Вторник, 13 января 2026
  • Главная
  • Новости
    • Новости медицины и фармации
    • Пресс-релизы
    • Добавить новость/пресс-релиз
  • Документы
    • Госреестр ЛС
    • Госреестр предельных отпускных цен
    • Нормативная документация
      • Общие положения
      • Управление в сфере здравоохранения
      • Медицинское страхование
      • Медицинские учреждения
      • Медицинские и фармацевтические работники
      • Бухгалтерский учет и отчетность
      • Медицинская документация Учет и отчетность
      • Обеспечение населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения
      • Медицинская деятельность
      • Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения
      • Ветеринария
    • Госреестр медизделий
    • Реестр разрешений на КИ медизделий
    • Реестр уведомлений о деятельности в обращении медизделий
    • Разрешения на ввоз медизделий
    • Изъятие ЛС
    • МКБ-10
  • Магазин
    • Медицина
    • Фармация
    • Биология, биохимия
    • Химия
  • Контакты
  • Вход
Recipe.Ru
  • Главная
  • Новости
    • Новости медицины и фармации
    • Пресс-релизы
    • Добавить новость/пресс-релиз
  • Документы
    • Госреестр ЛС
    • Госреестр предельных отпускных цен
    • Нормативная документация
      • Общие положения
      • Управление в сфере здравоохранения
      • Медицинское страхование
      • Медицинские учреждения
      • Медицинские и фармацевтические работники
      • Бухгалтерский учет и отчетность
      • Медицинская документация Учет и отчетность
      • Обеспечение населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения
      • Медицинская деятельность
      • Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения
      • Ветеринария
    • Госреестр медизделий
    • Реестр разрешений на КИ медизделий
    • Реестр уведомлений о деятельности в обращении медизделий
    • Разрешения на ввоз медизделий
    • Изъятие ЛС
    • МКБ-10
  • Магазин
    • Медицина
    • Фармация
    • Биология, биохимия
    • Химия
  • Контакты
Корзина / 0 ₽

Корзина пуста.

Нет результата
Просмотреть все результаты
Recipe.Ru
  • Главная
  • Новости
    • Новости медицины и фармации
    • Пресс-релизы
    • Добавить новость/пресс-релиз
  • Документы
    • Госреестр ЛС
    • Госреестр предельных отпускных цен
    • Нормативная документация
      • Общие положения
      • Управление в сфере здравоохранения
      • Медицинское страхование
      • Медицинские учреждения
      • Медицинские и фармацевтические работники
      • Бухгалтерский учет и отчетность
      • Медицинская документация Учет и отчетность
      • Обеспечение населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения
      • Медицинская деятельность
      • Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения
      • Ветеринария
    • Госреестр медизделий
    • Реестр разрешений на КИ медизделий
    • Реестр уведомлений о деятельности в обращении медизделий
    • Разрешения на ввоз медизделий
    • Изъятие ЛС
    • МКБ-10
  • Магазин
    • Медицина
    • Фармация
    • Биология, биохимия
    • Химия
  • Контакты
Корзина / 0 ₽

Корзина пуста.

Нет результата
Просмотреть все результаты
Recipe.Ru
Нет результата
Просмотреть все результаты
Главная Нормативная документация Управление в сфере здравоохранения

Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 N 547-Пр/12 (ред. от 16.08.2012) «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» (Зарегистрировано в Минюсте России 27.03.2012 N 23612)

09.06.2015
в Управление в сфере здравоохранения

Зарегистрировано в Минюсте России 27 марта 2012 г. N 23612

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 126), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 «Об утверждении типовой формы лицензии» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю: (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) 1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензировании фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук: (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) 1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1). 1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2). 1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 3). 1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение N 4). 1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (приложение N 5). 1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (приложение N 6). 1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 7). 1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 8). 1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9). 1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности (приложение N 10). 1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11). 1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12). 1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13). 1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14). 1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение N 15). 1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 16). 2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10016); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-Пр/08 «О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» (зарегистрирован в Минюсте России 18 июля 2008 г. N 12010); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 «О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» (зарегистрирован в Минюсте России 17 декабря 2010 г. N 19225); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 апреля 2011 г. N 1785-Пр/11 «О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2011 г. N 20768). 3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Врио руководителя
Е.А.ТЕЛЬНОВА

Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от «__» ________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

 Регистрационный номер: ______________________       от ____________________                             (заполняется                        лицензирующим органом)                                                       В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ                                                        ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ                                                         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                     ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ               НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
  1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
  2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
  3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
  4. Адрес места нахождения юридического лица
  5. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
  6. Данные документа, Выдан ______________________________________ подтверждающего факт (орган, выдавший документ) внесения сведений о Дата выдачи ________________________________ юридическом лице в Бланк: серия __________ N __________________ единый государственный реестр юридических лиц, Адрес ______________________________________ с указанием адреса ____________________________________________ места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
  7. Идентификационный номер налогоплательщика
  8. Данные документа о Выдан ______________________________________ постановке соискателя (орган, выдавший документ) лицензии (юридического Дата выдачи ________________________________ лица) на учет в Бланк: серия __________ N __________________ налоговом органе
  9. Адреса мест <> организация оптовой торговли осуществления лекарственными средствами для лицензируемого вида медицинского применения деятельности. ____________________________________________

    (адрес места осуществления Выполняемые работы, лицензируемого вида деятельности) оказываемые услуги, <> Оптовая торговля лекарственными которые соискатель средствами для медицинского применения лицензии намерен <> Хранение лекарственных средств для исполнять при медицинского применения осуществлении <> Перевозка лекарственных средств для фармацевтической медицинского применения деятельности в сфере обращения лекарственных Аптечная организация, подведомственная средств для федеральному органу исполнительной власти медицинского применения государственной академии наук:

    <> Аптека готовых лекарственных форм


    (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

    <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

    <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

    <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

                               <> Аптека производственная                                                 ____________________________________________                                         (адрес места осуществления                                               лицензируемого вида деятельности)                                         <> Хранение  лекарственных  средств для                                медицинского применения                                                         <> Перевозка лекарственных  средств для                                медицинского применения                                                         <>  Розничная  торговля  лекарственными                                препаратами для медицинского применения                                         <> Отпуск лекарственных  препаратов для                                медицинского применения                                                         <> Изготовление           лекарственных                                препаратов для медицинского применения                                                                                                                  <>   Аптека   производственная   с   правом                                изготовления   асептических    лекарственных                                препаратов                                                                  ____________________________________________                                         (адрес места осуществления                                               лицензируемого вида деятельности)                                         <> Хранение  лекарственных  средств для                                медицинского применения                                                         <> Перевозка лекарственных  средств для                                медицинского применения                                                         <> Розничная  торговля   лекарственными                                препаратами для медицинского применения                                         <> Отпуск лекарственных  препаратов для                                медицинского применения                                                         <> Изготовление           лекарственных                                препаратов для медицинского применения                                                                                                                  <> Аптечный пункт _________________________                                                         (адрес места                                                                осуществления                                                            лицензируемого вида                                                            деятельности)                                          <> Хранение  лекарственных   препаратов                                для медицинского применения                                                     <> Перевозка  лекарственных  препаратов                                для медицинского применения                                                     <> Розничная  торговля   лекарственными                                препаратами для медицинского применения                                         <> Отпуск лекарственных  препаратов для                                медицинского применения                                                                                                                                 <> Аптечный киоск _________________________                                                         (адрес места                                                                осуществления                                                            лицензируемого вида                                                            деятельности)                                          <> Хранение  лекарственных   препаратов                                для медицинского применения                                                     <> Перевозка  лекарственных  препаратов                                для медицинского применения                                                     <> Розничная  торговля   лекарственными                                препаратами для медицинского применения       

10. Сведения о наличии Реквизиты документов:

       документов,             ____________________________________________        подтверждающих  наличие                                                     у лицензиата  на  праве                                                     собственности  или   на                                                     ином законном основании                                                     необходимых         для                                                     осуществления                                                               фармацевтической                                                            деятельности помещений,                                                     соответствующих                                                             установленным                                                               требованиям,  права  на                                                     которые                                                                     зарегистрированы      в                                                     Едином  государственном                                                     реестре     прав     на                                                     недвижимое имущество  и                                                     сделок с ним                                                                                                                                       11.  Сведения   о    наличии Реквизиты      санитарно-эпидемиологического        санитарно-              заключения:                                         эпидемиологического     ____________________________________________        заключения            о   (дата и N санитарно-эпидемиологического           соответствии  помещений       заключения, N бланка заключения)              требованиям  санитарных                                                     правил,   выданного   в                                                     установленном порядке                                                 

12. Номер телефона, (в

       случае,  если  имеется)                                                     адрес электронной почты                                                                                                                            13.  Информирование       по Адрес электронной почты:                            вопросам                                                                    лицензирования                                                              (указать в случае, если                                                     заявителю                                                                   необходимо направлять                                                       указанные сведения в                                                        электронной форме)                                                                                                                                 14.  Форма         получения     <> На бумажном носителе лично                  лицензии                    <> На   бумажном   носителе   направить                                заказным     почтовым     отправлением     с                                уведомлением о вручении                                                         <*> В  форме электронного документа (с 1                                июля 2012 года)                               

<*> Нужное указать.


(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица)

 "__" ___________ 20__ г.                              _____________________                                     М.П.                    (Подпись)

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

                                                         (наименование                                                      соискателя лицензии) 

представил в лицензирующий орган __________________________________________

(наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

   N                    Наименование документа                    Кол-во      п/п                                                             листов     

1 Заявление <>

2 Копии учредительных документов юридического лица,

засвидетельствованные в нотариальном порядке <>

3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной

       пошлины   за   предоставление   лицензирующим    органом                    лицензии <**>                                                         

4 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя

       лицензии на праве собственности  или  на  ином  законном                    основании      необходимых       для       осуществления                    фармацевтической         деятельности         помещений,                    соответствующих  установленным  требованиям,  права   на                    которые не  зарегистрированы  в  Едином  государственном                    реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <>               

5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя

       лицензии на праве собственности  или  на  ином  законном                    основании  помещений,  необходимых   для   осуществления                    фармацевтической деятельности (на объекты  недвижимости,                    права   на    которые    зарегистрированы    в    Едином                    государственной реестре прав на недвижимое  имущество  и                    сделок с ним) <*>                                                    

6 Копии документов, подтверждающих право собственности

       или иное законное основание  использования  оборудования                    для осуществления лицензируемой деятельности <>                      

7 Копия санитарно-эпидемиологического заключения о

       соответствии помещений  требованиям  санитарных  правил,                    выданного в установленном порядке <*>                                

8 Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом

       образовании   и   сертификатов   специалистов   -    для                    осуществления  фармацевтической  деятельности  в   сфере                    обращения   лекарственных   средств   для   медицинского                    применения <>                                                        

9 Копии документов или заверенные в установленном порядке

       выписки   из    документов,    подтверждающие    наличие                    необходимого   стажа   работы   по    специальности    у                    руководителя    организации,    деятельность    которого                    непосредственно    связана    с    оптовой     торговлей                    лекарственными средствами, их  хранением,  перевозкой  и                    (или) розничной  торговлей  лекарственными  препаратами,                    их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <>                

10 Доверенность


<> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

 Документы сдал                      Документы принял соискатель лицензии/                должностное лицо лицензирующего органа: 

представитель соискателя
лицензии:


(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) ___________________________________ Дата __________________________________

      (реквизиты доверенности)                                     Входящий N ____________________________                             М.П.    Количество листов _____________________

Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

 Регистрационный номер: ______________________       от ____________________                             (заполняется                        лицензирующим органом)                                                       В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ                                                        ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ                                                         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                     ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ               НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа) Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа) I. В связи с:

<> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <> реорганизацией юридического лица в форме слияния <> изменением наименования юридического лица <> изменением адреса места нахождения юридического лица <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

   N    Сведения о заявителе           Сведения о            Новые сведения о лицензиате    п/п                            лицензиате/лицензиатах        или его правопреемнике      
  1. Организационно- правовая форма и полное наименование юридического лица
  2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
  3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
  4. Адрес места нахождения юридического лица
  5. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
  6. Данные документа, Выдан Выдан подтверждающего факт _____________________________ _____________________________ внесения сведений о (орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ) юридическом лице в единый государственный Дата выдачи _________________ Дата выдачи _________________ реестр юридических Бланк: серия ________________ Бланк: серия ________________ лиц, с указанием N ___________________________ N ___________________________ адреса места нахождения органа, Адрес _______________________ Адрес _______________________ осуществившего государственную регистрацию
  7. Данные документа, Выдан _____________________________________________________ подтверждающего факт (орган, выдавший документ) внесения соответствующих Дата выдачи _______________________________________________ изменений в единый государственный реестр Бланк: серия __________________ N _________________________ юридических лиц

    Адрес _____________________________________________________

  8. Идентификационный номер налогоплательщика
  9. Данные документа о Выдан Выдан постановке лицензиата _____________________________ _____________________________ (юридического лица) на (орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ) учет в налоговом органе Дата выдачи _________________ Дата выдачи _________________
                              Бланк: серия ________________ Бланк: серия_________________                               N ___________________________ N ___________________________                                                                                                                         Адрес _______________________ Адрес _______________________                                                                                             10.  Сведения             о ___________________________________________________________        распорядительном                       (орган, принявший решение)                         документе,          на Реквизиты документа _______________________________________        основании     которого                                                                    произошло    изменение                                                                    адреса           места                                                                    осуществления                                                                             деятельности                                                                                                                                                                   11.  Адрес(а)          мест                               <>    организация    оптовой        осуществления                                        торговли       лекарственными        лицензируемого    вида                               средствами  для  медицинского        деятельности                                         применения                                                                                _____________________________        Выполняемые    работы,                                (адрес места осуществления          оказываемые    услуги,                                     фармацевтической               составляющие                                                 деятельности)                фармацевтическую                                         <>   Оптовая    торговля        деятельность  в  сфере                               лекарственными     средствами        обращения                                            для медицинского применения          лекарственных  средств                                   <>              Хранение        для       медицинского                               лекарственных   средств   для        применения                                           медицинского применения                                                                       <>             Перевозка                                                             лекарственных   средств   для                                                             медицинского применения                                                                                                                                                             Аптечная         организация,                                                             подведомственная                                                                          федеральному           органу                                                             исполнительной        власти,                                                             государственной      академии                                                             наук:                                                                                     <>      Аптека       готовых                                                             лекарственных форм                                                                        _____________________________                                                              (адрес места осуществления                                                                     фармацевтической                                                                            деятельности)                                                                         <>              Хранение                                                             лекарственных препаратов  для                                                             медицинского применения                                                                       <>             Перевозка                                                             лекарственных препаратов  для                                                             медицинского применения                                                                       <>  Розничная   торговля                                                             лекарственными    препаратами                                                             для медицинского применения                                                                   <>                Отпуск                                                             лекарственных препаратов  для                                                             медицинского применения                                                                                                                                                             <> Аптека производственная                                                               _____________________________                                                              (адрес места осуществления                                                                     фармацевтической                                                                            деятельности)                                                                         <>              Хранение                                                             лекарственных   средств   для                                                             медицинского применения                                                                       <>             Перевозка                                                             лекарственных   средств   для                                                             медицинского применения                                                                       <>  Розничная   торговля                                                             лекарственными    препаратами                                                             для медицинского применения                                                                   <>                Отпуск                                                             лекарственных препаратов  для                                                             медицинского применения                                                                       <>          Изготовление                                                             лекарственных препаратов  для                                                             медицинского применения                                                                                                                                                             <>  Аптека  производственная                                                             с     правом     изготовления                                                             асептических    лекарственных                                                             препаратов                                                                                _____________________________                                                              (адрес места осуществления                                                                     фармацевтической                                                                            деятельности)                                                                         <>              Хранение                                                             лекарственных   средств   для                                                             медицинского применения                                                                       <>             Перевозка                                                             лекарственных   средств   для                                                             медицинского применения                                                                       <>  Розничная   торговля                                                             лекарственными    препаратами                                                             для медицинского применения                                                                   <>                Отпуск                                                             лекарственных препаратов  для                                                             медицинского применения                                                                       <>          Изготовление                                                             лекарственных препаратов  для                                                             медицинского применения                                                                                                                                                             <> Аптечный пункт                                                                        _____________________________                                                              (адрес места осуществления                                                                    лицензируемого вида                                                                          деятельности)                                                                         <>              Хранение                                                             лекарственных препаратов  для                                                             медицинского применения                                                                       <>             Перевозка                                                             лекарственных препаратов  для                                                             медицинского применения                                                                       <>  Розничная   торговля                                                             лекарственными    препаратами                                                             для медицинского применения                                                                   <>                Отпуск                                                             лекарственных препаратов  для                                                             медицинского применения                                                                                                                                                             <> Аптечный киоск                                                                        _____________________________                                                              (адрес места осуществления                                                                      лицензируемого вида                                                                        деятельности)                                                                         <>              Хранение                                                             лекарственных препаратов  для                                                             медицинского применения                                                                       <>             Перевозка                                                             лекарственных препаратов  для                                                             медицинского применения                                                                       <>  Розничная   торговля                                                             лекарственными    препаратами                                                             для медицинского применения    

12. Номер телефона, (в

       случае, если  имеется)                                                                    адрес      электронной                                                                    почты                                                                                                                                                                          13.  Форма        получения <> На бумажном носителе лично                                     переоформленной        <>  На  бумажном  носителе  направить  заказным   почтовым        лицензии               отправлением с уведомлением о вручении                                                    <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)      

II. В связи с:
<> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

  1. Организационно- правовая форма и полное наименование юридического лица
  2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
  3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
  4. Адрес места нахождения юридического лица
  5. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
  6. Идентификационный номер налогоплательщика
  7. Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
  8. Форма получения <> На бумажном носителе лично переоформленной <> На бумажном носителе направить заказным лицензии почтовым отправлением с уведомлением о

    вручении <> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

  9. <> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
  9.1  Сведения   о    новых <>     организация      оптовой      торговли        адресах          мест лекарственными  средствами  для   медицинского        осуществления         применения                                            лицензируемого   вида ______________________________________________        деятельности.                  (адрес места осуществления                                               лицензируемого вида деятельности)               Сведения   о    новых     <>   Оптовая   торговля    лекарственными        работах    (услугах), средствами для медицинского применения                которые   лицензиат       <>  Хранение  лекарственных  средств  для        намерен выполнять при медицинского применения                               осуществлении             <> Перевозка  лекарственных  средств  для        фармацевтической      медицинского применения                               деятельности в  сфере                                                       обращения                 Аптечная   организация,   подведомственная        лекарственных         федеральному  органу  исполнительной   власти,        средств           для государственной академии наук:                        медицинского          <> Аптека готовых лекарственных форм                 применения            ______________________________________________                                       (адрес места осуществления                                               лицензируемого вида деятельности)                                         <> Хранение лекарственных препаратов  для                              медицинского применения                                                         <>  Перевозка  лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                     <>  Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                         <>  Отпуск   лекарственных     препаратов                              для медицинского применения                                                                                                                             <> Аптека производственная                                                 ______________________________________________                                        (адрес места осуществления                                              лицензируемого вида деятельности)                                         <>  Хранение  лекарственных  средств  для                              медицинского применения                                                         <> Перевозка  лекарственных  средств  для                              медицинского применения                                                         <>  Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                         <> Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                         <> Изготовление лекарственных  препаратов                              для медицинского применения                                                                                                                             <>   Аптека   производственная    с    правом                              изготовления    асептических     лекарственных                              препаратов                                                                  ______________________________________________                                        (адрес места осуществления                                              лицензируемого вида деятельности)                                         <>  Хранение  лекарственных  средств  для                              медицинского применения                                                         <> Перевозка  лекарственных  средств  для                              медицинского применения                                                         <>  Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                         <> Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                         <> Изготовление лекарственных  препаратов                              для медицинского применения                                                                                                                             <> Аптечный пункт ___________________________                                                 (адрес места осуществления                                                      лицензируемого вида                                                            деятельности)                                         <> Хранение лекарственных препаратов  для                              медицинского применения                                                         <>  Перевозка  лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                     <>  Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                         <> Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                                                                                                 <> Аптечный киоск ___________________________                                                 (адрес места осуществления                                                      лицензируемого вида                                                            деятельности)                                         <> Хранение лекарственных препаратов  для                              медицинского применения                                                         <>  Перевозка  лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                     <>  Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения         

9.2 Сведения о наличии Реквизиты документов: _______________________

       документов,                                                                 подтверждающих                                                              наличие у  лицензиата                                                       на              праве                                                       собственности или  на                                                       ином         законном                                                       основании                                                                   необходимых       для                                                       осуществления                                                               фармацевтической                                                            деятельности                                                                помещений,                                                                  соответствующих                                                             установленным                                                               требованиям,    права                                                       на            которые                                                       зарегистрированы    в                                                       Едином                                                                      государственном                                                             реестре    прав    на                                                       недвижимое  имущество                                                       и сделок с ним                                                        

9.3 Сведения о наличии Реквизиты документов о высшем или среднем

       высшего или  среднего фармацевтическом  образовании  и  сертификатов        фармацевтического     специалистов: _______________________________         образования         и _____________________________________________         сертификатов                                                                специалистов  -   для                                                       работников,                                                                 намеренных                                                                  осуществлять                                                                фармацевтическую                                                            деятельность в  сфере                                                       обращения                                                                   лекарственных                                                               средств           для                                                       медицинского                                                                применения         по                                                       указанному     новому                                                       адресу                                                                                                                                             9.4  Сведения  о   наличии Реквизиты        санитарно-эпидемиологического        санитарно-            заключения:                                           эпидемиологического   _____________________________________________         заключения          о    (дата и N санитарно-эпидемиологического            соответствии                 заключения, N бланка заключения)               помещений          по                                                       указанному     новому                                                       адресу    требованиям                                                       санитарных    правил,                                                       выданного           в                                                       установленном                                                               порядке                                                               

10. <> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

       составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее  не  указанных  в        лицензии                                                                                                                                           10.1 Сведения   о    новых <>     организация      оптовой      торговли        работах    (услугах), лекарственными  средствами  для   медицинского        которые     лицензиат применения                                            намерен     выполнять _____________________________________________         при     осуществлении           (адрес места осуществления                  фармацевтической            лицензируемого вида деятельности)               деятельности в  сфере    <>  Оптовая    торговля     лекарственными        обращения             средствами для медицинского применения                лекарственных            <>  Хранение  лекарственных  средств   для        средств           для медицинского применения                               медицинского             <>  Перевозка  лекарственных  средств  для        применения            медицинского применения                                                                                                           Адрес(а)        места    Аптечная   организация,    подведомственная        осуществления         федеральному  органу  исполнительной   власти,        лицензируемого   вида государственной академии наук:                        деятельности,      на <> Аптека готовых лекарственных форм                 котором     лицензиат _____________________________________________         намерен     выполнять           (адрес места осуществления                  новые          работы       лицензируемого вида деятельности)               (услуги)                 <> Хранение лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                        <>  Перевозка   лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                    <>   Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                        <>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                                                                                                 <> Аптека производственная                                                 _____________________________________________                                         (адрес места осуществления                                              лицензируемого вида деятельности)                                        <>  Хранение  лекарственных  средств   для                              медицинского применения                                                        <>  Перевозка  лекарственных  средств  для                              медицинского применения                                                        <>   Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                        <>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                        <> Изготовление  лекарственных  препаратов                              для медицинского применения                                                                                                                             <>   Аптека   производственная    с    правом                              изготовления    асептических     лекарственных                              препаратов                                                                  _____________________________________________                                         (адрес места осуществления                                              лицензируемого вида деятельности)                                        <>  Хранение  лекарственных  средств   для                              медицинского применения                                                        <>  Перевозка  лекарственных  средств  для                              медицинского применения                                                        <>   Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                        <>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                        <> Изготовление  лекарственных  препаратов                              для медицинского применения                                                                                                                             <> Аптечный пункт __________________________                                                  (адрес места осуществления                                                      лицензируемого вида                                                            деятельности)                                        <> Хранение лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                        <>  Перевозка   лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                    <>   Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                        <>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                                                                                                 <> Аптечный киоск __________________________                                                  (адрес места осуществления                                                      лицензируемого вида                                                            деятельности)                                        <> Хранение лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                        <>  Перевозка   лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                    <>   Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения         

10.2 Сведения о наличии Реквизиты документов о высшем или среднем

       высшего или  среднего фармацевтическом  образовании  и  сертификатов        фармацевтического     специалистов: _______________________________         образования         и _____________________________________________         сертификатов                                                                специалистов  -   для                                                       работников,                                                                 намеренных  выполнять                                                       (осуществлять)  новые                                                       работы  (услуги)   (в                                                       случае      намерения                                                       осуществлять                                                                перевозку                                                                   лекарственных                                                               средств           для                                                       медицинского                                                                применения     данные                                                       сведения           не                                                       указываются)                                                          

10.3 Сведения о наличии Наименование, тип оборудования и реквизиты

       необходимого          документов,        подтверждающих        право        оборудования,         собственности  или  иное  законное   основание        соответствующего      использования оборудования  для  осуществления        установленным         фармацевтической деятельности: ______________         требованиям        (в _____________________________________________         случае      намерения                                                       осуществлять                                                                перевозку                                                                   лекарственных                                                               средств           для                                                       медицинского                                                                применения     данные                                                       сведения           не                                                       указываются)                                                                                                                                       10.4 Сведения  о   наличии Реквизиты        санитарно-эпидемиологического        санитарно-            заключения: _________________________________         эпидемиологического   _____________________________________________         заключения          о    (дата и N санитарно-эпидемиологического            соответствии                 заключения, N бланка заключения)               помещений,                                                                  предназначенных   для                                                       выполнения                                                                  (осуществления)                                                             новых  работ (услуг),                                                       выданного           в                                                       установленном                                                               порядке           (за                                                       исключением перевозки                                                       лекарственных средств                                                       для      медицинского                                                       применения)                                                           

11. <> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

  11.1 Адрес(а) мест         <>     организация      оптовой      торговли        осуществления         лекарственными  средствами  для   медицинского        лицензируемого   вида применения                                            деятельности,      на _____________________________________________         которых                         (адрес места осуществления                  лицензиат прекращает        лицензируемого вида деятельности)               деятельность              <>   Оптовая   торговля    лекарственными                              средствами для медицинского применения                Выполняемые работы,       <>  Хранение  лекарственных  средств  для        оказываемые   услуги, медицинского применения                               составляющие              <> Перевозка  лекарственных  средств  для        фармацевтическую      медицинского применения                               деятельность в  сфере                                                       обращения                 Аптечная   организация,   подведомственная        лекарственных         федеральному  органу  исполнительной   власти,        средств           для государственной академии наук:                        медицинского          <> Аптека готовых лекарственных форм                 применения            _____________________________________________                                         (адрес места осуществления                                              лицензируемого вида деятельности)                                         <>  Хранение   лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                     <>  Перевозка  лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                     <>  Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                         <> Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                                                                                                 <> Аптека производственная                                                 _____________________________________________                                         (адрес места осуществления                                              лицензируемого вида деятельности)                                         <>  Хранение  лекарственных  средств  для                              медицинского применения                                                         <> Перевозка  лекарственных  средств  для                              медицинского применения                                                         <>  Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                         <> Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                         <>       Изготовление       лекарственных                              препаратов для медицинского применения                                                                                                                  <>   Аптека   производственная    с    правом                              изготовления    асептических     лекарственных                              препаратов                                                                  _____________________________________________                                         (адрес места осуществления                                              лицензируемого вида деятельности)                                         <>  Хранение  лекарственных  средств  для                              медицинского применения                                                         <> Перевозка  лекарственных  средств  для                              медицинского применения                                                         <>  Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                         <> Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                         <>       Изготовление       лекарственных                              препаратов для медицинского применения                                                                                                                  <> Аптечный пункт __________________________                                                   (адрес места осуществления                                                      лицензируемого вида                                                             деятельности)                                       <>  Хранение   лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                     <>  Перевозка  лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                     <>  Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                         <> Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                                                                                                 <> Аптечный киоск __________________________                                                  (адрес места осуществления                                                      лицензируемого вида                                                             деятельности)                                        <>  Хранение   лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                     <>  Перевозка  лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                     <>  Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                                                                      11.2 Дата     фактического                                                       прекращения                                                                 деятельности       по                                                       одному   адресу   или                                                       нескольким    адресам                                                       мест    осуществления                                                       деятельности,                                                               указанным в лицензии                                                  

12. <> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

  12.1 Выполняемые   работы, <>     организация      оптовой      торговли        оказываемые   услуги, лекарственными  средствами  для   медицинского        которые     лицензиат применения                                            прекращает  исполнять _____________________________________________         при     осуществлении           (адрес места осуществления                  фармацевтической            лицензируемого вида деятельности)               деятельности в  сфере     <>   Оптовая   торговля    лекарственными        обращения             средствами для медицинского применения                лекарственных             <>  Хранение  лекарственных  средств  для        средств           для медицинского применения                               медицинского              <> Перевозка  лекарственных  средств  для        применения            медицинского применения                                                                                                           Адрес(а)         мест    Аптечная   организация,    подведомственная        осуществления         федеральному  органу  исполнительной   власти,        лицензируемого   вида государственной академии наук:                        деятельности          <> Аптека готовых лекарственных форм                                       _____________________________________________                                         (адрес места осуществления                                              лицензируемого вида деятельности)                                        <> Хранение лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                        <>  Перевозка   лекарственных   препаратов                              для медицинского применения                                                    <>  Розничная   торговля    лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                        <>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                                                                                                 <> Аптека производственная                                                 _____________________________________________                                         (адрес места осуществления                                              лицензируемого вида деятельности)                                        <>  Хранение  лекарственных  средств   для                              медицинского применения                                                        <>  Перевозка  лекарственных  средств  для                              медицинского применения                                                        <>   Розничная   торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                        <>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                        <> Изготовление  лекарственных  препаратов                              для медицинского применения                                                                                                                             <>   Аптека   производственная    с    правом                              изготовления    асептических     лекарственных                              препаратов                                                                  _____________________________________________                                         (адрес места осуществления                                              лицензируемого вида деятельности)                                        <>  Хранение  лекарственных  средств   для                              медицинского применения                                                        <>  Перевозка  лекарственных  средств  для                              медицинского применения                                                        <>  Розничная   торговля    лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                        <>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                        <>  Изготовление лекарственных  препаратов                              для медицинского применения                                                                                                                             <> Аптечный пункт __________________________                                                  (адрес места осуществления                                                       лицензируемого вида                                                            деятельности)                                       <>  Хранение лекарственных препаратов  для                              медицинского применения                                                        <>  Перевозка лекарственных препаратов для                              медицинского применения                                                        <>  Розничная    торговля   лекарственными                              препаратами для медицинского применения                                        <>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для                              медицинского применения                                                                                                                                 <> Аптечный киоск __________________________                                                  (адрес места осуществления                                                       лицензируемого вида                                                            деятельности)                                       <>  Хранение лекарственных препаратов для                               медицинского применения                                                        <> Перевозка лекарственных препаратов для                               медицинского применения                                                        <>  Розничная   торговля   лекарственными                               препаратами для медицинского применения                                                                                      12.2 Дата     фактического                                                       прекращения                                                                 лицензиатом                                                                 выполнения                                                                  указанных в  лицензии                                                       работ, услуг                                                          

13. <> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей

       (не  содержащих)  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых   услуг,        составляющих лицензируемый вид деятельности                                                                                                             Выполняемые   работы,      (Сведения о          (Новые сведения             оказываемые   услуги,      лицензиате)           о лицензиате)              в             составе                                                       фармацевтической                            <> организация  оптовой        деятельности в  сфере                       торговли  лекарственными        обращения                                   средствами           для        лекарственных                               медицинского применения         средств           для                       ________________________        медицинского                                      (адрес места              применения                                       осуществления                                                              фармацевтической            Адрес(а)         мест                            деятельности)              осуществления                               <>   Оптовая   торговля        лицензируемого   вида                       лекарственными                  деятельности                                средствами           для                                                    медицинского  применения                                                    <>             Хранение                                                    лекарственных    средств                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                  <>            Перевозка                                                    лекарственных    средств                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                                                                                               Аптечная   организация,                                                    подведомственная                                                            федеральному      органу                                                    исполнительной   власти,                                                    государственной академии                                                    наук:                                                                       <>    Аптека    готовых                                                    лекарственных форм                                                          ________________________                                                          (адрес места                                                               осуществления                                                              фармацевтической                                                             деятельности)                                                          <>             Хранение                                                    лекарственных препаратов                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                  <>            Перевозка                                                    лекарственных препаратов                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                  <>  Розничная  торговля                                                    лекарственными                                                              препаратами          для                                                    медицинского применения                                                     <> Отпуск лекарственных                                                    препаратов           для                                                    медицинского применения                                                                                                                                 <>               Аптека                                                    производственная                                                            _______________________                                                           (адрес места                                                               осуществления                                                              фармацевтической                                                             деятельности)                                                          <>             Хранение                                                    лекарственных    средств                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                  <>            Перевозка                                                    лекарственных    средств                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                  <>  Розничная  торговля                                                    лекарственными                                                              препаратами          для                                                    медицинского применения                                                     <> Отпуск лекарственных                                                    препаратов           для                                                    медицинского применения                                                     <>         Изготовление                                                    лекарственных препаратов                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                                                                                              <>               Аптека                                                    производственная       с                                                    правом      изготовления                                                    асептических                                                                лекарственных препаратов                                                    ________________________                                                          (адрес места                                                               осуществления                                                              фармацевтической                                                             деятельности)                                                          <>             Хранение                                                    лекарственных    средств                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                  <>            Перевозка                                                    лекарственных    средств                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                  <>  Розничная  торговля                                                    лекарственными                                                              препаратами          для                                                    медицинского применения                                                     <> Отпуск лекарственных                                                    препаратов           для                                                    медицинского применения                                                     <>         Изготовление                                                    лекарственных препаратов                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                                                                                              <> Аптечный пункт                                                          ________________________                                                          (адрес места                                                               осуществления                                                            лицензируемого вида                                                            деятельности)                                                          <>             Хранение                                                    лекарственных препаратов                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                  <>            Перевозка                                                    лекарственных препаратов                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                  <>  Розничная  торговля                                                    лекарственными                                                              препаратами          для                                                    медицинского применения                                                     <> Отпуск лекарственных                                                    препаратов           для                                                    медицинского применения                                                                                                                                 <> Аптечный киоск                                                          ________________________                                                          (адрес места                                                               осуществления                                                            лицензируемого вида                                                            деятельности)                                                                                                                                      <>             Хранение                                                    лекарственных препаратов                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                  <>            Перевозка                                                    лекарственных препаратов                                                    для         медицинского                                                    применения                                                                  <>  Розничная  торговля                                                    лекарственными                                                              препаратами          для                                                    медицинского применения   

<*> Нужное указать.


(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

        юридического лица или иного лица, имеющего право действовать                      от имени этого юридического лица) "__" ___________ 20__ г.                              _____________________                                                             (Подпись)                                    М.П.

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)


(наименование лицензиата) представил в лицензирующий орган


(наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <> реорганизацией юридического лица в форме слияния <> изменением наименования юридического лица <> изменением адреса места нахождения юридического лица <> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

    N                     Наименование документа                    Кол-во     п/п                                                              листов   

1 Заявление о переоформлении лицензии <>

2 Оригинал действующей лицензии <>

3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной

        пошлины за переоформление лицензирующим  органом  лицензии                  <**>                                                                 

4 Доверенность

II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

    N                     Наименование документа                    Кол-во     п/п                                                              листов   

1 Заявление о переоформлении лицензии <>

2 Оригинал действующей лицензии <>

3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной

         пошлины за переоформление лицензирующим органом  лицензии                   <**>                                                                

4 Копии документов, подтверждающих право собственности или

         иное законное основание  использования  оборудования  для                   осуществления лицензируемой деятельности <>                        

5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя

         лицензии на праве  собственности  или  на  ином  законном                   основании необходимых для осуществления  фармацевтической                   деятельности  помещений,  соответствующих   установленным                   требованиям,  права  на  которые  не  зарегистрированы  в                   Едином  государственном  реестре   прав   на   недвижимое                   имущество и сделок с ним <>                                        

6 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя

         лицензии на праве  собственности  или  на  ином  законном                   основании  помещений,   необходимых   для   осуществления                   фармацевтической деятельности (на  объекты  недвижимости,                   права    на    которые    зарегистрированы    в    Едином                   государственной реестре прав на  недвижимое  имущество  и                   сделок с ним) <**>                                                  

7 Доверенность


<> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

 Документы сдал                       Документы принял лицензиат/представитель              должностное    лицо     лицензирующего лицензиата:                          органа: ____________________________________ ______________________________________    (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись) ____________________________________ Дата _________________________________      (реквизиты доверенности)                                      Входящий N ___________________________                                      Количество листов ____________________                                    М.П.

Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

             Герб                                                                       России                                                                                                            Соискателю лицензии 

Министерство здравоохранения

и социального развития
Российской Федерации

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ       109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

              Уведомление о необходимости устранения выявленных          нарушений и (или) представления отсутствующих документов                    соискателем лицензии на осуществление                        фармацевтической деятельности

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения заявления _________________________________________________

(наименование соискателя лицензии) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный N ______________ от "__" __________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов установлено:

<> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":


(указать выявленные нарушения) <> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________

(указать перечень документов) Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления
Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 4
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ____

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

             Герб                                                                       России                                                                                                                 Лицензиату 

Министерство здравоохранения

и социального развития
Российской Федерации

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ       109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

              Уведомление о необходимости устранения выявленных          нарушений и (или) представления отсутствующих документов         при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом,                осуществляющим фармацевтическую деятельность

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения развития заявления ________________________________________

(наименование лицензиата) о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с:

<> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <> реорганизацией юридического лица в форме слияния <> изменением наименования юридического лица <> изменением адреса места нахождения юридического лица <> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (регистрационный N _________ от "__" _______________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":


(указать выявленные нарушения) <> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:


(указать перечень документов)

Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________                                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 5
к приказу Росздравнадзора
от "__" ___________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

             Герб                                                                       России                                                                                                            Соискателю лицензии 

Министерство здравоохранения

и социального развития
Российской Федерации

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ       109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

                                 Уведомление           о возврате заявления на осуществление фармацевтической        деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных            соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13                Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ               "О лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 от 22 декабря 2011 г. "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, рассмотрев представленные/направленные ____________________________________

(наименование соискателя лицензии) документы (регистрационный N _____ от "__" _________ 20__ г.), уведомляет о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

                                                               (указать                                                            мотивированное                                                          обоснование причин                                                               возврата) 

<> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

                                                               (указать                                                           мотивированное                                                          обоснование причин                                                               возврата)

Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________                                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 6
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

             Герб                                                                       России                                                                                                                Лицензиату 

Министерство здравоохранения

и социального развития
Российской Федерации

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ       109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

                                 Уведомление               о возврате заявления о переоформлении лицензии        на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых        к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии           с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.           N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, рассмотрев представленные/направленные _______________________________________________

(наименование лицензиата) документы (регистрационный N ______________ от "__" _____________ 20__ г.), уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

                                                               (указать                                                            мотивированное                                                          обоснование причин                                                               возврата) 

<> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

                                                               (указать                                                           мотивированное                                                          обоснование причин                                                               возврата) 

<> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

                                                               (указать                                                           мотивированное                                                          обоснование причин                                                               возврата) 

<> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

                                                               (указать                                                           мотивированное                                                          обоснование причин                                                               возврата) 

<> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

                                                               (указать                                                           мотивированное                                                          обоснование причин                                                               возврата) 

<> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

                                                               (указать                                                           мотивированное                                                          обоснование причин                                                               возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на _____ л. в 1 экз.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________                                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 7
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

Регистрационный номер:
___________________________________ от _______________________________ (заполняется лицензирующим органом)

                                                 В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                 О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N _______________________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной


(наименование лицензирующего органа)

  1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
  2. Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
  3. Фирменное наименование (в случае, если имеется)
  4. Адрес места нахождения юридического лица
  5. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
  6. Данные документа, Выдан __________________________________ подтверждающего факт (орган, выдавший документ) внесения сведений о Дата выдачи ____________________________ юридическом лице в единый государственный реестр Бланк: серия __________ N ______________ юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
  7. Идентификационный номер налогоплательщика
  8. Данные документа о Выдан __________________________________ постановке лицензиата на (орган, выдавший документ) учет в налоговом органе Дата выдачи ____________________________

Бланк: серия __________ N ______________

  9.    Адреса(а)             мест                                                  осуществления                                                               лицензируемого        вида                                                  деятельности  и   перечень                                                  работ       и       услуг,                                                  составляющих                                                                фармацевтическую                                                            деятельность    в    сфере                                                  обращения    лекарственных                                                  средств  для  медицинского                                                  применения,   по   которым                                                  прекращается деятельность                                                                                                                         10    Дата          фактического                                                  прекращения                                                                 фармацевтической                                                            деятельности                                                         

11. Номер телефона,

        (в случае,  если  имеется)                                                  адрес электронной почты                                                                                                                           12.   Форма            получения <> На бумажном носителе лично                   юридическим          лицом <>  На  бумажном   носителе   направить         уведомления   о    решении заказным   почтовым    отправлением    с         лицензирующего органа      уведомлением о вручении                                                     <*> В форме электронного документа (с  1                                    июля 2012 года)                           

<*> Нужное указать.


(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

        юридического лица или иного лица, имеющего право действовать                      от имени этого юридического лица) "__" ___________ 20__ г.                              _____________________                                                             (Подпись)                                    М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

Приложение N 8
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

             Герб                                                                       России                                                                                                                Лицензиату 

Министерство здравоохранения

и социального развития
Российской Федерации

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ       109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

                                 Уведомление                       о прекращении действия лицензии               на осуществление фармацевтической деятельности                           по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г. N ________ и на основании заявления лицензиата от "__" ____________ 20__ г. регистрационный N _______ прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________ дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной


(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического лица:


ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________ Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения


Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________                                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 9
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

             Герб                                                                       России                                                                                                                Лицензиату 

Министерство здравоохранения

и социального развития
Российской Федерации

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ       109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

                                 Уведомление              о прекращении действия лицензии на осуществление                фармацевтической деятельности по решению суда                          об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" _____________ 20__ г. N _________________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от "__" ___________ 20__ г. N ______________

прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________ дата регистрации лицензии ________________________________________________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического лица:


ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________ Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения:


Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________                                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 10
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

             Герб                                                                       России                                                                                                                Лицензиату 

Министерство здравоохранения

и социального развития
Российской Федерации

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ       109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

                                 Уведомление              о прекращении действия лицензии на осуществление        фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений        от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего        государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения           в соответствующий единый государственный реестр записи                о прекращении юридическим лицом деятельности

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ______________ 20__ г. N ____________________

прекратить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________ дата регистрации лицензии ________________________________________________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического лица:


ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________ Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения: __________________________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________                                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 11
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

             Герб                                                                       России                                                                                                                Лицензиату 

Министерство здравоохранения

и социального развития
Российской Федерации

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ       109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

               Уведомление о приостановлении действия лицензии          на осуществление фармацевтической деятельности по решению      суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" _____________ 20__ г. N _____________ и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:

приостановить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____________ дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического лица: _________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________ Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):


на срок административного приостановления деятельности лицензиата __________ суток.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________                                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 12
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

             Герб                                                                       России                                                                                                                Лицензиату 

Министерство здравоохранения

и социального развития
Российской Федерации

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ       109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

               Уведомление о приостановлении действия лицензии          на осуществление фармацевтической деятельности по решению      суда о привлечении лицензиата к административной ответственности       за неисполнение в установленный срок предписания об устранении                  грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "__" ___________ 20__ г. N _____ и приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N _____:

приостановить с "__" _______ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________ дата регистрации лицензии __________________________________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического
лица: _____________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________ Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований):


на срок административного приостановления деятельности лицензиата _______ суток.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________                                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 13
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

             Герб                                                                       России                                                                                                                Лицензиату 

Министерство здравоохранения

и социального развития
Российской Федерации

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ       109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

                Уведомление о возобновлении действия лицензии               на осуществление фармацевтической деятельности,            приостановленное по решению суда об административном                   приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N _______ и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:

возобновить с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________ дата регистрации лицензии _______________________________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического лица:


ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________                                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

             Герб                                                                       России                                                                                                                Лицензиату 

Министерство здравоохранения

и социального развития
Российской Федерации

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ       109074, Москва, 

Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

                Уведомление о возобновлении действия лицензии               на осуществление фармацевтической деятельности,                в связи с истечением срока административного                   приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" _____________ 20__ г. N ____________ и с приказом Росздравнадзора от "__" _____________ 20__ г. N ____________:

возобновить с "__" _________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________ дата регистрации лицензии ________________________________________________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического лица:


ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________ Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора

 по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________                                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 15
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___

ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ

  1. Наименование лицензирующего органа.
  2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
  3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
  4. Идентификационный номер налогоплательщика.
  5. Адрес места нахождения юридического лица.
  6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
  7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
  8. Номер и дата регистрации лицензии.
  9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
  10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
  11. Сведения о переоформлении лицензии.
  12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
  13. Основание и дата прекращения действия лицензии.
  14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
  15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
  16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
  17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение N 16
к приказу Росздравнадзора
от "__" __________ 20__ г. N ___

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

                                                 В Федеральную службу по                                             надзору в сфере здравоохранения                                              Полное наименование заявителя

Исх. N ______________
от "__" _____________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ         о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление                        фармацевтической деятельности

(полное наименование юридического лица)


(место нахождения юридического лица)


(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)


(идентификационный номер налогоплательщика) просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной


(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица _____________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.


<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).


Пред.

Приказ Росздравнадзора от 19.03.2012 N 1197-Пр/12 (ред. от 16.08.2012) «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2012 N 24193)

След.

Приказ Минздрава России от 15.08.2012 N 89н «Об утверждении Порядка проведения испытаний в целях утверждения типа средств измерений, а также перечня медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений, в отношении которых проводятся испытания в целях утверждения типа средств измерений» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.12.2012 N 26328)

СвязанныеСообщения

Управление в сфере здравоохранения

Приказ Росстандарта от 13.12.2011 N 1283-ст «О введении в действие межгосударственного стандарта»

02.02.2018
Управление в сфере здравоохранения

Приказ Росстандарта от 13.12.2011 N 1257-ст «О введении в действие межгосударственного стандарта»

02.02.2018
Управление в сфере здравоохранения

<Письмо> Росздравнадзора от 04.09.2017 N 01И-2161/17 «О новых данных по безопасности лекарственного препарата Бисептол»

02.02.2018
След.

Росздравнадзора от 15.08.2012 N 04И-749/12 "О предоставлении информации"

Добавить комментарий Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Товары

  • Textbook of Clinical Oncology Textbook of Clinical Oncology 205 ₽
  • Campbell’s Urology Campbell's Urology 479 ₽
  • Videos of Clinical Examination in Surgery Videos of Clinical Examination in Surgery 342 ₽
  • Mendeleev Communications 1991-2010 Mendeleev Communications 1991-2010 342 ₽

Товары

  • Surgery Books 3 Surgery Books 3 342 ₽
  • Caesy DVD Caesy DVD 547 ₽
  • Baystate Medical Center The Basics for Interns Baystate Medical Center The Basics for Interns 342 ₽
  • Immunology Books 2 Immunology Books 2 342 ₽
  • Ophthalmology Books Ophthalmology Books 342 ₽

Метки

AstraZeneca FDA RNC Pharma Алексей Водовозов ВОЗ Вакцина Лекарства Минздрав Москва Подкасты Производство Роспотребнадзор ФАС вакцинация вакцинация от коронавирусной инфекции видеолекции дети исследование исследования клинические исследования книги для врачей коронавирус коронавирус 2019 коронавирус 2021 коронавирусная инфекция мероприятия новости Remedium новости медицины онкология опрос подкаст продажи проект разработка рак регистрация рост рынок лекарств сахарный диабет сделка статьи для врачей сша фармацевтика фармация фармрынок РФ

Свежие записи

  • Из аптек начал пропадать нейролептик «Сероквель»
  • На Совете ректоров медицинских и фармацевтических вузов обсудили системное решение задач кадрового обеспечения в здравоохранении
  • Лекарственный препарат трифлуридин + [типирацил] от Сервье одобрен для медицинского применения в России по трем показаниям в терапии метастатического колоректального рака и метастатического рака желудка
  • «Инфарма» обсудила международные регуляторные практики на 2-ом Международном форуме фармацевтических инспекторов
  • Ассоциация флебологов России и компания «Сервье» подписали меморандум о сотрудничестве
  • О нас
  • Реклама
  • Политика конфиденциальности
  • Контакты

© 1999 - 2022 Recipe.Ru - фармацевтический информационный сайт.

Добро пожаловать!

Войдите в свой аккаунт ниже

Забыли пароль?

Восстановите ваш пароль

Пожалуйста, введите ваше имя пользователя или адрес электронной почты, чтобы сбросить пароль.

Вход
Нет результата
Просмотреть все результаты
  • Главная
  • Новости
    • Новости медицины и фармации
    • Пресс-релизы
    • Добавить новость/пресс-релиз
  • Документы
    • Госреестр ЛС
    • Госреестр предельных отпускных цен
    • Нормативная документация
      • Общие положения
      • Управление в сфере здравоохранения
      • Медицинское страхование
      • Медицинские учреждения
      • Медицинские и фармацевтические работники
      • Бухгалтерский учет и отчетность
      • Медицинская документация Учет и отчетность
      • Обеспечение населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения
      • Медицинская деятельность
      • Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения
      • Ветеринария
    • Госреестр медизделий
    • Реестр разрешений на КИ медизделий
    • Реестр уведомлений о деятельности в обращении медизделий
    • Разрешения на ввоз медизделий
    • Изъятие ЛС
    • МКБ-10
  • Магазин
    • Медицина
    • Фармация
    • Биология, биохимия
    • Химия
  • Контакты

© 1999 - 2022 Recipe.Ru - фармацевтический информационный сайт.

Go to mobile version