«ГлавВрач», 2009, N 5

ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КРИЗИСНЫХ УСЛОВИЯХ

В статье дан анализ институтов власти и их происхождения, природы неравенства в доступе к медицинской помощи и патрон-клиентских отношений, а также причин роста платных услуг государственного здравоохранения. Важным аспектом исследования является социальная сфера как предмет реформирования, институциональные последствия предпринимательской деятельности государственных учреждений здравоохранения, перспективы структурных преобразований и пр.

Экономика как область знания все активней внедряется на «территорию» других дисциплин, как общественных, так и естественнонаучных. Между тем, теоремы неоклассической экономики, верные как математические, редко выполняются на практике. Homo economicus, казалось бы, обязанный расчетливо и эгоистично заботиться только о собственной выгоде, в реальности ведет себя по-другому. Каждый агент в силу социальных и психологических ограничений изменяет природу максимизации собственного выигрыша, потому что это, в конце концов, выгодно. В любых законодательных рамках возможно возникновение разных, иногда не предвиденных законодателем, институтов <> или норм поведения. Институты в повседневной практике — это кто и кого выгоняет из кабинета, кому и в каких пределах подчиняется, платит, назначает, увольняет, награждает, наказывает и т.д.

<> Институты — «устойчивый комплекс формальных и неформальных правил, принципов, норм, установок, регулирующих различные сферы человеческой деятельности». По определению Д.Норта, институты — это «правила игры» в обществе, которые организуют взаимоотношения между людьми и структурируют стимулы обмена во всех его сферах — политике, социальной сфере или экономике.

Неудачные для экономики и общества институты далее закрепляются «эффектом блокировки» (QWERTY-эффект), т.е. доминирующими интересами групп, получающих доходы именно на этой системе правил. Данная проблема получила свое детальное развитие в рамках неоэволюционной экономики как «зависимость от предшествующего пути (траектории) развития» (path dependence). Наибольший интерес представляют ситуации, в которых «правила игры» определяются не наилучшим образом, либо вообще не выполняются. Такие неэффективные, но стабильные нормы В.М.Полтерович предлагает называть «институциональными ловушками». В западной литературе используется термин «Lock-in». Пример такой, наиболее обсуждаемой в здравоохранении «ловушки», — практически не ограниченное предоставление платных медицинских услуг на базе государственных учреждений здравоохранения. Казалось бы, это вполне рыночное начинание уже привело к снижению доступности и качества общественных благ <>, монополизации инфраструктуры здравоохранения и средств производства, существенному неравенству в доступности медицинской помощи, блокированию возможности развития частной системы здравоохранения, терминальному снижению ее конкурентоспособности путем создания привилегированных условий для государственных учреждений, институционализации вопиющих различий в равноудаленности доступа к материальным и административным ресурсам.

<> Основной характеристикой общественных благ является отсутствие исключительности и равный неконкурентный доступ к их потреблению.

Дело идет к тому, что с определенного момента бесплатные медицинские услуги, даже жизненно необходимые, могут не оказываться вообще. Устранение структурных диспропорций здравоохранения продолжает оставаться актуальной задачей становления социального государства и сегодня заявляется в качестве приоритета общественно-политического развития. Специфика возникновения и развития социальных, правовых и политических институтов определяется природой человека, его видовыми характеристиками. Альтруизм, например, сегодня рассматривается не как абстрактное философское понятие, а часть человеческой природы, доступная количественному измерению методами нейроэкономики. Из многих горьких наблюдений, оставленных нам моралистами прошлого, следует, что в основе поступков людей чаще всего лежат своекорыстие и тщеславие. Но показательно, что мотивы этих поступков неизменно облекаются в форму высоконравственных побуждений. Незримое присутствие моральных установок проявляется и там, где их менее всего соблюдают. Никто не может позволить себе сколько-нибудь долго не демонстрировать хотя бы формального пиетета перед требованиями морали. Иначе говоря, «лицемерие — это дань уважения, которую порок платит добродетели». Создание условий, при которых люди ведут себя надлежащим, наилучшим образом независимо от «уровня нравственности», является центральной проблемой институциональной экономики.

Институты власти и их происхождение

Учитывая новизну институционального подхода в экономике здравоохранения, кратко представим универсальные ключевые элементы биосоциальной составляющей «институциональной ловушки» и роль институтов в жизни социума. Как отмечает А.Пригожий: «Болезни социумов и организаций лишь немного напоминают таковые у людей и животных. Главное отличие — люди не склонны замечать социальные патологии, принимают их за норму, выдают за специфику общества, организации себя лично. А то и гордятся ими». На основе природного мира (Первой природы) человечество выстроило Вторую природу — материальные средства обитания и производства — города, технику, инфраструктуру, предметную среду и т.д. Третья природа — организации разных масштабов — оргцивилизация. Именно их совокупность определяет характер взаимодействия между людьми, в том числе по отношению к объектам Первой и Второй природы в процессе извлечения ресурсов и их обмена. Третья природа — вещество созданных людьми организаций. За счет характеристик человеческой личности оно подвержено порче, ломке, коррозии, требует внимания и контроля. Идея сопоставления обществ и организмов, известная с античных времен и получившая развитие в натурфилософии, основывается на очевидных параллелях в структуре, поведении, способе эволюции и биологической преемственности между организмами и обществом, широко эксплуатируется в дискуссиях разных уровней. Наиболее существенным является то, что организмы и общества являются эволюционирующими открытыми системами со сходным поведением. Родовой особенностью систем является способность к самоорганизации (саморегуляции) и, что более важно для целей публикации, их иерархическая структура, в которой характеристики целого несводимы к свойствам составляющих частей. Иерархия — это порядок, упорядочение. Суть упорядочения состоит в ограничении свободы. Чем больше ограничений — тем больше порядка. Высший порядок — это когда нет выбора, есть только одна возможность (один ген — один фермент — одна реакция; одна функция детали часового механизма и т.п.). Но человек — не деталь механизма, он обладает свободой воли. Когда порядка становится много, наступает его уменьшение, что в синергетической теории обозначается как «дезорганизация». Неформальные отношения («жизненный мир» по терминологии Ю.Хабермаса) более естественны, первичны для природы человеческой личности, чем наличие «системы» — формализованных и выполняемых всеми участниками норм и правил, составляющих основу любой организации. Когда «система» отодвигает «жизненный мир» на периферию, возникает эффективное государство, обеспечивается развитие и прогресс. «Жизненный мир» при этом ограничивается несколькими видами бытовой (низовой) коррупции, с которой невозможно и поэтому не нужно бороться. Если «жизненный мир», тем не менее, поглощает «систему», возникает криминальная, коррумпированная экономика, которая с определенного уровня все больше сливается с политикой, использует ее, приводя к формированию неэффективного государства. Соотношение «жизненного мира» и «системы» в структуре интегративной модели поведения человека определяется воздействием институтов семьи, лежащих в основе саморазвития экономики и общества, и реализуется в конкретных условиях жизни. Цивилизационная роль семьи куда серьезнее, чем это было принято считать, как в демографическом, так и в генеалогическом, родственном аспекте. Влияние фактора «семьи», «семейных ценностей» представлено в исторической психологии и этнологии <>. В целом признается, что восприпятствование служебному покровительству, кумовству, фаворитизму, «блату» и прочим проявлениям непотизма и протекционизма «как сугубо опасным для экономики и разрушительным для государства» является условием нормальной работы институтов публичной власти.

<> «Этнологи показали, что в так называемых архаических обществах умели скрывать политические или социальные маневры под маской родственных отношений. Отсюда можно задаться вопросом: не стремится ли наше общество скрыть под маской политики или экономики генеалогические мотивы?». Генеалогические мотивы лежат в самой основе существования общества как феномена коммуникации, иногда предстают в анекдотическом виде.

Семья является основным источником трудовых и нетоварных (внутрисемейный труд) инвестиций в человека. Экономическую основу нового общества в Европейском союзе образовал социальный капитал. Его величина многократно превосходит промышленную собственность и обеспечивает новые условия развития самого человека. Оценка социального капитала реализуется в условиях цивилизованного рынка труда и рабочей силы, обесценивание — в условиях институтов самодержавия и крепостничества, исторически являющихся с одной стороны — универсальными институтами присвоения социального капитала, с другой — частными проявлениями системы «власть-собственность». Институты неотделимы от власти. Именно их наличие обусловливает возможность ее прогнозируемого функционирования. Человеческая личность обретает статус, положение, материальное благополучие в трудовой деятельности. В теории организационного поведения, на основе которой готовятся современные менеджерские кадры, власть определяется как возможность и способность влиять на других людей. Реализация власти возможна только в отношении другого лица или группы. Объем власти определяется не уровнем формальных полномочий, а степенью зависимости от другого лица. Чем больше зависимость от другого лица, тем больше власть данного лица (контроль жизненных потребностей, шантаж, вознаграждение, подкуп и т.д.). Чем больше формализован процесс деятельности в организации, т.е. больше правил, относящихся к работе, тем меньше реальной власти у руководителя. Выделяют 5 типов межличностной власти: законная, принудительная, поощрительная, экспертная, харизматическая (референтная, эталонная). Отдельно выделяются такие типы власти как ресурсная, информационная, власть для принятия решений, власть связей. При этом, если к личностным типам власти относятся лишь экспертные и референтные (харизматические), то к организационным типам власти, связанным с должностью и полномочиями, все остальные. Хозяйственная власть (по сравнению с политической, религиозной, родительской и пр.) относится к числу повседневных, обеспечивающих жизненные потребности, является наиболее сильной и влиятельной в отношении реального поведения людей.

Институт «власти-собственности» и проблемы неопределенности

Экономика и экономические связи в истории человечества бывают лишь двух основных типов. Исторически первый из них, наиболее примитивный и в чем-то восходящий к первобытности <> — это веками складывавшаяся структура «власти-собственности» и централизованной редистрибуции. Другой тип — античная структура, возрожденная после эпохи Ренессанса в предбуржуазной Европе и ныне почти господствующая в мире. Это рыночно-частнособственнические отношения, ставшие «новой нормой», сопровождаемые системой свобод, прав и гарантий граждан, которые к тому же, пусть не всегда, имеют право выбирать своих правителей. «Новая норма» реализуется в открытых экономиках и условиях для роста. Если в закрытую систему вводятся рыночные механизмы, она разрушается, и на ее обломках начинается новый хозяйственный цикл.

<> Тесная связь власти и собственности является биологической нормой. Например, для самок удода привлекателен самец, контролирующий более плодородный участок территории.

Феномен (институт, система) «власти-собственности» относится к числу фундаментальных понятий, обсуждаемых сегодня в экономике, социологии, истории. Пирамида советской «власти-собственности», полуразрушенная рынком, стала основой новой, под лозунгами «порядка и стабильности», институциализации «власти-собственности», обоснованно представляясь правящей номенклатуре оптимальным вариантом и матрицей управленческих решений. Вплетение же в нее рыночных институтов открывает широкие возможности для конвертации властных позиций в частные имущественные либо финансовые активы. Ее спецификой является уже не монополия единого собственника (партии-государства), а господство конфликтующих групп бюрократии, не уверенных в своем завтрашнем положении, стабильность которого ограничена хотя бы сроками выборов. Именно эта черта нашей экономики «находится в вопиющем противоречии с общепринятой практикой конституционных государств». Выбор модели корпоративистского государства сегодня, в начале XXI века — не что иное, как «сознательный выбор в пользу общественной модели «третьего мира»», ведущей в исторический тупик. В России подмена публично-правовых отношений на частно-правовые закреплена законодательно, когда полномочия публичных должностных лиц исполняются ими так, как будто это их собственные правомочия в отношении частной собственности (цивилистская деформация права по М.Ориу) <>.

<> Эта ситуация в России утвердилась к концу XIX века, когда Николай II, борясь с революционными процессами, дал право главам Департаментов усмотрительно увольнять подчиненных чиновников, лишив при этом уволенных права обжаловать такое увольнение в суде, которое прежде имелось. Он этим самым разрушил российскую государственную службу как правовой институт и упразднил, по сущности, чиновничество.

Особенностью «институциональных ловушек» является их действие на всех уровнях иерархии социума. Частно-правовой характер государственного управления делает любого служащего уязвимым и зависимым, что в целом соответствует неопределенности обязательств государства, отношений собственности, привилегий, является условием функционирования и родовым признаком института «власти-собственности». Сохранение экономико-юридической неопределенности отношений собственности, противоречащей самой сути данных отношений, в условиях меркантилистской экономики (экономики властных групп) является стратегией выживания, направленной на сохранение доступа к финансовым и административным ресурсам любым путем, условием и важнейшим источником извлечения доходов. Следствием размытости отношений собственности является неопределенность обязательств государства в социальной сфере, обусловливающая как различия в доступности медицинской помощи, так и рост расходов личных средств населения на приобретение медицинских услуг. Особенностью России, как и других государств СНГ, является масштабный разрыв между декларируемыми гарантиями и реальными условиями оказания медицинской помощи населению. Из частноправового характера распределения полномочий естественным образом вырастает феномен неопределенности привилегий. Его инструментами можно регулировать, например, уровень формальных и неформальных доходов специалиста, служащего, таким образом, что люди примерно одного уровня подготовки, аттестации и стажа, от замглавврача до замминистра могут иметь доходы, различающиеся на порядок. Это вызывает естественное раздражение, способствует проявлению отрицательных свойств человеческого характера. Именно размытые привилегии стягивают госслужащих и должностных лиц, по отдельности добропорядочных и образованных, в социальную «разумную систему» (СРС), работающую, прежде всего, на себя и, в силу своего высшего положения в стране, подминающую под себя государство, бизнес и вообще все живое. Как разум человека гнездиться в структуре связей нейронов мозга друг с другом, так и «разум» СРС гнездится в структуре взаимосвязей индивидов. Инструментами неопределенности является практика объективного вменения, когда гражданину, хозяйствующему субъекту, вменяется ответственность за события, которые от него никоим образом зависеть не могли, а пространством реализации — прямые противоречия в законодательстве, обеспечивающие возможность его произвольного толкования. Особенности рынка медицинских услуг с позиций действия классических конкурентных механизмов хорошо описаны. Отмечаются нерегулярность и непредсказуемость спроса, его нестабильность, связанность с отклонением от нормального положения вещей. Угроза здоровью личности, ее полноценности, идентичность производства и продукта медицинской услуги, невозможность проверки ее качества до потребления, асимметрия информации, невозможность реституционного возврата обозначаются как «изъяны рынка». Вынужденность потребления сближает рынки юридических и медицинских услуг. Конкуренция среди врачей при ограничениях прямой рекламы и явной ценовой конкуренции в основном носит «средовой» характер в том смысле, что реализуется от «конкурса родителей» при поступлении в вуз до распределения и последующего обретения места в иерархии учреждений и должностей. Место в иерархии и определяет статус врача, привлекательность его услуг для потребителя, позволяет конкурировать за платного больного, ставшего сегодня основной ценностью.

Неравенство в доступе к медицинской помощи и патрон-клиентские отношения

Неравенство в доступе к медицинской помощи расценивается людьми болезненнее, чем другие виды неравенств (жилье, транспорт, образование, доходы и т.п.). Качественные различия между россиянами разных возрастов касаются всего двух пунктов — больниц и учреждений культуры. Более молодые люди существенно чаще готовы признавать целесообразность частной организации их деятельности. Согласно опросам, россияне воспринимают здоровье как безусловную ценность. Любые факторы дифференциации доступности воспринимаются ими как несправедливые. Сегодня большинство россиян хотят видеть сосуществование государственного и частного сектора в отдельных отраслях при доминирующей роли государственного сектора и наделяют деятельность врача сакральным, «подклятвенным» смыслом, ждут «чуда», «исцеления», расценивая его право лечить не только как обязанность, но и как «благодать». В русской культуре врач имеет огромное влияние и доступ к душам людей, ему делегируется огромное социальное доверие в обмен на соответствующий уровень социальной ответственности. В любом случае больной хочет видеть врача, а не «коммерсанта», контактировать с ним на комфортном для себя неформальном уровне. Само слово «прибыль» — это сигнал, который не допускает доверительных отношений. Факт делегирования пациентами большей части своей свободы выбора в условиях информационного неравенства связывает врача определенными ограничениями, как и любого другого агента в подобных обстоятельствах. Патрон-клиентские отношения — это социальное явление, отличающееся отношениями доминирования, господства и подчинения, в целом характерное для российского этноса. Государство получает от населения мандат легитимности на практически необъятные властные и имущественные полномочия в обмен на делегирование ему ответственности за положение граждан. Проще говоря — я не лезу в политику и дела государства, а оно меня обеспечивает гарантированным минимумом (в диапазоне от «достойной жизни» до «равенства в бедности») и не вмешивается в мои дела с налогами, проверками и т.д. В случае чего — всегда есть возможность «договориться». Ситуация «бесплатности» услуги способствует тому, что услугодержатель нередко выступает в роли «благодетеля», а пациент — «просителя» услуг, а не их заказчика, что вполне укладывается в структуру патрон-клиентелизма. Значимые социальные блага у нас по прежнему распределяются по дефицитной схеме и в пользу «сильного», бытовая коррупция — лишь элемент конкуренции, способ выравнивания шансов. Отсюда вытекает внеправовой и неэкономический характер сознания россиян. При решении любых вопросов на Родине россиянин без всяких сомнений позволяет себе то, что за границей ему бы и в голову не пришло. Наш человек не любит богатых, завидует им, а когда разбогатеет сам, любит роскошь и презирает бедных. Ю.В.Латов считает высокий уровень неформальных отношений «имманентной чертой российской цивилизации, от которой принципиально невозможно избавиться». Согласно универсальной модели агентских отношений — человек, в силу архетипических, глубинных ментально-когнитивных свойств стремится перевести отношения из менее комфортных в более комфортные: «услуга обмен дарение» с целью уйти от их формализации <>. Совокупность действия этих обстоятельств на основе ресурсов принципала (государства, доверителя), особенностей «тепла душевных отношений» внешне определяет лицо сегодняшней социальной сферы для потребителя — избыточно охраняемой, грубой, информационно закрытой, жадной, сплетенной в плотный клубок неформальных отношений и противоречий. Сегодня в государственных учреждениях, непосредственно работающих с людьми, будь то больницы, поликлиники, санатории, интернаты, ДЭЗы, учреждения образования, суды, тюрьмы, правоохранительные органы, армия или организация жизни и труда гастарбайтеров, господствуют неформальные отношения как между руководителями государственных социальных служб и учреждений с их сотрудниками, так и в отношениях с «получателями услуг». Федеральное законодательство: трудовое, налоговое, административное, гражданское за стенами учреждений практически не действует. При застойном рынке труда устройство на более-менее пристойную работу осуществляется почти исключительно «по знакомству». Увольнение или его угроза является основным «управленческим» приемом и хорошо укладывается в неосознанный страх, унаследованный от сталинизма. Страх «остаться без куска хлеба и умереть под забором» — основное самооправдание.

<> В упомянутой статье предлагается идея «редукции отношений», рассматриваются три их типа: дарение, обычное для традиционных общностей: обмен (вроде торговых сделок); услуга — имеется в виду оказание услуги гражданину чиновником от имени государства. Коррупционные действия в отсутствие клиента часто называют злоупотреблением служебным положением, растратой, присвоением и т.п. Коррупционные действия агента при участии клиента обычно называют взяточничеством.

Институциональная система «развитого социализма» была построена как заповедник иерархического патернализма и административного своячества, возвеличивания пожизненно несменяемой, услужливой директории, имевшей право на безраздельное властвование и манипулирование сотрудниками. В этом нет ничего удивительного. В природе и социуме выживают не сильные, как иногда думают, а приспособленные. В результате жесткого социально-генетического отбора в современных популяциях, с небольшими отклонениями, лишь несколько процентов людей, при возможности безраздельного господства над себе подобными в условиях анонимности, группового давления, рассеивания личной ответственности, способны сохранять самоконтроль и самокритичность. Противостоять же обстоятельствам в условиях принудительных типов индоктринации могут еще меньше — 1-2% людей («эффект Люцифера», у нас более известный как «эффект Зимбардо»). Госслужащие и должностные лица, которые не готовы или неспособны подчиняться этим «нормам», как правило, системой отторгаются. Институты — вещи, которые делают люди. В отличие от животного мира, для человека характерно прямое столкновение институтов: групп, организаций, этносов, государств. При этом психологическим сырьем для возникновения и поддержания конфликтов часто являются самые лучшие человеческие качества.

Рост платных услуг государственного здравоохранения

Как известно, основной проблемой советского здравоохранения был остаточный характер его финансирования. «Косметические» мероприятия, проходившие под знаком реформ, очень быстро утративших популярность, в основном касались изменения потоков финансовых средств и каналов финансирования. В зависимости от политической конъюнктуры эти намерения терминологически обозначались как приватизация, реформирование, реструктуризация, реорганизация, преобразование, модернизация. В итоге удовлетворялись тем, что человек, его здоровье — это самое ценное. Это не нефть, газ, лес или другие сырьевые ресурсы. Поэтому здесь нельзя допускать ошибок, нужна дополнительная проработка, сейчас не время и т.п. Всегда находился повод для отсрочки структурных реформ в здравоохранении, основным из которых была их «высокая цена», которая почему-то «неподъемным грузом» должна лечь на плечи «многострадального населения». Экономический рост, начавшийся в 1999-2001 гг. и связанный с конъюнктурой цен на энергоносители, наряду с предпринятыми властью мерами по «укреплению государства» в виде эволюции от «олигархического» к «государственному капитализму», сопровождался соответствующим ростом деловой коррупции. Общая сумма взяток в период 2001-2005 г. выросла в 9 раз, и далее рост продолжился. Наряду с теневой составляющей экономики, по разным отраслям оцениваемой от 30% до 90% и составляющей второй федеральный бюджет, возникла теневая социальная сфера, развившаяся в самостоятельный комплекс устойчивых, дееспособных неформальных отношений, представлявшихся единственно приемлемыми для исполнителей, оказавшихся в агрессивной рыночной среде. Несмотря на то, что с 2000 г. государственное финансирование здравоохранения в реальном выражении увеличивается: рост в 2005 г. по сравнению с 1999 г. составил 40%, расходы населения на медицинские услуги росли более быстрыми темпами. В 2005 г. они превысили уровень 1999 г. в 2,2 раза (120%). В итоге доля средств населения в финансировании здравоохранения, составлявшая в 1994 г. 11% достигла в 2005 г. 34%. При слабой, около 1% стационарной и 8-9% амбулаторной представленности частных медицинских организаций, объем платной помощи за счет средств населения превысил 42% и приблизился к 50% совокупных расходов на здравоохранение, и сегодня продолжает расти, по состоянию на 2006 г. вдвое превысив аналогичный показатель в странах Европы. Институциональной причиной такого развития событий стала сохраняющаяся задержка исполнения конституционно предусмотренного разделения систем здравоохранения по форме собственности — наиболее либеральной, приватизационной модели реформирования. Принадлежность имущества стала основой отнесения организаций к государственной, муниципальной или частной системе здравоохранения (ст. 12-14 ФЗ Основы охраны здоровья граждан РФ). Последняя стала родовым признаком квалификации профессиональной деятельности по форме собственности, а не по источникам и происхождению привлекаемых средств. При этом не получила материальной основы институционализация врача как самостоятельного субъекта экономических отношений. Модель социального страхования, основанная на разделении функций управления, производства и реализации медицинских услуг на уровне только юридических лиц, без реформы отношений собственности, оказалась неконкурентноспособной. Модель социального страхования вообще и обязательного медицинского страхования в частности, изначально предложенная для сдерживания госрасходов, сегодня представлена лишь на уровне названия при фактическом возврате к бюджетной модели. Система обязательного медицинского страхования как страховая структура, обеспечивающая денежное возмещение внутри системы независимо от географии учреждений, включенных в нее, не состоялась. Страховые полисы без индивидуального денежного наполнения лишь подтвердили обязательства по обслуживанию контингента, проживающего на территории регистрации. Сохранение нормативного планирования по численности населения на койко-дни, условные посещения врача поликлиники, финансирование по смете само по себе явилось непреодолимым институциональным барьером для реализации страхового принципа. Сегодня страховые компании в системе ОМС фактически отлучены от страховой деятельности: налоги собирает инспекция по налогам и сборам, средства аккумулируются в системе федерального казначейства, территориальные фонды ОМС сами финансируют больницы и поликлиники, отсутствует система соцстрахования и соплатежей, право на выбор врача и учреждения не реализуется, сам застрахованный не оплачивает даже части своей страховки, не имеет индивидуального счета с реальным денежным наполнением. Сложившаяся структура ОМС — прямая имитация конкурентной модели без всяких шансов обеспечить ее реализацию в будущем. Регулярно возбуждавшиеся реформаторские посылы, касающиеся уменьшения размера коечного фонда, изменения организационно-правовых форм медицинских организаций уже к 2005 г. сошли практически на нет. Многочисленные совещания организаторов здравоохранения по автономным некоммерческим организациям и учреждениям здравоохранения так ни к чему и не привели. Из соответствующего законопроекта (достаточно умеренного) «Об автономных учреждениях» лечебно-профилактические учреждения в последний момент были выведены, несмотря на ранее принятые программные заявления. За два десятилетия деклараций, обсуждений, намерений не было решено ни одной актуальной из заявленных задач: изменения пропорций оказания стационарной и амбулаторной помощи; введения федеральных медико-экономических стандартов; изменений организационно-правовых форм учреждений; поддержки развития частной медицины путем предоставления в аренду избытка площадей государственного здравоохранения, сокращения коечного фонда, разделения стационаров по интенсивности и т.п. До давно и многократно обещанных и необходимых изменений отраслевой структуры дело так и не дошло. Решения принимались, но не исполнялись. Хотя об этом заявлялось, и об этом нельзя не сказать, в большом количестве официальных документов: в Программе приватизации 1994 г., и в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ 1997 г., и в Программе реструктуризации сети лечебных учреждений 2003 г., не говоря уже о многочисленных правительственных программах и концепциях социально-экономического развития на разные временные перспективы. Одни обращения Президента В.Путина к Федеральному собранию РФ чего стоят. Произошло то, что противоречит самому смыслу существования и содержания структуры так называемого государственного здравоохранения в ее нынешнем виде — система все больше работает «вхолостую», т.к. исчезает массовый потребитель социальных услуг, оплаченных из общественных фондов. Подобная ситуация — прямое следствие институциональных проблем в организации функционирования отрасли, сама по себе причина для давно назревшей модернизации <>.

<> В нашей монографии в соавторстве с Ю.П.Лисициным (1998 г.) по данным контент-анализа отмечена «почти астрономическая» цифра: уже в период 1987-1997 гг. вопросам организации здравоохранения было посвящено более 1000 руководств, пособий, монографий, диссертаций, статей в специализированных журналах, не говоря уже о более 5-ти тысяч их публикаций в СМИ. За прошедшее десятилетие (1998-2008 гг.) «интерес научного сообщества к этой теме только нарастал. При этом отрасль, как и 10 лет назад, осталась закрытой для реформирования.

От романтических социалистических взглядов 1950-60-х, через авторитарно-номенклатурные реалии коммерциализации 1970-80-х к изменению системы ценностей и ориентиров в сторону «общества потребления», «дегуманизации», «атомизации личности» 1990-2000-х гг. необратимо трансформировалась экономико-политическая среда, а с нею и социальная сфера переходных экономик не только России, но и других стран, отражая фазы институционального роста. За это время изменились общественный строй, экономические отношения, структура и характер заболеваемости, демографическая структура общества и уровень его потребления. Все пореформенные годы озвучивалась ностальгически привлекательная тема «идеализации» советского здравоохранения, которое тоже появилось не на «пустом месте». Одним из мифов советской медицины было право на неограниченную бесплатную медицинскую помощь по потребности в качестве «огромного социального завоевания» для всех, что не соответствовало действительности. Первичное же звено государственного здравоохранения (в модели Н.А.Семашко) в 1976 г. действительно было признано оптимальным для развивающихся стран (Алма-Атинская конференция). В настоящее время позиция идеализации советского здравоохранения, без указаний на медико-социальные и институциональные итоги многолетней монополизации предоставления медицинской помощи, вкупе с требованиями приоритетного роста доли ВВП до уровня технологически развитых стран Европы, лоббируется руководством комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения.

Социальная сфера как предмет реформирования

В отсутствие действенного текущего контроля за использованием ресурсов, исполнительная власть сегодня ощущает себя более бизнес-корпорацией, «закрытой надменной кастой» — как определил сам В.Путин, вынужденный признать «патовую» ситуацию, нежели структурой, созданной на деньги налогоплательщиков для выполнения общественных функций. Справедливости ради надо отметить, что все годы президенства В.Путин, по крайней мере, на декларативном уровне и в публичных комментариях демонстрировал огромную озабоченность по поводу состояния здравоохранения. Правда, призывы к созданию экономической и статусной базы платных медицинских услуг, при оказании которых «царит произвол» и «нет вообще никакой социальной справедливости», пока никаких функциональных последствий не имели. Политическую позицию первых лет президентства, направленную на подрыв отношений «власти-собственности», четкое разграничение сфер деятельности бизнеса и власти, необходимость хозяйственного законодательства, не допускающего произвольного толкования его чиновниками В.Путину реализовать, к сожалению, не удалось. Эти намерения, будучи претворенными в жизнь, действительно могли бы способствовать активизации процесса мутации нынешнего варианта системы «власти-собственности», учитывая ее промежуточный характер, в частнособственническо-рыночную. В пределах электорального цикла 2000-2008 гг. система исполнительной власти в обмен на всеобъемлющую лояльность к действующей власти получила право на административную вольницу и быстрое неосновательное (перераспределительное или раздаточное) обогащение. По институциональным причинам, изложенным выше, не могла дать результата ни фактически провалившаяся попытка административной реформы, ни разработка «Общих принципов служебного поведения государственных служащих» (Указ Президента РФ N 885 от 12.08.2002). Тем не менее, с позиции необходимой мутации, эволюции системы «власть-собственность» огромная личная заслуга В.Путина, без преувеличения историческая — его отказ от пересмотра конституционного двухсрочного пребывания на посту Президента РФ. Это решение В.Путина, несмотря на многолетнюю имитацию выборного процесса, подмену его плебисцитами, ставку на чиновничество, преемничество, имеет цивилизационный статус. Экономический блок Правительства РФ последние годы обоснованно заявлял, что без структурных реформ финансовые вливания в существенно коммерциализированную и недофинансированную отрасль с неопределенными обязательствами, большим числом коммерческих посредников, несоответствием организационно-правовых форм учреждений их уставным функциям, вольным предоставлением платных услуг на основе идеологии выживания лишь усугубляет сформировавшиеся диспропорции. Поэтому возникает вопрос об эффективности и целесообразности новых финансовых вливаний при фактическом отсутствии структурных преобразований. Тем более, что улучшение сервисности и оснащенности госучреждений приводит лишь к неконтролируемому росту цен, уже существенно превышающих цену аналогичных услуг в частной системе здравоохранения. Последнее объяснимо направлением средств в сложившуюся определенно-неопределенную институциональную структуру, способную лишь к перераспределению долей в оплате социальных услуг между государством и населением в сторону последних. Отказ от назревших структурных и институциональных преобразований в здравоохранении был подменен начатым с 2006 г. приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения, который предусматривает реализацию комплекса мер по повышению ресурсной обеспеченности системы здравоохранения. «Вливание» средств в отрасль и ее имидж после почти двух десятилетий забвения и недофинансирования в целом явилось приятной неожиданностью. Правда, все «проектирование» осуществлялось быстро и тайно (забыли культуру). Публично не обсуждался ни объем, ни место приложения средств. Заклинания предыдущих лет, особенно после кризиса 1998 г., что средства в первую очередь надо было тратить на структурные и иституциональные реформы, а не инфляционное потребление, были проигнорированы. «Проектирование» не ставило целью пересмотр роли государства в сфере оказания публичных услуг, не предусматривало перераспределения общественных благ в пользу зависимых групп, в чем собственно состоит смысл и суть реформы. Модель же государственного здравоохранения осталась остаточной по финансированию и затратной по расходам, с деградирующими основными фондами, сохраняющимся избытком коечного фонда. Последний сегодня снова начал расти за счет активности богатых ведомств и госкорпораций, предпочитающих иметь «свои» больницы и «свою» медицину и федеральных госучреждений, планирующих расширение числа платных услуг с целью повышения своей конкурентоспособности. Во многом конъюнктурная природа национальных проектов подтверждается тем, что в принятом федеральном бюджете на 2008-2010 гг. вместо них по текущим расходным статьям рассыпано финансирование мероприятий этих проектов. При этом к 2010 г. значительная часть этих мероприятий уже не финансируется. Иными словами, и через три года Россия будет стоять перед лицом давно назревших социальных проблем. Окажутся ли средства приоритетного национального проекта «Здоровье» очередной попыткой «латания дыр», либо станут «премедикацией» для модернизации — покажет время. С первых дней исполнения должности Президента Д.Медведев заявил, что «власть не нуждается в комплиментах со стороны экспертного сообщества», продемонстрировал намерение вернуться к вопросу структурных изменений в здравоохранении, пообещав их «продуманность, системность, масштабность, ориентацию на европейскую модель». Ведь впервые для этого есть все: и определившийся круг проблем, и необходимые финансовые средства и валютные резервы, чего ранее никогда не было, и политическая воля, и организационная среда, способная обеспечить их реализацию <>.

<> Настоящее время, несмотря на проблемы во внутренней политике, внешнеполитические противоречия, связанные с признанием Южной Осетии и Абхазии — вероятно, лучшее в многовековой истории России (наличие резервов, отсутствие заявленных внешних врагов, территориальных споров и претензий, восстановленный международный авторитет и т.д.) Возможно, таковым и останется — А.А.).

Государственное учреждение и его руководитель

Сегодня почти все 18 тысяч медицинских организаций в системе Министерства здравоохранения и социального развития России, кроме ведомственных, не успевших или не сумевших преобразоваться, несмотря на все многообразие организационно-правовых форм, предусмотренных гражданским российским законодательством, существуют в форме некоммерческой организации-учреждения. Ни один законодательный акт не содержит определения «учреждение здравоохранения» (ЛПУ, медицинское учреждение). Когда некоммерческим организациям — государственным и муниципальным учреждениям, «постольку поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы» (Федеральный закон от 12.01.1996 N 7-ФЗ, ст. 24), была разрешена предпринимательская деятельность и привлечение средств из любых источников, это мотивировалось в основном рыночными императивами. Здравоохранению, оказавшемуся без денег в начале 1990-х г., надо было либо сокращать явно избыточный госсектор, теряя часть статусного капитала и имущества, создавая конкурентов, либо решать проблемы финансирования. Система обязательного медицинского страхования этой задачи по системным ограничениям выполнить не могла. В новых условиях руководителям всех уровней надо было сохранить контроль над больницами, квалифицированные кадры, доступ к государственным ресурсам, не потерять больных, способных оплатить свое лечение, в целях «выживания» актуализировать другие виды капитала: административного, социального, культурного, личностного, символического и т.д. В целом это удалось. Несмотря на стенания по поводу «шоковой терапии», в России практически нет государственных учреждений здравоохранения, которые были бы ликвидированы по факту их разорения даже во времена почти полного отсутствия финансирования и бартерных отношений середины 90-х г. <>.

<> Непризнанные институты — государственные или частные — связаны с огромными, иногда запретительно высокими трансакционными издержками, которые и выражаются в оппортунистическом поведении, в коррупции, в огромных затратах на принуждение к выполнению правил. Кстати, из «институциональной ловушки» бартерных отношений после кризиса 1998 г. России удалось успешно выйти экономическими методами управления. Если вопрос легитимности решается, то решается и эта проблема.

Со стороны же органов здравоохранения и их учреждений права частной системы исходно игнорировались, воспринимались недоброжелательно, даже враждебно, дискриминировались, проблемы в лучшем случае не замечались по принципу — «это не наше, они нам не подчиняются». На базе же государственных учреждений, как федеральных, так и субъектов федерации начала реализовываться «стратегия санкционированного замещения бесплатных услуг платными, осуществляемая медицинскими учреждениями и их работниками». Впрочем, это ее нынешнее определение. По сути же — инстинктивные действия каждого руководителя и работника на всех уровнях организации. Стала популярной и была реализована идея «расширения хозяйственной самостоятельности учреждений» — придание им статуса юридических лиц, а не просто структурных подразделений областных, городских и районных здравотделов, возможность пользования «всеми источниками, не запрещенными законодательством РФ», их освобождение от контроля текущей деятельности органами управления здравоохранением. Контроль исполнения заданий сегодня распространяется не на лечебную и хозяйственную деятельность учреждения, а лишь на имущество, поступившее от собственника, и определяет не доходы, а только расходы учреждений здравоохранения на содержание имущества собственника (ст. 210 ГК). Сегодня собственниками (титулодержателями) больниц и поликлиник являются территориальные органы имущественных отношений, являющиеся работодателями для главных врачей и директоров (трехсторонний контракт, оплата труда из внебюджетных фондов) без возможности и желания контролировать их деятельность. Особенностью «учреждения» является характер его прав на используемое имущество. Среди некоммерческих организаций только организационно-правовая форма учреждения предусматривает не право собственности, а право оперативного управления на используемое имущество (ст. ст. 296, 298 ГК РФ). Только это ограничение объема прав на используемое имущество и субсидиарная ответственность собственника по долгам учреждения, обусловливает их некоторую имущественную связь с органами управления. Противоречия нового статуса по мере его реализации привели к существенным институциональным деформациям в рамках неконкурентоспособных институтов. Расширение хозяйственных прав руководителей учреждений (главных врачей и директоров) не сопровождалось соответствующей реинституциализацией их статуса как должностных лиц — субъектов административной системы, изменением организационно-правовых форм соответственно фактическому режиму хозяйствования в условиях права государственной собственности <>.

<> Федеральный закон от 12.01.1996 N 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» периодически дополнялся новыми организационно-правовыми формами. Последняя из них — государственная корпорация (N 7-ФЗ, ст. 7) введена в 1996 году. Эта форма полностью соответствует «учреждению» за исключением статуса имущества, передаваемого государством в собственность госкорпорации. Организационно-правовая форма — государственное унитарное предприятие (федеральное казенное предприятие) ст. 58, 115, 296, 297 ГК сходно с «учреждением» режимом собственности и субсидиарной ответственностью учредителя (государства) по долгам предприятия, но отличается коммерческим характером деятельности. Уставной целью работы ГУПов, в отличие от «учреждений» является извлечение прибыли. Введения дополнительных организационно-правовых форм в виде государственных автономных учреждений и организаций для нужд социальной сферы пока не произошло.

Другое противоречие статуса учреждения состоит также и в том, что в условиях рыночных отношений имущественные интересы медицинских учреждений противоречат целям публичных учреждений — органов управления здравоохранением на протяжении всей вертикали администрирования. Как отмечают В.Стародубов и А.Тихомиров «граница компетенции органов управления здравоохранением, то есть граница, за которой начинается хозяйственная сфера, должна быть определена и явно выражена».

Институциональные последствия предпринимательской деятельности госучреждений здравоохранения

За прошедшие годы в практике значительной части ЛПУ общей стала возможность получать с больных оплату за лечение на основе договорных цен, прейскурант которых так или иначе сформировался в каждом лечебном учреждении. Право на привлечение средств населения и смешение каналов финансирования уже давно сделали нецелевое использование средств способом хозяйствования. Сегодня это основной способ легализации коррупционного тренда — распространения рыночного поведения на те сферы социальной и экономической жизни, где рыночные сделки формально запрещены законом. Многие авторы признают, что наделение государственных и муниципальных учреждений здравоохранения правом на оказание платных медицинских услуг является вынужденной мерой, не соответствующей основному правовому статусу данных учреждений, и обусловленной современным состоянием российского здравоохранения. Остается открытым вопрос о целесообразности и правомерности оказания государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг. Впрочем, эта ситуация уже вряд ли обратима, т.к. обусловлена эффектом «гистерезиса» path dependence. Любая попытка возврата к старым схемам вызовет лишь уход в тень даже того, что сегодня показывается официально. Теоретически государственное учреждение здравоохранения должно быть бюджетным учреждением. Федеральный закон «О некоммерческих организациях» (N 7-ФЗ, ст. 9) учреждением признает некоммерческую организацию, созданную собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера, финансируемую полностью или частично этим собственником. Однако уставные документы часто не отражают реального положения вещей. Уставы большинства государственных учреждений здравоохранения, особенно федеральных, сегодня написаны таким образом, что вполне соответствуют процедурам и структурам частных корпораций (Минюст все это легко утверждает). Поддерживаемая, во многом искусственно, неопределенность отношений собственности стала причиной формирования мощной группы влияния — менеджерско-собственнического суррогата. В рамках корпоративного режима и его идеологии создан особый тип законодательства, благодаря которому, например, при желании можно парализовать деятельность и разорить коммерческую организацию, легально работающую в сфере платной медицины, с уставной целью «извлечения прибыли» и даже не регулировать цену платных услуг в государственных учреждениях. На практике, если чиновнику приглянутся хорошо оснащенные и оборудованные арендованные площади коммерческого медицинского центра, то, вступив в сговор с главным врачом больницы-балансодержателя, можно расторгнуть без серьезных обоснований даже долгосрочную аренду, что равноценно разрушению предприятия, которое уже в новых условиях шансов восстановиться не имеет. Апелляции к общественности, СМИ, всем структурам и ветвям органов власти ничего, кроме репутационных потерь, не дадут, даже если предприятие находилось на условиях аренды с момента «рождения», когда «хозрасчет» для многих специальностей стал мерой вынужденной, связанной с потерей централизованного финансирования по лечению ряда заболеваний. Экономические, имущественные права и интересы руководителей коммерческих организаций во внимание вообще не принимаются. Опыт арендных отношений, социально наиболее приемлемых для функционирования социальной сферы в рыночной среде, в целом оказался печальным. Большинство арендаторов с льготами 1990-х гг. во многих регионах были так или иначе выдавлены из занимаемых помещений, и этот процесс продолжается. Отсутствие арендаторов стало предметом сомнительной гордости псевдогосударственного предпринимательства, фактически паразитирующего на ресурсах публичной (общенародной) собственности. Ситуации бывают разные, как и арендаторы. Но фактом остается то, что ввиду неопределенных отношений собственности, сегодня есть возможность противозаконными методами «прибрать к рукам» результаты многолетнего чужого труда. Сформировалась комплексная «универсальная методика» применения всех методов и видов административно-криминального давления с целью захвата и разрушения коммерческих медицинских предприятий путем досрочного расторжения аренды или отказа от ее продления. Привлечение к этому процессу в той или иной степени ангажированных сотрудников ФСБ, МВД, прокуратуры, налоговых органов, судов, организация всех возможных видов проверок, инициирование заведения уголовных дел на руководителя, повышение арендной ставки в десятки раз, вплоть до самовольного отключения коммуникаций, остановки деятельности предприятия с помощью органов санэпиднадзора, «политически» или коррупционно ангажированных на обслуживание рейдерства, манипуляций с лицензированием, оказалось наиболее доступным и эффективным как для «хозяйственников», так и для крупных чиновников органов управления здравоохранением. Руководство базовых больниц, где арендуется помещение, пытаясь выступать одновременно от лица балансодержателя, титулодержателя и собственника, по закону таковым не являясь, сегодня явно и безнаказанно злоупотребляет своим служебным положением, имеет негласную возможность безнаказанно превышать свои полномочия под видом защиты государственного имущества. При этом органы прокуратуры, несмотря на явное нарушение Уголовного и Гражданского законодательства в лучшем случае остаются на позиции невмешательства, ссылаясь на «спор хозяйствующих субъектов». Ранее успешная медицинская организация при этом оказывается в безвыходном в правовом смысле положении и тихо разоряется или исчезает с рынка, став объектом недружественного поглощения. О каких-либо компенсациях материального ущерба, не говоря уже о разрушении бизнеса, речи и не идет. При этом руководитель государственного медицинского учреждения любого уровня сегодня государственным служащим не является, хотя и входит в номенклатуру должностей Минздравов (агентств), воспринимается сотрудниками, пациентами, деловыми партнерами как представитель государства, идентифицирует себя таким же образом. Такое движение под «чужим флагом» в здравоохранении предоставляет массу повседневных преимуществ, без которых работа таких псевдогосударственных учреждений была бы невозможной. Исполнение полномочий руководителя — должностного лица — балансодержателя при отсутствии ответственности должностных лиц организаций у заместителей, руководителей структурных подразделений, врачей, которых руководитель волен вознаграждать, назначать и увольнять по собственному усмотрению, на практике приводит к совмещению абсолютно всех властных (административно-управленческих и финансово-хозяйственных) функций с соответствующим уровнем пренебрежения формальными нормами и требованиями, пробуждает к жизни знакомые сюжеты вертикали власти. На практике полномочия, приближенные к правам собственника, обычно присваиваются властной группировкой, которая контролирует должность руководителя (т.н. «функционал» по освоению сегмента бюджетных и внебюджетных средств). Многие из руководителей государственных учреждений здравоохранения сегодня являются субъектами теневого предпринимательства, активно интригуют в зоне должностных подлогов, «продажах» полномочий и доходных должностей. Правда, при изменении политического угла зрения или конфликте интересов действующее законодательство, и это очередная «институциональная ловушка», вполне позволяет трактовать процесс продажи услуг, уже оплаченных из бюджета, как «хищение бюджетных средств путем предоставления платных услуг с использованием служебного положения». Что и происходит при необходимости расправы с неугодными главврачами (директорами), и надежно держит их в состоянии неопределенности и страха за свое будущее. Частная система здравоохранения — конституционно предусмотренный институт, функции которого сегодня в основном выполняют государственные учреждения здравоохранения, не смог развиться в том числе и потому, что, во-первых, имущественные права медицинских работников на средства производства и долю в приватизированном имуществе исходно и последовательно нарушались как при «народной» приватизации 1993-1994 гг., так и при предшествующей ей «номенклатурной» приватизации конца 1980-х начала 1990-х гг., когда даже ведомственные медицинские учреждения общим списком приватизировались новыми собственниками, не имевшими к здравоохранению никакого отношения. Вынужденная развиваться на базе неприспособленных помещений, сомнительных и архаичных методик, при отсутствии государственной поддержки частная система здравоохранения во многом явилась как прибежищем для мошенников и шарлатанов, так и источником реформаторских инициатив. Итогом экономической и структурной (промышленной) политики действующей власти явилось то, что подавляющее число субъектов частной системы здравоохранения сегодня бедствует, еле сводя «концы с концами», и «не уходит с рынка» только в силу специфических ограничений по смене вида деятельности и неумения делать что-либо еще. Реальные собственники частных организаций в подавляющем большинстве случаев сегодня не имеют медицинского образования, при этом часто непосредственно руководят ее текущей деятельностью, определяют ценовую политику и характер отношений с пациентами. За все годы для частной системы здравоохранения и ее организаций не было издано ни одного приказа или инструкции, не говоря уже о законодательном регулировании и реальной поддержке приспособленной производственной базой. Основная масса медицинских работников обеспеченным сословием не стала, продолжает выживать на уровне, не позволяющем воспроизводить и повышать уровень своей профессиональной квалификации. В связи с наступлением очередного цикла реформ свои услуги по взятию государственных учреждений (больниц и поликлиник) «в концессию» сегодня предлагает руководство Российского союза промышленников и предпринимателей (РСПП). Ранее, в краткосрочные периоды появления избытка средств, за доступ к исполнению функций управления пытались конкурировать страховые фонды и компании под лозунгом: «Врач должен лечить, а управленец — управлять». Успешные страховые компании, сегодня фактически вытесненные из системы обязательного медицинского страхования, планируют открытие своих собственных клиник, по сути, идя на объединение функций продавца (производителя) и покупателя (потребителя) медицинских услуг, претендуя на перехват функций управления, тем самым еще более отдаляясь от основной страховой функции и предполагая возможные коллизии с антимонопольным законодательством в будущем. Опыт реформирования и функционирования систем здравоохранения разных стран показывает, что без привлечения самих медработников в качестве субъектов имущественных отношений, существенные преобразования невозможны. Любое подобное начинание встретит сопротивление хотя бы потому, что выгоднее, комфортнее, удобнее, престижней оставаться «госкрепостным» с возможностью заработать на «ничейной» собственности в качестве полупредпринимателя (part-time bisnessman), чем «бизнес-крепостным», реальное положение которого будет менее выгодным и еще более зависимым.

Перспективы структурных преобразований

Концептуальное планирование (стратегическое планирование, моделирование, прогнозирование) наиболее полно отвечает потребностям периода реформирования здравоохранения. В стратегическом планировании современные исследователи выделяют две основные школы, которые базируются на диаметрально противоположных подходах. Первый трактует стратегическое планирование как определение наиболее целесообразных путей достижения целей методами «управления по отклонениям». Второй подход рассматривает планирование как «управление по результатам», (Management By Objectives — МВО), включая «совокупность аналитических процедур, которая, реализуясь на практике, определяет их целевое предназначение» [56]. Основная задача системы МВО — повышение маневренности бизнес-организации. В реальной практике управления оба подхода оказались востребованными и взаимодополняющими [40]. Мировая практика показывает, что при всех «режимах благосостояния» (либеральном, социал-демократическом, корпоративистском) оптимальной является некоммерческая организация предоставления медицинских услуг на частной основе, обеспечивающая функционирование «сетевых моделей» и формирующая институты гражданского общества. Только часть услуг здравоохранения при ограниченном круге заболеваний и состояний могут быть рентабельными в чисто рыночном смысле. Остальные должны оплачиваться в рамках отношений «типа рыночных» — управляемой конкуренции, государственного регулирования цен под патронажем государства на базе государственного имущества и оснащения, передаваемого трудовым коллективам и частнопрактикующим врачам на основе гражданско-правовых, а не административных отношений [29, 60]. Принцип разделения и преобразования субъектов здравоохранения не по принадлежности имущества, а по источникам происхождения средств с позиций права организаций на оказание платных услуг, положен в основу наших публикаций разных лет [1, 2, 3, 5, 33 и мн. др.]. Из последних публикаций интерес представляет Концепция Государственного университета — Высшая Школа Экономики «Модернизация российского здравоохранения (2008-2020 гг.)» (В.И.Шевский, И.М.Шейман, С.В.Шишкин) [36]. Достоинством Концепции является экономический подход, учет социокультурного фона намечающихся преобразований и свобода от влияния корпоративных и групповых интересов. Концепция ГУ ВШЭ учитывает, что коммерческая организация в целом неадекватна основным задачам общественного здравоохранения, бюджетно-сметное же финансирование является высокозатратным. Причем емкость потребления пределов не имеет, все средства будут освоены. С институциональной точки зрения наибольшее внимание привлекает актуализация двух ранее нерешенных задач: 1) преодоление структурных диспропорций; 2) создание конкурентного рынка медицинских услуг. С этой целью предлагается: — привести коечный фонд стационаров в соответствие с федеральными нормативами объемов стационарной помощи; — начать процесс автономизации групп врачебной практики с постепенным их выделением из состава крупных поликлиник; — преобразовать 70-80% бюджетных учреждений в организационно-правовую форму автономных учреждений; — преобразовать 5-10% бюджетных учреждений в форму государственных, муниципальных автономных некоммерческих организаций; — создать условия для постепенного перевода хотя бы части платных медицинских услуг из бюджетных учреждений в частные медицинские организации; — повысить долю амбулаторно-поликлинической помощи в структуре государственных расходов с 30% в 2005 г. до 40% в 2020 г. (в дневных стационарах — с 3 до 8%). Доля стационарной помощи за этот же период должна снизиться с 61% до 47%. В итоге преобразований частное финансирование здравоохранения увеличивается с 2,3% ВВП в 2006 г. до 2,5-2,7% в 2020 г. При этом постепенно снижается доля частных средств в общем объеме финансирования здравоохранения за счет дальнейшего увеличения государственного финансирования [36].

Реформа отношений собственности — профилактика организационных патологий

Учитывая, что механизм реализации поставленных целей в Концепции не освещен, предположим, что оставшиеся 15-20% госучреждений — крупных головных федеральных и региональных центров, специализированных служб, далее не детализируя, будут институционализированы как служба публичных услуг в государственных и муниципальных учреждениях. Федеративная институциализация публичной службы должна предусмотреть определение статуса социальных учреждений (наряду с государственной и муниципальной службой) и их руководителей. Этот статус предусмотрен ст. 8 Конвенции ООН против коррупции, Конвенцией о гражданско-правовой ответственности за коррупцию ETS N 174 (Страсбург, 4 ноября, 1999 г.). В части очередности и механизма преобразований своевременной и актуальной представляется имущественная институционализация института врача общей практики, частного по своему смыслу и происхождению, в создание которого уже сделаны значительные вложения, но он по-прежнему находится в состоянии «юрьева дня» — даже несмотря на государственный статус этих начинаний, которым уже более 10 лет. К групповым и индивидуальным врачебным практикам, семейным врачам отношение следующее: «Хотите самостоятельности, свободы предпринимательства? Пожалуйста, вот вам Бог, а вот — порог». Между тем в системах социального страхования, в том числе в европейской (континентальной) модели частнопрактикующие врачи общей практики в подавляющем большинстве случаев работают в своих собственных кабинетах. С этой точки зрения автономизация самих юридических лиц — поликлиник явно недостаточна, так как мало что меняет в организации работы участковых врачей, не устраняет проблемы «ленивой монополии». Для того чтобы снять это противоречие, 30-40% производственной базы амбулаторно-поликлинической службы целесообразно передать, по примеру Чехии, институту врачей общей практики на правах пользования, формы обсуждаемы. Это позволяет надеяться на включение конкурентного и инновационного механизма, создание страхового поля для компаний, привлечет врачей в этот сектор, повысит их заинтересованность в пациентах, тем самым, обеспечив возможности текущего медицинского наблюдения в противовес малопродуктивным диспансеризациям, актуализирует «диспетчерские» и «сетевые» функции данного института, снимет кадровые проблемы, создаст престижные рабочие места с перспективной доходностью, даст много других плюсов. У людей, в частности, появится реальный выбор: люди будут знать, какой врач лучше, и это обретет материальное воплощение, т.к. у страховщиков, наконец, появятся реальные страховые функции. Однако для руководства отрасли более привычен административный контроль поликлиник и стационаров, вопрос же расширения хозяйственных прав медицинских работников даже не рассматривается. Один из них — оптимизация и реорганизация работы скорой и неотложной помощи, которая сегодня нередко выступает в качестве мобильного «дневного стационара» (а форма интересная — фактически новая «организационная технология микроуровня»). Состояние здоровья прикрепленного (застрахованного) населения участков, инсульты, инфаркты, онкологические заболевания, смертность от них будут объективными индикаторами деятельности частных врачебных практик. Количество таких практик должно быть закреплено законодательно по территориям. Новые практики, с целью сдерживания расходов, по «германскому образцу» в последующем могут образовываться в разрешительном порядке. Выделение всего здания поликлиники или ее части должно решаться на территориях с позиций целесообразности и мнения руководителей учреждений и трудовых коллективов. Тем более, что государственная вертикаль бюджетного финансирования уже упразднена путем разделения бюджетов на муниципальные, региональные и федеральный уровни (главы субъектов федерации по закону могли пролонгировать это нововведение только до 1 января 2009 г.). Синонимом платных услуг у нас по факту являются соплатежи <>. По мнению И.М.Шеймана, наряду с легальными соплатежами следует предусмотреть механизм, который позволяет исключить консервацию излишних мощностей бюджетных учреждений за счет оказания платных медицинских услуг, отойти от практики «имущественного иждивенства»: «Планирование сети медицинских организаций должно строиться в расчете на доказательную потребность в медицинской помощи независимо от источников финансирования». Государство, инвестируя средства на их создание и развитие, ориентируется на потребности, удовлетворяемые в рациональных формах. Все, что выходит за рамки этих потребностей, целесообразно перемещать в частную систему оказания медицинской помощи».

<> В теории соплатежи это форма участия населения в финансировании оказываемой ему медицинской помощи путем внесения пациентом разницы между полной (реальной) стоимостью оказания медицинской помощи и суммой, выделяемой на эти цели из бюджета или средств ОМС в момент потребления.

Решение этой задачи способен выполнить институт частичных вещных прав (социальной аренды, фондодержания, доверительного управления и т.д.), что в целом соответствует социокультурным представлениям россиян, в том числе работников социальной сферы, не лишает государство фактической монополии на собственность и получает в мире широкое распространение в рамках идеологии социального либерализма. Форма частичного вещного права может быть представлена в виде «перекрестных прав собственности» <>, их «пучка» (мутовки), коллективной собственности и т.п. Этого достаточно, чтобы обеспечить основу стабильных экономических отношений и задач развития на данном этапе демографического развития (предельное стабильное население). Низкая экономическая целесообразность собственно приватизации объектов здравоохранения, сравнительно «узкий» коридор увеличения рынка предложений медицинских услуг в связи с высокой «специализацией» их носителей, необходимость государственной защиты инфраструктуры и географии объектов здравоохранения от посягательств со стороны, делают эти отношения предпочтительными, создающими устойчивый инновационный и конкурентный механизм внутри системы здравоохранения. Важно лишь, чтобы эти требования выполнялись.

<> Страны Запада на новом уровне хозяйственной организации воспроизвели политику аграрных цивилизаций Азии, направленную на сглаживание имущественной дифференциации. В XX в. индустриальная цивилизация воскресила и другой восточный феномен: систему перекрестных прав собственности, размывающую границы абсолютной частной собственности и допускающую большинство населения к совладению ресурсами.

Таким образом, чтобы планы модернизации не оказались в очередной раз заболтанными, должна произойти легитимация новых институтов через их стержень — защиту прав собственности. Их определенность — альфа и омега рыночной экономики, определяющая социальные и конкурентные стратегии, формирование институтов здоровья, информационные ресурсы системы охраны здоровья и место в ней пациента и медицинского работника. Далее, для создания конкурентного рынка медицинских услуг, оказываемых в стационарах, на базе государственных больниц вполне можно выделить в доверительное управление 10-15% имеющегося коечного фонда, как было предусмотрено Концепцией 1997 г., с приоритетом трудоустройства для своих сотрудников, административно и имущественно не связанных с балансодержателем (базовой больницей, точнее ее руководством), но с более сервисными условиями пребывания, отсутствием очереди, выбором лечащего врача и т.д. Это позволит не разделять больницы для «богатых» и «бедных» и не вызывать дополнительного раздражения людей с низкими доходами. Другим вариантом мог бы стать перевод части стационаров (ориентировочно из расчета 1 типовой корпус на 300-400 коек на 1,5-3,0 млн. населения) в организационно-правовую форму некоммерческой медицинской организации, по типу «технопарков», организуемых Правительством Москвы для предприятий малого и среднего бизнеса, являющейся законным арендодателем для частнопрактикующих коллективов и врачей с предоставлением им гибких, удобных для всех условий работы на этой базе, что само по себе устранит нынешнюю монополизацию условий производства (инфраструктуры, технологических связей, опыта, знаний, местонахождения и т.п.), будет способствовать развитию конкуренции, снижению цен. Что касается основной группы бюджетных учреждений, 70-80% которых планируется преобразовать в организационно-правовую форму «автономные учреждения» следует признать, что это преобразование фактически легализует сложившийся status quo, не гарантируя безусловного выполнения Перечня государственных гарантий, тем более, пока, из-за ряда принципиальных противоречий, связанных с правовым статусом учреждения, этот механизм создать не удалось. Отсюда условием модернизации и структурных преобразований сверху должно быть требование выполнения государственных гарантий как минимум в прежнем объеме вне связи с характером и сроками преобразований.

Выводы

Контроль над ресурсами, структурная политика, отношения собственности, организационно-правовые формы, экономические права работников относятся к числу вопросов, которые не могут не беспокоить экономически активное, грамотное медицинское сообщество с многовековой традицией и историей, деловой культурой, высоким уровнем глобализации, достигнутым благодаря гуманитарно-нравственной составляющей этого вида человеческой деятельности. В массе своей медицинское сообщество осталось интеллигентным, психологически устойчивым, по-хорошему консервативным и способным адекватно воспринять грамотно сформулированные, четко прописанные и, разумеется, законодательно и финансово подкрепленные реформаторские импульсы. Даже выброшенное на «обочину» социальной жизни оно всегда обеспечивало стабильность действующей власти и ждало реальных структурных изменений в социальной сфере. Это та часть людей, которая вместе с педагогами, учеными и технической интеллигенцией составляет ядро культурного потенциала страны. Согласно экономической теории, шанс на выход из «институциональных ловушек» требует учета эффектов координации, сопряжения, обучения и культурной инерции, которая ответственна за ее формирование [44]. Комплекс микро- и макроэкономических мер, спонтанные тенденции, масштабность, открытость, прозрачность, учет имущественных интересов медицинских работников, сближение формальных и неформальных правил — основа координации рынка и государственной политики. Таким образом, единственным путем, способным обеспечить улучшение состояния дел в здравоохранении, является увеличение расстояния между собственностью и властью внутри отрасли, активизация процесса мутации системы «власти-собственности» в частнособственническо-рыночную как единственную возможность создания конкурентоспособных институтов в условиях открытой экономики.

Д.м.н., главный врач
МУЗ «Городская больница N 3»,
г. Волжский Волгоградской области
А.С.АКОПЯН