Зарегистрировано в Минюсте России 17 мая 2012 г. N 24193

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160; ст. 4193; ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 130), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 «Об утверждении типовой формы лицензии» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081; ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю: (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12) 1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12) 1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1). 1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 2). 1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 3). 1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 4). 1.5. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (приложение N 5). 1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (приложение N 6). 1.7. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 7). 1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата (приложение N 8). 1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9). 1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (приложение N 10). 1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11). 1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12). 1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13). 1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14). 1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений о конкретном лицензиате (приложение N 15). 1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 16). 2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10028); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 14 октября 2010 г. N 9888-Пр/10 «О внесении изменений в Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (зарегистрирован в Минюсте России 7 декабря 2010 г. N 19124); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 12 января 2011 г. N 2-Пр/11 «О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (зарегистрирован в Минюсте России 17 марта 2011 г. N 20154); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10003); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 29 октября 2010 г. N 10158-Пр/10 «О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (зарегистрирован в Минюсте России 7 декабря 2010 г. N 19128); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 12 января 2011 г. N 1-Пр/11 «О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (зарегистрирован в Минюсте России 18 марта 2011 г. N 20180); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2010 г. N 10478-Пр/10 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (зарегистрирован в Минюсте России 21 февраля 2011 г. N 19902); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2010 г. N 10477-Пр/10 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (зарегистрирован в Минюсте России 24 декабря 2010 г. N 19374); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 4 апреля 2011 г. N 1729-Пр/11 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования культивирования растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности» (зарегистрирован в Минюсте России 20 мая 2011 г. N 20812). 3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Врио руководителя
Е.А.ТЕЛЬНОВА

Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Регистрационный номер: ________________ от _____________________________

                         (заполняется                         лицензирующим             В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ                           органом)                 ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                  ЗАЯВЛЕНИЕ           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ               ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ                  ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ                          НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6. Данные документа, подтверждающего Выдан ___________________________ факт внесения сведений о (орган, выдавший юридическом лице в единый документ) государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном Дата выдачи _____________________ предпринимателе в единый государственный реестр Бланк: серия ___________ N ______ индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего Адрес ___________________________ государственную регистрацию
7. Идентификационный номер налогоплательщика
8. Данные документа о постановке Выдан ___________________________ соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший налоговом органе документ)

   Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N _______ Адрес____________________________

9. Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. _________________________________

   (адрес места осуществления

   лицензируемого вида

   деятельности) Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по _________________________________ обороту наркотических средств, (Указать работы и услуги психотропных веществ и их согласно приложению к Положению прекурсоров, культивированию о лицензировании деятельности по наркосодержащих растений, которые обороту наркотических средств, соискатель лицензии намерен психотропных веществ и их выполнять при осуществлении прекурсоров, культивированию деятельности по обороту наркосодержащих растений, наркотических средств, утвержденному постановлением психотропных веществ и их Правительства Российской прекурсоров, культивированию Федерации от 22.12.2011 N 1085) наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, — с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I — III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

10. Сведения о документах, Реквизиты документов: подтверждающих наличие у _________________________________ соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
11. Сведения о наличии заключений Реквизиты заключения органов по органа по контролю за оборотом контролю за оборотом наркотических средств и наркотических средств и психотропных веществ, психотропных веществ о предусмотренных абзацем третьим соответствии объектов и пункта 3 статьи 10 Федерального помещений, в которых закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ «О осуществляются деятельность, наркотических средствах и связанная с оборотом психотропных веществах» наркотических средств,

    психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно- техническими средствами охраны:

    ---

    (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

12. Сведения о наличии заключений Реквизиты заключения органов по органа по контролю за оборотом контролю за оборотом наркотических средств и наркотических средств и психотропных веществ, психотропных веществ об предусмотренных абзацем пятым отсутствии у работников, которые пункта 3 статьи 10 Федерального в соответствии со своими закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ «О служебными обязанностями должны наркотических средствах и иметь доступ к наркотическим психотропных веществах» средствам, психотропным

    веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:

    ---

    (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

13. Сведения о наличии заключений Реквизиты заключения органов по органа по контролю за оборотом контролю за оборотом наркотических средств и наркотических средств и психотропных веществ, психотропных веществ об предусмотренных абзацем третьим отсутствии у работников, которые пункта 7 статьи 30 Федерального в силу своих служебных закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ «О обязанностей получат доступ наркотических средствах и непосредственно к прекурсорам, психотропных веществах» непогашенной или неснятой (указать при намерении выполнять судимости за преступление работы (услуги), в части оборота средней тяжести, тяжкое и особо прекурсоров, внесенных в таблицу I тяжкое преступление или списка IV перечня) преступление, связанное с

    незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации:

    ---

    (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

14. Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
15. Информирование по вопросам Адрес электронной почты: лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
16. Форма получения лицензии <> На бумажном носителе

    лично <> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица)/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени этого юридического лица/                      индивидуального предпринимателя) "__" ______________ 20__ г.                      __________________________                                                          (Подпись)                                    М.П.

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

                                                   (наименование соискателя                                                          лицензии) 

представил в лицензирующий орган __________________________________________

(наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

   N                     Наименование документа                     Кол-во    п/п                                                               листов   

1 Заявление <>

засвидетельствованные в нотариальном порядке <>

3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной

       пошлины за предоставление  лицензирующим  органом  лицензии                 <**>                                                                  

4 Копии документов, которые подтверждают наличие у

       соискателя лицензии на  праве  собственности  или  на  ином                 законном    основании     соответствующих     установленным                 требованиям и необходимых  для  осуществления  деятельности                 по обороту наркотических средств,  психотропных  веществ  и                 их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений                 помещений,  земельных  участков,  права   на   которые   не                 зарегистрированы в Едином государственном реестре  прав  на                 недвижимое имущество и сделок с ним <>                               

       соискателя лицензии на  праве  собственности  или  на  ином                 законном    основании     соответствующих     установленным                 требованиям и необходимых  для  осуществления  деятельности                 по обороту наркотических средств,  психотропных  веществ  и                 их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений                 помещений,   земельных   участков,   права    на    которые                 зарегистрированы в Едином государственной реестре  прав  на                 недвижимое имущество и сделок с ним <*>                              

6 Копии документов, которые подтверждают наличие у

       соискателя лицензии на  праве  собственности  или  на  ином                 законном    основании     соответствующих     установленным                 требованиям и необходимых  для  осуществления  деятельности                 по обороту наркотических средств,  психотропных  веществ  и                 их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений                 оборудования <>                                                                                                                                    7   Копия     сертификата     специалиста,      подтверждающего                 соответствующую  профессиональную  подготовку  руководителя                 юридического   лица   или   руководителя   соответствующего                 подразделения юридического лица при  осуществлении  оборота                 наркотических средств и психотропных веществ,  внесенных  в                 списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в  список  I                 перечня, и культивирования наркосодержащих растений <>                                                                                             8   Копии    справок,     выданных     государственными     или                 муниципальными     учреждениями      здравоохранения      в                 установленном   законодательством   Российской    Федерации                 порядке,   об   отсутствии   у   работников,   которые    в                 соответствии  со  своими  служебными  обязанностями  должны                 иметь  доступ  к  наркотическим   средствам,   психотропным                 веществам, а также прекурсорам,  внесенным  в  список  I  и                 таблицу   I   списка   IV   перечня,   или   культивируемым                 наркосодержащим   растениям,    заболеваний    наркоманией,                 токсикоманией, хроническим алкоголизмом <>                           

       наркотических   средств   и    психотропных    веществ    о                 соответствии    объектов    и    помещений,    в    которых                 осуществляются   деятельность,   связанная    с    оборотом                 наркотических средств, психотропных веществ и  внесенных  в                 Список   I    прекурсоров,    и    (или)    культивирование                 наркосодержащих  растений,  установленным   требованиям   к                 оснащению этих объектов и помещений  инженерно-техническими                 средствами охраны <*>                                                                                                                                  Копия  заключения   органов   по   контролю   за   оборотом                 наркотических средств и психотропных веществ об  отсутствии                 у работников, которые в соответствии со  своими  служебными                 обязанностями   должны   иметь   доступ   к   наркотическим                 средствам, психотропным веществам,  внесенным  в  Список  I                 прекурсорам или культивируемым  наркосодержащим  растениям,                 непогашенной  или  неснятой   судимости   за   преступление                 средней тяжести,  тяжкое,  особо  тяжкое  преступление  или                 преступление,    связанное    с     незаконным     оборотом                 наркотических    средств,    психотропных    веществ,    их                 прекурсоров    либо    с    незаконным     культивированием                 наркосодержащих растений,  в  том  числе  за  преступление,                 совершенное за пределами Российской Федерации <**>                    

10 Копия заключения органов по контролю за оборотом

       наркотических средств и психотропных веществ об  отсутствии                 у работников, которые в силу своих  служебных  обязанностей                 получат доступ непосредственно к прекурсорам,  непогашенной                 или неснятой судимости  за  преступление  средней  тяжести,                 тяжкое  и  особо  тяжкое  преступление  или   преступление,                 связанное  с  незаконным  оборотом  наркотических  средств,                 психотропных веществ и их  прекурсоров  либо  с  незаконным                 культивированием  наркосодержащих  растений,  в  том  числе                 совершенное за пределами Российской Федерации <**>                    

11 Копии документов об образовании лиц, осуществляющих

       деятельность   по   обороту   наркотических    средств    и                 психотропных веществ, внесенных в списки I -  III  перечня,                 прекурсоров, внесенных  в  список  I  перечня,  а  также  о                 квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>            

12 Доверенность

<> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

 Документы сдал                         Документы принял соискатель лицензии/                   должностное лицо лицензирующего представитель соискателя лицензии:     органа: _____________________________________  ____________________________________     (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись) _____________________________________  Дата _______________________________       (реквизиты доверенности)         Входящий N _________________________                                        Количество листов __________________                                    М.П.

Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Регистрационный номер: ________________ от _____________________________

                         (заполняется                         лицензирующим             В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ                           органом)                 ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                  ЗАЯВЛЕНИЕ           О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ               ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ                  ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ                          НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа) Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа) I. В связи с:

<> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <> реорганизацией юридического лица в форме слияния <> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/ индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

   N      Сведения о заявителе           Сведения о             Новые сведения         п/п                              лицензиате/лицензиатах    о лицензиате или его                                                                    правопреемнике        

1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6. Данные документа, Выдан Выдан подтверждающего факт _______________________ _________________________ внесения сведений о (орган, выдавший (орган, выдавший юридическом лице в единый документ) документ) государственный реестр юридических лиц/сведений Дата выдачи __________ Дата выдачи _____________ об индивидуальном Бланк: серия _________ Бланк: серия ____________ предпринимателе в единый N ____________________ N _______________________ государственный реестр индивидуальных Адрес ________________ Адрес____________________ предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
7. Данные документа, Выдан подтверждающего факт _________________________________________________ внесения соответствующих (орган, выдавший документ) изменений в единый Дата выдачи _____________________________________ государственный реестр юридических лиц/ Бланк: серия _________________ N ________________ государственный реестр индивидуальных Адрес ___________________________________________ предпринимателей
8. Идентификационный номер налогоплательщика
9. Данные документа о Выдан Выдан постановке лицензиата на ___________________________ _____________________ учет в налоговом органе (орган, выдавший документ) (орган, выдавший

   документ)

                                   Дата выдачи _______________ Дата выдачи _________                                    Бланк: серия ______________ Бланк: серия ________                                    N _________________________ N ___________________                                                                                                                         Адрес______________________ Адрес _______________  

  10.  Сведения                  о _________________________________________________        распорядительном                       (орган, принявший решение)                    документе,   на   основании                                                          которого          произошло Реквизиты документа _____________________________        изменение   адреса    места                                                          осуществления деятельности                                                                                                                                           11.  Адрес(а)               мест                             _____________________        осуществления                                               (адрес места             лицензируемого         вида                                 осуществления            деятельности                                             лицензируемого вида         Выполняемые         работы,                                 деятельности)            оказываемые         услуги,                                                          составляющие   деятельность                             ____________________         по  обороту   наркотических                             (Указать   работы   и        средств,       психотропных                             услуги       согласно        веществ и  их  прекурсоров,                             приложению          к        культивированию                                         Положению           о        наркосодержащих растений                                лицензировании                                                                       деятельности       по                                                                обороту                                                                              наркотических                                                                        средств,                                                                             психотропных  веществ                                                                и   их   прекурсоров,                                                                культивированию                                                                      наркосодержащих                                                                      растений,                                                                            утвержденному                                                                        постановлением                                                                       Правительства                                                                        Российской  Федерации                                                                от    22.12.2011    N                                                                1085)                  

12. Номер телефона, (в случае,

       если     имеется)     адрес                                                          электронной почты                                                                                                                                                    13.  Форма             получения <> На бумажном носителе лично                           переоформленной лицензии    <>  На  бумажном  носителе  направить   заказным                                    почтовым отправлением с уведомлением о вручении                                      <*> В форме  электронного  документа  (с  1  июля                                    2012 года)                                         

II. В связи с:

<> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6. Идентификационный номер налогоплательщика
7. Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
8. Форма получения <> На бумажном носителе лично переоформленной лицензии <> На бумажном носителе направить

   заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9. <> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1. Сведения о новых адресах мест __________________________________

       осуществления    лицензируемого      (адрес места осуществления             вида деятельности.               лицензируемого вида деятельности)                                                                                      Сведения   о   новых    работах  __________________________________         (услугах),  которые   лицензиат (Указать работы  и  услуги  согласно        намерен      выполнять      при приложению     к     Положению     о        осуществлении  деятельности  по лицензировании    деятельности    по        обороту наркотических  средств, обороту    наркотических    средств,        психотропных   веществ   и   их психотропных    веществ     и     их        прекурсоров,    культивированию прекурсоров,         культивированию        наркосодержащих растений        наркосодержащих            растений,        (при      выполнении      работ утвержденному         постановлением        (оказании               услуг), Правительства  Российской  Федерации        предусмотренных пунктами 2,  3, от 22.12.2011 N 1085)                       11, 15, 16,  23,  27,  28,  39,                                             43, 44,  55,  63  приложения  к                                             Положению   о    лицензировании                                             деятельности     по     обороту                                             наркотических          средств,                                             психотропных   веществ   и   их                                             прекурсоров,    культивированию                                             наркосодержащих       растений,                                             утвержденному    постановлением                                             Правительства        Российской                                             Федерации   от   22.12.2011   N                                             1085 - с  указанием  конкретных                                             наркотических     средств     и                                             психотропных           веществ,                                             внесенных  в  списки  I  -  III                                             перечня,     и     прекурсоров,                                             внесенных в список I и  таблицу                                             I списка IV перечня)                                                                                                                               9.2  Сведения     о      документах, Реквизиты документов: ____________          подтверждающих    наличие     у                                             лицензиата       на       праве                                             собственности   или   на   ином                                             законном              основании                                             соответствующих   установленным                                             требованиям и  необходимых  для                                             осуществления  деятельности  по                                             обороту наркотических  средств,                                             психотропных   веществ   и   их                                             прекурсоров,    культивированию                                             наркосодержащих        растений                                             помещений      и      земельных                                             участков,  права   на   которые                                             зарегистрированы    в    Едином                                             государственном  реестре   прав                                             на   недвижимое   имущество   и                                             сделок с ним                                                          

9.3 Сведения о наличии заключений Реквизиты заключения органов по

       органа по контролю за  оборотом контролю за  оборотом  наркотических        наркотических     средств     и средств  и  психотропных  веществ  о        психотропных           веществ, соответствии объектов  и  помещений,        предусмотренных         абзацем в       которых       осуществляются        третьим  пункта  3  статьи   10 деятельность, связанная  с  оборотом        Федерального     закона      от наркотических средств,  психотропных        08.01.1998    N     3-ФЗ     "О веществ  и  внесенных  в  Список   I        наркотических    средствах    и прекурсоров,         и         (или)        психотропных веществах"         культивирование      наркосодержащих                                        растений, установленным  требованиям                                        к   оснащению   этих   объектов    и                                        помещений     инженерно-техническими                                        средствами охраны                                                           __________________________________                                          (Указать    N    и    дату    выдачи                                        заключения,             наименование                                        территориального органа  Федеральной                                        службы  по  контролю   за   оборотом                                        наркотиков   Российской   Федерации,                                        выдавшего заключение)                 

  9.4  Сведения     о      сертификате Реквизиты сертификата:                      специалиста,     подтверждающем __________________________________          соответствующую                                                             профессиональную     подготовку                                             руководителя      подразделения                                             юридического              лица,                                             расположенного    по     новому                                             адресу,    при    осуществлении                                             оборота  наркотических  средств                                             и     психотропных     веществ,                                             внесенных  в  списки  I  -  III                                             перечня,           прекурсоров,                                             внесенных в список  I  перечня,                                             и               культивирования                                             наркосодержащих растений                                                                                                                           10.      <> изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых услуг,        составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее  не  указанных  в        лицензии                                                              

       (услугах),  которые   лицензиат (Указать работы  и  услуги  согласно        намерен      выполнять      при приложению     к     Положению     о        осуществлении  деятельности  по лицензировании    деятельности    по        обороту наркотических  средств, обороту    наркотических    средств,        психотропных   веществ   и   их психотропных    веществ     и     их        прекурсоров,    культивированию прекурсоров,         культивированию        наркосодержащих растений        наркосодержащих            растений,                                        утвержденному         постановлением        Адрес(а)  места   осуществления Правительства  Российской  Федерации        лицензируемого             вида от 22.12.2011 N 1085)                       деятельности,    на     котором                                             лицензиат   намерен   выполнять  __________________________________         новые работы (услуги)                (адрес места осуществления             (при      выполнении      работ  лицензируемого вида деятельности)          (оказании               услуг),                                             предусмотренных пунктами 2,  3,                                             11, 15, 16,  23,  27,  28,  39,                                             43, 44,  55,  63  приложения  к                                             Положению   о    лицензировании                                             деятельности     по     обороту                                             наркотических          средств,                                             психотропных   веществ   и   их                                             прекурсоров,    культивированию                                             наркосодержащих       растений,                                             утвержденному    постановлением                                             Правительства        Российской                                             Федерации от 22.12.2011 N  1085                                             -   с   указанием    конкретных                                             наркотических     средств     и                                             психотропных           веществ,                                             внесенных  в  списки  I  -  III                                             перечня,     и     прекурсоров,                                             внесенных в список I и  таблицу                                             I списка IV перечня)                                                                                                                                    Сведения     о      документах, Реквизиты документов:                       подтверждающих    наличие     у __________________________________          лицензиата       на       праве                                             собственности   или   на   ином                                             законном              основании                                             соответствующих   установленным                                             требованиям и  необходимых  для                                             осуществления  деятельности  по                                             обороту наркотических  средств,                                             психотропных   веществ   и   их                                             прекурсоров,    культивированию                                             наркосодержащих        растений                                             помещений      и      земельных                                             участков, права   на    которые                                             зарегистрированы    в    Едином                                             государственном  реестре   прав                                             на   недвижимое   имущество   и                                             сделок  с  ним   (указать   при                                             намерении   выполнять    работу                                             (оказывать      услугу       по                                             культивированию                                                             наркосодержащих      растений),                                             ранее не указанную в лицензии)                                                                                                                          Сведения о  наличии  заключений Реквизиты  заключения   органов   по        органа по контролю за  оборотом контролю за  оборотом  наркотических        наркотических     средств     и средств  и  психотропных  веществ  о        психотропных           веществ, соответствии объектов  и  помещений,        предусмотренных         абзацем в       которых       осуществляются        третьим  пункта  3  статьи   10 деятельность, связанная  с  оборотом        Федерального     закона      от наркотических средств,  психотропных        08.01.1998    N     3-ФЗ     "О веществ  и  внесенных  в  Список   I        наркотических    средствах    и прекурсоров,         и         (или)        психотропных веществах"         культивирование      наркосодержащих        (указать     при      намерении растений, установленным  требованиям        выполнять   работу   (оказывать к   оснащению   этих   объектов    и        услугу    по    культивированию помещений     инженерно-техническими        наркосодержащих      растений), средствами охраны                           ранее не указанную в лицензии)  __________________________________                                          (Указать    N    и    дату    выдачи                                        заключения,             наименование                                        территориального органа  Федеральной                                        службы  по  контролю   за   оборотом                                        наркотиков   Российской   Федерации,                                        выдавшего заключение)                 

11. <> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1 Адрес(а) мест осуществления __________________________________

       лицензируемого             вида      (адрес места осуществления             деятельности,    на     которых  лицензируемого вида деятельности)          лицензиат            прекращает                                             деятельность                     __________________________________                                         (Указать работы  и  услуги  согласно        Выполняемые             работы, приложению     к     Положению     о        оказываемые             услуги, лицензировании    деятельности    по        составляющие  деятельность   по обороту    наркотических    средств,        обороту наркотических  средств, психотропных    веществ     и     их        психотропных   веществ   и   их прекурсоров,         культивированию        прекурсоров,    культивированию наркосодержащих            растений,        наркосодержащих растений        утвержденному         постановлением                                        Правительства  Российской  Федерации                                        от 22.12.2011 N 1085)                 

11.2 Дата фактического прекращения

       деятельности по  одному  адресу                                             или  нескольким  адресам   мест                                             осуществления     деятельности,                                             указанным в лицензии                                                  

12. <> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,

  12.1 Выполняемые             работы, ___________________________________         оказываемые   услуги,   которые (Указать работы  и  услуги  согласно        лицензиат прекращает  исполнять приложению     к     Положению     о        при осуществлении  деятельности лицензировании    деятельности    по        по    обороту     наркотических обороту    наркотических    средств,        средств,  психотропных  веществ психотропных    веществ     и     их        и        их        прекурсоров, прекурсоров,         культивированию        культивированию                 наркосодержащих            растений,        наркосодержащих растений        утвержденному         постановлением                                        Правительства  Российской  Федерации        Адрес(а)   мест   осуществления от 22.12.2011 N 1085)                       лицензируемого             вида ___________________________________         деятельности                         (адрес места осуществления                                              лицензируемого вида деятельности)    

       лицензиатом          выполнения                                             указанных  в  лицензии   работ,                                             услуг                                                                 

13. <> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды

       деятельности,  наименования  которых  изменены,  не  содержащей  (не        содержащих)   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых    услуг,        составляющих лицензируемый вид деятельности                                                                                                        13.1 Выполняемые             работы, (Сведения     о (Новые  сведения   о        оказываемые             услуги, лицензиате)     лицензиате)                 составляющие  деятельность   по _______________ ____________________        обороту наркотических  средств,                 ____________________        психотропных   веществ   и   их                 (Указать  работы   и        прекурсоров,    культивированию                 услуги      согласно        наркосодержащих растений                        приложению         к                                                        Положению          о        Адрес(а)   мест   осуществления                 лицензировании              лицензируемого             вида                 деятельности      по        деятельности                                    обороту                                                                     наркотических                                                               средств,                                                                    психотропных                                                                веществ     и     их                                                        прекурсоров,                                                                культивированию                                                             наркосодержащих                                                             растений,                                                                   утвержденному                                                               постановлением                                                              Правительства                                                               Российской                                                                  Федерации         от                                                        22.12.2011 N 1085)                                                          ___________________                                                             (адрес места                                                               осуществления                                                            лицензируемого вида                                                            деятельности)      

<*> Нужное указать.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

          юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя          или иного лица, имеющего право действовать от имени этого             юридического лица/индивидуального предпринимателя) "__" ______________ 20__ г.                      __________________________                                                         (Подпись)                                    М.П.

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

(наименование лицензиата) представил в лицензирующий орган

(наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <> реорганизацией юридического лица в форме слияния <> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность <> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя <> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности <> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

   N                     Наименование документа                    Кол-во     п/п                                                              листов    

1 Заявление о переоформлении лицензии <>

2 Оригинал действующей лицензии <>

3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной

       пошлины за переоформление лицензирующим  органом  лицензии                  <**>                                                                  

4 Доверенность

II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

   N                     Наименование документа                     Кол-во    п/п                                                               листов   

1 Заявление о переоформлении лицензии <>

2 Оригинал действующей лицензии <>

3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной

      пошлины за  переоформление  лицензирующим  органом  лицензии                <**>                                                                   

4 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя

      лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином   законном                основании  соответствующих   установленным   требованиям   и                необходимых  для  осуществления  деятельности   по   обороту                наркотических   средств,   психотропных   веществ    и    их                прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих    растений                оборудования <>                                                                                                                                        Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя             5  лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином   законном                основании  соответствующих   установленным   требованиям   и                необходимых  для  осуществления  деятельности   по   обороту                наркотических   средств,   психотропных   веществ    и    их                прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих    растений                помещений,  земельных  участков,   права   на   которые   не                зарегистрированы в Едином государственном  реестре  прав  на                недвижимое имущество и сделок с ним <>                                

6 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя

      лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином   законном                основании  соответствующих   установленным   требованиям   и                необходимых  для  осуществления  деятельности   по   обороту                наркотических   средств,   психотропных   веществ    и    их                прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих    растений                помещений,   земельных   участков,    права    на    которые                зарегистрированы в Едином государственной  реестре  прав  на                недвижимое имущество и сделок с ним) <**>                              

7 Копия заключения органов по контролю за оборотом

      наркотических средств и психотропных веществ о  соответствии                объектов   и    помещений,    в    которых    осуществляются                деятельность, связанная с  оборотом  наркотических  средств,                психотропных веществ и внесенных в Список I  прекурсоров,  и                (или)     культивирование     наркосодержащих      растений,                установленным  требованиям  к  оснащению  этих  объектов   и                помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>                                                                                              8  Копия      сертификата      специалиста,     подтверждающего                соответствующую  профессиональную  подготовку   руководителя                подразделения юридического лица,  расположенного  по  новому                адресу, при осуществлении оборота  наркотических  средств  и                психотропных веществ, внесенных в списки I  -  III  перечня,                прекурсоров,   внесенных   в    список    I    перечня,    и                культивирования наркосодержащих растений <**>                          

9 Доверенность

III. В связи с:
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

   N                     Наименование документа                     Кол-во    п/п                                                               листов   

1 Заявление о переоформлении лицензии <>

2 Оригинал действующей лицензии <>

3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной

      пошлины за  переоформление  лицензирующим  органом  лицензии                <**>                                                                   

4 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя

      лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином   законном                основании  соответствующих   установленным   требованиям   и                необходимых  для  осуществления  деятельности   по   обороту                наркотических   средств,   психотропных   веществ    и    их                прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих    растений                оборудования <>                                                            (представляется при намерении  выполнять  работу  (оказывать                услугу) по культивированию наркосодержащих  растений,  ранее                не указанную в лицензии)                                                                                                                                Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя             5  лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином   законном                основании  соответствующих   установленным   требованиям   и                необходимых  для  осуществления  деятельности   по   обороту                наркотических   средств,   психотропных   веществ    и    их                прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих    растений                помещений,  земельных  участков,   права   на   которые   не                зарегистрированы в Едином государственном  реестре  прав  на                недвижимое имущество и сделок с ним <>                                     (представляется при намерении  выполнять  работу  (оказывать                услугу) по культивированию наркосодержащих  растений,  ранее                не указанную в лицензии)                                               

6 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя

      лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином   законном                основании  соответствующих   установленным   требованиям   и                необходимых  для  осуществления  деятельности   по   обороту                наркотических   средств,   психотропных   веществ    и    их                прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих    растений                помещений,   земельных   участков,    права    на    которые                зарегистрированы в Едином государственной  реестре  прав  на                недвижимое имущество и сделок  с  ним  <**>  (представляется                при  намерении  выполнять  работу  (оказывать   услугу)   по                культивированию   наркосодержащих   растений,    ранее    не                указанную в лицензии)                                                  

7 Копия заключения органов по контролю за оборотом

      наркотических средств и психотропных веществ о  соответствии                объектов   и    помещений,    в    которых    осуществляются                деятельность, связанная с  оборотом  наркотических  средств,                психотропных веществ и внесенных в Список I  прекурсоров,  и                (или)     культивирование     наркосодержащих      растений,                установленным  требованиям  к  оснащению  этих  объектов   и                помещений  инженерно-техническими  средствами   охраны  <**>                (представляется при намерении  выполнять  работу  (оказывать                услугу) по культивированию наркосодержащих  растений,  ранее                не указанную в лицензии)                                               

9 Доверенность

<> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

 Документы сдал                          Документы принял лицензиат/                              должностное лицо лицензирующего представитель лицензиата:               органа: ___________________________________     ___________________________________    (Ф.И.О., должность, подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись) ___________________________________     Дата ______________________________      (реквизиты доверенности)           Входящий N ________________________                                         Количество листов _________________                                    М.П.

Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Соискателю лицензии

                                 Уведомление               о необходимости устранения выявленных нарушений         и (или) представления отсутствующих документов соискателем              лицензии на осуществление деятельности по обороту                 наркотических средств, психотропных веществ                      и их прекурсоров, культивированию                          наркосодержащих растений

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения заявления

(наименование соискателя лицензии) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (регистрационный N ________ от "__" _______ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _______________

(указать выявленные нарушения) <> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________

(указать перечень документов) Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления
Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации _________________     ____________________                                      (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 4
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Лицензиату

                                 Уведомление                    о необходимости устранения выявленных                нарушений и (или) представления отсутствующих              документов при подаче заявления о переоформлении              лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность               по обороту наркотических средств, психотропных                  веществ и их прекурсоров, культивированию                          наркосодержащих растений

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения заявления

(наименование лицензиата) о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с:

<> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <> реорганизацией юридического лица в форме слияния <> изменением наименования юридического лица <> изменением адреса места нахождения юридического лица <> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<> изменением перечня работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
(регистрационный N __________ от "__" ______________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:

(указать перечень документов)

Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________                                        (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 5
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Соискателю лицензии

                                 Уведомление               о возврате заявления о предоставлении лицензии           на осуществление деятельности по обороту наркотических               средств, психотропных веществ и их прекурсоров,                  культивированию наркосодержащих растений               и прилагаемых к нему документов, представленных                соискателем лицензии в соответствии с частью                    8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая                      2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании                        отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, рассмотрев представленные/направленные

(наименование соискателя лицензии) документы (регистрационный N ____________ от "__" ________ 20__ г.), уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов по причине их:

<> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата) <> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________                                        (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 6
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Лицензиату

                                 Уведомление                    о возврате заявления о переоформлении                   лицензии на осуществление деятельности           по обороту наркотических средств, психотропных веществ         и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений         и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом               в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального              закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании                        отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, рассмотрев представленные/направленные

(наименование лицензиата) документы (регистрационный N ______ от "__" _________ 20__ г.), уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов по причине их:

<> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата) <> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата) <> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата) <> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата) <> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата) <> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________                                        (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 7
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Регистрационный номер:
___________________________________ от __________________________ (заполняется лицензирующим органом)

                                                В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ                                        ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                  ЗАЯВЛЕНИЕ             О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ               СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,                  КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N ________________________________________________ лицензии от "__" _____________ 20__ г., предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6. Данные документа, подтверждающего Выдан __________________________ факт внесения сведений о (орган, выдавший документ) юридическом лице в единый Дата выдачи _________________ государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе Бланк: серия ____ N ____________ в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
7. Идентификационный номер налогоплательщика
8. Данные документа о постановке Выдан __________________________ лицензиата на учет в налоговом (орган, выдавший документ) органе Дата выдачи _________________

Бланк: серия ____ N ____________

9. Адреса(а) мест осуществления

       лицензируемого вида деятельности и                                          перечень    работ     и     услуг,                                          составляющих    деятельность    по                                          обороту   наркотических   средств,                                          психотропных    веществ    и    их                                          прекурсоров,       культивированию                                          наркосодержащих    растений,    по                                          которым прекращается деятельность                                     

10 Дата фактического прекращения

       деятельности      по       обороту                                          наркотических             средств,                                          психотропных    веществ    и    их                                          прекурсоров,       культивированию                                          наркосодержащих растений                                              

11. Номер телефона (в случае, если

имеется), адрес электронной почты

  12.  Форма    получения     юридическим <> На бумажном носителе лично           лицом/индивидуальным               <>    На    бумажном    носителе        предпринимателем   уведомления   о направить    заказным    почтовым        решении лицензирующего органа      отправлением  с  уведомлением   о                                           вручении                                                                    <*>    В    форме    электронного                                           документа (с 1 июля 2012 года)     

<*> Нужное указать.

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего

право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального

предпринимателя)

 "__" ______________ 20__ г.                           _____________________                                                             (Подпись)                                    М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Приложение N 8
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Лицензиату

                                 Уведомление                       о прекращении действия лицензии           на осуществление деятельности по обороту наркотических               средств, психотропных веществ и их прекурсоров,                  культивированию наркосодержащих растений                           по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" _________ 20__ г. N ________ и на основании заявления лицензиата от "__" _________ 20__ г. (регистрационный N __________ от "__" _________ 20__ г.),

прекратить с "__" __________ 20__ г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N _________ дата регистрации лицензии ______________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________                                        (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 9
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Лицензиату

                                 Уведомление                       о прекращении действия лицензии           на осуществление деятельности по обороту наркотических               средств, психотропных веществ и их прекурсоров,                  культивированию наркосодержащих растений                  по решению суда об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации N 1081 от 22 декабря 2011 г. "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" _________ 20__ N _____ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от ________ N _____

прекратить с "__" _______ 20__ действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N __________ дата регистрации лицензии _________________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица:

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ГРН/ОГРН __________________________________________________________________

адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________                                        (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 10
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Лицензиату

                                 Уведомление              о прекращении действия лицензии на осуществление         деятельности по обороту наркотических средств, психотропных          веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих        растений в связи с получением сведений от федерального органа 

исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения

           в соответствующий единый государственный реестр записи                о прекращении юридическим лицом деятельности               или о прекращении физическим лицом деятельности                 в качестве индивидуального предпринимателя

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г. N ________

прекратить с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ________ дата регистрации лицензии _______________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица:

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________                                        (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 11
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Лицензиату

                                 Уведомление                     о приостановлении действия лицензии           на осуществление деятельности по обороту наркотических               средств психотропных веществ и их прекурсоров,                  культивированию наркосодержащих растений                     по решению суда об административном                   приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" __________ 20__ г. N _______ и приказом Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ______:

приостановить с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ________ дата регистрации лицензии _____________________________________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица: _________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________                                        (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 12
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Лицензиату

                                 Уведомление            о приостановлении действия лицензии на осуществление         деятельности по обороту наркотических средств, психотропных          веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих              растений по решению суда о привлечении лицензиата             к административной ответственности за неисполнение               в установленный срок предписания об устранении                  грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "__" ________ 20__ г. N ____________ и приказом Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ________:

приостановить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ____________ дата регистрации лицензии _________________________________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица: _________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований):

на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________                                        (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 13
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Лицензиату

                                 Уведомление             о возобновлении действия лицензии на осуществление         деятельности по обороту наркотических средств, психотропных          веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих                 растений, приостановленное по решению суда                     об административном приостановлении                           деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" _______ 20__ г. N _______ и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N _______:

возобновить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N __________________ дата регистрации лицензии ___________________________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________                                        (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

Лицензиату

                                 Уведомление             о возобновлении действия лицензии на осуществление         деятельности по обороту наркотических средств, психотропных          веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих            растений в связи с истечением срока административного                   приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" _______ 20__ г. N _______ и приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N _______:

возобновить с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N __________ дата регистрации лицензии ___________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________                                        (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 15
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

Выписка
из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений о конкретном лицензиате

1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя.
4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
5. Идентификационный номер налогоплательщика.
6. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность.
7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
9. Номер и дата регистрации лицензии.
10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
11. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
12. Сведения о переоформлении лицензии.
13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
14. Основание и дата прекращения действия лицензии.
15. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
16. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
18. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение N 16
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

                                                 В Федеральную службу по                                             надзору в сфере здравоохранения                                              Полное наименование заявителя

Исх. N ____________
от "__" ___________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                  о предоставлении дубликата/копии лицензии           на осуществление деятельности по обороту наркотических               средств, психотропных веществ и их прекурсоров,                  культивированию наркосодержащих растений

(полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

         (место нахождения юридического лица/адрес места жительства             индивидуального предпринимателя, данные документа,                        удостоверяющего его личность)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица/
Индивидуальный предприниматель _______________ ________________________

                                    (подпись)                (ФИО)                                 М.П.

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).