Статья. «Рекомендовать нельзя обязать» (М.А.Гетьман) («Медицинский вестник», 2008, N 30)

«Медицинский вестник», 2008, N 30

РЕКОМЕНДОВАТЬ НЕЛЬЗЯ ОБЯЗАТЬ

Где поставить запятую в заголовке, если говорить о стандартах медицинской помощи? Вопрос в России вроде бы решенный: обязать. С января следующего года стандарты, утвержденные приказами Минздравсоцразвития России, должны стать обязательными. Знаки препинания расставлены. Но правильный ли выбран путь? Приведет ли всеобщая стандартизация к повышению качества медицинской помощи? А ведь именно повышение качества и доступности объявлено главной целью всех преобразований. Есть точка зрения, что сначала следует определиться с системой управления качеством медицинской помощи, а затем для каждого уровня ее оказания сформулировать рекомендательные стандарты. Так считает председатель Наблюдательного совета некоммерческого партнерства «Национальная фармацевтическая инспекция» Михаил Александрович Гетьман.

Абстрактный формат

На протяжении многих лет мы постоянно говорим о качестве медицинской помощи. Однако по-прежнему понятие качества в отношении здравоохранения существует в абстрактном формате. Осталось лишь сформулировать: что такое качество и что такое доступность? И тогда все станет понятно. Сегодня представлена программа «Развитие общественной профессиональной системы обеспечения эффективности, безопасности и качества медицинской продукции и медицинской помощи», сформулированная некоммерческими партнерствами «Национальное объединение независимых медицинских экспертов», «Национальная фармацевтическая инспекция» и «Научный центр экспертизы медицинских изделий» при поддержке Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации». Представленная в ней позиция заключается в том, что путь синтетический, направленный на создание стандартов лечения конкретных заболеваний, — тупиковый. Еще два года назад я сам отстаивал обязательность стандартов. Но поменял свою точку зрения и не стесняюсь об этом говорить. Представьте себе, мы переводим в нормативную плоскость эти стандарты, которые должны применяться всеми без исключения — и амбулаторией, и районной больницей, и огромным федеральным центром. Создадут ли эти стандарты одинаковую ценность для пациента при одинаковом их внедрении на всех уровнях, но при совершенно неравном отношении к оказанию медицинской помощи, неравном уровне оснащенности? (В моем понимании ценность медицинской помощи для пациента определяется степенью приближенности ее результата к потребностям пациента или к его ожиданиям.) Это окажется просто технически невозможно. Если протекает крыша, то сам факт того, что она не обвалилась, представляет собой элемент качества медицинской помощи в данной районной больнице. Далее. В медицине всегда приветствовался индивидуальный подход к лечению пациента. Можно ли человека подогнать под стандарт? Уровень отклонений в каждом конкретном случае будет таков, что стандарт нельзя будет назвать стандартом. Итог неутешителен. Через короткое время мы перейдем от системы обязательных стандартов к обязательной системе двойных стандартов. Они будут как будто в нормативной плоскости, как будто обязательными для всех, но все будут понимать: есть объективные причины, чтобы эти стандарты не выполнить.

Пациент — за кадром

Мы все время заняты постановкой задач медицины и их решением, забывая о самом главном. О пациенте. Мы стараемся создать структуру здравоохранения, ресурсную схему, методическую базу, а вопрос в том, создаем ли мы при этом ценность для пациента? И это проблема отнюдь не только российская. Недавно прочитал книгу профессора Гарвардского университета Майкла Портера, считающегося гуру в вопросах конкуренции. Личная беда (внук родился с пороком сердца) заставила его столкнуться с реалиями американского здравоохранения. Он ужаснулся. Ужаснулся тому, как построена система ценностей в организации отрасли. Признав всю мощь американского здравоохранения (и техническую, и ресурсную, и методическую), профессор сделал обоснованный вывод, что оно зашло в тупик. Оказалось, что конкуренция, являющаяся, согласно конституции США, высшей ценностью экономики, в здравоохранении не работает. Больше того, вся конкуренция происходит не на уровне создания ценности для пациента, а состоит в перекладывании текущих затрат между участниками цепочки. Еще один пример. Лет пять назад я путешествовал по Италии. Вдруг дочь пожаловалась на сильную боль в животе. Я пальпировал живот, возникли подозрения, что есть проблемы с аппендиксом. Направились в ближайшую больницу. Был вечер. Мы прождали врача около трех часов. Наконец нас пригласили в кабинет. Дочь положили на кушетку, врач раскрыла гроссбух и, согласно инструкции, одну за одной начала проводить различные манипуляции. Сначала пальпация, потом анализ крови, после девочку повезли на допплерографию… Ранним утром мы, наконец, покинули клинику с установленной причиной больного живота — ребенок объелся пиццы. Кстати, когда мы ехали на допплерографию, живот уже не болел. Но мы исправно прошли исследование. Для стандарта. А вот пример противоположный. Лет десять назад в Санкт-Петербурге мне пришлось обратиться к врачу по той же причине — резкая боль в животе. Хирург Военно-медицинской академии подошел ко мне, задрал рубашку, пальпировал и — на стол, аппендицит… Парадокс в том, что в первом случае был стандарт, но не было ценности для пациента, во втором — все наоборот. Безусловно, истина где-то между. Но если мы перейдем в плоскость тупой стандартизации, то стандарты исполняться не будут. А если и будут, то повысится не только стоимость оказания медицинской помощи, но, возможно, и смертность… Ведь на первом плане окажется стандарт, а не пациент.

Качество — это?..

Но есть путь другой: начать не со стандартов, а с создания оболочки — концепции качества. Нужно ответить на вопрос — что такое качество в конкретном медучреждении? На уровне нормативного акта можно внести положение о порядке управления качеством медицинской помощи. В зависимости от набора решаемых задач система качества может варьировать. Мы уже разработали проект регионального нормативного акта по управлению качеством медицинской помощи. Что же такое система управления качеством? Прежде всего, требования к тому, как должен быть организован процесс оказания медицинской помощи. Любая работа должна осуществляться в соответствии с определенным порядком. Задача менеджмента — его сформулировать, а задача работника — ему следовать. Сегодня в любом медучреждении более половины рабочего времени всего персонала расходуется на функции, не связанные с оказанием медицинской помощи. Функции по управлению кадрами, эксплуатации оборудования и помещений, по снабжению, уборке могут быть вынесены на аутсорсинг. И сразу будут результаты: затраты рабочего времени на оказание собственно медицинской помощи в процентном выражении увеличатся.

От общего к частному

Безусловно, тем, что нельзя измерить, невозможно и управлять. Уверяю вас, качество измерить можно. И не обязательно в рублях, скорее, в реакции людей, которые получают медицинскую помощь. Существуют технологии для измерения потребительской реакции. Например, ACSI, принятая во многих странах мира. Этот индекс показателен лишь в динамике. Оценку надо проводить перманентно, например раз в квартал, чтобы можно было посмотреть, как меняется качество с точки зрения пациента. Второй элемент измерения — состояние здоровья населения. Такая технология тоже доступна. Количественные показатели позволят, во-первых, оценить текущее положение дел, во-вторых, определить целесообразную панель показателей, направленных на изменение ситуации, а в-третьих, установить целевые показатели с точки зрения государственной политики в области демографии. В сентябре прошлого года был принят указ президента об основах демографической политики в РФ, который назвал ее ключевые приоритеты, состоящие в сокращении уровня общей, младенческой и материнской смертности, повышении рождаемости, укреплении репродуктивного здоровья населения и т.д. Мы не должны воспринимать их как удаленные цели и дружным строем двигаться прямо к ним. Необходимо декомпозировать общенациональные цели на более конкретные уровни: на уровень целей системы здравоохранения, системы оздоровления, системы образования и т.д. Эти цели в свою очередь должны декомпозироваться на соответствующие подцели. И когда для каждого массива задач мы определим количественные показатели, тогда сможем, во-первых, определить, правильным ли мы путем шли и идем, и, во-вторых, понять, наконец, где оно, верное направление. Другими словами, мы предлагаем идти от общего к частному — от общих стратегических целей к частным тактическим задачам, от создания системы качества к созданию нормативных стандартов, а не наоборот — от частного (стандарта) к общему (качеству). В логике есть два пути — синтетический и аналитический. Синтетический путь в российском здравоохранении невозможен: упремся в забор из стандартов. Аналитическим путем мы можем успешно пройти, на каждом этапе создавая добавленное качество. Однако российское здравоохранение сегодня выбрало путь синтетический. Даже президент страны обещал 2-3-кратное увеличение финансирования под стандартизацию. И я не испытываю никаких иллюзий по поводу того, что начатый путь можно хотя бы приостановить. С другой стороны — это, наверное, к лучшему. Неуспехи заставят искать иные пути для общественного здравоохранения. Возможно, начнется создание каких-то резонных инструментов, используя которые можно будет двигаться дальше. Поэтому пусть процесс идет эволюционно.

Проба пера

Если говорить о совокупности задач, которые ставит перед собой некоммерческое партнерство «Национальное объединение независимых медицинских экспертов», то они следующие. Первое — пропаганда системы управления качеством медицинской помощи как основы концепции качества. Второе — пропаганда в качестве целей здравоохранения создания добавленной ценности для пациента и контроля этой добавленной ценности через систему контрольных показателей (количественные показатели измерения реакции аудитории, измерения изменений качества и доступности медицинской помощи с точки зрения пациента). И третье — систематическая оценка состояния здоровья населения каждого региона. Все это осуществляется в рамках реализации проекта «Я, Пациент». Мы инициативно разрабатываем методическую базу и рассчитываем, что в следующем году, а может, уже и в этом попробуем внедрить систему в ряде регионов. В следующем году мы сможем публиковать и выносить на общественное обсуждение результаты реализации концептуальных моделей. Есть договоренность с администрациями некоторых регионов. Кстати, эти вопросы обсуждались с руководством Федерального фонда ОМС, которое продемонстрировало полное и высокопрофессиональное понимание проблемы.

М.А.ГЕТЬМАН
Подписано в печать
23.09.2008