Зарегистрировано в Минюсте России 27 марта 2012 г. N 23612
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 126), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 «Об утверждении типовой формы лицензии» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю: (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) 1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензировании фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук: (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) 1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1). 1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2). 1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 3). 1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение N 4). 1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (приложение N 5). 1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (приложение N 6). 1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 7). 1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 8). 1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9). 1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности (приложение N 10). 1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11). 1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12). 1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13). 1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14). 1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение N 15). 1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 16). 2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10016); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-Пр/08 «О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» (зарегистрирован в Минюсте России 18 июля 2008 г. N 12010); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 «О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» (зарегистрирован в Минюсте России 17 декабря 2010 г. N 19225); приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 апреля 2011 г. N 1785-Пр/11 «О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2011 г. N 20768). 3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Врио руководителя
Е.А.ТЕЛЬНОВА
Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от «__» ________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Регистрационный номер: ______________________ от ____________________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
- Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
- Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
- Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
- Адрес места нахождения юридического лица
- Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
- Данные документа, Выдан ______________________________________ подтверждающего факт (орган, выдавший документ) внесения сведений о Дата выдачи ________________________________ юридическом лице в Бланк: серия __________ N __________________ единый государственный реестр юридических лиц, Адрес ______________________________________ с указанием адреса ____________________________________________ места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
- Идентификационный номер налогоплательщика
- Данные документа о Выдан ______________________________________ постановке соискателя (орган, выдавший документ) лицензии (юридического Дата выдачи ________________________________ лица) на учет в Бланк: серия __________ N __________________ налоговом органе
- Адреса мест <> организация оптовой торговли осуществления лекарственными средствами для лицензируемого вида медицинского применения деятельности. ____________________________________________
(адрес места осуществления Выполняемые работы, лицензируемого вида деятельности) оказываемые услуги, <
> Оптовая торговля лекарственными которые соискатель средствами для медицинского применения лицензии намерен <> Хранение лекарственных средств для исполнять при медицинского применения осуществлении <> Перевозка лекарственных средств для фармацевтической медицинского применения деятельности в сфере обращения лекарственных Аптечная организация, подведомственная средств для федеральному органу исполнительной власти медицинского применения государственной академии наук:<> Аптека готовых лекарственных форм
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<> Аптека производственная ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный пункт _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный киоск _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
10. Сведения о наличии Реквизиты документов:
документов, ____________________________________________ подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним 11. Сведения о наличии Реквизиты санитарно-эпидемиологического санитарно- заключения: эпидемиологического ____________________________________________ заключения о (дата и N санитарно-эпидемиологического соответствии помещений заключения, N бланка заключения) требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке
12. Номер телефона, (в
случае, если имеется) адрес электронной почты 13. Информирование по Адрес электронной почты: вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) 14. Форма получения <> На бумажном носителе лично лицензии <> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
<*> Нужное указать.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________ М.П. (Подпись)
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N Наименование документа Кол-во п/п листов
1 Заявление <>
2 Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке <>
3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>
4 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <>
5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <*>
6 Копии документов, подтверждающих право собственности
или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <>
7 Копия санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке <*>
8 Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом
образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения <>
9 Копии документов или заверенные в установленном порядке
выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <>
10 Доверенность
<> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего органа:
представитель соискателя
лицензии:
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) ___________________________________ Дата __________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N ____________________________ М.П. Количество листов _____________________
Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Регистрационный номер: ______________________ от ____________________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) I. В связи с:
<> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <> реорганизацией юридического лица в форме слияния <> изменением наименования юридического лица <> изменением адреса места нахождения юридического лица <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
N Сведения о заявителе Сведения о Новые сведения о лицензиате п/п лицензиате/лицензиатах или его правопреемнике
- Организационно- правовая форма и полное наименование юридического лица
- Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
- Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
- Адрес места нахождения юридического лица
- Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
- Данные документа, Выдан Выдан подтверждающего факт _____________________________ _____________________________ внесения сведений о (орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ) юридическом лице в единый государственный Дата выдачи _________________ Дата выдачи _________________ реестр юридических Бланк: серия ________________ Бланк: серия ________________ лиц, с указанием N ___________________________ N ___________________________ адреса места нахождения органа, Адрес _______________________ Адрес _______________________ осуществившего государственную регистрацию
- Данные документа, Выдан _____________________________________________________ подтверждающего факт (орган, выдавший документ) внесения соответствующих Дата выдачи _______________________________________________ изменений в единый государственный реестр Бланк: серия __________________ N _________________________ юридических лиц
Адрес _____________________________________________________
- Идентификационный номер налогоплательщика
- Данные документа о Выдан Выдан постановке лицензиата _____________________________ _____________________________ (юридического лица) на (орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ) учет в налоговом органе Дата выдачи _________________ Дата выдачи _________________
Бланк: серия ________________ Бланк: серия_________________ N ___________________________ N ___________________________ Адрес _______________________ Адрес _______________________ 10. Сведения о ___________________________________________________________ распорядительном (орган, принявший решение) документе, на Реквизиты документа _______________________________________ основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности 11. Адрес(а) мест <> организация оптовой осуществления торговли лекарственными лицензируемого вида средствами для медицинского деятельности применения _____________________________ Выполняемые работы, (адрес места осуществления оказываемые услуги, фармацевтической составляющие деятельности) фармацевтическую <> Оптовая торговля деятельность в сфере лекарственными средствами обращения для медицинского применения лекарственных средств <> Хранение для медицинского лекарственных средств для применения медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук: <> Аптека готовых лекарственных форм _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный киоск _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
12. Номер телефона, (в
случае, если имеется) адрес электронной почты 13. Форма получения <> На бумажном носителе лично переоформленной <> На бумажном носителе направить заказным почтовым лицензии отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
II. В связи с:
<> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
- Организационно- правовая форма и полное наименование юридического лица
- Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
- Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
- Адрес места нахождения юридического лица
- Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
- Идентификационный номер налогоплательщика
- Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
- Форма получения <> На бумажном носителе лично переоформленной <> На бумажном носителе направить заказным лицензии почтовым отправлением с уведомлением о
вручении <> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
- <> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1 Сведения о новых <> организация оптовой торговли адресах мест лекарственными средствами для медицинского осуществления применения лицензируемого вида ______________________________________________ деятельности. (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Сведения о новых <> Оптовая торговля лекарственными работах (услугах), средствами для медицинского применения которые лицензиат <> Хранение лекарственных средств для намерен выполнять при медицинского применения осуществлении <> Перевозка лекарственных средств для фармацевтической медицинского применения деятельности в сфере обращения Аптечная организация, подведомственная лекарственных федеральному органу исполнительной власти, средств для государственной академии наук: медицинского <> Аптека готовых лекарственных форм применения ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный пункт ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный киоск ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
9.2 Сведения о наличии Реквизиты документов: _______________________
документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
9.3 Сведения о наличии Реквизиты документов о высшем или среднем
высшего или среднего фармацевтическом образовании и сертификатов фармацевтического специалистов: _______________________________ образования и _____________________________________________ сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу 9.4 Сведения о наличии Реквизиты санитарно-эпидемиологического санитарно- заключения: эпидемиологического _____________________________________________ заключения о (дата и N санитарно-эпидемиологического соответствии заключения, N бланка заключения) помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке
10. <> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии 10.1 Сведения о новых <> организация оптовой торговли работах (услугах), лекарственными средствами для медицинского которые лицензиат применения намерен выполнять _____________________________________________ при осуществлении (адрес места осуществления фармацевтической лицензируемого вида деятельности) деятельности в сфере <> Оптовая торговля лекарственными обращения средствами для медицинского применения лекарственных <> Хранение лекарственных средств для средств для медицинского применения медицинского <> Перевозка лекарственных средств для применения медицинского применения Адрес(а) места Аптечная организация, подведомственная осуществления федеральному органу исполнительной власти, лицензируемого вида государственной академии наук: деятельности, на <> Аптека готовых лекарственных форм котором лицензиат _____________________________________________ намерен выполнять (адрес места осуществления новые работы лицензируемого вида деятельности) (услуги) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный пункт __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный киоск __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
10.2 Сведения о наличии Реквизиты документов о высшем или среднем
высшего или среднего фармацевтическом образовании и сертификатов фармацевтического специалистов: _______________________________ образования и _____________________________________________ сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)
10.3 Сведения о наличии Наименование, тип оборудования и реквизиты
необходимого документов, подтверждающих право оборудования, собственности или иное законное основание соответствующего использования оборудования для осуществления установленным фармацевтической деятельности: ______________ требованиям (в _____________________________________________ случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) 10.4 Сведения о наличии Реквизиты санитарно-эпидемиологического санитарно- заключения: _________________________________ эпидемиологического _____________________________________________ заключения о (дата и N санитарно-эпидемиологического соответствии заключения, N бланка заключения) помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)
11. <> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1 Адрес(а) мест <> организация оптовой торговли осуществления лекарственными средствами для медицинского лицензируемого вида применения деятельности, на _____________________________________________ которых (адрес места осуществления лицензиат прекращает лицензируемого вида деятельности) деятельность <> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения Выполняемые работы, <> Хранение лекарственных средств для оказываемые услуги, медицинского применения составляющие <> Перевозка лекарственных средств для фармацевтическую медицинского применения деятельность в сфере обращения Аптечная организация, подведомственная лекарственных федеральному органу исполнительной власти, средств для государственной академии наук: медицинского <> Аптека готовых лекарственных форм применения _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный пункт __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный киоск __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 11.2 Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12. <> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1 Выполняемые работы, <> организация оптовой торговли оказываемые услуги, лекарственными средствами для медицинского которые лицензиат применения прекращает исполнять _____________________________________________ при осуществлении (адрес места осуществления фармацевтической лицензируемого вида деятельности) деятельности в сфере <> Оптовая торговля лекарственными обращения средствами для медицинского применения лекарственных <> Хранение лекарственных средств для средств для медицинского применения медицинского <> Перевозка лекарственных средств для применения медицинского применения Адрес(а) мест Аптечная организация, подведомственная осуществления федеральному органу исполнительной власти, лицензируемого вида государственной академии наук: деятельности <> Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный пункт __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный киоск __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 12.2 Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
13. <> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности Выполняемые работы, (Сведения о (Новые сведения оказываемые услуги, лицензиате) о лицензиате) в составе фармацевтической <> организация оптовой деятельности в сфере торговли лекарственными обращения средствами для лекарственных медицинского применения средств для ________________________ медицинского (адрес места применения осуществления фармацевтической Адрес(а) мест деятельности) осуществления <> Оптовая торговля лицензируемого вида лекарственными деятельности средствами для медицинского применения <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук: <> Аптека готовых лекарственных форм ________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная _______________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный пункт ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <> Аптечный киоск ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Нужное указать.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) "__" ___________ 20__ г. _____________________ (Подпись) М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
(наименование лицензиата) представил в лицензирующий орган
(наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <> реорганизацией юридического лица в форме слияния <> изменением наименования юридического лица <> изменением адреса места нахождения юридического лица <> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
N Наименование документа Кол-во п/п листов
1 Заявление о переоформлении лицензии <>
2 Оригинал действующей лицензии <>
3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4 Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N Наименование документа Кол-во п/п листов
1 Заявление о переоформлении лицензии <>
2 Оригинал действующей лицензии <>
3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4 Копии документов, подтверждающих право собственности или
иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <>
5 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <>
6 Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
7 Доверенность
<> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего лицензиата: органа: ____________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) ____________________________________ Дата _________________________________ (реквизиты доверенности) Входящий N ___________________________ Количество листов ____________________ М.П.
Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Герб России Соискателю лицензии
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения заявления _________________________________________________
(наименование соискателя лицензии) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный N ______________ от "__" __________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов установлено:
<> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
(указать выявленные нарушения) <> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________
(указать перечень документов) Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления
Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 4
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ____
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Герб России Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность
В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения развития заявления ________________________________________
(наименование лицензиата) о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с:
<> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <> реорганизацией юридического лица в форме слияния <> изменением наименования юридического лица <> изменением адреса места нахождения юридического лица <> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (регистрационный N _________ от "__" _______________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:
<> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
(указать выявленные нарушения) <> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 5
к приказу Росздравнадзора
от "__" ___________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Герб России Соискателю лицензии
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 от 22 декабря 2011 г. "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, рассмотрев представленные/направленные ____________________________________
(наименование соискателя лицензии) документы (регистрационный N _____ от "__" _________ 20__ г.), уведомляет о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
<> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 6
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Герб России Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, рассмотрев представленные/направленные _______________________________________________
(наименование лицензиата) документы (регистрационный N ______________ от "__" _____________ 20__ г.), уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
<> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на _____ л. в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 7
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Регистрационный номер:
___________________________________ от _______________________________ (заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N _______________________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной
(наименование лицензирующего органа)
- Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
- Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
- Фирменное наименование (в случае, если имеется)
- Адрес места нахождения юридического лица
- Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
- Данные документа, Выдан __________________________________ подтверждающего факт (орган, выдавший документ) внесения сведений о Дата выдачи ____________________________ юридическом лице в единый государственный реестр Бланк: серия __________ N ______________ юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
- Идентификационный номер налогоплательщика
- Данные документа о Выдан __________________________________ постановке лицензиата на (орган, выдавший документ) учет в налоговом органе Дата выдачи ____________________________
Бланк: серия __________ N ______________
9. Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность 10 Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11. Номер телефона,
(в случае, если имеется) адрес электронной почты 12. Форма получения <> На бумажном носителе лично юридическим лицом <> На бумажном носителе направить уведомления о решении заказным почтовым отправлением с лицензирующего органа уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
<*> Нужное указать.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) "__" ___________ 20__ г. _____________________ (Подпись) М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
Приложение N 8
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Герб России Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г. N ________ и на основании заявления лицензиата от "__" ____________ 20__ г. регистрационный N _______ прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________ дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной
(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического лица:
ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________ Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 9
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Герб России Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" _____________ 20__ г. N _________________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от "__" ___________ 20__ г. N ______________
прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________ дата регистрации лицензии ________________________________________________, предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического лица:
ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________ Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения:
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 10
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Герб России Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ______________ 20__ г. N ____________________
прекратить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________ дата регистрации лицензии ________________________________________________, предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического лица:
ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________ Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения: __________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 11
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Герб России Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" _____________ 20__ г. N _____________ и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:
приостановить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____________ дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического лица: _________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________ Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):
на срок административного приостановления деятельности лицензиата __________ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 12
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Герб России Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "__" ___________ 20__ г. N _____ и приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N _____:
приостановить с "__" _______ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________ дата регистрации лицензии __________________________________, предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического
лица: _____________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________ Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований):
на срок административного приостановления деятельности лицензиата _______ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 13
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Герб России Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N _______ и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:
возобновить с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________ дата регистрации лицензии _______________________________, предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического лица:
ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Герб России Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" _____________ 20__ г. N ____________ и с приказом Росздравнадзора от "__" _____________ 20__ г. N ____________:
возобновить с "__" _________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________ дата регистрации лицензии ________________________________________________, предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: ___________________________________________ адрес места нахождения юридического лица:
ИНН _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________________________________________________________ Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 15
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ
- Наименование лицензирующего органа.
- Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
- Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
- Идентификационный номер налогоплательщика.
- Адрес места нахождения юридического лица.
- Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
- Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
- Номер и дата регистрации лицензии.
- Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
- Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
- Сведения о переоформлении лицензии.
- Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
- Основание и дата прекращения действия лицензии.
- Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
- Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
- Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
- Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.
Приложение N 16
к приказу Росздравнадзора
от "__" __________ 20__ г. N ___
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения Полное наименование заявителя
Исх. N ______________
от "__" _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(полное наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
(идентификационный номер налогоплательщика) просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица _____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).