Минздравсоцразвития РФ от 30.06.2009 N 24-0/10/1-4053 Вопрос: Наш центр (г. Саранс�

Примечание.
Письмом Минздравсоцразвития РФ от 25.08.2009 N 24-0/10/1-5039 направлены временные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1, для взрослого и детского населения». Текст документа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 30 июня 2009 г. N 24-0/10/1-4053

Во исполнение протокола заседания Комиссии Правительства Российской Федерации по предупреждению завоза и распространения на территории Российской Федерации заболеваний, вызванных высокопатогенным вирусом гриппа, от 17 июня 2009 года N 4 (п. 2 раздела II) Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет для использования в работе временные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A(H1N1) для взрослых», подготовленные совместно с ведущими научно-исследовательскими институтами Российской академии медицинских наук (НИИ гриппа, НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи) и ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России».

Заместитель министра
В.И.СКВОРЦОВА

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
«СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА, ВЫЗВАННОГО ВЫСОКОПАТОГЕННЫМ ВИРУСОМ ТИПА A(H1N1) ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ»

Лечение взрослых больных легкими формами гриппа, вызванного вирусом типа A(H1N1) 1.1. Арбидол — суточная доза 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней <> или Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма — 1 раз в день соответственно по 50000 МЕ и 100000 МЕ через день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема <>.

<*> Кроме беременных женщин.

1.2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях — суточная доза 1000000 МЕ (по 500000 МЕ 2 раза в день) в течение 5 суток. 1.3. Симптоматическое лечение (анальгетики, средства, применяемые для лечения аллергических реакций, витамины) — по показаниям. 2. Лечение взрослых больных среднетяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа A(H1N1) 2.1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом <>: Кагоцел — в первый день 72 мг, последующие 3 дня по 36 мг в день; Арбидол — суточная доза 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней или
Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма — 1 раз в день соответственно по 50000 МЕ и 100000 МЕ через день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема <> или
Ингавирин — суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания) <> или
Осельтамивир — суточная доза 150 мг (по 75 мг два раза в сутки) в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2-3 дня от начала заболевания) <>.

<*> Кроме беременных женщин.

2.2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях — суточная доза 1000000 МЕ (по 500000 МЕ 2 раза в день) в течение 5 суток. Затем поддерживающая терапия суточная доза по 300000 МЕ (по 150000 МЕ 2 раза в день) по 2 раза в неделю в течение 3 недель. 2.3. Симптоматическое лечение (антибактериальные и противогрибковые средства, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства, применяемые для лечения аллергических реакций, гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, средства, влияющие на органы дыхания, растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания, витамины и прочие средства) — по показаниям. 3. Лечение взрослых больных тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа A(H1N1) 3.1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом <>: Кагоцел — в первый день 72 мг, последующие 3 дня по 36 мг в день; Арбидол — ежедневно по 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней <> или
Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма — 1 раз в день соответственно по 50000 МЕ и 100000 МЕ через день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема <> или
Интерферон гамма — суточная доза 18000 мг (1 раз в день) в течение 15 дней <> или
Ингавирин — суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 7 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания) <> или
Осельтамивир — суточная доза 150 мг (по 75 мг два раза в сутки) в течение 5 дней (с учетом эффективности препарата в первые 3 дня от начала заболевания) <>.

<*> Кроме беременных женщин.

3.2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях из расчета — суточная доза — 1000000 МЕ (по 500000 МЕ 2 раза в день) в течение 10 суток. Затем поддерживающая терапия по 300000 МЕ (по 150000 МЕ 2 раза в день) по 2 раза в неделю в течение 3 недель. 3.3. Симптоматическое лечение (антибактериальные средства, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, средства, применяемые для лечения аллергических реакций, средства, влияющие на кровь, гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания, средства, влияющие на органы дыхания, респираторная поддержка, витамины и прочие средства) — по показаниям. 3.4. Организация лечения осложнений — см. пояснительную записку.

4. Неспецифическая профилактика гриппа у взрослых 4.1. Кагоцел — по схеме 2 дня по 24 мг в день, перерыв 7 дней и еще 2 дня по 24 мг в день <> или
4.2. Арбидол — по 200 мг в день в течение 10-14 дней <> или
4.3. Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма — 1 раз в день соответственно по 50000 МЕ и 100000 МЕ через день в течение 10 дней <>.

<> Кроме беременных женщин.

4.4. Для беременных (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях — суточная доза 300000 МЕ (по 150000 МЕ 2 раза в день) в течение 5 суток.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ГРИППА (ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АЛГОРИТМЫ)

Осложненные формы гриппа регистрируются на разных стадиях эпидемического процесса заболеваемости гриппом, в том числе при сезонном подъеме заболеваемости, а также в период эпидемии и пандемии, когда число больных с тяжелыми формами гриппа значительно возрастает. Группами риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются больные с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до пяти лет и беременные женщины. Критериями тяжести заболевания являются выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмонии.

Клинические проявления тяжелых форм
В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на интенсивную головную и ретробульбарную боль, а также фотофобию, интенсивность их проявлений нарастает при движении глазных яблок. Центральная нервная система может вовлекаться в патологический процесс и характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического менингита, энцефалита и синдрома Guillain — Barre. Картина неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, в то время как истинный миозит встречается крайне редко. Боли локализуются чаще всего в ногах и поясничной области. У таких больных необходимо исследовать сыворотку крови на креатинин фосфокиназу, концентрация которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является биохимическим маркером рабдомиолиза и свидетельствует о присоединении почечной недостаточности. Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии. В настоящее время в зависимости от характера возбудителя выделяют первичную (гриппозную), вторичную (как правило, бактериальную) и смешанную (вирусно-бактериальную) пневмонии. Под первичной пневмонией понимается прямое вовлечение легких в патологический процесс, вызванный вирусом гриппа. Подобного рода пневмония всегда протекает тяжело, о чем могут свидетельствовать признаки острой дыхательной недостаточности: число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%. Кашель, как правило, носит непродуктивный характер, его появление усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз. Аускультация легких выявляет характерные хрипы, которые по своей характеристике напоминают крепитирующие: на высоте вдоха выслушиваются влажные хрипы преимущественно в базальных отделах легких. Первичная пневмония развивается на второй-третий день от острого начала гриппа. Признаки острой дыхательной недостаточности должны насторожить на развитие пневмонии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с респираторным дистресс-синдромом, некардиогенным отеком легких. Вторичная пневмония носит бактериальный характер и встречается у значительной части больных, которые перенесли грипп. Принято считать, что более 25% больным проводится лечение в связи с развитием вторичной бактериальной пневмонии. Вирус гриппа поражает эпителиальные клетки трахеи и бронхов, что способствует адгезии микроорганизмов и последующей их инвазии в дыхательные пути. Пневмония развивается в конце первой и начале второй недели от того срока, как человек заболел гриппом. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae (48%); Staphylococcus aureus (19%) часто встречаются штаммы, которые резистентны к метициллину. Третье место среди патогенов, приводящих к развитию пневмонии, занимает Haemophilus influenza. Характерной особенностью в развитии вторичной бактериальной пневмонии у больных, переносящих грипп, является усиление кашля: нарастает его продолжительность, он становится мучительным для больного, вновь нарастают общие интоксикационные проявления (повышается температура тела, возрастает потоотделение, снижается аппетит). Больной может жаловаться на боль в грудной клетке, связанной с актом дыхания. Мокрота приобретает гнойный характер, при рентгенологическом исследовании выявляются пневмонические очаги. Пневмония у больных, перенесших грипп, протекает тяжело, она приобретает затяжной характер, период выздоровления затягивается до двух-трех месяцев. Особенно тяжело протекает пневмония, возбудителем которой являются метициллин резистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется развитием абсцессов легкого. Третий тип относят к вирусно-бактериальным пневмониям. В мокроте таких больных обнаруживают как вирусы, так и бактерии. В клинической картине таких больных отмечается прогредиентное течение гриппа. Температура тела не нормализуется, сохраняются и другие признаки вирусной интоксикации, и в то же время присоединяется влажный кашель, больной начинает отделять мокроту гнойного характера, иногда она носит кровянистый характер. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные хрипы, так и влажные. Необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки, которое в подобной ситуации выявляет консолидирующие пневмонические очаги. Среди других осложнений следует указать на возможность развития инфекционно-аллергического миокардита, перикардита. Эпидемии и пандемии гриппа сопровождались в последующем постэпидемическом периоде ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой, нефритом и другими заболеваниями. В системном обзоре по клиническим проявлениям гриппа, который включил 16 исследований, указано, что более чем в 95% встречается холодный озноб с повышением температуры и выраженное недомогание. Тяжелое течение гриппа характеризуется выраженной головной болью, часто сопровождается тошнотой и рвотой, болями в мышцах преимущественно нижних конечностей. Жизнеугрожающие признаки при тяжелой форме гриппа связаны с поражением легких. Неэффективный и непродуктивный кашель, цианоз слизистых и кожных покровов, одышка, превышающая 30 экскурсий в минуту, снижение сатурации кислорода (кислородный пульс) ниже 90% свидетельствуют о присоединении к течению осложненной формы гриппа острой дыхательной недостаточности.

Лечение тяжелых форм гриппа
Стратегия ведения больных гриппом направлена на минимизацию числа больных с тяжелыми осложненными формами гриппа. Поэтому так важно раннее выявление болезни, раннее назначение лекарственных средств с противовирусной активностью и ранняя оценка эффективности проводимой терапии. Необходима особая организация всего лечебного процесса, которая исходит из того, что больной является источником дальнейшего распространения вирусной инфекции и нуждается в госпитализации. Больные, у которых выявляются признаки угрозы жизни, должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, умению проводить легочно-сердечную реанимацию, при необходимости — к санационной бронхоскопии. Лечение больных с тяжелой формой гриппа включает наряду с назначением противовирусных препаратов при развитии первичной бактериальной или вирусно-бактериальной пневмонии назначение адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Кислород ингалируют через маску или же носовую канюлю и подают его со скоростью 2-4 литра в минуту. Перед назначением ингаляции кислорода определяют сатурацию кислорода и в последующем через 10-15 минут повторно производят измерение. Положительный ответ проявляется в приросте на 2 и более процентов сатурации кислорода. Если этого не произошло, то необходимо подготовить аппаратуру к проведению неинвазивной вентиляции легких. Неинвазивная вентиляция легких особенно показана тем больным, у которых выраженное тахипноэ, в акте дыхания активно участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса. Желательно сочетать неинвазивную вентиляцию легких с назначением лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор, ацетилцистеин, глюкокортикостериоды (будезонид — 0,5-1,0 мг в 2 миллилитрах раствора), симпатомиметики (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 миллилитрах физиологического раствора). Назначение этих лекарственных средств направлено на улучшение мукоцилиарного клиренса, борьбе с неэффективным и непродуктивным кашлем. Показанием к механической вентиляции легких является нарастающая в своей интенсивности гипоксемия, истощение больного человека (синдром утомления дыхательных мышц). Прямыми показаниями к механической вентиляции являются PaO2\FiO2 < 200 mmHg несмотря на попытки с помощью PEEP вывести больного из тяжелой гипоксемии. Дополнительными показаниями к механической вентиляции являются двусторонние легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки. Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способом введения антибиотиков является внутривенный. Учитывая, что наиболее частыми возбудителями пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza стартовая эмпирическая терапия пневмонии включает назначение цефалоспоринов третьего или четвертого поколения, карбапенов, фторхинолонов четвертого поколения. Однако, если высока вероятность стафилококковой колонизации, то антибиотиками выбора являются ванкомицин или линоцолид.

Вопрос: Наш центр (г. Саранск) оказывает услуги по экспертизе качества лекарственных средств (для всех субъектов обращения лекарственных средств — юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям). По уставу, мы имеем право заниматься предпринимательской деятельностью, т.е. оказываем платные услуги (виды услуг в уставе прописаны). Платные услуги у нас оказывает юридическое лицо, а не конкретный специалист. Как учреждение здравоохранения, нас частично финансирует республиканский бюджет (на зарплату и коммунальные услуги). Контроль качества лекарственных средств и др. (платные и бесплатные услуги) специалисты оказывают в основное рабочее время. От заработанных средств все работники учреждения получают премию (в т.ч. административно-хозяйственный персонал). Нам говорят, что платные услуги мы должны оказывать вне рабочего времени, и премию должен получать конкретно тот, кто оказывает услуги (как в больницах). Правильно ли это?

Ответ: Ни один нормативно-правовой акт действующего законодательства не содержит требования об оказании платных услуг бюджетным учреждением исключительно в нерабочее время. Что касается выплат премий за счет денежных средств, полученных учреждением здравоохранения от реализации платных услуг, то в соответствии с «Примерным положением об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения республики Мордовия», утвержденным Постановлением Правительства Республики Мордовия от 29.10.2008 г. N 488: — условия, порядок и критерии установления стимулирующих надбавок работникам учреждений устанавливаются локальными нормативными актами учреждения в пределах бюджетных ассигнований, средств государственных внебюджетных фондов, предусматриваемых в соответствующем финансовом году на оплату труда, а также средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, направляемых учреждением на оплату труда (пункт 33). — премирование работников учреждения по итогам работы (месяц, квартал, год) осуществляется руководителем учреждения по представлению заместителей руководителя учреждения (руководителей структурных подразделений) на основании Положения о премировании, утверждаемого локальным нормативным актом учреждения, в пределах бюджетных ассигнований, средств государственных внебюджетных фондов, предусматриваемых в соответствующем финансовом году на оплату труда, а также средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, направляемых учреждением на оплату труда (пункт 35). Таким образом, администрация учреждения имеет право выплачивать премию за счет денежных средств, полученных от реализации платных услуг, не только конкретным работникам, оказывающим такие услуги.

Директор юридической
компании «Юнико-94»
М.И.МИЛУШИН
30.06.2009