Минздравсоцразвития России от 21.12.2009 N 20-0/10/2-10360 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год" Статья. "Правовые, клинические и виктимологические аспекты судебно-психиатрической экспертизы потерпевших с психическими расстройствами" (А.Ю.Березанцев, Т.Ю.Филатов) ("Медицинское право", 2010, N 1)

Примечание.
О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год см. письмо Минздравсоцразвития РФ от 17.12.2010 N 20-2/10/2-12028.

По вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год см. письмо Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2009 N 20-2/10/2-10681. Текст документа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 21 декабря 2009 г. N 20-0/10/2-10360

О ФОРМИРОВАНИИ И ЭКОНОМИЧЕСКОМ ОБОСНОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2010 ГОД

Во исполнение пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. N 811 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет разъяснения некоторых вопросов формирования и экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год (далее — территориальная программа государственных гарантий), согласованные с Министерством финансов Российской Федерации (от 17 декабря 2009 г. N 12-03-08). 1. Субъект Российской Федерации приложением к территориальной программе государственных гарантий утверждает стоимость территориальной программы государственных гарантий по форме, приведенной в приложении 1. 2. Установленные объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, должны включать, в том числе, объемы деятельности по реализации национального проекта «Здоровье» и обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и служат основой для формирования государственного (муниципального) задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Нормативы объема медицинской помощи, в том числе предоставляемых за счет средств обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), указываются в текстовой части территориальной программы государственных гарантий. 3. При формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год и при определении объема финансового обеспечения территориальных программ обязательного медицинского страхования следует учитывать численность работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населения закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами. 4. Порядок разработки и финансирования выполнения государственных (муниципальных) заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств ОМС, а также контроль за их реализацией осуществляются в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией». Законодательством Российской Федерации не предусмотрено включение в государственные (муниципальные) задания по выполнению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи государственных услуг на частично платной или платной основе. 5. В целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства, в субъекте Российской Федерации может создаваться служба неотложной медицинской помощи. Единицей объема является посещение медицинской организации и посещение на дому. Для экономического обоснования расходов на неотложную медицинскую помощь рекомендуется использовать усредненные показатели в расчете на одного жителя в год: 0,96 посещений, в том числе 0,9 посещений учреждений здравоохранения и 0,06 посещений на дому. Расчетные показатели объема неотложной медицинской помощи входят в норматив — 9,5 посещений и подушевой норматив финансового обеспечения, предусмотренный Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год (далее — Программа) — 7 633,4 рубля. Расчетная стоимость одного посещения в среднем (включая затраты на медикаменты и изделия медицинского назначения) — 323,0 рубля, в том числе 229,0 рублей в медицинской организации и 1 169,4 рубля на дому (включая затраты на содержание парка автомобилей и транспортные расходы). Оплата неотложной медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС. При этом тариф по ОМС на посещение в связи с оказанием неотложной медицинской помощи на дому не включает затраты на содержание парка автомобилей и транспортные расходы. Затраты, не включенные в тариф ОМС, осуществляются за счет бюджетных ассигнований местного бюджета. 6. Для медицинских учреждений, в составе которых на функциональной основе созданы Центры здоровья, единицей объема первичной медико-санитарной помощи является посещение: впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования; обратившихся граждан для динамического наблюдения, по рекомендации врача Центра здоровья. Посещения учитываются в нормативе объема амбулаторной медицинской помощи и составляют 0,1 посещения на 1 жителя в год. Медицинские учреждения, в которых созданы Центры здоровья, участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в части оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи в этих структурных подразделениях. Оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в Центрах здоровья, осуществляется за счет средств системы ОМС на основе счетов реестров, заполненных в соответствии с Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотра) по классу «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения (z00-z99)». При этом объемы оказанной первичной медико-санитарной помощи подлежат учету, экспертизе и оплате в соответствии с тарифами и способами оплаты данного вида медицинской помощи, принятыми в рамках Тарифного соглашения, действующего на территории субъекта Российской Федерации. Оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в Центрах здоровья гражданам, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию, осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов. 7. Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках территориальной программы ОМС, устанавливаются в субъекте Российской Федерации тарифным соглашением. Формирование тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы ОМС, осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и исходя из нормативов, предусмотренных Программой. Состав и структура тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии. Расходы на оплату договоров с врачами сторонних медицинских организаций, оказывающими консультативную помощь в рамках территориальной программы ОМС, могут подлежать оплате за счет средств ОМС при условии включения данных расходов в состав затрат на оказание медицинской помощи по ОМС, принятых тарифным соглашением, и относятся на подстатью 226 «Прочие работы, услуги» Бюджетной классификации Российской Федерации. 8. Первичная медико-санитарная помощь, оказанная средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием, оплачивается за счет средств ОМС по тарифам и способам оплаты, принятым в рамках Тарифного соглашения. 9. При предоставлении в соответствии с законодательством Российской Федерации одному из родителей (иному члену семьи) права нахождения с ребенком в больничном учреждении стоимость оказанной ребенку медицинской помощи включает расходы на содержание одного из родителей (иного члена семьи) и финансируется за счет средств ОМС по видам медицинской помощи и заболеваниям, включенным в территориальную программу ОМС. 10. Объемы медицинской помощи рекомендуется корректировать с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций. При определении размера предусмотренных Правительством Российской Федерации нормативов принято следующее соотношение детей (в возрасте от нуля до семнадцати лет включительно) и взрослых: 22% (коэффициент 0,22) и 78% (коэффициент 0,78) соответственно. Рекомендуемые нормативы объема медицинской помощи в расчете на 1000 жителей необходимо, прежде всего, корректировать с помощью поправочных коэффициентов, учитывающих особенности демографического состава населения субъекта Российской Федерации. Поправочные коэффициенты рассчитываются путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории на соответствующие показатели по Российской Федерации. Например, если в структуре населения субъекта Российской Федерации дети составляют 20% и взрослые — 80%, то поправочные коэффициенты составят: 0,91 для детского (20 / 22 = 0,91) и 1,03 для взрослого населения (80 / 78 = 1,03) Для получения скорректированных расчетных нормативов числа койко-дней для взрослых и детей данной территории необходимо найти произведение соответствующих данных таблицы 2.1 приложения 2 (Рекомендуемые объемы стационарной медицинской помощи для взрослых и детей) на поправочные коэффициенты (таблица 1).

Таблица 1

Пример коррекции норматива числа койко-дней на 1000 жителей по кардиологическому профилю для субъекта Российской Федерации

Показатель Число койко-дней на 1000 жителей

в том числе для: всего

взрослых детей

Норматив по Программе 106,84 5,36 112,20

Поправочный коэффициент 1,03 0,91 —

Скорректированный норматив для субъекта Российской Федерации 110,05 4,88 114,93

Пример расчета: 106,84 x 1,03 + 5,36 x 0,91 = 114,93 койко-дней на 1000 жителей = 0,11493 койко-дней на 1 жителя. Затем проводится корректировка рассчитанных нормативов объема медицинской помощи с учетом заболеваемости населения территории с использованием как отчетных данных, так и результатов специальных исследований. По данным официальной статистической отчетности за предыдущий год анализируются состав больных в стационаре и число проведенных ими койко-дней в разрезе классов и групп заболеваний. По каждой группе заболеваний должны быть даны предложения по более эффективному использованию ресурсов и применению новых медицинских и организационных технологий (включая стационарозамещающие). В результате должен быть определен конкретный объем стационарной медицинской помощи, который необходимо оказать больным по профилям отделений с учетом уровня организации медицинской помощи. Территориальные нормативы объема стационарной медицинской помощи корректируются по каждому уровню и профилю, затем путем суммирования определяется скорректированный норматив объема стационарной медицинской помощи (число койко-дней на 1 жителя) для данной территории. Этот показатель, как правило, не должен превышать норматив объема стационарной помощи, установленный Программой. В исключительных случаях превышение норматива может быть обосновано более высоким, чем в среднем по России, уровнем госпитализированной заболеваемости населения, демографическими особенностями региона, уровнем территориальной доступности бюджетных услуг (плотность транспортных путей постоянного действия, расселение и проживание жителей в труднодоступных, горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доля населения, проживающего в мелких населенных пунктах). В исключительных случаях превышение норматива может быть обосновано более высоким, чем в среднем по России, уровнем госпитализированной заболеваемости населения, демографическими особенностями региона, уровнем территориальной доступности бюджетных услуг (плотность транспортных путей постоянного действия, расселение и проживание жителей в труднодоступных, горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доля населения, проживающего в мелких населенных пунктах). Для определения абсолютного числа необходимых койко-дней для населения субъекта Российской Федерации необходимо величину скорректированного норматива числа койко-дней на 1 жителя субъекта Российской Федерации умножить на численность населения этой территории по прогнозу Росстата на начало 2010 года. Аналогично проводятся коррекция и расчеты нормативов обеспечения потребности населения в амбулаторной медицинской помощи и медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров (приложение 2, таблицы 2.2-2.4). При условии установления территориальных нормативов объема стационарной и скорой медицинской помощи ниже нормативов, установленных Правительством Российской Федерации, допускается увеличение размера территориальных нормативов амбулаторной медицинской помощи по сравнению с нормативами, установленными Правительством Российской Федерации. Рекомендуемые Программой нормативы объема скорой медицинской помощи необходимо корректировать с учетом территориальной доступности бюджетных услуг, а также демографических особенностей региона. Рекомендуется использование дифференцированных нормативов объема скорой медицинской помощи, рассчитанных на одного жителя в год, до 0,330 для Пермского края, Республик Карелия, Коми, Бурятия, Еврейской автономной области, Амурской, Томской, Мурманской, Тюменской областей и до 0,360 для Красноярского, Камчатского, Хабаровского, Забайкальского краев, Архангельской, Сахалинской, Иркутской, Магаданской областей, Чукотского автономного округа. Применение скорректированных нормативов объема медицинской помощи возможно при условии соблюдения законодательства Российской Федерации по разграничению полномочий в сфере здравоохранения, а также отделения неотложной медицинской помощи от скорой, сбалансированности территориальных объемов медицинской помощи по всем видам, наличия соответствующих ресурсов в регионе. Субъект Российской Федерации учитывает рекомендуемые объемы и относительные коэффициенты стоимости единиц объема медицинской помощи по основным профилям и специальностям, при этом вправе самостоятельно расширять перечень специальностей в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи и проводить коррекцию объемов по профилям отделений медицинских организаций и по специальностям в пределах рекомендуемых объемов (приложения 2, 3). При определении территориальных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи необходимо провести коррекцию путем умножения величины соответствующего федерального норматива по условиям медицинской помощи на величину районного коэффициента (рассчитанного с учетом районного коэффициента и надбавок к заработной плате за работу в местностях с тяжелыми климатическими условиями — в районах Крайнего севера и приравненных к ним местностях, в южных районах Восточной Сибири, Дальнего Востока и в высокогорных районах, пустынных и безводных местностях). Например, территориальный норматив финансовых затрат на один койко-день в субъекте Российской Федерации с районным коэффициентом 1,1700 составит:

1380,6 руб. x 1,1700 = 1615,3 руб.

Для расчета норматива финансовых затрат на один койко-день по профилю отделения и уровню оказания медицинской помощи необходимо территориальный норматив финансовых затрат на один койко-день умножить на соответствующий относительный коэффициент стоимости (таблица 3.1 приложения 3). Например, норматив финансовых затрат на один койко-день по кардиологическому профилю для взрослых на муниципальном уровне составит:

1615,3 руб. x 0,775 = 1251,9 руб.

Аналогично рассчитываются нормативы финансовых затрат на одно посещение и один пациенто-день по специальностям (приложение 3, таблицы 3.2 и 3.3). Например, норматив финансовых затрат на одно посещение по кардиологии и ревматологии для взрослых составит:

218,1 руб. x 1,17 x 0,9675 = 246,9 руб.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, в том числе за счет средств ОМС, следует указать в текстовой части территориальной программы государственных гарантий. 11. Оказание медицинской помощи при заболеваниях зубов и полости рта входит в базовую программу ОМС, поскольку данные заболевания в соответствии с МКБ-10 относятся к болезням органов пищеварения. При планировании и учете объемов гарантируемой стоматологической помощи населению по территориальной программе государственных гарантий на 2010 год учитываются как посещения, так и условные единицы трудоемкости (далее — УЕТ). При пересчете УЕТ в посещения рекомендуется использовать переводные коэффициенты, сложившиеся в субъекте Российской Федерации в зависимости от используемых ресурсов и технологий, а также организации стоматологической помощи. Для обоснования размера тарифа на стоматологическую помощь целесообразно устанавливать перечень лекарственных средств, изделий медицинского назначения, необходимых для ее оказания в рамках территориальной программы государственных гарантий. 12. Прочие медицинские и иные услуги, в соответствии с разделом III Программы, предоставляются за счет средств соответствующих бюджетов в лепрозориях, центрах по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, центрах медицинской профилактики, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах профессиональной патологии, санаториях, включая детские, а также в санаториях для детей с родителями, бюро судебно-медицинской экспертизы, патолого-анатомических бюро, медицинских информационно-аналитических центрах, бюро медицинской статистики, станциях переливания крови, центрах крови, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, домах ребенка, включая специализированные, хосписах, домах (больницах) сестринского ухода, молочных кухнях и в прочих медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, которые не участвуют в реализации территориальной программы ОМС. 13. Предусмотренные Правительством Российской Федерации финансовые нормативы определены исходя из нормативов объема в расчете на одного человека по условиям оказания медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи без учета влияния районных коэффициентов. Стоимость территориальной программы государственных гарантий формируется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов, а также средств обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС. Размер бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов на реализацию территориальной программы государственных гарантий определяется исходя из величины подушевого норматива финансового обеспечения Программы за счет средств соответствующих бюджетов (3573,8 руб.), районного коэффициента и численности населения субъекта Российской Федерации по прогнозу Росстата на начало 2010 года. Для определения оптимального размера взносов на ОМС неработающего населения следует учитывать коэффициенты удорожания стоимости медицинской помощи неработающим населением (в частности, коэффициент удорожания стоимости медицинской помощи для детей от нуля до четырех лет составляет 1,62, а для лиц шестидесяти лет и старше — 1,32) по отношению к подушевому нормативу финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, принятому за 1,0. Для расчета коэффициента удорожания стоимости медицинской помощи неработающему населению субъекта Российской Федерации необходимо численность населения определенных возрастных групп умножить на соответствующий этой группе коэффициент удорожания стоимости медицинской помощи, затем найти сумму и разделить ее на численность всего населения субъекта Российской Федерации (таблица 2).

Таблица 2

Пример расчета коэффициента удорожания стоимости медицинской помощи населению субъекта Российской Федерации

   Возрастная группа      Численность населения     Коэффициент удорожания           (лет)                                                                                                                                                    0-4                             109 050                      1,62                                                                                       5-59                          1 677 313                      1,00                                                                                    60 и старше                        222 634                      1,32                                                                                      всего                          2 008 997                     1,069

Пример расчета: (109 050 x 1,62 + 1 677 313 x 1,0 + 222 634 x 1,32) / 2 008 997 = 1,069 Для определения стоимости территориальной программы ОМС необходимо величину подушевого норматива ее финансового обеспечения за счет средств ОМС (4059,6 руб.) умножить на районный коэффициент и на численность застрахованного населения в субъекте Российской Федерации. Медицинская помощь гражданам, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию, оказывается и оплачивается за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Территориальным фондам обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям необходимо осуществлять работу по актуализации базы данных застрахованных по ОМС граждан. Медицинская помощь по видам, включенным в базовую программу ОМС, оказывается застрахованным по ОМС на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами территории страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, застрахованным по ОМС вне территории страхования, осуществляется по видам, включенным в базовую программу ОМС, по тарифам и способам оплаты, действующим на территории оказания медицинской помощи на дату завершения случая оказания медицинской помощи. 14. Субъекты Российской Федерации вправе включать дополнительные объемы медицинской помощи и соответственно увеличивать стоимость территориальной программы государственных гарантий исходя из потребности населения в медицинской помощи, учитывая при этом финансовые возможности региона. 15. При осуществлении субъектом Российской Федерации перехода на преимущественно одноканальное финансовое обеспечение территориальной программы государственных гарантий за счет средств ОМС (при условии утверждения размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС не ниже уровня 2009) необходимо придерживаться предусмотренного Правительством Российской Федерации норматива финансового обеспечения Программы в целом и не допускать увеличения размера дефицита территориальной программы государственных гарантий по тем видам медицинской помощи, которые остаются на финансовом обеспечении за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации. Включение дополнительных условий, видов и объемов медицинской помощи в территориальную программу ОМС возможно при условии финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий с учетом предусмотренных Программой соответствующих нормативов. Оказание медицинской помощи при социально значимых заболеваниях и заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, значительно шире страхового случая, при возникновении которого оказывается и оплачивается медицинская помощь за счет средств ОМС. В этой связи включение в систему ОМС оплаты медицинской помощи при социально значимых заболеваниях и заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, возможно лишь при наличии гарантий органов государственной власти о выполнении обязательств по социальной защите пациентов с названными заболеваниями. 16. Размер дефицита финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий в 2010 году рекомендуется определять как разность утвержденной субъектом Российской Федерации стоимости территориальной программы государственных гарантий и потребности в финансовом обеспечении территориальной программы государственных гарантий, определяемой исходя из подушевого норматива финансового обеспечения Программы, предусмотренного Правительством Российской Федерации на 2010 год, с учетом районных коэффициентов, прогноза численности населения субъекта Российской Федерации на начало 2010 года. Размер дефицита финансового обеспечения территориальной программы ОМС в 2010 году рекомендуется определять как разность утвержденной субъектом Российской Федерации стоимости территориальной программы ОМС и потребности в финансовом обеспечении территориальной программы ОМС, определяемой исходя из подушевого норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС, установленного Правительством Российской Федерации на 2010 год, с учетом районных коэффициентов, прогноза численности застрахованных граждан субъекта Российской Федерации на начало 2010 года. 17. Для определения размера бюджетных ассигнований, необходимого для финансового обеспечения учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, в части их расходов, не включенных в тариф, следует произвести расчет стоимости территориальной программы ОМС: а) с учетом финансового обеспечения учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, по всем статьям расходов (полный тариф); б) с учетом финансового обеспечения учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, только по статьям расходов, включенных в тариф по ОМС. 18. Проведение заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа относится к специализированной медицинской помощи, оплачивается по тарифам, утвержденным в установленном порядке за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе в части приобретения расходных материалов. За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляются высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации и не вошедшая в государственное задание, сформированное в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 19. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 октября 2006 г. N 735 «Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по регистрации изделий медицинского назначения» к изделиям медицинского назначения относятся приборы, аппараты, инструменты, устройства, комплекты, комплексы, оборудование, приспособления, перевязочные и шовные средства, стоматологические материалы, наборы реагентов, контрольные материалы и стандартные образцы, калибраторы, расходные материалы для анализаторов, изделия из полимерных, резиновых и иных материалов. Таким образом, расходы по проведению внутрилабораторного контроля качества клинических исследований в рамках территориальной программы ОМС могут подлежать оплате за счет средств ОМС при условии включения данных расходов в состав затрат на оказание медицинской помощи по ОМС, принятых Тарифным соглашением. 20. В соответствии с законодательством Российской Федерации, а также Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. N 811 и иными нормативными и правовыми актами орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения совместно с территориальным фондом ОМС обеспечивают ведение раздельного учета объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по видам в соответствии с условиями предоставления в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий. 21. Методика планирования кадровых ресурсов и количества коек, необходимых для оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в рамках территориальной программы государственных гарантий, представлена в приложении 4 и может быть рекомендована для обоснования и установления территориальных нормативов обеспеченности населения ресурсами (медицинскими кадрами и больничными койками). Выполнение предусмотренного Программой норматива объема стационарной медицинской помощи следует осуществлять за счет более эффективного и рационального использования коечного фонда (перепрофилизации и реструктуризации коечного фонда, оптимизации показателей работы койки и др.) по уровням оказания медицинской помощи в целях обеспечения ее доступности, а не за счет необоснованного сокращения коек, в том числе развернутых на базе сельских участковых больниц. 22. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. N 811 территориальная программа государственных гарантий на 2010 год в виде приложений должна содержать виды и условия оказания медицинской помощи; перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи; перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен; целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи в соответствии с разделом VI Программы, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. N 811, перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, а также государственное (муниципальное) задание медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы государственных гарантий. Следует учитывать, что показатели качества медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий рассчитываются: удовлетворенность населения медицинской помощью — в процентах от числа опрошенных; число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом — на 100 000 населения; число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами, — на 10 000 населения соответствующего возраста; смертность населения — на 1000 населения; смертность населения в трудоспособном возрасте — на 100 000 населения соответствующего возраста; смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний, внешних причин, в результате дорожно-транспортных происшествий — на 100 000 населения; материнская смертность — на 100 000 родившихся живыми; младенческая смертность — на 1000 родившихся живыми. 23. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации обязаны информировать граждан о видах и объемах медицинской помощи, перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, расходных материалов, устройств и изделий медицинского назначения, отдельных медицинских технологий, предоставляемых гражданам бесплатно в рамках территориальной программы государственных гарантий, а также об установленных территориальной программой государственных гарантий порядке, условиях и критериях доступности и качества медицинской помощи.

Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1

Таблица 1.1

              Утвержденная стоимость территориальной программы      государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации         бесплатной медицинской помощи по источникам ее финансового                         обеспечения на 2010 год <*>               ______________________________________________                (наименование субъекта Российской Федерации)

        Источники финансового обеспечения        N       Утвержденная           территориальной программы государственных   стр.       стоимость             гарантий оказания гражданам Российской             территориальной          Федерации бесплатной медицинской помощи               программы                                                                                                                                            всего    на одного                                                       (млн. руб.)   жителя                                                                      (руб.)                                                                                                       1                        2        3          4                                                                                    Стоимость территориальной программы            01

всего (сумма строк 02 + 09) в том числе за счет:

средств консолидированного бюджета субъекта 02 Российской Федерации <>

средств консолидированного бюджета субъекта 03 Российской Федерации на содержание медицинских организаций, работающих в системе ОМС

Стоимость территориальной программы ОМС за 04 счет средств системы ОМС, в том числе:

страховые взносы (платежи) на ОМС 05 работающего населения

страховые взносы (платежи) на ОМС 06 неработающего населения

налоговые поступления <*> 07
прочие поступления, включая дотации ФФОМС 08

Стоимость территориальной программы ОМС всего 09 (сумма строк 03 + 04)

<> Без учета бюджетных ассигнований федерального бюджета на ОНЛС, реализацию национального проекта «Здоровье» и целевые программы. <*> Для страхователей, использующих до 2011 года специальные налоговые режимы.

Таблица 1.2

              Утвержденная стоимость территориальной программы      государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации         бесплатной медицинской помощи по условиям ее предоставления          на 2010 год ______________________________________________                       (наименование субъекта Российской Федерации)

      Медицинская помощь       NN      Единица     Территор.   Территор.     Подушевые     Стоимость территориальной    по источникам финансового  строки   измерения    нормативы    нормат.      нормативы      программы по источникам       обеспечения и условиям                          объемов     финанс.    финансирования  ее финансового обеспечения         предоставления                            медицинской    затрат   территориальной                                                                                помощи на   на единицу    программы                                                                                  1-го жителя    объема                                                                                                                 мед.          руб.            млн. руб.      в % к                                                                   помощи                                        итогу                                                                            за счет  за счет  за счет  средства                                                                                   средств  средств  средств     ОМС                                                                                      конс.     ОМС     конс.                                                                                              бюджета           бюджета                                                                                             субъекта         субъекта                                                                                                РФ               РФ                                                                                                                                                          А                1          2            3           4         5        6        7         8       9                                                                                                                             1. Медицинская помощь,      01                      X           X                  X        *         X

предоставляемая за счет консолидированного бюджета Российской Федерации в том числе:

1.1. скорая медицинская 02 вызов X * X X помощь

1.2. при заболеваниях, 03 X X X * X X не включенных в территориальную программу ОМС, в том числе:

амбулаторная помощь 04 посещение X * X X
стационарная помощь 05 к/день X * X X
в дневных стационарах 06 пациенто-день X * X X

1.3. прочие виды 07 X X X * X X медицинских и иных услуг

1.4. специализированная 08 к/день X X X * X X высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях субъекта РФ

2. Средства 09 X X X X консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на содержание медицинских организаций, работающих в системе ОМС в том числе на:

амбулаторную помощь 10 посещение X X X X X
стационарную помощь 11 к/день X X X X X
мед. помощь в дневных 12 пациенто-день X X X X X стационарах 3. Медицинская помощь 13 X X X X в рамках территориальной программы ОМС за счет средств системы ОМС в том числе:
амбулаторная помощь 14 посещение X X X
стационарная помощь 15 к/день X X X
в дневных стационарах 16 пациенто-день X X X
затраты на АУП ТФОМС 17 X X X X X
затраты на АУП 18 X X X X X страховых медицинских организаций

ИТОГО (сумма строк 19 X X 100 01 + 09 + 13)

<*> Без учета финансовых средств консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на содержание медицинских организаций, работающих в системе ОМС (затраты, не вошедшие в тариф).

Приложение N 2

Таблица 2.1

Рекомендуемые объемы стационарной медицинской помощи по профилям отделений

    Профиль отделений     Уровень   Средняя          Число койко-дней                                 госпита-  длитель-   (круглосуточного пребывания)                           лизации   ность            на 1000 жителей                                  (число    пребывания                                                        госпита-  1-го        всего     в том числе для                             лизаций   больного в                                                        на 1000   стационаре          взрослых    детей                             жителей   (дней)                                                            в год)                                                                                                                                    А                 1         2         3         4         5                                                                                   Кардиологические              6,5       17,3   112,20    106,84      5,36                                                                               Ревматологические             0,8       20,4    16,33     15,69      0,64                                                                               Гастроэнтерологические        3,3       15,2    50,21     40,98      9,23                                                                               Пульмонологические            2,8       18,6    52,17     44,36      7,81                                                                               Эндокринологические           1,5       16,4    24,61     22,75      1,86                                                                               Нефрологические               1,4        9,7    13,57      8,61      4,96                                                                               Гематологические              0,7       16,0    11,17      8,58      2,59                                                                               Аллергологические             0,4       14,8     5,94      5,22      0,72                                                                               Педиатрические (общие)       12,6        9,0   113,24         -    113,24

Терапевтические (общие) 24,2 12,6 304,76 304,76 —

Патология новорожденных 1,2 17,3 20,76 — 20,76

Травматологические 6,5 12,4 80,94 72,36 8,58

Ортопедические 1,2 20,0 24,05 19,14 4,91

Урологические 4,1 9,5 38,91 36,07 2,84

Нейрохирургические 2,0 8,8 17,63 16,28 1,35

Ожоговые 0,4 17,4 6,96 5,11 1,85

Челюстно-лицевой хирургии 1,1 6,9 7,62 6,18 1,44

Торакальной хирургии 0,5 14,0 6,98 6,49 0,49

Проктологические 0,6 9,8 5,87 5,49 0,38

Кардиохирургические 0,3 13,6 4,07 3,21 0,86

Сосудистой хирургии 0,6 14,1 8,44 8,01 0,43

Хирургические (общие) 26,5 8,3 219,75 197,74 22,01

Онкологические 6,2 13,4 83,24 80,57 2,67

Гинекологические 20,1 6,1 122,13 121,41 0,72

Отоларингологические 5,7 6,7 38,23 25,49 12,74

Офтальмологические 4,5 8,4 37,87 32,21 5,66

Неврологические 9,5 15,3 145,59 133,00 12,59

Дерматологические 2,8 14,3 40,17 32,59 7,58

Инфекционные 15,0 9,5 141,93 71,06 70,87

Для беременных и рожениц 7,8 9,6 75,10 75,10 —

Патологии беременности 5,0 11,2 56,04 56,04 —

Психиатрические 6,0 79,5 477,13 451,41 25,72

Наркологические 4,5 14,6 65,55 65,55 —

Фтизиатрические 4,0 83,7 334,85 315,20 19,65

Венерологические 0,7 12,5 8,75 7,15 1,60

Для производства абортов 5,0 1,5 7,24 7,24 —

ВСЕГО 196,0 14,2 2 780,00 2407,89 372,11

Таблица 2.2

Средние показатели, рекомендуемые для расчета территориального норматива посещений в год на 1000 жителей по специальностям (включая посещения, связанные с неотложной медицинской помощью)

Специальности Число посещений на 1 000 жителей

всего в том числе для

взрослых детей

Кардиология и ревматология 215,6 182,8 32,8

Педиатрия 1 014,3 — 1 014,3

Терапия 2 127,1 2 127,1 —

Эндокринология 81,8 79,9 1,9

Аллергология 9,7 6,7 3,0

Неврология 455,4 400,0 55,4

Инфекционные болезни 23,2 11,2 12,0

Хирургия 823,6 717,1 106,5

Урология 99,8 96,3 3,5

Стоматология 1572,1 1278,7 293,4

Акушерство-гинекология 665,2 664,1 1,1

Отоларингология 503,8 367,2 136,6

Офтальмология 454,5 367,2 87,3

Дерматология 411,9 363,5 48,4

Психиатрия 289,3 245,9 43,4

Наркология 137,5 137,5 —

Фтизиатрия 185,6 167,4 18,2

Венерология 127,6 127,6 —

Дополнительно: специалисты, занятые в Центрах здоровья 100,0 79,8 20,2 средний медицинский персонал, ведущий самостоятельный прием 202,0 202,0 —

Всего 9500,0 7622,0 1878,0

в том числе по Базовой программе ОМС 8760,0 6943,6 1816,4

Таблица 2.3

Средние показатели, рекомендуемые для расчета территориального норматива профилактических посещений в год на 1000 жителей по специальностям

Специальности Число посещений на 1 000 жителей

всего в том числе для

взрослых детей

Кардиология и ревматология 8,8 — 8,8

Педиатрия 212,2 — 212,2

Терапия 106,9 105,6 1,3

Эндокринология 25,5 25,4 0,1

Аллергология 0,2 — 0,2

Неврология 18,7 — 18,7

Инфекционные болезни 1,5 — 1,5

Хирургия 60,9 33,8 27,1

Урология 2,2 — 2,2

Стоматология 108,2 53,3 54,9

Акушерство-гинекология 234,0 234,0 —

Отоларингология 48,6 — 48,6

Офтальмология 52,4 — 52,4

Дерматология 41,6 — 41,6

Дополнительно: специалисты, занятые в Центрах здоровья 100,0 79,8 20,2

Всего 1021,7 531,9 489,8

Таблица 2.4

Рекомендуемые объемы для расчета территориального норматива пациенто-дней лечения в дневных стационарах всех типов в год на 1000 жителей по специальностям

Специальности Всего пациенто-дней на 1 000 жителей

всего в том числе для

взрослых детей

Кардиология и ревматология 6,7 5,7 1,0

Педиатрия 175,6 — 175,6

Терапия 140,7 140,7 —

Эндокринология 1,7 1,3 0,4

Аллергология 1,6 0,2 1,4

Неврология 46,0 29,4 16,6

Инфекционные болезни 5,0 1,3 3,7

Хирургия 28,3 20,3 8,0

Урология 2,2 1,9 0,3

Стоматология 0,6 0,4 0,2

Акушерство-гинекология 44,9 42,0 2,9

Отоларингология 10,2 4,3 5,9

Офтальмология 8,2 4,1 4,1

Дерматология 18,3 12,0 6,3

Психиатрия 74,0 45,3 28,7

Наркология 7,2 7,2 —

Фтизиатрия 16,8 11,8 5,0

Венерология 2,0 0,9 1,1

Всего 590,0 328,8 261,2

из них по Базовой программе ОМС 490,0 263,6 226,4

Приложение N 3

Таблица 3.1

Относительные коэффициенты стоимости одного койко-дня госпитализации по профилям отделений и уровням оказания медицинской помощи <*>

     Профиль отделений        Субъект РФ     Городской округ   Муниципальный                                                                     район                                                                                                               взрослые  дети   взрослые   дети   взрослые  дети                                                                                  Кардиологические           1,1178  1,1584   0,9129   0,9271   0,7750 0,7851                                                                                 Ревматологические          1,2203  1,1949   0,9434   0,9454   0,8318 0,8328                                                                                 Гастроэнтерологические     1,2172  1,2172   0,9494   0,9535   0,8399 0,8439                                                                                 Пульмонологические         1,2355  1,2020   0,9931   0,9890   0,8521 0,8470                                                                                 Эндокринологические        1,3304  1,2030   0,9018                                                                                                          Нефрологические            1,2664  1,1899                                                                                                                   Гематологические           1,4262  1,4495   1,0620   1,1199   0,9139 0,9687                                                                                 Аллергологические          1,3136  1,2781   0,9829   0,9789   0,8480 0,8439                                                                                 Педиатрические                     1,1838            0,9758          0,8470                                                                                 Терапевтические (общие)    1,1330           0,9018            0,7912                                                                                        Патология новорожденных            1,5986            1,1604          1,0255                                                                                 Травматологические         1,2892  1,3227   1,1229   1,0042   0,9261 0,9535                                                                                 Ортопедические             1,2477  1,3014   1,1229   1,0103   0,9261 0,9413                                                                                 Урологические              1,2690  1,4363   0,9596   1,0478   0,9200 0,9920                                                                                 Нейрохирургические         1,3684  1,4820   1,0529   1,1401   1,0032 1,0742                                                                                 Ожоговые                   1,9577  1,9577   1,6656   1,6656   1,4120 1,4120                                                                                 Челюстно-лицевой           1,4211  1,3724   1,0499   0,9281   0,9494 0,9697

хирургии

Торакальной хирургии 1,8745 1,8745 1,5702 1,4870 1,3887 1,2324

Проктологические 1,2882 1,2882 1,0417 1,0417 0,9545 0,9545

Кардиохирургические 2,8230 2,8230 2,2843 2,2843 1,0590 1,0590

Сосудистой хирургии 1,7447 1,7447 1,2862 1,2862 1,2365 1,2365

Хирургические (общие) 1,3988 1,4647 1,0438 1,1168 1,0397 0,9707

Онкологические 1,6696 1,5783 1,3461 1,3461 0,9900 0,9900

Гинекологические 1,2213 1,2213 1,1880 1,0336 0,9109 1,047

Отоларингологические 1,2233 1,2416 0,9515 0,9829 0,8865 0,9058

Офтальмологические 1,3268 1,3126 1,0367 1,0661 1,0012 1,0559

Неврологические 1,2223 1,2426 0,9018 0,9200 0,8196 1,0154

Дерматологические 1,0914 1,0539 0,8257 0,9129 0,8196 0,8257

Инфекционные 1,2193 1,4039 0,9991 1,0854 0,9170 0,9971

Для беременных и рожениц 1,5672 1,5672 1,2720 1,2720 1,0417 1,0417

Патологии беременности 1,5114 1,5114 1,3126 1,3126 1,0712 1,0712

Психиатрические 1,0073 1,0073 1,0073 1,0073 1,0073 1,0073

Наркологические 1,0103 1,0103 0,8916 0,8916 0,5538 0,5538

Фтизиатрические 0,8348 0,8348 0,8348 0,8348 0,8348 0,8348

Венерологические 1,0914 1,0539 0,8257 0,9129 0,8196 0,8257

Для производства абортов 1,0722

<*> За единицу принят установленный Программой норматив финансовых затрат на 1 койко-день.

Таблица 3.2

Относительные коэффициенты стоимости одного посещения по специальностям

Специальности Взрослые Дети

Кардиоревматология 0,9675 1,0330
Педиатрия 0,8600
Терапия 0,8554
Эндокринология 1,6377 2,2461
Аллергология 1,5296 1,7389
Неврология 0,9985 1,0724
Инфекционные болезни 1,2806 1,3010
Хирургия 0,9107 0,9144
Урология 0,7301 0,9189
Стоматология <*> 1,2022 1,5000
Акушерство-гинекология 1,2000 0,9576
Отоларингология 0,7028 0,7267
Офтальмология 0,5607 0,7835
Дерматология 0,6790 0,8916
Психиатрия 1,2441 2,0118
Наркология 1,0792
Фтизиатрия 1,0463 1,0429
Венерология 0,8962

<*> Одно посещение к стоматологу включает не менее 4 УЕТ.

Таблица 3.3

Относительные коэффициенты стоимости
одного пациенто-дня лечения в дневных стационарах всех типов по специальностям

Специальности Взрослые Дети

Кардиоревматология 0,9300 1,0343
Педиатрия — 1,1300
Терапия 0,8510 —
Эндокринология 1,0674 1,1713
Аллергология 1,2789 1,2443
Неврология 0,8479 0,9877
Инфекционные болезни 0,9410 1,0236
Хирургия 1,1774 1,2068
Урология 0,9924 1,3984
Стоматология 1,3836 1,3362
Акушерство-гинекология 1,2620 1,1890
Отоларингология 0,9902 1,0472
Офтальмология 1,0879 1,1819
Дерматология 0,8464 0,9413
Психиатрия 0,9806 0,9806
Наркология 0,8818 —
Фтизиатрия 0,8128 0,8128
Венерология 0,8423 0,9438

Приложение N 4

Методика планирования ресурсов для оказания стационарной медицинской помощи населению. 1.1. Определение абсолютного количества коек (К):

                                 Nк/д x Н                            К = -----------, где:                                 1 000 x Д

Nк/д — число койко-дней на 1000 жителей (утвержденный норматив по территориальной программе государственных гарантий равен произведению уровня госпитализации на 1000 жителей на средние сроки лечения 1-го больного в стационаре); Н — численность населения;
Д — среднегодовая занятость койки.
С помощью данной методики можно определить абсолютное количество коек, необходимое для реализации территориальной программы в целом, так и по профилям отделений больничных учреждений. 1.2. Определение фактической среднегодовой занятости койки (Д):

                  Д = 365 дней в году - t  - (t  x F), где:                                         r     o

t — среднее время простоя койки на ремонт (примерно 10 — 15 дней в r
году), для расчета этого показателя необходимо общее число койко-дней закрытия на ремонт разделить на среднегодовое число развернутых коек;

t — простой койки в связи с оборотом койки, т.е. время, необходимое на o
санацию койки после выписки и приема больного, и время ожидания госпитализации (1,0 для всех профилей, кроме: фтизиатрических — 3; акушерских, — 2,5 — 3; инфекционных — 3; коек для абортов — 0,5 и т.п.);

F — плановый оборот койки (число пролеченных больных на одной койке за год).
1.3. Определение планового оборота койки (F):

                                  365 - t                                         r                            F = -----------, где:                                   T + t                                        о

T — средние сроки лечения.
Пример: расчет необходимого числа коек терапевтического профиля.

T = 14,6 дней; Н = 1 000 000 человек; t = 10,0 дней; t = 1,0 день;

r o Nк/д = 353,32 койко-дня на 1000 жителей.

365 — 10
F = ——— = 23

14,6 + 1

Д = 365 — 10 — (1 x 23) = 332 дня.

353,32 x 1 000 000
К = ——————— = 1 064 койки терапевтического профиля.

1000 x 332

2. Определение потребности в медицинском персонале.

2.1. Стационарная медицинская помощь.
Определение необходимого числа врачей и среднего медицинского персонала в больничных учреждениях рекомендуется проводить на основе показателей нагрузки на одну должность врача (среднего медицинского работника) (таблица 4.1).

Таблица 4.1

Рекомендуемое значение показателей нагрузки на одну должность врача (среднего медицинского работника) в многопрофильной больнице

    Профиль отделения <*>          Число коек на      Число коек на 1 пост                                 1 врачебную должность   медицинских сестер                                                                                 Кардиология                           15                     15                                                                                         Ревматология                          12                     15                                                                                         Гастроэнтерология                     12                     15                                                                                         Пульмонология                         12                     15                                                                                         Эндокринология                        12                     15                                                                                         Нефрология                            12                     15                                                                                         Гематология                           10                     10                                                                                         Аллергология                          12                     15                                                                                         Сосудистая хирургия                   12                     15                                                                                         Травматология                         12                     15                                                                                         Ортопедия                             12                     15                                                                                         Ожоговая травма                       12                     15                                                                                         Урология                              12                     15                                                                                         Нейрохирургия                         12                     15                                                                                         Челюстно-лицевая травма               12                     15                                                                                         Торакальная хирургия                  12                     15                                                                                         Онкология                             12                     15                                                                                         Проктология                           12                     15                                                                                         Общая хирургия                        12                     15                                                                                         Патология беременности                12                     15                                                                                         Гинекология                           12                     15                                                                                         Отоларингология                       12                     15                                                                                         Офтальмология                         12                     15                                                                                         Неврология                            12                     20                                                                                         Педиатрия                             12                     15                                                                                         Инфекционное                          20                     10                                                                                         Акушерское                            15                     10                                                                                         Кожно-венерологическое                30                     25                                                                                         Туберкулезно-легочное                 30                     20

<*> По профилям, не указанным в таблице, рекомендуемый норматив составляет 20 коек на 1 врачебную должность.

Для определения количества медицинских работников, необходимого для оказания стационарной медицинской помощи по территориальной программе, следует учитывать представленные выше нормативы, а также нормативные значения средних сроков лечения 1-го больного в стационаре и установленные нормативы объема койко-дней в разрезе профильных отделений больничных учреждений, дифференцированные по уровням оказания медицинской помощи.

2.2. Амбулаторная медицинская помощь.
Планирование числа врачей в амбулаторных учреждениях рекомендуется осуществлять с использованием следующей методики:

                                  П x Н                             В = -------, где:                                    Ф

В — число врачебных должностей;
П — утвержденный норматив посещений на одного жителя в год; Н — численность населения;
Ф — функция врачебной должности (плановое число посещений на 1 врачебную должность в год). Число посещений на одного жителя в год (П) складывается из первичных и повторных посещений по поводу заболеваний, а также посещений с профилактической целью и по поводу диспансерного наблюдения.

«Медицинское право», 2010, N 1

ПРАВОВЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И ВИКТИМОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ПОТЕРПЕВШИХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В статье на основе изучения 128 подэкспертных — потерпевших по уголовным делам с различными нозологическими формами психических расстройств определены взаимосвязи характера и выраженности психопатологических нарушений и индивидуально-личностных характеристик с особенностями виктимного поведения. Формулируется алгоритм судебно-психиатрической оценки потерпевших с психической патологией.

Виктимология — междисциплинарная область знаний, которая в качестве главного и самостоятельного предмета исследования занимается изучением жертвы и всех связанных с ней теоретических и практических аспектов. В 1948 г. американский криминолог H. von Hentig [19] выделил психически больных в отдельную группу жертв преступлений, а B. Mendelsohn [20] в дальнейшем обозначил виктимологию как «новую отрасль биопсихосоциальной науки» со своими методами исследования, научными программами и институтами, создал классификацию жертв по степени их «вины» в преступлении, ввел некоторые виктимологические понятия. Понятие индивидуальной виктимности Л.В.Франк [18] определяет как потенциальную, а равно и реализованную повышенную способность стать жертвой преступного посягательства при условии, что объективно этого можно было бы избежать. Д.В.Ривман [13] отмечал, что одинаковые личностные качества, аналогичное поведение могут привести к различным последствиям, а также указывал на повышенную виктимность несовершеннолетних и пожилых лиц, потерпевших с «негативными нравственно-психологическими качествами» и психическими заболеваниями. В настоящее время возрос интерес к личности потерпевшего и защите его прав [1, 2, 3, 13, 14]. Ежегодно в нашей стране проходят судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ) примерно 4-5 тыс. потерпевших по уголовным делам. Активно участвуя в судебно-следственном процессе, потерпевший может влиять на его течение и исход. Его показания рассматриваются как самостоятельный вид доказательств по делу и приобретают особенное значение при отсутствии свидетелей преступления. Практика СПЭ свидетельствует о том, что нередко жертвами противоправных действий являются лица с различными формами психической патологии [1, 2, 6, 8, 10, 11, 15]. Особое внимание на поведение жертв преступлений в криминальной ситуации, а также на их личностные особенности, антисоциальные установки обращал Б.В.Шостакович [17]. В виктимности потерпевших, страдающих умственной отсталостью, по мнению О.В.Парфентьевой [10], большое значение играют как неблагоприятное микросоциальное окружение, так и особенности психического дефекта и, соответственно, поведение части потерпевших. На связь виктимности с проблемой беспомощности указывал Ю.Л.Метелица [5, 6], так как понятие беспомощности имеет непосредственное отношение к определению способности регулировать свое поведение в криминальной ситуации. Автор описал пассивно-подчиняемый и провоцирующий типы поведения, а также выделил четыре уровня понимания потерпевшими характера и значения совершаемых с ними действий: понимание внешней стороны юридически значимых событий; понимание фактической стороны (внутреннего содержания); понимание их социального значения; понимание социального значения на уровне личностного смысла. На модели шизофрении С.А.Потапов [12] описал физическую, психическую и социальную формы виктимности, а Н.Б.Морозова [7, 8, 9] выделила три типа ограничения/утраты актуальной возможности реализации потенциальной способности потерпевших понимать характер и значение совершаемых с ними действий: психогенный, травматический, интоксикационный. Волевой компонент (способность оказывать сопротивление) зависит, с одной стороны, от сохранности интеллектуального компонента, с другой — от способности к целенаправленному, последовательному, адекватному поведению в ситуации выбора. В уголовном праве понятие беспомощного состояния потерпевших по преступлениям против половой неприкосновенности рассматривается как признак состава преступления, а также как обстоятельство, отягчающее ответственность. Возможность понимать характер и значение совершаемых действий определяется как способность потерпевшего своевременно и правильно раскрыть истинные намерения преступника, понять нравственно-этическую сущность происходящего и его последствий. Способность оказывать сопротивление рассматривается как возможность потерпевшего с достаточным пониманием ситуации эффективно преодолевать принуждение со стороны преступника. На поведение потерпевших в криминальной ситуации и их способность оказывать сопротивление могут оказать влияние личностные особенности. Экспертное решение о способности потерпевших правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания выносится всегда индивидуально с учетом степени выраженности психических изменений с использованием концепции уровней понимания [5, 6], которая позволяет производить анализ содержательной структуры юридического критерия и принимать дифференцированные решения. При этом оказывается возможным вынесение применяемых в настоящее время в практике СПЭ промежуточных заключений о способности потерпевших правильно воспринимать внешнюю сторону конкретных обстоятельств дела (время, место преступления, внешность правонарушителя, последовательность его действий и др.) без глубокого понимания смысла и сущности противоправных действий. Для правонарушений, не относящихся к преступлениям против половой неприкосновенности, беспомощное состояние уже не является квалифицирующим признаком состава преступления, но может выступать в качестве обстоятельства, отягчающего наказание. Согласно п. «з» ч. 1 ст. 63 УК РФ таким обстоятельством является «совершение преступления в отношении… беззащитного или беспомощного лица» [16]. Материал и методы. С целью изучения психопатологических факторов, влияющих на формирование виктимного поведения у совершеннолетних потерпевших с различными формами психической патологии, а также разработки критериев их судебно-психиатрической оценки были изучены 128 лиц, проходивших СПЭ в ГНЦ им. В.П.Сербского в 1991-2008 гг. в качестве потерпевших в уголовных делах по преступлениям против собственности (14,84%): кража, грабеж, мошенничество и др.; против половой неприкосновенности (21,88%): изнасилование, насильственные действия сексуального характера; против жизни и здоровья (25%): причинение вреда здоровью различной тяжести, побои, покушение на убийство и др.; против свободы, чести и достоинства личности (10,16%): похищение, оставление человека в опасности, хулиганство, самоуправство и др.; преступления, связанные с превышением должностных полномочий (7,81%); в 20,31% случаев речь шла о сочетании разноплановых преступлений. Критерием отбора было наличие у потерпевших клинически верифицированной психической патологии [4] до совершения в отношении их противоправных действий. У 44 лиц (34,4%) диагностировались органические психические расстройства (ОПР), у 34 (26,6%) — умственная отсталость, у 31 (24,2%) — шизофрения, у 13 (10,2%) — расстройства личности, в 6 случаях (4,7%) — психические и поведенческие расстройства в связи с употреблением психоактивных веществ (ПАВ), 66 человек (51,6%) являлись лицами мужского пола, 62 (48,4%) — женского. Большинство потерпевших (80,5%) постоянно наблюдались и лечились у психиатра. Все они проходили экспертизу в течение шести месяцев после противоправных действий. У 13,3% подэкспертных после совершения в отношении их правонарушения отмечались психогенные расстройства различной клинической структуры. Помимо карты обследования, включающей клинические и социальные характеристики пациентов, использовалась 3-балльная «Краткая шкала психопатологических симптомов». Данные подверглись математической обработке с получением абсолютных чисел, экстенсивных показателей, статистической достоверности различий сравниваемых величин по критериям Стьюдента, Фишера и Манна-Уитни с указанием вероятности различий («p»). Основываясь на классификациях Ю.Л.Метелицы и Н.Б.Морозовой [5-9], нами были выделены три уровня виктимности и определены их взаимосвязи с типами виктимного поведения. К первому уровню были отнесены потерпевшие, у которых виктимность отсутствовала либо имела слабую выраженность (нейтральный тип потерпевшего — 25 чел.). Ко второму уровню были отнесены потерпевшие с умеренно выраженной виктимностью (43 чел.), т.е. лица, обладающие виктимной предрасположенностью, при которой психическая патология и сочетание криминологически значимых качеств в конкретной ситуации стали факторами, содействующими совершению преступления. При данном уровне наблюдалось два типа виктимного поведения: а) поведение провоцирующее (повышение двигательной активности, взаимодействие с обвиняемым без проявлений агрессии, конфликтности — 33 чел.); б) поведение пассивное, пассивно-оборонительное (робкие попытки противостоять агрессору без активного сопротивления — 10 чел.). К третьему уровню были отнесены потерпевшие со значительно выраженной виктимностью (60 чел.), у которых отмечались три типа поведения: а) поведение провоцирующее с агрессией (15 чел.) — лица, пострадавшие в результате проявленной ими агрессии (физической, вербальной); б) поведение иное провоцирующее — 15 чел. (объективно провоцирующее, толкающее преступника на правонарушение, т.е. активное взаимодействие с обвиняемым, совместное употребление алкогольных напитков, намерение совершить юридическую сделку и т.п.); в) поведение пассивное, пассивно-безучастное (пассивное содействие преступлению, полное подчинение требованиям обвиняемого — 30 чел.). Результаты и обсуждение. На 1-м этапе из потерпевших, у которых психические расстройства оказали влияние на виктимное поведение, с вненозологических позиций были выделены четыре клинические группы, в зависимости от ведущих психопатологических проявлений, обусловивших виктимность: 1) потерпевшие с преобладанием невротических и неврозоподобных расстройств (18 чел.); 2) с преобладанием поведенческих нарушений (39 чел.); 3) с преобладанием когнитивных нарушений — 27 чел. (в первые три группы вошли пациенты с легкими и умеренно выраженными психическими расстройствами); 4) подэкспертные с тяжелыми психическими расстройствами и глубокими изменениями когнитивных и эмоционально-волевых функций (38 чел.). Потерпевшие 1-й группы — самые старшие (средний возраст — 42 года). Достоверное их отличие от 3-й и 4-й групп в том, что 38,9% больных состояли в браке (7,4%, p<0,05; 5,3%, p<0,01 соответственно). Почти четверть потерпевших (22,2%) злоупотребляли алкогольными напитками, что достоверно их отличало от лиц 4-й группы (p<0,05). Анализ свидетельствует об отсутствии достоверных различий в группах по таким факторам, как психопатологическая наследственная отягощенность и влияние экзогенных факторов. Потерпевшие 1-й группы чаще, чем больные 3-й и 4-й групп, подвергались неоднократному лечению в психиатрическом стационаре (p<0,05 и p<0,01 соответственно), почти половина их стали жертвами преступлений против жизни и здоровья. Сравнительное исследование показало, что многие характеристики и особенности криминальной ситуации (характер действий в отношении потерпевшего, отношения обвиняемого и потерпевшего, кратность криминальных действий, место преступления) были схожи в различных группах. Все потерпевшие 1-й группы в криминальной ситуации не находились в состоянии опьянения, при этом многие из них переносили телесные повреждения, в том числе черепно-мозговые травмы. Различия между группами по клиническим характеристикам отражали принцип формирования выборок. Как и следовало ожидать, параметр психопатологических характеристик определил большое число достоверных различий. В 1-й группе преобладали пациенты с ненарушенными интеллектуально-мнестическими функциями, восприятием, мышлением, критическими способностями. Достоверно чаще для них характерны тревожно-депрессивные переживания с напряженностью, возбужденностью, подозрительностью, растерянностью, чувством вины. Преобладали лица с ОПР, у части из них после совершенных в отношении их правонарушений развивались психогенные расстройства. По сравнению с остальными у данных больных чаще отмечалась слабо выраженная виктимность без провоцирующего поведения (p<0,05). Кроме этого, у них наблюдалась умеренно выраженная виктимность с провоцирующим поведением (50%). Во 2-й группе большее число потерпевших по сравнению с 1-й группой не работали (p<0,05), более половины (59%) не состояли в браке, многие (56,4%) злоупотребляли алкогольными напитками (p<0,01), нередко в их анамнезе имелись суицидальные тенденции (41%, p<0,05). Более половины больных (61,5%) проходили лечение в психиатрическом стационаре. Они отличались от всех остальных высокой криминогенной активностью в анамнезе и ранее неоднократно привлекались к уголовной ответственности (28,2%; p<0,05). Чаще (30,8%) они становились жертвами преступлений против жизни и здоровья. В криминальной ситуации по сравнению с потерпевшими других групп они чаще находились в состоянии алкогольного опьянения (p<0,05) и о произошедшем сначала сообщали знакомым, а не в правоохранительные органы (p<0,05). Преобладали пациенты с сохранными интеллектуально-мнестическими способностями, восприятием, критическими способностями. Чаще, чем у пациентов других групп, у них наблюдались демонстративное и импульсивное поведение, эгоцентризм, раздражительность (p<0,01). Преобладали больные с расстройствами личности и ОПР, а также с расстройствами, связанными с употреблением ПАВ. В некоторых случаях потерпевшие в посткриминальный период переносили кратковременные депрессивные реакции. Преобладала умеренно и значительно выраженная виктимность с провоцирующим типом поведения (82,1%), а также обусловленная употреблением и злоупотреблением ПАВ (56,4%). Многие потерпевшие 3-й группы окончили вспомогательную школу, чем отличались от больных 1-й и 2-й групп (44,4%; p<0,05). Часть из них (29,6%) не работали, 26% - имели инвалидность по психическому заболеванию. При этом 70,4% потерпевших не имели своей семьи, 37,1% - неоднократно лечились в психиатрической больнице. Достоверно чаще против них совершались несколько видов правонарушений (44,4%), а по сравнению с 1-й группой криминальный период чаще составлял несколько суток или недель. Треть из них находились в состоянии алкогольного опьянения. Для них чаще, чем для 1-й и 2-й групп, были характерны нарушения интеллектуальных способностей и мышления (p<0,01), у трети - нарушения мнестических функций и восприятия; у 40,7% - выраженные эмоционально-волевые нарушения, а также снижение критических способностей (p<0,01). Также были характерны повышенная тревожность, чувство вины, растерянность, моторная замедленность, уплощение аффекта, эмоциональное оскудение, а также ряд личностных особенностей: внушаемость, подчиняемость, доверчивость, незрелость. В данной группе преобладали лица с легкой умственной отсталостью и ОПР, у них преобладала значительно выраженная и умеренная виктимность с пассивным (55,5%) и иным провоцирующим (25,9%) поведением. В 4-й группе чаще других подэкспертные имели инвалидность по психическому заболеванию (57,8%, p<0,05); реже встречались работающие (5,3%, p<0,05). Не состояли в браке 73,7% потерпевших, более половины (63,2%) не употребляли алкогольные напитки. Достоверно чаще встречались больные, получавшие лишь амбулаторное лечение (36,8%, p<0,05), вместе с тем 34,2% неоднократно лечились в психиатрическом стационаре. Преобладали жертвы правонарушений против половой неприкосновенности (28,9%), против собственности (21,1%), а также против жизни и здоровья (21,1%). В 55,3% случаев преступление совершалось двумя и более обвиняемыми. Зачастую (33,4%) уголовные дела возбуждались по инициативе знакомых и родственников, сотрудников милиции. Подэкспертные отличались от всех пациентов других групп глубокими изменениями когнитивных и эмоционально-волевых функций (p<0,01). У 76,3% было нарушено восприятие (в том числе отмечались дезориентированность, недоступность контакту, в ряде случаев - галлюцинации). Нередко при обследовании они были враждебны, подозрительны. Для них свойственны внушаемость, подчиняемость, доверчивость, незрелость. В данной группе преобладали больные шизофренией (p<0,05), а также лица с умственной отсталостью и ОПР. Среди них практически отсутствовали пациенты с психогенными расстройствами. В подавляющем большинстве случаев (81,6%) подэкспертные обладали значительно выраженной виктимностью, чем отличались от всех остальных потерпевших (p<0,01). Наиболее характерным являлся пассивный тип поведения (63,2%), что обусловлено клинико-психопатологическими проявлениями в виде частой аффективно-волевой заторможенности. На втором этапе работы был проведен сравнительный анализ потерпевших с психической беспомощностью (1-я группа - 61 человек) и потерпевших, у которых не отмечалось юридического критерия беспомощного состояния (2-я группа - 67 человек). В 1-й группе преобладали лица с умственной отсталостью (33%), ОПР (31%), шизофренией (30%). Во 2-й группе большинство потерпевших (38%) страдали ОПР; 21% - умственной отсталостью, 19% - шизофренией, 16% - расстройствами личности (p<0,05). В 1-й группе выше число лиц, имеющих инвалидность по психическому заболеванию (p<0,05), не состоящих в браке (p<0,05), не работающих (p<0,05). В 1-й группе больше лиц, у которых в анамнезе не отмечалось суицидальных тенденций. В отношении подэкспертных 2-й группы чаще (p<0,05) совершались преступления против жизни и здоровья, им наносились телесные повреждения различной степени тяжести (p<0,05). Потерпевшие 1-й группы обычно становились жертвами правонарушений против личности. Для потерпевших 1-й группы преступник чаще являлся незнакомым лицом (p<0,01), нередко продолжительность криминальной ситуации составляла несколько месяцев, а криминальные действия происходили неоднократно. В ситуациях же с потерпевшими 2-й группы в подавляющем большинстве (91%) противоправные действия были однократными, а их длительность ограничивались минутами или часами. Потерпевшие 1-й группы чаще не получали в период деяния каких-либо телесных повреждений, в том числе черепно-мозговых травм (p<0,01). В подавляющем большинстве случаев подэкспертные из 2-й группы самостоятельно обращались за помощью в правоохранительные органы, что способствовало обнаружению криминала (92%, p<0,01). В 1-й группе у потерпевших достоверно чаще отмечалось нарушение интеллектуально-мнестических функций, восприятия, мышления, критических способностей. Отличием потерпевших 1-й группы явилось наличие у 68% подэкспертных (p<0,001) выраженных эмоционально-волевых изменений. У лиц 2-й группы достоверно чаще встречалась демонстративность, выраженная раздражительность (p<0,001). Для 1-й группы более характерны внушаемость, подчиняемость, незрелость, непосредственность поведения, доверчивость, зависимость; для 2-й группы - эмоциональная неустойчивость, эгоцентризм, высокая самооценка, повышенная тревожность. Все потерпевшие 2-й группы были способны в криминальной ситуации понимать характер и значение противоправных действий и оказывать сопротивление, а следовательно, были способны в полной мере воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать показания. Экспертные заключения в отношении потерпевших 1-й группы содержат дифференцированную оценку, о чем будет сказано ниже. Достоверно чаще в ситуации правонарушения у потерпевших 2-й группы наблюдалась слабая (p<0,01) и умеренно выраженная (p<0,05) виктимность, и для них было характерно иное провоцирующее поведение (p<0,05). В 1-й группе преобладала значительно выраженная виктимность с пассивным типом поведения жертвы в криминальной ситуации (p<0,001). В 1-й группе отмечалось наличие бредовых расстройств (p<0,01), тогда как почти в половине случаев (43%) виктимность лиц 2-й группы была обусловлена поведенческими расстройствами (p<0,001). При этом во 2-й группе достоверно чаще виктимность была обусловлена аффективной возбудимостью и ажитацией (p<0,001), склонностью к употреблению психоактивных веществ (p<0,05). В 1-й группе более важным механизмом, обусловливающим виктимность, явилась аффективно-волевая заторможенность в юридически значимой ситуации. На третьем этапе исследования сформулирована классификация вариантов юридического компонента психической беспомощности, для чего выделены 2 уровня понимания: 1-й уровень - понимание (осмысленное восприятие) внешней, фактической стороны событий, разворачивающихся в рамках криминальной ситуации (время, место, внешность правонарушителя и т.д.) по всем видам правонарушений; 2-й уровень - это понимание и оценка потерпевшим социального значения и личностного смысла противоправных действий. Сравнительное исследование трех подгрупп с различными вариантами юридического компонента психической беспомощности позволило изучить психопатологические и клинико-психологические механизмы ее возникновения. В 1-ю подгруппу (18 чел.) вошли потерпевшие с тяжелыми психическими расстройствами, у которых нарушено понимание на 1-м уровне. Средний возраст потерпевших - 42 года (самые старшие), и женщин в ней было в 2 раза больше, чем мужчин. Преобладали больные шизофренией (56%), также диагностировались ОПР (22%) и умственная отсталость (22%). У 67% подэкспертных была инвалидность по психическому заболеванию, столько же больных не состояли в браке. Многие больные находились на амбулаторном наблюдении в ПНД (44,5%) либо неоднократно госпитализировались в ПБ (44,5%). Они редко привлекались к уголовной и административной ответственности. Треть подэкспертных - жертвы половых правонарушений, в отношении их совершались имущественные правонарушения (22%) и деяния против жизни и здоровья (22%). В большинстве случаев (89%) преступник использовал вербальное и/или физическое воздействие на потерпевшего. Чаще потерпевшие подвергались противоправным действиям со стороны знакомого (67%, p<0,05), и в 83% случаев противоправные действия со стороны преступника были однократными. Более чем у трети больных выявлялись грубые нарушения интеллектуально-мнестических функций и восприятия (p<0,05). У всех были нарушения мышления и критики (p<0,001), выраженные эмоционально-волевые изменения. Часто на СПЭ они были недоступны продуктивному контакту, дезориентированы. Для многих характерны патологически повышенная внушаемость, подчиняемость, непосредственность поведения, иногда - зависимость, незрелость. В процессе следствия они давали отрывочные, противоречивые показания на допросах; при описании криминальной ситуации меняли фабулу происшедшего. Их поведение в криминальной ситуации, на СПЭ нередко было неадекватным, эмоциональные проявления недифференцированными. В силу выраженности психических расстройств они были не в состоянии критически оценить и воспроизвести даже внешнюю, фактическую строну криминальной ситуации. У данных лиц констатировалась психическая беспомощность (невозможность понимать характер и значение действий и оказывать сопротивление) и было экспертное решение об их неспособности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания. Механизм формирования виктимного поведения обусловлен психопатологическим симптомокомплексом виктимности - выраженной психической патологией с качественным нарушением психического функционирования (психопатологический механизм). У 89% лиц выявляется значительно выраженная виктимность, обусловленная преимущественно дефицитарными (56%) и бредовыми (38%, p<0,01) психопатологическими расстройствами. 2-я подгруппа (26 чел.) - потерпевшие с нарушением понимания и оценки на 2-м уровне. Средний возраст - 34 года, соотношение полов одинаковое. Преобладали лица, страдающие шизофренией (35%), ОПР (35%), а также умственной отсталостью (30%). Заметная часть (38%) окончили вспомогательную школу, имели инвалидность по психическому заболеванию (38%), 85% не имели своей семьи. У 58% потерпевших в анамнезе склонность к злоупотреблению ПАВ, 65% ранее лечились в психиатрическом стационаре, и многие из них (35%) ранее привлекались к уголовной ответственности. Чаще всего (23%) они были жертвами имущественных преступлений, деяний против свободы и достоинства (20%). Противоправные действия в отношении их обычно были однократными (85%), и в 58% наблюдениях преступник был им ранее незнакомым лицом. У данных лиц выявлялись нарушения интеллектуальных способностей, некоторое снижение памяти, восприятия, мышления (p<0,01), эмоционально-волевые нарушения, некоторое снижение критических способностей (p<0,001). В ряде случаев отмечались возбужденность, подозрительность, враждебная настроенность, причудливое поведение, у половины - патологически повышенная внушаемость и подчиняемость. На следствии их показания однотипные, достаточно последовательные, совпадали с основной фабулой уголовного дела. Они были способны устанавливать причинно-следственные связи между явлениями, последовательностью событий, однако в силу психических расстройств они могли критически оценить и адекватно воспроизвести лишь внешнюю, фактическую сторону ситуации правонарушения. В заключение указывалась их способность правильно воспринимать внешнюю (фактическую) сторону обстоятельств, имеющих значение для дела, и давать показания о фактической стороне дела. Решающую роль в механизме формирования виктимности играл патопсихологический комплекс виктимности, при нем равнозначную роль в поведении больного играют как психические расстройства, так и индивидуально-личностные особенности. Преобладала значительно выраженная виктимность (81%), обусловленная дефицитарными (77%) и психоорганическими (23%) расстройствами, чему способствовало употребление ПАВ (p<0,05). В 3-й подгруппе (14 человек) наблюдалось изолированное наличие волевого компонента юридического критерия психической беспомощности при сохранности интеллектуального компонента. Больные самые младшие (средний возраст - 30 лет); женщин примерно в 4 раза больше, чем мужчин. Преобладали больные с умственной отсталостью (57%, p<0,05), ОПР (43%). В подгруппе нет больных, страдающих шизофренией. Более трети (36%) окончили вспомогательную школу, 29% - имели среднее образование. Большинство (86%) больных не имели своей семьи. У 54% больных наследственность была отягощена алкоголизмом родителей (p<0,05). Вместе с тем потерпевшие имели достаточно хорошую социальную и трудовую адаптацию: никто не привлекался к уголовной ответственности (p<0,05), 79% не употребляли алкоголь, 42% ранее не попадали в поле зрения психиатров (p<0,05). Чаще (50%) они становились жертвами половых правонарушений (p<0,05). При этом в 79% наблюдений преступник был ранее незнаком жертве (p<0,05), часто (58%) нападавших было несколько, и противоправные действия были неоднократными (50%, p<0,05). Психические расстройства не сопровождались выраженными расстройствами памяти, интеллекта, мышления, критических и прогностических способностей, психотической симптоматикой. Достоверно чаще у больных наблюдались истощаемость, раздражительность, проявления ипохондричности, повышенной тревожности. У многих было выявлено пониженное настроение, чувство вины, склонность к растерянности, у половины - повышенная внушаемость и подчиняемость, личностная незрелость. У значительной части больных в посткриминальный период развивалось психогенное расстройство (28%, p<0,05). Они понимали и давали правильную оценку социального значения и личностного смысла противоправных действий, могли осмыслить нравственно-этическое значение преступления, его последствия для чести, достоинства и т.п. В процессе следствия их показания последовательные, логичные с правильной оценкой действия участников криминальной ситуации, которая носила для потерпевшего, имеющего просоциальные установки, экстремальный характер. На фоне определенных индивидуально-психологических особенностей с изменениями эмоционального состояния жертвы наблюдались признаки психогенно обусловленной дезорганизации и дезинтеграции психической деятельности до степени, исключающей возможность оказывать осознанно-волевое сопротивление обвиняемому. Дезорганизация волевого компонента расстройства нарушала способность произвольно регулировать свое поведение, т.е. оказывать сопротивление. Выявлен личностно-ситуационный механизм виктимного поведения. У половины подэкспертных наблюдался средний уровень виктимности (p<0,05), а лишь у 36% - значительно выраженный (p<0,01). Индивидуальная виктимность была обусловлена дефицитарными (50%), психоорганическими (29%) расстройствами в условиях экстремальной личностно значимой ситуации. У подэкспертных четвертой подгруппы (3 человека) беспомощность была обусловлена отсутствием актуальной возможности реализации потенциальной способности понимать характер и значение событий, а также оказывать сопротивление в связи с травматическим либо интоксикационным фактором. Таким образом, характер и выраженность психопатологических расстройств и индивидуально-личностных характеристик у потерпевших обнаружили многосторонние взаимосвязи с особенностями виктимного поведения, способностью правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать показания, а также с юридическим критерием беспомощного состояния (способностью оказывать сопротивление). Уровень (степень) виктимности и ее характер обнаружили корреляции с клинической картиной и выраженностью психических расстройств. Наименьшей степенью виктимности характеризуются лица с невротической и неврозоподобной симптоматикой при пограничных и умеренно выраженных психических расстройствах независимо от их нозологической принадлежности. Наличие поведенческих нарушений увеличивает степень виктимности до умеренно выраженного и выраженного уровня. Нерезкие когнитивные нарушения определяют более выраженные формы виктимного поведения с неправильной оценкой потерпевшими юридически значимой ситуации. При перечисленных неглубоких психопатологических расстройствах преобладают личностно-ситуационные и патопсихологические механизмы виктимного поведения. Наличие тяжелых психических расстройств определяет максимальную выраженность виктимности, нарушая как когнитивный, так и волевой компоненты регуляции поведения, и виктимность определяется психопатологическими механизмами. Для судебно-психиатрической оценки потерпевших значимой оказалась не нозологическая квалификация психического расстройства, а регистр (тяжесть) психической патологии и характер ведущей психопатологической симптоматики. Преобладание невротической, неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики не нарушает способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать показания. Преобладающие неглубокие когнитивные нарушения в некоторых случаях могут нарушать способность потерпевшего воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать показания и определяют способность правильно воспринимать лишь внешнюю, фактическую, сторону обстоятельств. Наличие тяжелых психических расстройств более чем в половине случаев лишает потерпевших способности воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать показания, в остальных случаях определяют способность потерпевших правильно воспринимать лишь фактическую сторону событий. Вместе с тем в некоторых случаях подобные потерпевшие сохраняют способность в полной мере воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела. Сравнительное изучение групп потерпевших с различными вариантами юридического компонента психической беспомощности позволило сформулировать психопатологические и клинико-психологические механизмы ее формирования. Способность потерпевшего оказывать сопротивление в ситуации правонарушения коррелирует со степенью выраженности психопатологических расстройств и индивидуально-личностными особенностями. Наличие грубых нарушений интеллектуально-мнестических функций, расстройства восприятия, мышления и критических способностей, выраженные эмоционально-волевые изменения нарушают способность потерпевших и к пониманию внешней, фактической стороны событий, разворачивающихся в рамках криминальной ситуации, и к оценке социального значения и личностного смысла противоправных действий, и определяют юридический критерий беспомощности (неспособность оказывать сопротивление). Нерезко выраженные когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, умеренное снижение критических способностей, при отсутствии грубых расстройств восприятия и бредовых симптомокомплексов определяют способность потерпевших правильно воспринимать лишь внешнюю (фактическую) сторону обстоятельств, имеющих значение для дела, и также определяют юридический критерий беспомощности. Изолированное наличие волевого компонента юридического критерия психической беспомощности (неспособности оказывать сопротивление) при полной сохранности интеллектуального компонента отмечался у потерпевших с незначительно выраженными психическими расстройствами и определялся индивидуально-личностными механизмами с дезинтеграцией поведения в психогенно-травмирующей ситуации правонарушения при достаточном понимании сущностного значения противоправных действий.

Литература

Антонян Ю.М., Гульдан В.В. Криминальная патопсихология. М.: Наука, 1991.
Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза: Научно-практическое руководство. М., 1999.
Медицинская и судебная психология: Курс лекций. М.: Генезис, 2005.
Международная классификация болезней (МКБ-10). Психические расстройства и расстройства поведения. Класс V, адаптированный для использования в РФ. М., 1998.
Метелица Ю.Л. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших. М.: Юридическая литература, 1990.
Метелица Ю.Л. Виктимология и судебная психиатрия // Актуальные проблемы общей и судебной психиатрии. М., 1993.
Морозова Н.Б. Виктимность потерпевших — жертв сексуального насилия // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии. Москва; Хабаровск, 1998.
Морозова Н.Б. Психические расстройства у несовершеннолетних потерпевших — жертв сексуального насилия: Дис. … докт. мед. наук. М., 1999.
Морозова Н.Б. и др. Актуальные вопросы судебно-психиатрического освидетельствования жертв сексуального насилия // Российский психиатрический журнал. 2002. N 2.
Парфентьева О.В. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших, страдающих олигофренией: Дис. … канд. мед. наук. М., 1979.
Печерникова Т.П. и др. Жертвы агрессивных преступлений (психопатологический, психологический и судебно-психиатрический аспекты) // Агрессия и психическое здоровье. СПб., 2002.
Потапов С.А. Виктимность больных шизофренией: Дис. … канд. мед. наук. М., 1992.
Ривман Д.В. Криминальная виктимология: Учебник для вузов. СПб.: Питер, 2002.
Руководство по судебной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. М., 2004.
Смирнова Т.А. Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза: Пос. для врачей. М., 2001.
Уголовный кодекс РФ. СПб.: Питер, 2002.
Шостакович Б.В., Парфентьева О.В. Особенности судебно-психиатрической экспертизы потерпевших // Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии. М., 1977.
Франк Л.В. Виктимология и виктимность. Душанбе, 1972.
Hentig H. von. The Criminal and his Victim. New Haven, Yale Univ. Press, 1948.
Mendelsohn B. The origin of the doctrine of Victimology // Excerpta Criminologica, 1963.

Доктор медицинских наук,
профессор кафедры социальной и
судебной психиатрии ФППО
Московской медицинской
академии им. И.М.Сеченова
А.Ю.БЕРЕЗАНЦЕВ

Судебно-психиатрический
эксперт отделения амбулаторных
судебно-психиатрических экспертиз
ГНЦ ССП им. В.П.Сербского
Т.Ю.ФИЛАТОВ
Подписано в печать
18.12.2009