободив персонал ЛПУ от непродуктивного разрешения конфликта в суде, а судебно-медицинских экспертов — от сложной комиссионной процедуры оценки заведомо надлежащей медицинской помощи. Зарубежные медики давно убедились, что цена жалобы, выходящей за пределы клиники, начинает неуклонно увеличиваться, обрастая судебными, экспертными и другими издержками (M.N.Dukes, B.Swartz, 1988). К примеру, в США затраты на трехлетнее разбирательство по жалобе достигают 13000 долл. США и выше (C.V.Bruce, 1995). Кроме экономических потерь, возникающих при конфликтах в сфере медицинского обслуживания, нельзя игнорировать кадровые, моральные издержки, которые несут обе стороны, что в конечном итоге ведет к удорожанию и снижению качества медицинской помощи. Материалы изученных нами 430 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неудовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи (ОМП), проведенных в Центральном округе РФ в 1992-1998 гг., наглядно демонстрируют эти негативные тенденции. Поэтому, имея также заинтересованность уменьшить нагрузку в Бюро СМЭ по выполнению неэффективной работы, мы решили систематизировать наши данные для предупреждения конфликтных ситуаций между ЛПУ и пациентом. Для изучения ситуаций противостояния в медицине по материалам судебно-медицинских экспертиз целесообразно использовать рекомендации, которые существуют для анализа и разрешения самых разнообразных конфликтов (Р.Фишер, У.Юри, 1990; Дж.Г.Скотт, 1991; А.Я.Анцупов, А.А.Малышев, 1995; А.М.Бандурка, В.А.Друзь, 1997; Д.Майерс, 1997). В перечисленных руководствах и монографиях по конфликтологии авторы указывают, что истоком конфликта является «трудная ситуация» между субъектами. Очевидно, что и процесс оказания медицинской помощи можно отнести к категории «трудных ситуаций» для больного, имеющих следующие признаки: — осознание личностью угрозы здоровью, трудностей, связанных с ограничением режима, препятствий к реализации целей; — состояние психической напряженности как реакция на трудность; — заметное изменение привычных параметров деятельности и общения. Это позволяет полагать, что предпосылок для развития трудных ситуаций в медицине много, и если их не предупреждать, то они реализуются в конфликты. По материалам дел в случаях неудовлетворенности медицинской помощью невольно приходится обращать внимание на трудности взаимодействия между врачом и больным, которые ранее описаны психологами и которые необходимо учитывать на всех этапах оценки качества медицинской помощи: — искажение восприятия, понимания и оценки информации; — конкурирующее взаимодействие вплоть до конфронтации. В конфликтологии определены и факторы, влияющие на искажение информации в конфликте. Из них для медицины наиболее актуальны: — стресс;
— недостаток информации об оппоненте, что восполняется обычно домыслами негативного характера; — чем выше уровень мотивов конфликта (жизнь, здоровье), тем выше степень искажения информации; — ограниченность кругозора конфликтующих сторон; — состояние алкогольного или наркотического опьянения. Условиями потери и искажения информации являются ограниченный словарный запас оппонентов и недостаток времени для общения, что не является редкостью при коммуникации в сфере медицины. «Трудная ситуация» в крайнем выражении реализуется в конфликт, признаки которого, по нашим материалам, выражались в следующем. — Попытки ограничения действий оппонента: нарастание негативизма больного сталкивается с игнорированием его мнения врачом. — Взаимоусиливается нанесение морального ущерба врачом (грубое обращение) поисками нанесенного ущерба со стороны пациента, что обычно подробно отражается в исковых заявлениях и материалах допросов медперсонала с диаметрально противоположных позиций. — В обращении сторон превалируют негативные эмоции с формированием «образа врага». — Все ресурсы мобилизуются для победы над оппонентом, а не над недугом. Поэтому одной из важнейших мер профилактики конфликта с больным указывается общение в духе сотрудничества, несмотря на препятствия этому (Р.Ригельман, 1994). Нередко в материалах экспертиз, заявлениях пациентов встречаются выражения, указывающие даже на развитие внутриличностного кризиса (Е.А.Донченко, Т.М.Титаренко, 1989): «Не знаю, как жить дальше», «не знаю, для чего жить дальше». Анализ причин и условий развития конфликта между врачом и пациентом убеждает, что подобные ситуации должны получать обязательную медико-психологическую оценку. Участие психолога, обладающего достаточными знаниями в области конфликтологии (а желательно — и соответствующим опытом), даст продуктивный результат не только для своевременного разрешения конфликта внутри ЛПУ. Необходимым оно становится и при судебно-медицинской экспертизе, особенно в особо сложных случаях, с «хроническим» предъявлением претензий. При детальном рассмотрении такие случаи имеют типичные психологические признаки конфликта. Примером продуктивного участия психолога и психиатра в судебно-медицинской комиссии являются случаи комиссионной оценки причин неудовлетворенности пациентов результатами косметических операций. В одном из таких заключений судебно-медицинская экспертная комиссия была вынуждена изложить прогноз, обусловленный особенностями личности пациентки, что ранее не учитывалось специалистами-косметологами: «У гр. Н. обнаружился дисгармоничный склад личности со сверхценной фиксацией на недостатках собственной внешности, который в условиях психотравмирующей для нее ситуации становится более выраженным. Это приводит к усугублению имевшихся у нее ранее сверхценных установок. Последнее следует учесть специалистам-косметологам, необоснованно препятствующим принятию судом решения по иску больной Н. Такая тактика специалистов может оказать отрицательное влияние на психическое состояние пациентки». В другом заключении комиссия экспертов была вынуждена указать на необходимость знания психологических особенностей пациента врачом: «Особое отношение к внешности и его влияние на субъективную оценку результатов… обязывают врачей обеспечивать очень строгий подход к выбору методов лечения… По отношению к Н-й это… не было принято во внимание, что позволяет предположить отсутствие у врача достаточной квалификации и опыта в лечении этого контингента пациентов». Изложенное позволяет прийти к практическим рекомендациям для ЛПУ. 1. Важной теоретической основой для изучения, анализа конкретных случаев, разрешения и предупреждения конфликтных ситуаций в отношениях врача и больного являются достижения медицинской психологии и конфликтологии. Поэтому привлечение специалистов в указанных областях для профилактики таких случаев в крупных ЛПУ может быть вполне оправданным и иметь ощутимый экономический и психологический эффект. 2. Наиболее частыми поводами к заявлению претензий к ЛПУ служат: 2.1. высказывания медицинского персонала по заочной оценке качества медицинской помощи у конкретного больного, совершенные по самонадеянности, легкомыслию или умышленно и вводящие больного или родственников в заблуждение; 2.2. возникновение непринципиальных дефектов медицинской помощи в сочетании с материальным поощрением от больного, произведенным как официально, так и неофициально; 2.3. непредусмотрительно оптимистичный прогноз, высказанный больному в отношении результатов диагностики, медицинского вмешательства или лечения в целом. 3. Процесс обмена информацией с больным и передачи информации родственникам больного должен получить в ЛПУ конкретное правовое обоснование в рамках ст.ст. 30, 31, 48, 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», зафиксирован в должностных инструкциях с обозначением ответственности. 4. Особую степень ответственности перед больным и лечащим врачом в случаях смертельного исхода несет прозектор. И не случайно именно на этапе общения родственников с прозектором возникают претензии к ЛПУ. Для обеспечения достоверного, полного и ответственного уведомления родственников умершего меры, указанные в п. 3, следует дополнить: 4.1. окончательное заключение о причине смерти может быть выдано только после анализа полного объема информации о патологии клинико-экспертной комиссией в установленные нормативные сроки; до этого момента вся сообщаемая устно информация должна носить подчеркнуто предварительный характер во избежание поспешных заключений при неполной оценке результатов; 4.2. должностной уровень передачи информации в случаях, подозрительных на ятрогению, желательно поднять до заведующего отделением; 4.3. обеспечить особый контроль за оформлением врачебных справок о смерти: без исправлений диагноза и расхождений с диагнозом, сообщаемым родственникам умершего устно. 5. Организационные меры по эффективному разрешению противоречий между больным и врачом: 5.1. оценивать претензии и разрешать конфликт должно третье лицо (посредник), независимое от врача; 5.2. посредник должен иметь подготовку по медицинской психологии, должен представлять организацию работы в данном ЛПУ и иметь опыт разрешения конфликтов; 5.3. возможность разрешения трудной ситуации должна быть максимально приближена к ее началу, поэтому целесообразно присутствие посредника в самом ЛПУ: короче противодействие — меньше претензий — меньше ущерб — легче возникновение компромисса; 5.4. оппоненты (врач и больной) должны быть связаны единством общей цели — борьбой с болезнью, — которую посредник должен постоянно подчеркивать.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анцупов А.Я., Малышев А.А. Введение в конфликтологию. Ужгород: МАУП, 1995. 101 с.
2. Бандурка A.M., Друзь В.А. Конфликтология. Харьков: Ун-т ВД Украины, 1997. 335 с.
3. Скотт Дж.Г. Конфликты, пути их преодоления. Киев: Внешторгиздат, 1991. 191 с.
4. Фишер Р., Юри У. Путь к согласию, или переговоры без поражения. М.: Наука, 1990. 158 с.
5. Bruce C.V. From the Health care, Financiug Administration. //JAMA. 1995. Vol. 273. N 10. P. 766-771.
6. Dukes M.N.G., Swartz B. Responcibility for drug-induced injury: A ref. book for lawers, the Health professions and manufactures. Amsterdam. 1988, C. XII. 431 p.
7. Reid W.K. The role of the Health Service ombudsman. Health Bulletin. 1995. Vol. 53, N 6. P. 349-352.
8. World Congress on Medical Law, 9th. Gent (Belgium), 1991. Vol. 1.958 p.

Начальник Бюро судебно-медицинской
экспертизы Управления здравоохранения
Ивановской области, д.м.н.
С.В.ЕРОФЕЕВ

Начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы,
профессор, засл. врач РФ
В.В.ЖАРОВ