Статья. «О проекте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Ф.Н.Кадыров) («Менеджер здравоохранения», 2010, N 9)

«Менеджер здравоохранения», 2010, N 9

О ПРОЕКТЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

От редакции:
Нынешний год богат на законодательные инициативы в сферах, прямо или косвенно касающихся здравоохранения. Активное законотворчество проявилось в еще одном важнейшем законопроекте — «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сегодня мы начинаем публикацию материалов, посвященных этому законопроекту. Приглашаем наших читателей принять участие в обсуждении данного законопроекта.

Шеф-редактор Н.Г.Куракова

На обсуждение общественности вынесен проект федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Проект). Это ключевой, базовый нормативный акт для всей сферы здравоохранения Российской Федерации, призванный установить правовые основы ее регулирования. Он должен заменить «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (далее — Основы). Основы принимались на заре формирования российской государственности. За прошедшее время изменились многие подходы к законодательному регулированию, обнаружился ряд явных нормативных противоречий и коллизий, требующих разрешения (например, в сфере трансплантологии). Кроме того, до сих пор существуют правовые пробелы в сфере охраны здоровья граждан либо имеется необходимость решения некоторых проблем именно на законодательном уровне (а не на уровне подзаконных актов, как, например, это имеет место в сфере платных услуг). Хотя назначение и Основ и Проекта аналогично, предполагаемые изменения столь кардинальны, что их невозможно вписать в рамки существующих Основ. Коренные изменения касаются даже структуры закона. Поэтому и было принято решение о разработке принципиально нового документа. Среди новых положений, прежде всего, бросается в глаза включение в Проект понятийного аппарата — приведен большой перечень основных понятий (статья 2). Отметим при этом, что законодательное закрепление дефиниций, напрямую связанных с оказанием медицинской помощи и определяющих отдельные ее компоненты, — «здоровье», «диагностика», «профилактика», «лечение», «реабилитация», «пациент», «заболевание» и др., применяется впервые. Кроме того, и в других разделах встречается много новых определений. В частности, Проект законодательно определяет, что относится к высокотехнологичной медицинской помощи (отсутствие однозначности в этом вопросе создавало множество проблем с финансированием и т.д.). Проект определяет, что к ней относятся медицинские вмешательства, имеющие клиническую эффективность, повышающие качество оказания медицинской помощи и обладающие значимым экономическим и социальным эффектом, с одновременным использованием: 1) инновационных и высокозатратных медицинских методов лечения; 2) ресурсоемкого оборудования;
3) высокозатратных расходных материалов и изделий медицинского назначения, включая вживляемые в организм человека; 4) новых высокоэффективных инновационных лекарственных средств. В отличие от действующей редакции Основ, только декларирующей основные принципы охраны здоровья граждан, Проектом предусматривается, помимо расширения этих принципов, раскрытие их содержания (статьи 5-12 проекта федерального закона). Ставя во главу угла принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, Проект в то же время устанавливает обязанности граждан в сфере охраны здоровья (кроме заботы о своем здоровье, это еще и требование проходить обязательные медицинские осмотры, а для граждан, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, — обязанность проходить обследование и лечение и т.д.). Это тоже можно отметить как важный позитивный момент. В определенной мере это еще и защита прав медицинских работников — мы привыкли к тому, что у пациентов сплошные права, а обязанности только у медицинских работников. Одной из важнейших положительных новаций, на которую следует обратить внимание, является то, что виды медицинской помощи (первичная медико-санитарная помощь, специализированная и т.д.) больше не закрепляются за различными уровнями (федеральный, региональный, местный). Хорошо известно, к каким негативным последствиям приводило это разделение (вплоть до того, что некоторые учреждения, находящиеся в одном здании, искусственно делились на областные и муниципальные учреждения). Проектом определены четкие критерии принципа доступности медицинской помощи, недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, присвоен статус принципа добровольному информированному согласию на медицинское вмешательство и праву на отказ от медицинского вмешательства, установлен безоговорочный запрет на клонирование человека. Достаточно взвешенно Проект подходит к проблеме выбора врача и медицинской организации. Мы помним, что при обсуждении проекта закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» высказывались большие опасения по поводу того, что право свободного выбора врача и медицинской организации приведет к анархии, отсутствию возможности планирования и т.д. Проект устанавливает определенные рамки свободы выбора. Так, выбор медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, осуществляется не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В указанной медицинской организации гражданин может осуществлять выбор врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения медицинской организации) с учетом согласия врача в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Выбор врача-специалиста при оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера либо гражданином в выбранной им медицинской организации. Урегулированы и другие ситуации. И, тем не менее, не все положения Проекта в этом плане однозначны. Этот вопрос требует отдельного более подробного комментария. Проект решает, наконец, проблему очевидных противоречий между Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и Федеральным законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», создавая хорошие перспективы развития трансплантологии. В отличие от Основ, относящих правовое регулирование вопросов определения момента смерти человека к подзаконным актам, Проектом непосредственно регулируются указанные отношения. Моментом смерти человека будет являться момент его биологической смерти (необратимой гибели человека) или смерти его мозга. При этом диагноз смерти мозга будет устанавливаться консилиумом врачей в той медицинской организации, где находится пациент, в составе которой должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. Проектом существенно расширены основания, при которых в обязательном порядке проводятся патологоанатомические вскрытия. Так, помимо случая подозрения на насильственную смерть, патологоанатомические вскрытия будут проводиться в случаях: невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре; подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов и др. Впервые на законодательном уровне будет предусмотрена возможность использования тела, органов и тканей умершего человека. Проектом предусматривается, что тело, органы и ткани умершего человека могут использоваться в медицинских, научных и учебных целях в случаях наличия письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного в установленном порядке, о возможности такого использования и если тело не востребовано после смерти человека членами его семьи, близкими родственниками, законным представителем или иным лицом в целях его погребения. Проектом предусматривается усиление требований к медицинским работникам в целях защиты прав граждан в сфере охраны здоровья. Так, лечащий врач, рекомендуя пациенту лекарственный препарат, медицинское изделие или заменитель грудного молока, будет обязан сообщить ему приблизительные данные о стоимости рекомендуемого, а также информировать о возможности получения соответствующего лекарственного препарата, медицинского изделия или заменителя грудного молока безвозмездно для пациента в соответствии с законодательством Российской Федерации. В этом проявляется антикоррупционная направленность закона. Проектом вводятся нормы, устанавливающие ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности. В частности, медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе будут принимать подарки, денежные средства (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, медицинских изделий, пострегистрационных клинических исследованиях лекарственного препарата, по договорам о педагогической и (или) научной деятельности медицинского работника), оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также принимать участие в развлекательных, торжественных, праздничных мероприятиях, проводимых за счет средств организаций, занимающихся разработкой, производством и/или реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, и организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их законных представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени данных организаций) и другие действия. Понятно, что данные ограничения в ряде случаев можно будет обойти посредством благотворительных фондов и т.д. И, тем не менее, следует признать, что меры, предлагаемые Проектом, явно назревшие. Специальный параграф посвящен паллиативной помощи, которая определяется как комплекс медицинских мероприятий, оказываемых гражданам, страдающим неизлечимыми, ограничивающими продолжительность жизни прогрессирующими заболеваниями, с целью повышения качества жизни пациентов и членов их семей. В Проекте впервые предпринята попытка законодательного регулирования платных медицинских услуг. В целом можно отметить достаточно взвешенный подход разработчиков законопроекта к данной проблеме. Более детально это будет рассмотрено в отдельной публикации. Здесь же отметим лишь одно обстоятельство. По непонятной причине в статье 73 «Права медицинских организаций» отсутствует указание на право медицинских организаций оказывать платные услуги. Что касается самой упомянутой статьи 73 Проекта, то, на наш взгляд, она достаточно «скупа» на права медицинских организаций, притом, что и ограниченные права изложены не всегда корректно. Так, далеко не все организационно-правовые формы медицинских организаций могут участвовать в разработке и утверждении своей организационной структуры, штатов, устанавливать систему оплаты труда работников, как это предусмотрено Проектом. Заметим, что понятийным аппаратом Проекта под медицинскими организациями понимаются организации любой организационно-правовой формы, осуществляющие медицинскую деятельность, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Проектом предусмотрены и обязанности медицинских организаций. Так, медицинские организации должны будут осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, профессиональными стандартами, техническими регламентами по обеспечению качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, санитарного законодательства, вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность и др. Особой новеллой здесь является обязанность медицинских организаций страховать гражданскую ответственность перед пациентами. По сравнению с Основами в Проекте довольно много внимания уделено санаторно-курортному лечению. Обращает внимание на себя то, что в соответствии с Проектом санаторно-курортное лечение не входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения осуществляется: 1) за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов для отдельных категорий граждан, установленных законодательством Российской Федерации, а также за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным органам исполнительной власти на содержание подведомственных им санаторно-курортных организаций; 2) за счет средств граждан и организаций в соответствии с законодательством Российской Федерации. Специальная статья (93) в Проекте посвящена профессиональной ошибке при оказании медицинской помощи. Профессиональной ошибкой при оказании медицинской помощи признается допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины медицинской организации и ее работников. Тема эта, как и многие, является дискуссионной и, очевидно, не все согласятся с такой трактовкой. Тем не менее, очень важно законодательное определение профессиональной ошибки. В Проекте довольно много внимания уделено вопросам лицензирования. Однако в соответствии с «Планом подготовки нормативных правовых актов, направленных на реализацию мероприятий по совершенствованию контрольно-надзорных и разрешительных функций и оптимизации предоставления государственных услуг в сфере здравоохранения, социального развития, санитарно-эпидемиологического благополучия и потребительского рынка», утвержденным Распоряжением Правительства Российской Федерации от 18 мая 2010 г. N 768-р, предусмотрено внесение изменений в законодательные акты, предусматривающие переход от процедуры лицензирования к уведомительному порядку начала осуществления медицинской деятельности. Такое разночтение, естественно, вызывает целый ряд вопросов. Однако, очевидно, все дело в сроках принятия соответствующих законов. Предполагается, что Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вступит в силу с 1 января 2011 года, за исключением ряда статей (некоторые из них вступают в силу только с 1 сентября 2016 года). А проект закона, отменяющего лицензирование, еще не разработан. Очевидно, он внесет изменения и в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части отмены лицензирования. Мы рассмотрели вкратце только некоторые положения Проекта. Тема будет продолжена в следующих публикациях.

Д.э.н., профессор кафедры
социальной гигиены, экономики
и управления здравоохранением
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская
медицинская академия
последипломного образования
Федерального агентства
по здравоохранению и
социальному развитию»,
г. Санкт-Петербург
Ф.Н.КАДЫРОВ