«Методические рекомендации. Диагностика первичного инфицирования туберкулезом детей с помощью «кожного окна» (утв. Минздравом РСФСР 29.11.1990)

УТВЕРЖДЕНЫ
Министерством
здравоохранения РСФСР
29 ноября 1990 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ С ПОМОЩЬЮ «КОЖНОГО ОКНА»

Методические рекомендации составлены: д-р мед. наук., проф. Л.В. Лебедевой (Московский НИИ туберкулеза МЗ РСФСР), Л.П. Аксютиной (Новосибирский филиал НПО «Фтизиопульмонология»).

Туберкулинодиагностика остается основным методом своевременного выявления туберкулезной инфекции у детей и подростков, однако определение характера положительной чувствительности к туберкулину в условиях массовых прививок вакциной БЦЖ вызывает значительные затруднения. Оценка данных туберкулинодиагностики к моменту выявления заболевания показывает, что в 30,6% случаев локальные формы туберкулеза у детей обнаруживаются одновременно с первой положительной пробой Манту, у 69,4% больных вираж туберкулиновых проб имел место 2 года и более тому назад, причем у каждого четвертого он расценивался как поствакцинная аллергия. Из всех заболевших только 0,5% получали химиопрофилактику по поводу первичного инфицирования. Среди многих неблагоприятных факторов, способствующих развитию локальных форм туберкулеза, чаще всего (в 70,4% случаев) обнаруживается несвоевременность диагностики первичного инфицирования и отсутствие химиопрофилактики. Анализ показывает, что несвоевременному привлечению детей и подростков к наблюдению в диспансере по VI А группе учета способствуют не только дефекты в организации туберкулинодиагностики, но и трудности в дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии на туберкулин. Так, из числа наблюдающихся по поводу виража туберкулиновых проб впервые положительную пробу Манту имеют 74%, остальные 26% — нарастающую чувствительность к туберкулину в течение 2 и более лет, причем у половины из них в анамнезе диагностируется поствакцинная аллергия. Высокий уровень инфицированности детского и подросткового населения не соответствует частоте ежегодно учитываемого виража туберкулиновых проб. Все это свидетельствует о гиподиагностике первичного инфицирования. В то же время в повседневной практике постоянно выявляются признаки гипердиагностики виража туберкулиновых проб, что подтверждается большой частотой выраженных поствакцинных рубчиков у «виражных» и полной негативацией чувствительности к туберкулину после проведения курса химиопрофилактики. Многие авторы указывают на повышение точности диагностики при использовании иммунологических методов (В.Г. Рябцева, 1982; М.С. Беленький, 1984; В.П. Костромина, 1984; А.Н. Наубетьярова, 1986; F.Y.W. Miller, 1982). Однако предлагаемые ранее методики не нашли еще широкого применения в практике и выполняются in vitro. Наиболее приемлемым в медицинской практике методом оценки клинического иммунитета in vivo является способ определения миграции фагоцитов в зону «кожного окна» (М.А. Капелько с соавт., 1979, 1980; Л.Н. Теблоева с соавт., 1987; J.W. Rebuck, Y.M. Crowly, 1955, 1970). Информативность его при применении доказана Т.П. Маслаускене, Л. Бараускене (1974), Ю.П. Боженовым (1985) и в клинике туберкулеза у детей и подростков. В целях диагностики туберкулезной инфекции метод был модифицирован Л.П. Аксютиной, В.И. Щербаковым, Д.Н. Маянским. В виде специфического антигена применен туберкулин. Метод определения миграции фагоцитов в зону «кожного окна» со стимуляцией туберкулином целесообразно использовать в качестве дополнительного критерия диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков и дифференциальной диагностики ее с поствакцинной аллергией. Способ диагностики туберкулезной инфекции с помощью «кожного окна» доступен, безвреден, безболезнен, дает информацию в 82% случаев. Показания к применению метода «кожного окна»: 1. Уточнение диагноза туберкулеза любой локализации. 2. Определение активности туберкулезного процесса. 3. Дифференциальная диагностика поствакцинной аллергии и виража туберкулиновых проб в сомнительных случаях при отборе к химиопрофилактике. Техника постановки метода.
С помощью шлифовальных стоматологических головок, заряженных в портативную бормашину, на обеих руках в средней трети внутренней поверхности предплечья производится деэпителизация 2 участков кожи стандартной площадью в 0,3 см в диаметре («кожные окна»). При правильно произведенной деэпителизации «кожное окно» имеет гладкую блестящую поверхность без следов крови. При правильно выполненной деэпителизации создаются условия для активной избирательной миграции тканевых клеточных элементов, в основном фагоцитов, и фиксации их на стекле в виде монослоя. При повреждении капилляров может возникнуть нежелательный пассивный выход клеток крови, в т.ч. эритроцитов, и исказить результаты исследования. На одно из «окон» наносят 0,05 мл физиологического раствора (контроль), на другое — столько же стандартного раствора туберкулина ППД-Л, содержащего 1 ТЕ. После экспозиции в течение 3 минут остатки растворов удаляют, на места деэпителизации накладывают обезжиренные стерильные стекла размером 2,5х1,8 см, фиксируя их лейкопластырем. Оценивают раннюю (через 4 часа) и позднюю (через 24 часа) фазы миграции клеток, снимая стекла и заменяя их другими. Мазки — отпечатки окрашивают по Папенгейму, подсчитывают процентное соотношение качественного состава 200 клеток под микроскопом с иммерсией х1000. В целях предупреждения переноса вирусов иммунодефицита человека и гепатита для обследования каждого пациента необходимо использовать отдельные стерильные стоматологическую головку и стекла. Оценка результатов.
Ранняя фаза. У здоровых пациентов количество нейтрофилов составляет 91,0 +/- 1,4%; моноцитов 9,0 +/- 1,4. Увеличение содержания моноцитов может иметь место при наличии острого и хронического неспецифического воспаления в любом органе любой этиологии. Сравнения между контрольным «окном» и стимулированным туберкулином не производят, так как разницы в качественном составе клеток в данную фазу не отмечается. Поздняя фаза. Позднюю фазу миграции в норме представляют преимущественно моноцито — макрофаги — 92,4 +/- 0,7%, нейтрофилы — 7,6 +/- 0,7%. Признаком туберкулезной инфекции является торможение миграции моноцитов в позднюю фазу в стимулированном туберкулином «кожном окне», при разнице в содержании моноцитов в стимулированном «кожном окне» по сравнению с контролем на 10% и более. Разница в содержании моноцитов менее 9% может отражать постпрививочную природу иммунологических реакций. При наличии воспалительного процесса определяется снижение содержания моноцитов при одновременном повышении количества нейтрофилов как в стимулированном туберкулином, так и в контрольном «кожном окне» не менее чем на 10-15% по сравнению с нормой. Следовательно, диагностическим «критерием» активного туберкулезного процесса являются следующие признаки: 1. Незначительное увеличение моноцитов в раннюю фазу. 2. Снижение моноцитов в позднюю фазу, как в стимулированном, так и нестимулированном вариантах. 3. Снижение моноцитов в стимулированном КО по сравнению с контролем более чем на 10%. Представленные фотоотпечатки отражают клеточный состав «кожного окна» в разные фазы миграции. Методика может использоваться в условиях детских туберкулезных стационаров и санаториев при соответствующей подготовке выделенного для этой работы персонала (врач — лаборант, врач) и обеспечении перечисленным оборудованием.