Статья. «Кадровый кризис в Московском здравоохранении» (И.С.Мыльникова) («Главный врач», 2003, N 1)

«Главный врач», 2003, N 1

КАДРОВЫЙ КРИЗИС В МОСКОВСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Редкий город или иной населенный пункт может похвастаться тем, что отказался от участковости — основного принципа организации первичной медицинской помощи. Москва — может! Все больше городских поликлиник растеряли своих участковых врачей и месяцами, годами работают в состоянии постоянного аврала. В одной из поликлиник, обслуживающей 32000 жителей, я наблюдала такую картину. В регистратуре всех обратившихся делят на два потока: один идет в кабинет доврачебного приема, где к 11 часам собралось около 50 человек; другой поток — в нем те, кому нужен больничный листок, — к врачу, принимающему в кабинете на втором этаже. А в «вызовах на дом» два участкового врача делят пополам все поступившие вызовы. На мое удивление они спокойно ответили, что работают в таком режиме уже второй месяц. Это, конечно, эксвизитный случай. А вот нагрузка на участкового врача в 7-8 тыс. человек — это норма для многих московских поликлиник. В этих условиях отток кадров еще усиливается. Где же лечатся московские пациенты, которые не имеют своих участковых врачей? У фельдшеров в кабинетах доврачебного приема, вызывают «Скорую», напрямую идут к врачам-специалистам, добиваются госпитализации. В итоге «Скорая» перегружена и число вызовов растет из года в год, в результате чего время выезда бригады может растянуться до 2-3 часов; врачи-специалисты перегружены так, что бегут из поликлиник, делая специализированную помощь все более недоступной; в стационары, из-за перегруза, давно приказом КЗ г. Москвы запрещена плановая госпитализация в терапевтические и неврологические отделения. Словом, доступность медицинской помощи падает, система здравоохранения задыхается. И это при том, что Москва имеет самую высокую в мире обеспеченность врачебными кадрами (обеспеченность врачами в Москве составляет 74,4 врача на 10 000 населения; в России — 41,9 на 10 000 населения); мощную, даже избыточную, материально-техническую базу; вполне приличный по российским масштабам совокупный бюджет здравоохранения. В чем причина наблюдаемого парадоксального явления? Как известно, эффективность системы здравоохранения зависит от деятельности служб первичной помощи на уровне первого контакта населения с системой здравоохранения. Основа первичной помощи в России — участковый врач. Первичная помощь, самая дешевая из всех видов помощи, способна решить 70-90% всех проблем, с которыми население обращается к медицине. Там, где работники первичной помощи не справляются собственными силами, они выполняют функции сортировщиков-диспетчеров, конструирующих для пациентов наиболее оптимальные маршруты движения по сложным лабиринтам национальной системы здравоохранения. Эта важная работа обеспечивает колоссальную экономию сил и средств как больного, так и здравоохранения. Однако при большом значении первичной помощи она по своей природе не является престижной. «Врачей-специалистов» ценят выше. Этот естественный перекос престижа надо выправлять. В противном случае государство просто потеряет первичные службы. Врачи и население повлиять на ситуацию не могут. И поэтому здесь нужна политическая воля и специальные управленческие усилия организаторов здравоохранения, которые должны сделать службу первичной помощи привлекательной с помощью целого комплекса специальных мер. Любое «ничегонеделанье» в этом направлении ведет к истощению участковой службы. Московские руководители здравоохранения позволили себе ничего не делать в этом направлении более десяти лет и получили закономерный результат. Недовольство москвичей снижением доступности мер помощи (участкового врача нет, «Скорая» едет долго, к врачу-специалисту нужно отстоять очередь за талончиком с 5 часов утра, в больницу — не попасть) сегодня достигло таких размеров, что это начинает тревожить наших политиков, ибо не за горами выборы мэра. В этих условиях руководство КЗ г. Москвы предлагает следующие меры для борьбы с кадровым дефицитом целевая подготовка врачей на деньги московского правительства с последующей обязательной отработкой нескольких лет в участковой службе и строительство ведомственного дома. Решат ли эти меры существующую проблему кадрового голода в городской участковой службе? — Думается, нет. Во всяком случае, в стратегической перспективе — безусловно нет. Даже если врачи придут в поликлиники, их будет слишком мало, они не задержатся надолго, но, главное — это слишком дорогой путь привлечения кадров. Сложим стоимость содержания московского факультета медицинского института со стоимостью строительства ведомственного дома и разделим на предполагаемое число участковых врачей, привлекаемых на работу проводимыми мерами, и мы получим цену привлечения одного специалиста. Сумма будет превышать 10 тыс. долларов. 100 участковых врачей — 1 млн. долларов. Это много, особенно если учесть, что через 3-5 лет часть привлеченных врачей найдет повод поменять место работы. То есть создаваемая высокой ценой ситуация временного улучшения не будет самопроизводиться. Вероятно, надо искать иной, более эффективный метод решения проблемы. Нужно искать другие пути привлечения персонала в первичную помощь. Что же делает престижной и привлекательной для врачей ту или иную область медицины? Во-первых, — уровень заработков. Сфера медицины, где врач получает, допустим, выше 1000 долл. в месяц, — безусловно престижна. Однако при одинаковых заработках в 7-10 тыс. руб. в месяц (речь идет о Москве, где чрезвычайно высок прожиточный минимум и где для обеспечения среднероссийского уровня жизни требуется иной, гораздо больший, чем в остальной России, среднемесячный доход) разные места работы могут иметь различную притягательную силу для врачей. Что мы и наблюдаем в Московских ЛПУ, где при одном и том же среднем заработке врачей стационары лучше укомплектованы кадрами, чем поликлиники, а внутри поликлиник — ситуация со специалистами, в целом, лучше, чем с участковыми врачами. Вторым важным фактором привлекательности (а может быть, и первым) является возможность оказывать пациентам официальные или неофициальные платные услуги. Этим всегда были привлекательны стоматология, гинекология, проктология, урология. Сегодня сфера таких специальностей и мест работы увеличилась. Третий фактор привлекательности — сопутствующие официальные и неофициальные льготы. Возможность получить жилье, лечиться самому и лечить своих родных, доставать лекарства, деловые связи по типу «ты мне, я тебе», бесплатный проездной билет и т.п. — все имеет значение. Как видно, первые три фактора привлекательности были так или иначе связаны с материальным обеспечением. Последующие, о которых мы будем говорить ниже, связаны с моральной составляющей труда. Среди них: интересная работа, приносящая интеллектуальное удовлетворение, повышающая адреналин в крови; возможность учиться и карьерного роста; творческий дружный коллектив и т.п. Здесь участковая служба, чрезмерно загруженная формальной работой, сильно проигрывает другим врачебным специальностям. Третья группа факторов — связана с условиями труда. Хождение по участку в снег и дождь, необходимость заходить в темные и часто опасные подъезды, подниматься на 3-5 этажи в домах без лифта, бывать в чужих квартирах самых разных, часто очень несимпатичных людей, не уважающих врача, убогий кабинет в поликлинике и рабочий «инвентарь» (фонендоскоп и ручка), отсутствие места отдыха — все это может сделать работу участкового врача невыносимой. Исходя из вышеизложенного, менять ситуацию можно только воздействуя на все группы факторов привлекательности работы участковых врачей. Другими словами, нужны не отдельные меры, а комплексная программа развития городской службы участковых врачей. Как может выглядеть эта программа в Москве? — Об этом в следующем номере журнала «Главный врач».

И.С.МЫЛЬНИКОВА