Статья. «Информированное согласие как месть больному: заметки врача» (И.С.Мыльникова) («Медицинское право и этика», 2003, N 1)
«Медицинское право и этика», 2003, N 1
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ КАК МЕСТЬ БОЛЬНОМУ: ЗАМЕТКИ ВРАЧА
Так случилось, что в последнее время участились случаи, когда мои друзья и знакомые обращаются ко мне за консультацией для принятия «информированного решения» по поводу того или иного метода лечения. Интересная складывается ситуация — они не полагаются на мнение лечащего врача, а хотят «второго мнения» специалиста, которому доверяют по-человечески. Таким мнением для них является мое мнение, хоть я и отошла от лечебной работы уже лет двенадцать назад. В чем же дело?
Начну с нескольких конкретных примеров.
Пример N 1. Он интересен тем, что «первым» мнением было мнение моего мужа, врача-хирурга; а «вторым» — мое. Они были разные, и я могу проанализировать причину этих различий. К нам обратился за помощью наш приятель, очень богатый человек. У него исподволь развилась желтуха и шла речь о подозрении на рак гепатодуоденальной зоны. На операцию он был согласен. Оставалось решить вопрос, где оперироваться. В нашем отечестве и, конкретно, в больнице, в которой работал муж, или в Германии. Наши хирурги и мой муж предлагали широкий доступ, большой объем операции. Немцы обещали «экономное» вмешательство. В беседе с больным муж понял, что тот категорически настроен на Германию. И хотя он считал, что большой объем операции больше подходит для случая с подозрением на рак, тем не менее, он не высказал своей точки зрения и поддержал идею поездки за границу. Я считала, что ехать не надо. Взвесив все, больной дал команду на сборы за границу. Время показало мою правоту. Вернувшись после щадящей операции, наш друг через два месяца оказался перед необходимостью второго вмешательства. А потом еще одного, и еще. Сначала он ездил в Германию сам, потом немецкие врачи приезжали в Россию. Очередную операцию он не пережил. Встает вопрос: почему мой муж не был принципиален в отстаивании своего мнения? Я спросила его об этом. Его ответ был предельно откровенным. «Операция тяжелая. Благоприятный исход не гарантирован. Случись что — жена и коллеги будут жаловаться, судиться. Я их неплохо знаю. — У них есть деньги на адвокатов. Кроме того, он известный человек. К ним будет приковано ненужное внимание. Я не хотел лишней ответственности. Тем более, что я имел право полагаться на немецкую медицину. Поэтому, разговаривая с пациентом, я сказал ему, что мы делаем такие операции, что наш опыт достаточно велик, но, как говорится, не «педалировал» тему». Так, ведя беседу с больным, врач-хирург имел в виду не только его интересы, но и свои личные, суть которых сводилась к нежеланию рисковать. Я, как человек сторонний, была абсолютно свободна в своих рекомендациях. Как видно, ситуация подтверждает желательности «второго мнения» независимого специалиста. В Великобритании, к примеру, роль такого специалиста часто выполняют врачи общей практики. Граждане Туманного Альбиона имеют право свободного выбора врача, зарплата которого зависит от числа прикрепленных пациентов. Врач общей практики Великобритании имеет прямой договор с местной властью, а не через орган здравоохранения. Это обуславливает его независимость от всех, кроме пациентов, интересы которых он защищает. Наши пациенты, к сожалению, не имеют подобных медицинских адвокатов.
Пример N 2. К нам за советом обратился мужчина, мой знакомый, страдающий стенокардией. В больнице, куда он попал, ему предложили коронографию — соглашаться или нет? В принципе, да. Здесь сомнений быть не может. Однако где ее делать? Насколько мне было известно, в больнице, где лежал наш знакомый, методика эта практикуется буквально два-три месяца. Набрали ли они достаточный опыт? Пришлось навести справки. Выяснив у кардиохирургов, что на операцию аортокоронарного шунтирования больные из этой больницы поступают со снимками хорошего качества, я посоветовала делать коронографию на месте. Все закончилось хорошо. Исследование удалось, без осложнений. У знакомого не обнаружили сужения коронарных артерий. Показаний к операции установлено не было. Как видно, здесь в основе решения больного лежал мой совет, сделанный с учетом информации, которую нелегко получить в беседе с лечащим врачом. Стороннему специалисту сделать это оказалось гораздо проще.
Пример N 3. Мой сосед, 75 лет, с синдромом Лориша стал испытывать сильные боли в ногах при ходьбе, которые резко ограничили его активность. В поисках облегчения он дошел до института Вишневского, где ему предложили операцию на аорте, предупредив о том, что эта операция высокого риска. Соглашаться ли на лечение?
Я не знала ответа, и предложила своему соседу найти среди врачей-хирургов института того, кто внушает наибольшее доверие, и попросить его о платной консультации, поставив вопрос следующим образом: «Что бы Вы посоветовали, если бы я был Вашим отцом?» Нужный хирург нашелся. Это был пожилой, уже не оперирующий научный сотрудник, всю жизнь проработавший в институте. Он посоветовал пойти на риск и дал совет по выбору оперирующего хирурга. К счастью, все кончилось хорошо. Мой сосед вернул себе прежнюю способность двигаться и умер через 3 года от инсульта. Этот пример показал нам, что когда больной не решается принять решение, он должен иметь возможность обращения к профессионалу, который может сделать это решение за него.
Пример N 4. История, услышанная по телевизору. Жена Е. Евстигнеева сказала, что он умер после того, как его проинформировали о высоком риске процедур, ему предстоящих. «Они убили его правдой». Кстати, многие мои друзья-врачи, оказавшись на положении больного, тщательно выбирают у кого лечиться, а, выбрав, передают своему врачу все полномочия по выбору. «Делай, что хочешь — я тебе полностью доверяю и не хочу ничего знать о рисках и возможных осложнениях».
Пример N 5, из практики моего мужа. Больной хирургического отделения в ожидании операции по поводу декомпенсированного стеноза желудка упал с кровати и сломал голень. Репозицию костей делали в хирургическом отделении, там же наложили гипс. С гипсом больной перенес операцию, с гипсом лечился в реанимации и т.д. Через три недели пришел травматолог, сделали снимок, обнаружили какие-то отклонения. На вопрос больного: «Как там моя нога?», — травматолог правдиво ответил: «Срастается неправильно, придется заново ломать». Больной резко приподнялся на локтях, побледнел и упал на подушку. Он умер от острого стресса, вызванного словами травматолога. Вскрытие подтвердило отсутствие каких-либо тромбоэмболий, которые могли бы вызвать внезапную смерть у такого больного.
Последний пример, который определил название статьи. У молодой женщины, ожидающей ребенка, возник конфликт с врачом-гинекологом, заведующим отделением патологии беременности. К 40 неделям плод встал поперек. Необходимо было принимать решение о кесаревом сечении. Во время беседы с женщиной врач не смог добиться у женщины согласия на операцию. Начались роды, которые закончились трагически: ребенок погиб. Свидетельница беседы врача с женщиной сказала потом родственникам: «Если бы со мной так говорили, я бы тоже отказалась». — Почему?
— Не могу сказать, почему. Но отказалась бы точно. Страшно. — Что страшно?
— Он рассказывал, как будут резать… Страшно было. Вероятно, врач ровным, спокойным тоном рассказал женщине об операции. «Разрежут живот, вскроют матку…» Все верно, все по закону. Только вот результат трагический. Объективность и правда ценою в человеческую жизнь. А может быть, врач просто отомстил? Во всяком случае, его поведение было очень похоже на месть…
Подведем итог нашим жизненным наблюдениям из жизни врачей и их пациентов. Вывод однозначен — больной, принимающий информированное решение, сегодня не защищен: ни психологически, ни информационно. Врач в своих интересах (осознанно или нет) может исказить информацию, без учета психологического состояния больного, его способности понять и принять решение. Причем сплошь и рядом искажение это трудно подтвердить документально. Оно может происходить на интонациональном уровне. Читатель спросит: зачем я привела эти примеры? Я сделала это, ибо меня пугает наше модное увлечение «объективным» информированием больных. Без навыка оценки психологического состояния пациентов, их способности перенести информационный удар и принять самостоятельное решение, наше стремление к объективности может стать оружием против больных. Иногда это оружие оказывается смертельным. Однако врачебное сообщество как бы не видит этой проблемы. И это еще хуже. Мои примеры — попытка обратить внимание врачей на нее.
И.С.МЫЛЬНИКОВА
