Статья. «Законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: новеллы правового регулирования, положительные и отрицательные аспекты законопроекта» (О.Ю.Александрова, А.Р.Кременков) («Менеджер здравоохранения», 2010, N 12)

«Менеджер здравоохранения», 2010, N 12

ЗАКОНОПРОЕКТ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»: НОВЕЛЛЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ, ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ И ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЗАКОНОПРОЕКТА

На официальное обсуждение профессионального сообщества представлен проект федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В данном законопроекте представлен ряд новелл правового регулирования сферы охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Важнейшими идеями законопроекта являются следующие: — разработка и закрепление в законопроекте дефинитивного аппарата, характеризующего наиболее общие и значимые для всей сферы охраны здоровья понятия и определения; — новые принципы охраны здоровья граждан с раскрытием их содержания в законе; — расширение полномочий федеральных органов исполнительной власти, изменение полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации, полномочий местного самоуправления в сфере охраны здоровья; — детализация прав граждан в сфере охраны здоровья путем введения регулирования права граждан: выбор медицинской организации, выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача; — установление новых критериев для идентификации медицинской помощи (по видам, условиям оказания, форме оказания); — законодательное закрепление и характеристика уже используемых в настоящее время, но никак не раскрытых на законодательном уровне понятий «порядок оказания медицинской помощи» и «стандарт медицинской помощи»; — окончательное закрепление в специальном отраслевом законодательстве презумпции испрошенного согласия на изъятие органов и тканей у умершего лица в целях трансплантации (в отличие от действующего отраслевого законодательства, регулирующего трансплантацию органов и тканей человека); — законодательное закрепление определения момента рождения человека; — упорядочение института медицинской экспертизы и медицинского освидетельствования; — изменение требований к осуществлению медицинской и фармацевтической деятельности; — законодательное закрепление прав и обязанностей медицинских организаций; — закрепление в законопроекте обязательности страхования гражданской ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью пациента в результате медицинского вмешательства; — законодательное закрепление основных требований к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; — законодательное урегулирование платных медицинских услуг; — новые (так называемые инновационные) подходы к управлению деятельностью в сфере охраны здоровья граждан; — введение нормы о профессиональной ошибке медицинского работника. В таблице 1 представлено видение авторов об этих положительных и отрицательных аспектах.

Таблица 1

Положительные и отрицательные аспекты проекта федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Положительные аспекты Отрицательные аспекты

1. Разработка и закрепление в 1. Закрепленное в статье 2 законопроекте дефинитивного законопроекта понятие «медицинская аппарата, характеризующего помощь» как «комплекс мероприятий, наиболее общие и значимые для всей направленных на удовлетворение сферы охраны здоровья понятия и потребностей населения в поддержании и определения, которые требуют восстановлении здоровья», является однозначного толкования в целях широким и размытым. Удовлетворение формирования единой потребности населения в поддержании и правоприменительной практики с восстановлении здоровья может быть учетом специфичности области достигнуто мероприятиями, никак не регулирования. Законодательное связанными с медицинской помощью. закрепление дефиниций, напрямую Например, мероприятиями по защите связанных с оказанием медицинской окружающей среды, финансированием помощи и определяющих отдельные ее спортивных мероприятий и др. При таком компоненты — «здоровье», подходе к формированию понятийного «медицинская помощь», аппарата любые мероприятия, связанные «диагностика», «профилактика», с охраной здоровья населения, могут «лечение», «реабилитация», быть отнесены к медицинской помощи. «пациент», «заболевание» и др., Между тем непосредственно к применяется впервые (статья 2 медицинской помощи относится только законопроекта) совокупность профессиональных действий

   медицинских работников. В законе используются понятия «качество медицинской деятельности», «безопасность медицинской деятельности», которые не определены в понятийном аппарате (и почему не традиционно используемое «качество медицинской помощи»?). То есть понятийный аппарат, определенный статьей 2 законопроекта, для формирования единой правоприменительной практики явно недостаточен.

2. Сформулированы новые принципы 2. охраны здоровья граждан и раскрыто А. Перепутаны принципы охраны здоровья их содержание (статьи 4-12 с принципами оказания медицинской законопроекта). помощи. «Добровольное информированное Основными принципами охраны согласие на медицинское вмешательство здоровья граждан в Российской и право на отказ от медицинского Федерации являются (статья 4 вмешательства», «соблюдение врачебной законопроекта): тайны» и т.д. не являются принципами
   1. соблюдение прав человека и охраны здоровья граждан в Российской гражданина в сфере охраны здоровья Федерации, а являются принципами и обеспечение связанных с этими осуществления медицинского правами государственных гарантий; вмешательства.
   2. доступность медицинской помощи; Б. Под новые сформулированные в
   3. недопустимость отказа в законопроекте принципы построена вся оказании медицинской помощи при структура законопроекта. Во-первых, угрозе жизни человека; глава II законопроекта. Во вторых, из
   4. добровольное информированное прав пациента (раздел VI действующих согласие на медицинское Основ законодательства РФ об охране вмешательство и право на отказ от здоровья граждан «Права граждан при медицинского вмешательства; оказании медико-социальной помощи»,
   5. соблюдение врачебной тайны; посвященный правам пациента) изъяты
   6. приоритет профилактических право на информированное добровольное мероприятий в сфере охраны согласие на медицинское вмешательство здоровья граждан; и отказ от него (в законопроекте они
   7. запрещение эвтаназии; провозглашены ПРИНЦИПАМИ и помещены в
   8. запрет на клонирование главу II). В действующих Основах права человека. пациента сконцентрированы в одном

      разделе, что уже адаптировано за 17 лет для правового образования медицинских работников и усвоения ими правовых норм законодательства. Разброс прав пациента по всему законопроекту противоречит логике, усложнит усвоение (и образование), отрицательно скажется на правоприменительной практике. В. Критерии принципа доступности вызывают много вопросов и требуют обсуждения специалистов в области общественного здоровья и организации здравоохранения.

3. Расширены полномочия 3. федеральных органов исполнительной А. Полномочия федеральных органов власти, изменены переданные исполнительной власти в области охраны полномочия, полномочия органов здоровья граждан огромны. Вплоть до государственной власти субъектов «установления требований к структуре и Российской Федерации, изменены штатам медицинских организаций» (п. 17 полномочия местного самоуправления статьи 13 законопроекта). Такой подход в сфере охраны здоровья (статьи не позволит медицинским организациям 13-16 законопроекта). Ранее оптимизировать свою структуру и штаты возложенные на органы местного для более экономически эффективной самоуправления полномочия по деятельности. Зачем тогда было вводить организации оказания первичной новые типы учреждения — автономное медико-санитарной помощи и скорой учреждение, бюджетное, казенное медицинской помощи граждан учреждение? Подразумевалось, что для проектом федерального закона более эффективной с экономической закрепляются за органами точки зрения деятельности. государственной власти субъектов Б. Явно прослеживается усиление Российской Федерации. Таким администрирования, формирование образом, обеспечивается перенос на властной вертикали в здравоохранении. уровень субъекта Российской Пп. 12 и 13 статьи 13 законопроекта Федерации основного объема относят к полномочиям федеральных полномочий, связанных с органов исполнительной власти обеспечением прав граждан на «установление квалификационных бесплатную медицинскую помощь, а требований, предъявляемых к значит, и обязанность руководителю исполнительного органа финансирования этих полномочий государственной власти субъекта (источников формирования местных Российской Федерации в сфере охраны бюджетов недостаточно для здоровья граждан», и «осуществление реализации возложеных на проверки соответствия кандидатов на сегодняшний день полномочий на замещение должности руководителя местное самоуправление в области исполнительного органа охраны здоровья граждан). государственнойвласти субъекта

   Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан квалификационным требованиям». По сути, речь идет о назначении из Минздравсоцразвития на должность руководителя органа управления здравоохранением региона. Требуется обсуждение данного вопроса с регионами, поскольку в соответствии с Конституцией РФ органы государственной власти формируются в субъектах РФ самостоятельно. В. Закрепление проектом федерального закона исключительно за федеральными органами исполнительной власти (без передачи органам государственной власти субъектов Российской Федерации) полномочий по организации и осуществлению контроля за качеством и безопасностью медицинской помощи сомнительно для практической реализации — контроля за качеством и безопасностью медицинской помощи в регионах, особенно в муниципальных образованиях. Контроль за услугой должен быть всегда приближен к исполнителю услуги. Данные полномочия, на наш взгляд, должны быть дублированы на разных уровнях.

4. Детализированы права граждан в 4. сфере охраны здоровья путем А. Конкретизация и регламентация права введения регулирования права гражданина на выбор медицинской граждан: выбор медицинской организации в реальных условиях, когда организации, выбор врача, в том гражданину действительно может числе врача общей практики понадобиться этот выбор, нивелируются (семейного врача) и лечащего врача возможностью выбора медицинской (статья 19 законопроекта). организации только 1 раз в год и

   согласием самого врача при выборе врача. Реального выбора не будет, будет только формальное его оформление. Б. В законопроекте впервые определены обязанности граждан в сфере охраны здоровья (статья 25 законопроекта). Обязанности граждан в сфере охраны здоровья носят исключительно декларативный характер, нарушение которых не приведет (и не может привести) к юридическим последствиям. Смело можно добавить обязанности быть добрым, честным, порядочным и т.д.

5. 5. А. Установлены новые критерии для А. В характеристику медицинской помощи идентификации медицинской помощи в соответствии с законопроектом (по видам, условиям оказания, включена форма ее оказания (плановая, форме оказания). Статьи 30-33. экстренная, неотложная). Сомнительна Исключено закрепление вида разница между экстренной и неотложной. медицинской помощи за уровнем С правовой точки зрения это одно и то государственного управления или же: оказывается при состояниях, местного самоуправления. угрожающих жизни. При ее неоказании и Б. Законодательно закреплено причинении этим неоказанием вреда регулирование реабилитации и жизни и здоровью пациента возникает санаторно-курортного лечения, юридическая ответственность. паллиативной помощи (статьи 34, 35 Разделение искусственно надумано в законопроекта). целях удешевления скорой медицинской

   помощи. Б. Источники финансирования всех видов медицинской помощи определены в принятом во втором чтении ФЗ «Об обязательном медицинской страховании граждан в РФ» и Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Ни в том, ни в другом документе не определены источники финансирования реабилитации и паллиативной медицинской помощи. В. Так же система ОМС, как гражданско- правовой институт, основанный на принципе «деньги-услуга», не может брать на себя финансирование заранее не запланированной и просчитанной по стоимости медицинской помощи — медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях и стихийных бедствиях (статья 36 законопроекта). Декларация прав граждан в законопроекте без законодательного закрепления источников финансирования в дальнейшем приведет к конфликтам в системе.

6. Проектом федерального закона 6. Закрепленное в законопроекте впервые дается характеристика уже требование обязательности исполнения используемым в настоящее время, но порядков оказания медицинской помощи и никак не раскрытым на стандартов медицинской помощи на всей законодательном уровне понятиям территории Российской Федерации может «порядок оказания медицинской быть законным только в том случае, помощи» и «стандарт медицинской если данные порядки и стандарты будут помощи» (статья 38 законопроекта). приниматься в виде федеральных законов

   или утверждаться постановлениями Правительства РФ. Во всех остальных случаях они могут иметь для медицинских организаций и медицинских работников только рекомендательный характер. Да и в самом законопроекте в статье 38 содержатся противоречия. Употребляются «рекомендуемые штатные нормативы», «стандарт может включать», допускающие отступления от жесткой юридической конструкции порядка и стандарта.

7. Законопроект устраняет 7. В случае законодательного противоречие с Федеральным законом закрепления презумпции испрошенного от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ «О согласия на изъятие органов и тканей у погребении и похоронном деле» в умершего лица медицинские работники части волеизъявления умершего, при наличии потенциального донора содержащего согласие или должны быть исключительно несогласие на изъятие органов и ориентированы на поиск согласия (или) тканей из его тела. То есть, умершего лица или его родственников. в отличие от действующего Поэтому положение законопроекта, отраслевого законодательства, согласно которому «изъятие органов и регулирующего трансплантацию (или) тканей у трупа не допускается, органов и тканей человека, в если медицинская организация на момент законопроекте закрепляется изъятия поставлена в известность о презумпция испрошенного согласия том, что при жизни данное лицо либо на изъятие органов и тканей у лица, указанные в части 6 настоящей умершего лица (статья 42). статьи, заявили о своем несогласии на

   изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту» (п. 9 статьи 42 законопроекта), дезориентирует медицинских работников на поиск несогласия. Данную норму желательно исключить.

8. В законопроекте законодательно закреплено определение момента рождения человека (статья 49). Важнейшая правовая норма с позиции не только отраслевого законодательства. В соответствии с законодательством РФ правоспособность человека в РФ возникает с момента рождения.
9. В законопроекте упорядочен 9. институт медицинской экспертизы и А. В законопроекте выделены 5 видов медицинского освидетельствования медицинских экспертиз (статья 54 (статьи 54-60). законопроекта), при этом отсутствует

   уже устоявшаяся и применяемая экспертиза качества медицинской помощи (ведомственная и вневедомственная). При том, что в принятом во втором чтении ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» целая глава посвящена ЭКМП. Несоответствие двух одновременно принимаемых основополагающих для сферы охраны здоровья федеральных законов прослеживается во многих нормах законопроекта. Б. Вызывает опасения норма части 4 статьи 60 законопроекта, согласно которой «лицо, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно находится в состоянии опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество, должно быть направлено на медицинское освидетельствование на состояние алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения». Можно заранее сказать по опыту применения подобной нормы из статьи 44 ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», что «достаточные основания» — понятие неконкретное, является оспоримым, в том числе в судебном порядке.

10. 10. А. Усилены требования к А. Введение совершенно новой процедуры осуществлению медицинской и аккредитации сразу в закон очень фармацевтической деятельности. рискованно. Данную процедуру нужно Б. Практическая подготовка сначала апробировать. В соответствии с медицинских и фармацевтических законопроектом аккредитация работников организуется на специалиста заключается в процедуре клинических базах на основании «определения соответствия готовности договора. специалиста к оказанию конкретных

    видов медицинской деятельности и медицинских вмешательств в соответствии с утвержденными порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи» (статья 64 законопроекта). По сути, все медицинское образование в таком случае сводится к зазубриванию порядков и стандартов. При том, что традиционно оценка специалиста осуществлялась прежде всего при разборе клинической ситуации. По данному вопросу требуется обсуждение со специалистами в области медицинского образования. Б. Ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности (статья 70 законопроекта), по крайней мере, вызывают недоумение. В. Договор, заключаемый между образовательной (научной) организацией и медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья (клиническая база) для организации практической подготовки медицинских работников, помимо указанных в законопроекте условий, должен содержать положения об ответственности сторон за вред жизни и здоровью, причиненный в результате медицинского вмешательства, осуществленного при практической подготовке медицинских специалистов. Г. Требование закона заключать договор на безвозмездной основе противоречит принципам формирования договорных отношений в гражданском праве.

11. Законодательно впервые 11. П. 1 статьи 73 законопроекта определены права и обязанности (Права медицинских организаций) медицинских организаций противоречит п. 3 статьи 74

    (Обязанности медицинских организаций). Медицинская организация не может «участвовать в разработке и утверждении своей организационной структуры, штатов», если она обязана «осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с порядками оказания медицинской помощи», которые, как сказано в статье 38 законопроекта, содержат положения об организации медицинской деятельности в структурных подразделениях, рекомендуемые штатные нормативы.

12. Закрепление в законопроекте 12. Вопрос требует проработки в обязательности страхования отдельном федеральном законе. гражданской ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью пациента в результате медицинского вмешательства (статья 74 законопроекта).
13. В законопроекте уточнены и 13. Отсутствует механизм планирования конкретизированы основные и финансирования как на федеральном требования к Программе уровне, так и территориальных программ государственных гарантий оказания государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации гражданам бесплатной медицинской бесплатной медицинской помощи и помощи на основе стандартов территориальной программе медицинской помощи. Причем через весь государственных гарантий оказания законопроект красной нитью проходит гражданам Российской Федерации требование обязательности исполнения бесплатной медицинской помощи медицинскими организациями и (статьи 75-76 законопроекта). медицинскими работниками порядков

    оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных на федеральном уровне (статья 38 законопроекта). А деньги под это исполнение почему-то планируются любыми другими способами. Нормативы финансовых затрат должны быть таковыми, чтобы гарантировать оплату медицинской помощи, оказанной в соответствии со стандартом медицинской помощи. Обязательность соблюдения стандарта медицинской помощи должна быть не только и не столько для врача (объективно возможны разные клинические ситуации), сколько для того субъекта, кто оплачивает эту медицинскую помощь.

14. Впервые в законопроекте проводится попытка законодательного урегулирования платных медицинских услуг.
15. Новые (так называемые 15. инновационные) подходы к А. Непонятен смысл инновации управлению деятельностью в сфере самоуправления в здравоохранении охраны здоровья граждан. (статья 80 законопроекта). Да и как Предполагается управление возможно самоуправление при деятельностью в сфере охраны обязательном исполнении порядков и здоровья граждан на основе стандартов? сочетания государственного Б. В законопроекте говорится об регулирования и самоуправления. управлении качеством и безопасностью Система управления качеством и медицинской деятельности. Но вообще не безопасностью медицинской говорится о качестве медицинской деятельности включает: помощи. Согласно статье 2
    1. информационную систему, законопроекта, в понятие медицинской обеспечивающую учет медицинской деятельности входит «деятельность по деятельности, в том числе выполнению медицинских услуг, персонифицированный учет направленных на оказание медицинской оказываемых медицинских услуг; помощи гражданам, проведение
    2. систему оценки деятельности профилактических, диагностических, медицинских работников, лечебных и реабилитационных участвующих в оказании медицинских мероприятий, медицинских экспертиз, услуг; медицинских осмотров и
    3. систему контроля качества и освидетельствований, санитарно- безопасности медицинской эпидемиологических мероприятий, а деятельности. также заготовку органов и тканей в Контроль качества и безопасности медицинских целях». Медицинская медицинской деятельности деятельность осуществляется различными осуществляется в следующих формах: организациями (за незначительными государственный контроль; исключениями — индивидуальными ведомственный контроль; внутренний предпринимателями без образования контроль. юридического лица). Медицинская помощь

       же оказывается конкретными медицинскими работниками. То есть инновационная идея законопроекта заключается в переносе контроля исключительно на уровень медицинской организации? А в части 1 статьи 93 используется понятие «качество и безопасность медицинской услуги». Полная путаница. Требуется обсуждение со специалистами в области управления качеством медицинской помощи. В. Система управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в законопроекте почему-то не включает обеспечение ресурсами (материальными, трудовыми), что является обязательным в традиционных подходах к управлению качеством. Г. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности будут осуществлять страховые медицинские организации частной формы собственности? (статья 86 законопроекта). При этом в законопроекте почему-то не относится к государственному контролю контроль со стороны органов исполнительной власти субъектов РФ. Д. Особой, но сомнительной инновацией является возможность ведомственного контроля со стороны органов управления здравоохранением федерального и регионального уровней за деятельностью частных медицинских организаций.

16. В законопроекте введена 16. Все написанное в главе X норма о профессиональной ошибке законопроекта «Ответственность в сфере медицинского работника охраны здоровья граждан» требует (статья 93). приведения в соответствие с уголовным

    и гражданским законодательством РФ.

Приведенный анализ позволяет утверждать, что каждая из предложенных законопроектом новелл правового регулирования сферы охраны здоровья имеет свои положительные и отрицательные аспекты и требует серьезного обсуждения в профессиональном медицинском сообществе. Наши исследования предлагаемых в законопроекте правовых норм показывают, что на сегодняшний день законопроект требует обсуждения и серьезной доработки.

Первый Московский государственный
медицинский университет
им. И.М.Сеченова, кафедра основ
законодательства в здравоохранении
О.Ю.АЛЕКСАНДРОВА
А.Р.КРЕМЕНКОВ