Статья. «Выбор ЛПУ: финансовая самостоятельность или зависимость от госбюджета?» (О.Федотова) («Ремедиум», 2006, N 11)

«Ремедиум», 2006, N 11

ВЫБОР ЛПУ: ФИНАНСОВАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ИЛИ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ГОСБЮДЖЕТА?

НА РЕШЕНИЕ ЭТОГО ВОПРОСА УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТВЕЛИ 2 ГОДА

Принятый в октябре 2006 г. Федеральный закон «Об автономных учреждениях», предоставляющий государственным муниципальным организациям в сфере науки, культуры и образования большую самостоятельность и свободу, на медицинскую сферу не распространяется. Такое положение — не результат чьих-либо происков, — отношение к этому законопроекту со стороны Минздравсоцразвития РФ и законодательных органов с самого начала было неоднозначным. Однако современный этап реформирования российского здравоохранения объективно требует расширения хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений. Поэтому «круглый стол» на тему «О совершенствовании правового регулирования деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения», проведенный Комитетом по охране здоровья Государственной думы РФ 10 октября с.г., вызвал закономерный интерес у его участников.

Нераспространение Федерального закона «Об автономных учреждениях» на медицинскую сферу — явление временное. В соответствии с договоренностью между Минздравсоцразвития и Минфином, для учреждений здравоохранения определен своего рода переходный период продолжительностью в 2 года. После чего медицинские учреждения должны будут сделать выбор: остаться в числе государственных учреждений, когда все заработанные средства идут в доход бюджета, а затем выделяются по смете, или принять статус автономного учреждения и стать самостоятельным хозяйствующим субъектом с очень широкой возможностью, как по получению доходов, так и по их распределению. Возникшая двухгодичная пауза может быть весьма благодатной, потому что позволит в рамках существующего законодательства и нормативных актов достаточно спокойно подготовиться к принятию новых организационно-правовых форм и реально расширить права и самостоятельность лечебных учреждений. Сегодня все медицинские учреждения находятся в одинаковых условиях бюджетного финансирования, независимо от того, вписались они в рынок (стоматология, спортивная медицина) или совершенно не могут обходиться без государственной финансовой поддержки (туберкулезные диспансеры и другие учреждения для лечения социально обусловленных патологий). Поэтому, прежде всего, необходимо оптимизировать подход к финансированию действующих медицинских учреждений, проведя тщательную инвентаризацию всех существующих в стране ЛПУ как получателей бюджетных средств, и определить степень их готовности перехода на новую форму хозяйствования. Безусловно, у перехода к автономной форме есть бесспорные положительные стороны: расширение самостоятельности, отход от затратного сметного финансирования и жесткой бюджетной росписи расходов, материальная заинтересованность работников в качестве работы с соответствующим повышением заработной платы. Но возможности на деле реализовать эти позиции в настоящее время весьма ограничены. Причин тому несколько. Во-первых, рецидивы административно-командного управления здравоохранением. Наверное, неплохо, что административное регулирование сохраняется сейчас, когда цивилизованный рынок медицинских услуг еще не сформирован. Но в дальнейшем этот фактор может стать нежелательным препятствием на пути медучреждений к самостоятельности. Во-вторых, как ни странно, неготовность самих лечебных учреждений к нововведениям. Как показал опрос, проведенный ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения, 95% руководителей вообще не хотят изменять организационно-правовую форму своего учреждения. Очевидно, это связано с тем, что «главные врачи имеют, в общем-то, неплохие оклады и не заинтересованы в ситуации, когда нужно становиться менеджерами и самим зарабатывать деньги». В-третьих, у медицинского сообщества сформировалось устойчивое мнение, что переход больниц на новую форму хозяйствования на деле означает их приватизацию. Наверное, недоработка ученых и практиков в том, что они не смогли донести до медицинской общественности сути критериев автономии, не смогли показать, что автономия как таковая не решает вопросов собственности, а определяется, прежде всего, формами и методами управления учреждением. Но главным препятствием остается несоответствие между требованиями Гражданского кодекса, предъявляемыми к медицинским учреждениям по оказанию медицинских услуг, и их финансовым наполнением; более чем десятикратные региональные различия в подушевых расходах на оказание медицинской помощи; слабая материально-техническая база ЛПУ. Заместитель министра здравоохранения и социального развития В.И.Стародубов убежден: прежде чем дать больницам и поликлиникам большую самостоятельность, нужно наполнить систему ОМС и программу госгарантий необходимыми финансовыми ресурсами и обеспечить равнодоступность медицинской помощи на всей территории страны. «Конечно, если бюджет здравоохранения Ханты-Мансийского АО составляет 18 млрд. руб., а Курганской области в 6 раз меньше, то возможность получения одинакового уровня медицинской помощи становится весьма проблематичной», — справедливо заметил заместитель министра. Поэтому министерство ставит перед собой задачу в ближайшее время разработать минимальные рекомендации по финансированию программы госгарантий и создать механизмы, которые бы позволили соблюдать минимальные подушевые нормативы в любом субъекте РФ вне зависимости от уровня его бюджетной обеспеченности. «Запускать в свободное плавание медицинские учреждения с неполным тарифом весьма рискованно; они станут использовать серые схемы, и вся их работа будет дискредитирована», — считает Владимир Иванович. Изменять статус медицинского учреждения можно только в случае его хорошего или удовлетворительного финансового положения, чтобы оно не оказалось банкротом уже на следующий день. Иными словами, к этому процессу надо очень хорошо подготовиться, причем как на уровне каждой отдельно взятой больницы, так и отрасли в целом. Необходимым этапом грядущих преобразований должно стать внедрение нормативно-подушевого финансирования, которое позволит, наконец, перейти российскому здравоохранению к системе государственного социального заказа. Однако решение вопроса о реальном планировании объемов медицинской помощи с оплатой ее по конечному результату, по выражению директора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Ю.В.Михайловой, «слишком затянулось в рамках научных дискуссий». Огромным препятствием для его внедрения является отсутствие четкого определения стоимости единицы медицинской помощи, ее изменение в зависимости от экономической ситуации в стране. К сожалению, в последние годы в России вообще не проводилось комплексного изучения здоровья населения в национальном масштабе, к диспансеризации отдельных категорий населения мы только приступаем в рамках Национального проекта «Здоровье». Поэтому предложение заместителя директора Национального НИИ общественного здоровья РАМН В.Б.Филатова «сделать нормой закона регулярное комплексное обследование всего населения хотя бы раз в 5 лет» было принято участниками «круглого стола» с одобрением. Это дало бы реальную возможность прогнозировать бюджет и планировать развитие системы здравоохранения, чтобы от понятия «минимальный объем» постепенно перейти к понятию «оптимальный объем» гарантированной медицинской помощи населению. Вместе с тем в России немало ЛПУ, внедряющих в свою работу новые формы хозяйствования на основе существующей нормативно-правовой базы. Успех этой работы всецело зависит от организаторских талантов главных врачей и профессионализма привлеченных менеджеров. Можно сделать этот процесс более массовым и менее подверженным риску. Для этого «круглый стол» рекомендовал Министерству здравоохранения и социального развития РФ разработать механизм перехода учреждений на новые условия финансирования: пересмотреть систему ценообразования на медицинские услуги в системе ОМС; осуществить переход к оплате труда врача по результатам его деятельности; привести в соответствие современным требованиям устаревшие приказы, регулирующие штатное расписание и правовой статус ЛПУ; разработать и внедрить мотивационные механизмы повышения профессиональной ответственности медицинских работников. Однако наполнить систему здравоохранения финансами можно только с принятием федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании» и «О государственных гарантиях оказания медицинской помощи». Минздравсоцразвития РФ уже в который раз отложило работу над этими законопроектами, потому что «так и не смогло выработать консенсус с экономическим блоком по подходам к программе ОМС». Поэтому на данном этапе было решено пойти по пути проведения в ряде регионов пилотных проектов по отработке перехода на одноканальное финансирование ЛПУ через фонды обязательного медицинского страхования. Это позволит медучреждениям получать весь объем финансовых средств за пролеченных больных из одного источника и не зависеть от возможностей местных бюджетов. В том случае, если эксперимент окажется положительным, выработанные подходы можно будет тиражировать на всю страну и, посчитав затраты, необходимые на реализацию программы госгарантий, создать систему финансирования здравоохранения, не связанную с разделением медучреждений на различные уровни. Подводя итог работы «круглого стола», председатель Комитета по охране здоровья Госдумы Т.В.Яковлева напомнила, что в здравоохранении уже не раз проводились эксперименты, направленные на оптимизацию финансовой самостоятельности медицинских учреждений: отработка нового хозяйственного механизма, первый этап внедрения ОМС, децентрализация государственной политики и др. Но всякий раз планово-финансовые органы «загоняли нас в русло сметы, в русло единой тарифной сетки, в русло койко-дня и посещений». Остается надеяться, что на этот раз удастся преодолеть сопротивление Минфина и Минэкономразвития и внедрить полученный положительный опыт в практику. Обещано, что к 2008 г. консолидированный бюджет здравоохранения приблизится к 1 трлн. руб. Если этот посул реализуется, то будет перейден рубеж финансирования дореформенного здравоохранения. Сможет ли система здравоохранения, органично вписавшись в новые условия рынка, предоставить населению медицинскую помощь того же уровня доступности и социальной удовлетворенности, что и в советское время? В любом случае непременным условием перехода ЛПУ к другим организационно-правовым формам должно быть сохранение социальных гарантий населению, — право граждан на бесплатную медицинскую помощь должно быть незыблемым и соблюдаться независимо от юридического статуса медицинского учреждения.

О.ФЕДОТОВА
Подписано в печать
03.11.2006