Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.12.2014 N 1110 «Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования медицинской деятельности»
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 24 декабря 2014 г. N 1110
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» в редакции Федерального закона от 14.10.2014 N 307-ФЗ «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» и постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», приказываю: 1. Утвердить формы документов, используемые Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования медицинской деятельности: 1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 1). 1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 2). 1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 3). 1.4. Заявление о прекращении медицинской деятельности (приложение 4). 1.5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 5). 2. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 25.09.2012 N 1030 «Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования медицинской деятельности». 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Н.Потекаева.
Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.ХРИПУН
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1110
Регистрационный номер: от _______________________________ ___________________________________ в Департамент здравоохранения (заполняется лицензирующим органом) города Москвы
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве
N п/п
Наименование сведений
Сведения о соискателе лицензии
1
2
3
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющие его личность
(полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) 2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
(сокращенное наименование юридического лица) 3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
(фирменное наименование юридического лица) 4
Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя Адрес:_______________________________
5
Государственный регистрационный номер:
— записи о создании юридического лица;
— записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Государственный регистрационный номер:
(записи о создании юридического лица / записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) 6
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
Адрес_______________________________
Дата государственной регистрации:
Бланк: серия _________ N __________
7
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН: ______________________________
8
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
(наименование налогового органа)
Дата постановки на учет:
Бланк: серия ___________ N ________
9
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), которую намерен осуществлять соискатель лицензии. Выполняемые работы (услуги), которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать при осуществлении медицинской деятельности (указываются в приложении 1 к настоящему заявлению)
Адрес _____________________________
Приложение 1 к заявлению
10
Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним Реквизиты документов:
(наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации) 11
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) 12
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (указываются в приложении 2 к настоящему заявлению) Приложение 2 к заявлению
13
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии Реквизиты документа:
(дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа) 14
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты Телефон: ____________________________
15
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) По электронной почте <1>
16
Форма получения лицензии
На бумажном носителе лично <1>
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <1> В форме электронного документа <1>
<1> Нужное указать.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____________________ "___" ______________ 20 ____ г. (подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
в городе Москве
Перечень выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), которые
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве:
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
N п/п
Работы (услуги)
Примечание
1
2
3
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____________________ «___» ______________ 20 ____ г.
(подпись)
М.П.
Приложение 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
в городе Москве
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
(наименование соискателя лицензии (лицензиата) и адрес места осуществления деятельности)
Наименование медицинского изделия
Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия) 1
2
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____________________ «___» ______________ 20 ____ г.
(подпись)
М.П.
Приложение 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
в городе Москве
Опись прилагаемых документов для предоставления лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве
N п/п
Наименование документа
Количество листов
1
2
3
1
Заявление <1>
2
Копии учредительных документов юридического лица <2>
3
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <2>
4
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, — сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <1>
5
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <1>
6
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке <2>
7
Копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимые для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <2>
8
Копии документов, подтверждающих наличие: — у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, — высшего медицинского образования и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», а также наличие стажа работы по специальности <1>; - у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего образования (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), а также наличие стажа работы по специальности <1>; - у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности), а также наличие стажа работы по специальности <1>
9
Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <1>
10
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <1>
11
Доверенность <1>
12
Опись документов <1>
<1> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно. <2> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____________________ «___» ______________ 20 ____ г.
(подпись)
М.П.
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1110
Регистрационный номер: от _______________________________ ___________________________________ в Департамент здравоохранения (заполняется лицензирующим органом) города Москвы
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве
Регистрационный N _____________ лицензии от «___»___________20___ г., предоставленной _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
— реорганизацией юридического лица в форме преобразования <1>; - реорганизацией юридического лица в форме слияния <1>; - изменением наименования юридического лица <1>; - изменением адреса места нахождения юридического лица <1>; - изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность <1>; - прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <1>; - прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <1>; - истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены <1>.
N п/п
Наименование сведений
Сведения о лицензиате или его правопреемнике 1
2
3
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющие его личность
(полное наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) 2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
(сокращенное наименование юридического лица) 3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
(фирменное наименование юридического лица) 4
Адрес места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя Адрес: _______________________________
5
Государственный регистрационный номер записи: — о создании юридического лица; — о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Государственный регистрационный номер:
(записи о создании юридического лица / записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) 6
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц / индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
Адрес _____________________________
Дата государственной регистрации:
Бланк: серия ___________ N _______
7
Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц / единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
(наименование регистрирующего органа)
Дата государственной регистрации:
Бланк: серия ___________ N _______
8
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН _______________________________
9
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (указываются в приложении настоящему заявлению) Адрес ______________________________
Выполняемые работы (приложение)
10
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии Реквизиты документов:
(дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа) 11
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты Телефон: ___________________________
12
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) По электронной почте <1>
13
Форма получения лицензии
На бумажном носителе лично <1>
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <1> В форме электронного документа <1>
— прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии 14
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность, с указанием работ, услуг Дата фактического прекращения деятельности Адрес: ______________________________
— прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности 15
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность.
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности
Адрес: _____________________________
Дата _______________________________
— истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены 17
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (указываются в приложении к заявлению)
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Сведения, подтверждающие соблюдение лицензионных требований Выполняемые работы (услуги)
Адрес: _____________________________
Сведения ___________________________
<1> Нужное указать.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____________________ «___» ______________ 20 ____ г.
(подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра «Сколково») в городе Москве
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве, которые
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
N п/п
Работы (услуги)
Примечание
1
2
3
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____________________ «___» ______________ 20 ____ г.
(подпись)
М.П.
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1110
Регистрационный номер: от _______________________________ ___________________________________ в Департамент здравоохранения (заполняется лицензирующим органом) города Москвы
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве
Регистрационный N _____________ лицензии от «___»___________20___ г., предоставленной _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
— намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии <1>; - намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень лицензируемый вид выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельности <1>.
N п/п
Наименование сведений
Сведения о лицензиате или его правопреемнике 1
2
3
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
(полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) 2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
(сокращенное наименование юридического лица) 3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
(фирменное наименование юридического лица) 4
Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя Адрес: ______________________________
5
Государственный регистрационный номер:
— записи о создании юридического лица;
— записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Государственный регистрационный номер:
(записи о создании юридического лица / записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя 6
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН _______________________________
7
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии Реквизиты документа:
(дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа) 8
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты Телефон: ________________________
9
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) По электронной почте <1>
10
Форма получения лицензии
На бумажном носителе лично <1>
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <1> В форме электронного документа <1>
— намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии 11
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (указываются в приложении 1 к настоящему заявлению) Адрес: _____________________________
Приложение 1
12
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) Реквизиты документов:
(наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации) 13
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) по указанному новому адресу Сведения __________________________
14
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) 15
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (указываются в приложении 2 к настоящему заявлению) Сведения (приложение 2)
16
Сведения о документах, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) Сведения __________________________
17
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности Сведения __________________________
— намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности 18
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») указываются в приложении 1 к настоящему заявлению. Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) Сведения (приложение 1)
Адрес: ______________________________
19
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, — сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) Реквизиты документов:
(наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации) 20
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) Сведения __________________________
21
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) 22
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (указываются в приложении 2 к настоящему заявлению) Сведения (приложение 2)
23
Сведения о документах, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) Сведения __________________________
24
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности Сведения __________________________
<1> Нужное указать.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____________________ «___» ______________ 20 ____ г.
(подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра «Сколково») в городе Москве
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве, которые
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
N п/п
Работы (услуги)
Примечание
1
2
3
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____________________ «___» ______________ 20 ____ г.
(подпись)
М.П.
Приложение 2
к заявлению к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра «Сколково») в городе Москве
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
Наименование медицинского изделия
Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия) 1
2
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____________________ «___» ______________ 20 ____ г.
(подпись)
М.П.
Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1110
В Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в городе Москве
Регистрационный N _________________________ лицензии
от «___» _________________ 20___ г., предоставленной
(наименование лицензирующего органа)
N п\п
Наименование сведений
Сведения о заявителе
1
2
3
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя
(полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) 2
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
(сокращенное наименование юридического лица) 3
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
(фирменное наименование юридического лица) 4
Адрес места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя
Адрес:_____________________________
5
Государственный регистрационный номер:
— записи о создании юридического лица;
— записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Государственный регистрационный номер:
(записи о создании юридического лица / записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя 6
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц /единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
Адрес: ____________________________
Дата государственной регистрации:
Бланк: серия ____________ N__________
7
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН ____________________________
8
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(наименование налогового органа)
Дата постановки на учет:
Бланк: серия ____________ N__________
9
Адреса (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», по которым прекращается деятельность
Адрес: _______________________________
10
Дата фактического прекращения деятельности Дата ________________________________
11
Номер телефона,
(в случае, если имеется) адрес электронной почты Телефон: _____________________________
12
Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа На бумажном носителе лично <1>
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <1> В форме электронного документа <1>
<1> Нужное указать.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____________________ «___» ______________ 20 ____ г.
(подпись)
М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).
Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1110
В Департамент здравоохранения
города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
(место нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии <*>
(дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
Форма получения дубликата/копии лицензии: На бумажном носителе лично <1>
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <1>
<1> Нужное указать.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица /индивидуальный предприниматель
(подпись)
М.П. «___»__________________ 20___ г.
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.
