Статья. «Эволюция концепции смерти мозга в нашей стране» (А.Я.Иванюшкин) («Медицинское право и этика», 2003, N 1)

«Медицинское право и этика», 2003, N 1

ЭВОЛЮЦИЯ КОНЦЕПЦИИ СМЕРТИ МОЗГА В НАШЕЙ СТРАНЕ

Смерть мозга — это состояние, возникающее при лечении критических состояний в клинической медицине с применением современных методов реанимации, характеризующееся необратимым отсутствием всех функций головного мозга, включая стволовые, при работающем сердце. По литературным данным, смерть мозга развивается нечасто — в 4-8% случаев [1, с. 34] и длится до 1, максимум 2 недель, очень редко — дольше [2, с. 194]. В проблеме смерти мозга, которая возникла сначала как клиническая (дифференциальный диагноз с коматозными состояниями), вскоре обнаружились также философские, богословские, моральные и профессионально-этические и юридические аспекты. В философском плане эта проблема оказалась проблемой демаркации жизни и смерти человеческого индивида и в конечном счете — новой дефиниции смерти. В последние 40 лет в медицине и обществе получает все более широкое распространение позиция: диагноз смерти мозга тождествен заключению о смерти пациента. Впервые клинический статус смерти мозга был описан французскими неврологами P.Mollaret и M.Goulon в 1959 году под названием «запредельная кома» (coma depass). После первой в истории медицины клинической пересадки сердца К.Барнардом в 1967 году необычайно острой проблемой стала проблема философского обоснования и морального оправдания самой допустимости использования донорского сердца (равно как и донорской печени, селезенки и т.д.) для трансплантации. Уже в следующем году решение этой проблемы стало прямо-таки безотлагательным в США — ввиду справедливых упреков общественности ведущим американским кардиохирургам, которые осуществили в 1968 году десятки пересадок сердца, большинство из которых оказались неудачными, что было закономерно, ведь средства подавления реакции отторжения донорских органов были созданы только в 1980 году. В потоке критики в адрес кардиохирургов, поддавшихся после сенсационной первой пересадки сердца своего рода «спортивно-хирургической горячке», конечно же, постоянно повторялся обвинительный аргумент, который был предъявлен уже К.Барнарду (даже с учетом того, что его первый пациент прожил 18 дней, а второй — полтора года): с морально-этических позиций нельзя оправдать использование для трансплантации такого органа, как сердце (которое до самого момента изъятия из грудной клетки донора должно биться); нельзя ценой жизни одного человека спасать жизнь другого. Теперь понятно, почему уже в 1968 году в США были разработаны Гарвардские диагностические критерии смерти мозга. В основном, эти критерии используются в юридических актах в большинстве стран мира, особенно Европы, Америки, а также Японии, легитимизирующих медицинскую практику вынесения заключения о смерти пациента на основании диагноза смерти мозга. В течение 70-х гг. XX в. десятки стран приняли в качестве критерия смерти пациента смерть его головного мозга как целого. Минздравом СССР была принята временная Инструкция о смерти мозга в 1984 году, причем процесс утверждения этого документа длился более 10 лет. Сам этот факт красноречиво свидетельствует о междисциплинарном характере проблемы смерти мозга, причем официальное сопротивление признанию диагноза смерти мозга как эквивалентного смерти пациента, прежде всего имело мировоззренческо-философские корни. В подтексте напряженного противостояния в течение этого десятилетия представителей, с одной стороны, академической науки, а с другой — чиновников Минздрава отразились социально-политические реалии того времени. Академическую науку олицетворяли: один из основоположников современной реаниматологии, академик В.А.Неговский (выделивший в середине XX в. как этапы умирания — «клиническую» и «биологическую» смерть), а также профессора А.М.Гурвич (соавтор В.А.Неговского при составлении первой отечественной Инструкции о смерти мозга) и Л.М.Попова (автор первой в нашей стране работы по клинике смерти мозга [3]). Ученым противостоял тогдашний министр здравоохранения, академик Б.В.Петровский. Социальные роли ученых, идентифицировавших себя, прежде всего, с мировым научным сообществом, и политиков от здравоохранения, сознающих себя как носителей политико-правовой системы ценностей, на многие годы оказались несовместимыми. Официальное нагнетание в СССР в те годы идеологического противостояния двух общественно-политических систем (вслед за тем — двух «культур», «образов жизни») венчалось в сфере здравоохранения идеей априорной гуманности советской медицины, с одной стороны, и бездуховности, а вслед за тем — неизбежных нарушений медицинской этики в капиталистических странах, с другой. С нашей точки зрения, более чем 10-летнее отсрочение признания концепции смерти мозга в СССР объясняется тем, что на подсознательном уровне у медицинских чиновников (которые должны были принимать решение о легитимизации нового критерия смерти) эта проблема, в основном, отождествлялась с нарушением идеологических табу. Так или иначе, но только после утверждения Минздравом (1984) Временной инструкции о смерти мозга в СССР была проведена в 1986 году первая легальная пересадка сердца (аналогичная операция, проведенная в 1968 году Главным хирургом Советской Армии А.А.Вишневским, была сделана вопреки запрету МЗ СССР). Проблема смерти мозга оказалась первой из проблем биоэтики, потребовавших ответственного практического решения в рамках отечественного здравоохранения; относительно искусственного оплодотворения аналогичные решения были приняты в 1987-1993 гг., относительно эвтаназии — в 1993 году, и т.д. Сосредоточим внимание на философском аспекте проблемы смерти мозга. Вариант проекта отечественной Инструкции о смерти мозга, датированный 1982 годом, носит название «Инструкция об условиях, допускающих прекращение реанимационных мероприятий и изъятие пригодных для трансплантации органов у лиц, признанных умершими» (разработчики — академик АМН СССР В.А.Неговский и профессор А.М.Гурвич) [4]. Сравним далее название этого же документа, когда он сначала в сентябре 1986 г. был утвержден Президентом АМН СССР (академиком Н.Н.Блохиным) и Председателем Ученого медицинского совета МЗ СССР (академиком АМН СССР О.К.Гавриловым), а после этого (в феврале 1987) был подписан Первым заместителем Министра здравоохранения СССР (О.П.Щепиным) и тем самым приобрел статус действующего (уже не временного, а постоянного) юридического акта — «Инструкция по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга» [5]. Очевидно, что в названии проекта Инструкции в 1982 году сама обсуждаемая проблема (суть которой в новой дефиниции смерти пациента) как бы еще окончательно не выделена из множества вопросов клинической практики («прекращение реанимационных мероприятий» и «изъятие пригодных для трансплантации органов»). Приобретшая же законную силу Инструкция 1987 года в своем названии свободна от этого недостатка. В проекте Инструкции 1982 года ее авторы отождествляют понятия «смерть мозга» (как видовое) и «биологическая смерть» (как родовое): «Биологическая смерть, т.е. состояние необратимой гибели организма как целого с тотальной гибелью головного мозга, может быть констатирована на основании остановки сердечной деятельности, прекращения самостоятельного дыхания и (правильнее здесь поставить «или» — А.И.) исчезновения всех признаков спонтанной и рефлекторной деятельности центральной нервной системы» [4]. С нашей точки зрения, в том-то и сложность проблемы смерти мозга, что в конечном счете она представляет собой дилемму: для одних — это «еще длящаяся жизнь человеческого организма, при протезировании функции дыхания и отсутствии признаков функционирования головного мозга», а для других — это «уже наступившая смерть человека как личности, и даже как биологической индивидуальности, поскольку погиб его головной мозг, орган интеграции физиологических систем организма». В контексте объективной логики медицинской науки, развития ее понятийного аппарата понятие «смерть мозга» не совсем корректно отождествлять с понятием «биологическая смерть» — наряду с состояниями клинической смерти и биологической смерти существует состояние смерти мозга как особая клиническая реальность, требующая в конечном счете философского объяснения, моральных оценок и юридического регулирования. В последней работе А.М.Гурвича, посвященной обсуждаемой теме (1997), мы не находим отождествления состояний смерти мозга и биологической смерти: «Смерть мозга — это необратимое, определяемое глобальной деструкцией мозга исключение возможности обеспечения мозгом осознанного контакта индивидуума с окружающей средой, его реакций на внешние воздействия, осуществляемые путем рефлексов, замыкающихся через головной мозг, и обеспечения основных жизненных функций — самостоятельного дыхания и поддержания артериального давления и гомеостаза в целом. Поэтому организм в состоянии смерти мозга обречен на смерть в традиционном понимании — на остановку сердца — в пределах ближайших дней или (редко) 2 недель, очень редко — в течение большего времени» [2, с. 194]. В постоянной Инструкции о смерти мозга 1987 года исходные дефиниции, с нашей точки зрения, логически корректные: «Смерть — это состояние гибели организма как целого с полным необратимым прекращением функций головного мозга. Решающим для констатации смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения» [5]. В цитированной выше работе 1997 года А.М.Гурвич четко формулирует онтологическую суть проблемы смерти мозга: «является ли смерть мозга смертью человека или только этапом его умирания?». И ответ автора соответствует диалектической природе этого состояния: «Мировой почти 40-летний опыт свидетельствует: 1) диагностика смерти мозга, если она выполняется без нарушения инструкций, абсолютно надежна; 2) ни один больной в мире в этом состоянии не выжил более указанного выше срока, все такие больные обречены на остановку сердца в ближайшем будущем» [2, с. 194]. Значит, центр тяжести проблемы смерти мозга переносится в социальную плоскость — надежность диагностики этого состояния зависит от уровня профессиональной подготовки врачей, оснащенности реанимационных отделений соответствующими средствами диагностики, строгости следования профессиональным и этическим стандартам и, конечно, соответствующим юридическим нормам всех врачей, принимающих такого рода решения. На нормативном уровне гарантии были предусмотрены уже в проекте Инструкции 1982 года: мониторирование состояния больного не менее 12 часов, а в случаях лекарственной интоксикации как причины смерти мозга (наркотические вещества, нейрогенные яды, транквилизаторы) и при невозможности использования для диагностики электроэнцефалографии срок наблюдения возрастает до 3 суток; запрет на применение содержащихся в Инструкции критериев смерти мозга у детей до 1 года, «для которых соответствующая диагностика пока не разработана»; состав комиссии, правомочной выносить диагноз смерти мозга: главный врач больницы, заведующий реанимационным отделением, невропатолог, электрофизиолог и судебно-медицинский эксперт (в то же время «запрещается участие в работе комиссии врачей-трансплантологов») [4]. Инструкция 1987 года стала легитимным документом в качестве Приложения N 1 к Приказу МЗ СССР от 17.02.87 N 236. В Инструкции предписывается: срок наблюдения при использовании всех необходимых диагностических средств равняется 12 часам, а при невозможности использования электроэнцефалографии — 24 часам, в случаях экзогенной интоксикации — 72 часам; в течение контрольного срока больной находится под постоянным медицинским наблюдением с периодичностью неврологического осмотра 1 раз в 2-3 часа; состав правомочной комиссии — врач-анестезиолог-реаниматолог и невропатолог (оба с опытом работы по специальности не менее 5 лет); утверждает решение заведующий отделением реанимации (в комиссию не может входить врач-трансплантолог); после констатации смерти могут быть прекращены реанимационные мероприятия, что осуществляет врач, лечивший больного; к детям до 6 лет критерии смерти мозга не применимы [5]. В качестве Приложения N 2 к вышеназванному Приказу МЗ СССР была узаконена «Временная инструкция о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов» [6]. Согласно этому документу при изъятии органов или тканей обязательно участие судебно-медицинского эксперта 1-й или высшей категории; очередность изъятия органов и тканей: сердце, легкие, почки, поджелудочная железа, печень, эндокринные органы, роговица. Отметим, что Инструкция, регулирующая забор донорских органов и тканей, предусмотрительно названа «временной» — во всяком случае, вопрос согласия (самого донора при жизни или его законных представителей) в ней вообще пока не поднимается. Право пользования вышеуказанными Приложениями NN 1 и 2 Приказ МЗ СССР предоставил 17 клинико-научным учреждениям страны (7 — в Москве, 4 — в Ленинграде, 4 — в Киеве, 2 — в Вильнюсе). В декабре 1992 года российский парламент принял «Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека», который вступил в силу 1 мая 1993 года. Ст. 9 Закона «Определение момента смерти» гласит: «Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной МЗ РФ. В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею». В ст. 8 Закона «Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей» говорится: «Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту» [7]. Иными словами, в нашей стране перед забором органов или тканей от донора-трупа не обязательно оформлять согласие, достаточно презумпции (предполагаемого) согласия. Юридическая модель «презумпция согласия» применяется во многих странах, например, в Испании, Австрии, в других же странах, например, в США, Украине, применяется модель «презумпция несогласия», то есть на изъятие органов или тканей здесь в обязательном порядке необходимо получить и оформить согласие. В Приложении N 2 (к Приказу МЗ РФ от 10.08.93 N 189) «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» дается следующая дефиниция: «Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека». Далее, здесь этиологически разграничивается смерть мозга в результате его первичного или вторичного повреждения. При первичном повреждении длительность наблюдения должна быть не менее 12 часов, при вторичном — не менее 24 часов, при подозрении на интоксикацию — не менее 72 часов [8]. В Приложении N 7 к данному приказу МЗ РФ дан перечень из 20 клинических учреждений России, которым разрешено осуществление трансплантации органов. В 1997 году в МЗ РФ утвержден документ, подчеркивающий значение проблемы смерти мозга как необязательно связанной с нуждами трансплантологии, но имеющей также самостоятельное значение в клинической медицине: «Инструкция по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий» [9]. С одной стороны, сама эта проблема «прекращения или отказа от реанимационных мероприятий», которую вообще-то следует рассматривать в более широком контексте прекращения (или отказа от) экстраординарного лечения у терминальных больных, со значительным опозданием была осознана и поставлена на законодательном уровне и в нашей стране. С другой стороны, конкретное содержание данного подзаконного акта, призванного регулировать только применение реанимационных мероприятий, следует признать его сильной стороной. Не дающие положительного результата первичные реанимационные мероприятия, оказываемые во внебольничных условиях, могут прекращаться по истечении 30 минут (если «не произошло восстановления сердечной деятельности и не появились признаки восстановления функции центральной нервной системы»). При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов реанимация может прекращаться при ее неэффективности в течение 1 часа (при этом должны быть исключены гипотермия и медикаментозная интоксикация). Интересно, что составители этой Инструкции 1997 года опять вернулись к концепции отождествления состояний смерти мозга и биологической смерти: «1. Определение момента смерти человека, т.е. состояния необратимой гибели организма как целого, с тотальной гибелью головного мозга. 2. Биологическая смерть может быть констатирована на основании: прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут; прекращения функций головного мозга, включая функции и его стволовых отделов». Наши возражения такому подходу уже изложены ранее. Здесь же добавим: знакомство составителей данной Инструкции с философией современной паллиативной медицины, краеугольным камнем которой является — «не торопить смерть, но и не препятствовать ее наступлению, рассматривать смерть как естественный процесс», не заставляло бы их ради «заботы об этической непорочности» своей позиции отождествлять смерть мозга и биологическую смерть. Классическое понимание биологической смерти абсолютно исключает все диагностические сомнения и самоочевидно для нашего здравого смысла. Что же касается смерти мозга, то лишь гарантии надежности данного диагноза как-то снимают парадокс при оценке этого состояния нашим сознанием: по видимости человек жив, а по сути он уже мертв. Последняя Инструкция о смерти мозга утверждена Приказом МЗ РФ от 20.12.2001 N 460 [10]. Новация в этом документе, прежде всего, следующая: при первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков смерти мозга. Более категорично здесь говорится, что «диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов». Электроэнцефалография определяется как «дополнительный (подтверждающий)» метод и в обязательном порядке проводится при подозрении на травму шейного отдела позвоночника или перфорацию барабанных перепонок, что не позволяет выявить наличие или отсутствие окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов. Ангиография проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения: «Если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1-3.9 (комплекс клинических критериев, обязательных для установления диагноза смерти мозга — А.И.) проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения… смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения». Необходимо отметить, что среди отечественных специалистов в этой области нет единодушия в оценке эвристической ценности конкретных вспомогательных методов, некоторые специалисты отдают здесь предпочтение ультразвуковым методам диагностики. Инструкция 2001 года привычно заканчивается положением:»Настоящая инструкция не распространяется на установление диагноза смерти мозга у детей». Во-первых, необходимо отметить, что 20 лет назад в проекте Инструкции 1982 года, а также в первой действующей постоянной Инструкции 1987 года подход к этой предельно сложной проблеме был более конкретным (и с нашей точки зрения, более профессионально-ответственным): в первом из этих документов речь шла о детях до 1 года, а во втором — до 6 лет. В последующих редакциях Инструкции речь идет о «детях вообще», но, как известно, понятие «ребенок» распространяется на возраст до 18 лет. Очевидно, что вся 30-летняя эволюция концепции смерти мозга в нашей стране складывалась так, что проблема смерти мозга в педиатрической реаниматологии лишь обозначалась, но ее решение отодвигалось в неопределенное по срокам будущее. Очевидно также и то, что такое положение вещей является тормозом развития педиатрической трансплантологии. В январе 2002 года в МЗ РФ была создана комиссия по подготовке Инструкции по констатации смерти на основании диагноза смерти мозга у детей, которая подготовила проект этого документа [11]. Сама инициатива создания Инструкции о смерти мозга у детей исключительно актуальна, а накопленный опыт работы комиссии несомненно полезен. В частности, в проекте Инструкции отражен дифференцированный подход при диагностике смерти мозга у детей в зависимости от возраста ребенка: 7 дней — 2 месяца; 2 месяца — 1 год; старше 1 года. По прошествии более чем года Инструкция пока не принята, а работа над ней столкнулась с существенными трудностями. Остановимся на некоторых из этих трудностей. Во-первых, в 70-80-е гг. инициатива принятия отечественной Инструкции о смерти мозга исходила от реаниматологов, причем эта инициатива имела предпосылкой не только исчерпывающее знание научного состояния проблемы в мировой науке, но и многолетние собственные экспериментальные (В.А.Неговский, А.М.Гурвич и др.) и клинические (Л.М.Попова и др.) исследования в этой области. Тормозом для легитимизации нового критерия смерти (до 1984-1987 гг., то есть до начала «перестройки») были вненаучные, включая социально-политические факторы, а также незнакомство подавляющей массы отечественных врачей (и, конечно, чиновников Минздрава) с революционными идеями медицинской этики, в частности, с содержанием Сиднейской декларации о констатации смерти (ВМА, 1968). Инициатива разработки и принятия Инструкции о смерти мозга у детей целиком принадлежит трансплантологам, которые, лишь только со своей стороны, прекрасно «погружены в проблему». Что же касается остальных членов созданной в Минздраве Комиссии (прекрасных специалистов в детской реаниматологии, неврологии и т.д.), то для них проблема смерти мозга (как мы можем судить по доступной нам литературе) не была ранее предметом специальных научных исследований. К тому же, создание названной Комиссии оказалось слишком ограниченным ведомственными рамками (педиатрического главка МЗ РФ), во всяком случае отечественные нейрореаниматологи, невропатологи, имеющие богатый опыт работы над «взрослыми» Инструкциями о смерти мозга, почему-то к деятельности «детской» Комиссии не привлечены (и как мы выяснили, просто не знают о работе Комиссии). Во-вторых, в ситуации донорства органов от пациентов-детей еще более напряженной, чем при заборе органов от доноров-взрослых, является проблема согласия донора на изъятие органов для целей трансплантации. Если опять обратимся к приведенной нами ранее ст. 8 («Презумпция согласия…») Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», то убедимся, что Законодатель детей-доноров вообще не имел в виду, хотя прямо изъятие органов у ребенка-донора после констатации смерти у него здесь не запрещается (как запрещается изъятие органов и тканей у живых доноров-детей — ст. 3 Закона). Учитывая недостаточную юридическую определенность этой ситуации, а также более сложную в морально-этическом плане проблему детского донорства (родительские чувства при смерти ребенка, в особенности — внезапной; отличие «согласия по доверенности» некомпетентного пациента от осознанного добровольного согласия компетентного пациента и т.д.), мы считаем, что в разрабатываемую Инструкцию по констатации смерти мозга у ребенка обязательно следует включить пункт: «Родители ребенка, которому поставлен диагноз смерти мозга, должны быть проинформированы об этом, а также о том, что у них есть право отказаться от изъятия донорских органов и тканей». Будучи внесенным в Инструкцию, этот пункт не требует отказа от нормы действующего Закона как «презумпции согласия», так как оформления согласия родителей на изъятие донорских органов и здесь не требуется. Конечно, такой подход сколько-то сократит число возможных доноров, но тем самым мы предупредим возможные конфликты, а то и юридические иски родителей умерших детей — потенциальных доноров органов, которые будут считать, что их право несогласия с изъятием донорских органов и (или) тканей у их умершего ребенка было нарушено.

ЛИТЕРАТУРА

1. Уолкер А.Э. Смерть мозга / Пер. с английского. Под ред. проф. А.М.Гурвича. — М.: Медицина, 1988.
2. Гурвич А.М. Стойкие вегетативные состояния и смерть мозга. — Биомедицинская этика / Под ред. академика РАМН В.И.Покровского. — М.: Медицина, 1997. С. 189-197.
3. Попова Л.М., Мусатова И.В., Левченко Н.И. и др. Смерть мозга при неврологических заболеваниях // Анестезиология и реаниматология, 1980 N 5.
4. Инструкция об условиях, допускающих прекращение реанимационных мероприятий и изъятие пригодных для трансплантации органов у лиц, признанных умершими (проект), подготовлена научно-исследовательской Лабораторией общей реаниматологии АМН СССР. Руководитель НИ Лаборатории общей реаниматологии академик АМН СССР В.А.Неговский, ст. н. сотр., доктор мед. наук А.М.Гурвич (15.09.82).
5. Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 17.02.87 N 236 — «Инструкция по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга».
6. Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 17.02.87 N 236 — «Временная инструкция о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов».
7. Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» — ВВС РФ. 1993. N 2. Ст. 63.
8. Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10.08.93 N 189. «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга».
9. Инструкция по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий (Утв. МЗ РФ от 10.04.97).
10. Приложение к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2001 N 460. — «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга».
11. Инструкция по констатации смерти мозга у ребенка (проект).

Профессор
А.Я.ИВАНЮШКИН