<Письмо> Минздрава России от 02.10.2015 N 15-4/10/2-5802 <О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях">

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 2 октября 2015 г. N 15-4/10/2-5802

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), при организации медицинской помощи женщинам во время родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Первый заместитель министра
И.Н.КАГРАМАНЯН

Утверждаю
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов,
академик РАМН
В.Н.СЕРОВ

Согласовано
Главный внештатный специалист
Минздрава России по акушерству и
гинекологии, академик РАМН
Л.В.АДАМЯН

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1.
ЛПУ
Лечебно-профилактическое учреждение
2.
ДВС
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови) 3.
ИВЛ
Искусственная вентиляция легких
4.
ЭКМО
Экстракорпоральная мембранная оксигенация 5.
АД
Экстракорпоральная мембранная оксигенация 6.
ЧСС
Частота сердечных сокращений
7.
ЭКГ
Электрокардиограмма
8.
ТЭЛА
Тромбоэмболия легочной артерии
9.
ЭКО
Экстракорпоральное оплодотворение

НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

• приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»;
• приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»;
• приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций

World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Societe francaise d’anesthesie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists’ Association (OAA), European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя», «Репродуктивный потенциал России».

ВВЕДЕНИЕ

Качественная медицинская помощь пациенткам акушерского профиля в настоящее время требует организации медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц в учреждения родовспоможения III группы — перинатальные центры и/или в многопрофильные ЛПУ для проведения комплексного лечения и интенсивной терапии. В соответствии с нормативными правовыми актами объемы медицинской эвакуации неуклонно растут и чрезвычайно важно обеспечить максимальную безопасность пациенток на всех этапах и вместе с тем обеспечить максимально высокий уровень медицинской помощи. Современные возможности проведения интенсивной терапии значительно сузили критерии нетранспортабельности и чрезвычайно важно соблюдать основные принципы медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц группы высокого риска.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ПОЛОЖЕНИЕ 1.

Вопрос медицинской эвакуации беременных женщин группы риска и родильниц регламентируется нормативными правовыми актами Минздрава России и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения о маршрутизации беременных женщин группы риска и родильниц). Перечень показаний для госпитализации беременных женщин и рожениц в акушерские отделения стационара III группы:

• преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;
• предлежание плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34-36 недель;
• поперечное и косое положение плода;
• преэклампсия, эклампсия;
• холестаз, гепатоз беременных;
• кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;
• рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;
• беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV степени при предыдущих родах;
• задержка внутриутробного роста плода II-III степени;
• изоиммунизация при беременности;
• наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции;
• метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);
• водянка плода;
• тяжелое много- и маловодие;
• заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);
• тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;
• заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;
• диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;
• заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;
• заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);
• эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);
• заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);
• заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);
• заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);
• миастения;
• злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;
• сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;
• перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;
• прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки. Перечень показаний для госпитализации беременных женщин и родильниц е гинекологическое отделение стационара III группы:
• угрожающий выкидыш в сроке до 22 недель беременности (беременные женщины с индуцированной беременностью, беременностью после ЭКО, после оперативного лечения бесплодия, с привычным невынашиванием) при наличии профилизированных палат (отделений по лечению угрозы прерывания беременности), в случае отсутствия указанных палат (отделений) женщины госпитализируются в отделения патологии беременности акушерского стационара III группы);
• угрожающий выкидыш до 22 недель беременности (беременные женщины с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями) при наличии профилизированных палаты (отделений по лечению угрозы прерывания беременности), в случае отсутствия палат (отделений, женщины госпитализируются в отделения патологии беременности акушерского стационара III группы);
• беременные женщины с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, имеющие медицинские показания для искусственного прерывания беременности (на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. N 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»);
• осложненный инфицированный и септический аборты;
• осложненные формы послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний,
• послеродовые кровотечения,
• доброкачественные опухоли придатков матки;
• доброкачественные опухоли матки.

ПОЛОЖЕНИЕ 2.

Медицинская эвакуация беременных женщин группы риска и родильниц осуществляется только санитарным медицинским транспортом (наземным или авиа) в зависимости от тяжести состояния пациентки и расстояния и в сопровождении медицинского персонала. Стандарт оснащения санитарного транспорта и выездной бригады должен соответствовать ГОСТам, регламентирующим оснащение санитарного транспорта класса С, и требованиям, утвержденным приказами Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и от 20 июня 2013 г. N 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Независимо от уровня сертификации и степени владения навыками, сотрудники эвакуационной бригады должны обладать общими знаниями и опытом лечения критических состояний. Кроме того, для работы с пациентками этой группы необходимы знания физиологии родов и родоразрешения, опыт применения лекарственных препаратов во время беременности и родов, знакомство с кардиомониторингом плода и навык интерпретации его данных, компетентность в проведении реанимационного пособия новорожденным.

ПОЛОЖЕНИЕ 3.

Критические состояния у пациенток акушерского профиля требуют обязательной медицинской эвакуации в родильный дом, перинатальный центр и многопрофильные ЛПУ, имеющие в своем составе отделения анестезиологии и реанимации. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся: — острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок); — пре- и эклампсия;
— HELLP-синдром;

• острый жировой гепатоз беременных;
• ДВС-синдром;
• послеродовой сепсис;
• сепсис во время беременности любой этиологии;
• ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);
• пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;
• миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения;
• сахарный диабет с трудно корригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу;
• тяжелая анемия любого генеза;
• тромбоцитопения любого происхождения;
• острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;
• тяжелая форма эпилепсии;
• миастения;
• острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов. Транспортабельность данной категории пациенток зависит от конкретной клинической ситуации, оценивается и осуществляется только врачом анестезиологом-реаниматологом. Начатая на месте интенсивная терапия продолжается во время транспортировки.

ПОЛОЖЕНИЕ 4.

При определении нетранспортабельности пациентки акушерского профиля необходимо обеспечить адекватный уровень оказания помощи на месте (консультация смежных специалистов, оперативные вмешательства, протезирование жизненно важных функций организма (ИВЛ, диализ и т.д.), лекарственное обеспечение). К абсолютным противопоказаниям к медицинской эвакуации молено отнести: — агональное состояние пациентки;
— несостоятельность хирургического гемостаза, продолжающееся кровотечение; — отек головного мозга с прогрессированием дислокационного синдрома; — прогрессирующая отслойка плаценты;
— рефрактерный шок любого генеза;
— рефрактерная к ИВЛ декомпенсированная дыхательная недостаточность при невозможности обеспечения ЭКМО; — острые дислокационные синдромы в грудной клетке до возможности их разрешения.

ПОЛОЖЕНИЕ 5.

При медицинской эвакуации ЛПУ, которое отправляет «от себя» и бригада, которая будет осуществлять транспортировку должны определить, к какой группе можно отнести пациентку и обеспечить максимальную безопасность (табл. 1).

Таблица 1

Группы пациенток и условия медицинской эвакуации

Группа пациенток
Причина межгоспитальной транспортировки Мероприятия
Группа А
Регламентирующие нормативные правовые акты Любой санитарный транспорт. Автомобили класса А и В. Не требуется предтранспортная подготовка, мониторинг жизненно важных функций организма и проведение лекарственной терапии. Достаточный уровень сопровождения — фельдшерская или врачебная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи. Группа Б
Нормативные правовые акты, регламентирующие проведение мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период Специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Автомобиль класса С. Требуется предтранспортная подготовка.
Обязательный мониторинг: АД, ЧСС, пульсоксиметрия, ЧСС плода. При необходимости ЭКГ, капнометрия, температура тела, диурез. Должна быть возможность проведения ИВЛ и микроструйного введения препаратов, инфузионной терапии, обезболивания и седации. Обязательное сопровождение: врач анестезиолог-реаниматолог, врач акушер-гинеколог. Группа В
Развитие угрожающего жизни состояния (остановка сердца, аритмия, ТЭЛА, кровотечение, эклампсия, кома, травма и т.д.) в амбулаторных условиях или вне лечебного учреждения. Отказ от транспортировки в ЛПУ — только констатация смерти. Любой санитарный транспорт. Главная цель — максимально быстрая доставка в ближайшее ЛПУ (хирургический стационар, роддом). При необходимости — проведение сердечно-легочной реанимации во время транспортировки. Родоразрешение может быть проведено в любом ЛПУ. Максимально быстрое консультирование из ЛПУ III группы и обеспечение необходимого уровня медицинской помощи на месте. Уровень сопровождения — все медицинские работники. При необходимости дальнейшей перегоспитализации — как пациенток группы Б.

ПОЛОЖЕНИЕ 6.

В процессе медицинской эвакуации необходима готовность к выявлению и устранению (коррекции) возможных осложнений. Во время транспортировки до 31% инцидентов классифицированы как значительные, до 79% требуют вмешательства персонала, предотвратимыми можно считать 52-91%. К таким осложнениям относятся:
— гемодинамическая нестабильность: гипотензия, гипертензия, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, асистолия (6-24%); — респираторная нестабильность: прогрессирующая гипоксемия, бронхоспазм, пневмоторакс, непреднамеренная экстубация, бронхиальная интубация, десинхронизация с аппаратом ИВЛ (0-15%); — неврологическая нестабильность: возбуждение, ажиотация, прогрессирующие угнетение сознания и внутричерепной гипертензии; — наведенная гипотермия;
— отказ медицинского оборудования (9-36%); — «человеческий фактор».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. N 549н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи».
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н «Об утверждении Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».
4. Anesthesia outside of the operating room/ R.D. Urman, W.L. Gross, B.K. Philip. — Oxford University press, inc. — 2011-360 p.
5. Blakeman T.C., Branson R.D. Inter- and intra-hospital transport of the critically ill. Respir Care. 2013 Jun; 58(6):1008-23.
6. Booth A., Steel A., Klein J. Anaesthesia and pre-hospital emergency medicine. Anaesthesia. 2013 Jan; 68 Suppl 1:40-8.
7. Cypress B.S. Transfer out of intensive care: an evidence-based literature review. Dimens Crit Care Nurs. 2013 Sep-Oct; 32(5): 244-61.
8. Droogh J.M., Smit M., Absalom A.R., Ligtenberg J.J., Zijlstra J.G. Transferring the critically ill patient: are we there yet? Crit Care. 2015 Feb 20; 19:62.
9. Fanara B., Manzon C., Barbot O., Desmettre T., Capellier G. Recommendations for the intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care 2010; 14(3):R87-R96.
10. Guidelines Committee of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine and American Association of Critical-Care Nurses Transfer Guidelines Task Force. Guidelines for the transfer of critically ill patients. Crit Care Med 1993; 21:931-7.
11. Intensive Care Society. Guidelines for the transport of the critically ill adult, 3rd edition. 2011. http://www.ics.ac.uk.
12. Iwashyna T.J., Courey A.J. Guided transfer of critically ill patients: where patients are transferred can be an informed choice. Curr Opin Crit Care. 2011 Dec;17(6):641-7.
13. Iwashyna T.J. The incomplete infrastructure for interhospital patient transfer. Crit Care Med 2012; 40(8):2470-2478.
14. Papson JNP, Russell K.L., Taylor D.M. Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients. Acad Emerg Med 2007; 14(6):574-755.
15. SIAARTI Study Group for Safety in Anesthesia and Intensive Care. Recommendations on the transport of critically ill patients. Minerva Anestesiol 2006; 72(10):37-57.
16. Stevenson V.W., Haas C.F., Wahl W.L. Intrahospital transport of the adult mechanically ventilated patient. Respir Care Clin N Am 2002; 8(1):1-35.
17. Uusaro A., Parviainen I., Takala J., et al. Safe long-distance interhospital ground transfer of critically ill patients with acute severe unstable respiratory and circulatory failure. Intensive Care Med 2002; 28:1122-5.
18. Warren J., Fromm R.E., Orr R.A., Rotello L.C., Horst H.M. Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med 2004; 32(1):256-262.