«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2013, N 7

СТРАХОВАНИЕ ОТ МЕДИЦИНСКИХ ОШИБОК КАК ИНСТРУМЕНТ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ

В целях защиты прав пациентов при оказании медицинской помощи Минздравом России разработан законопроект «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». Указанным документом определяются правовые, экономические и организационные основы обязательного страхования жизни и здоровья пациентов от врачебной ошибки при оказании медицинской помощи.

, — отметила Вероника Скворцова. При этом она подчеркнула, что Минздрав России планирует возложить обязанность по страхованию пациентов на медицинскую организацию.

<> В соответствии с законопроектом врачебная ошибка — это действие либо бездействие медицинской организации, а равно действие либо бездействие ее медицинского работника, повлекшее, независимо от вины медицинской организации и ее медицинского работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи.

В соответствии с документом предусматривается введение обязанности медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность (далее — медицинские организации), страховать за свой счет жизнь и здоровье пациентов при оказании им медпомощи. Если Проект станет законом, то данная обязанность у названных лиц может появиться с 1 января 2015 г. Предполагается, что договор страхования будет заключаться между медицинской организацией и страховщиком на срок не менее года. Пациенты станут выгодоприобретателями по такому договору. Страховым случаем будет наступление смерти пациента или ухудшение его здоровья, которое привело к инвалидности. Согласно законопроекту для выплаты страхового возмещения специальной комиссии потребуется установить, что наступление указанных событий произошло именно в результате врачебной ошибки при оказании медпомощи. Как планируется, медицинским организациям, которые не застрахуют своих пациентов, будет запрещено оказывать медицинские услуги. В настоящее время на основании ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вред, причиненный жизни и здоровью пациентов, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных гражданским законодательством. Однако действующим гражданским законодательством предусмотрено возмещение вреда только в случаях, когда оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества. Если врачебная ошибка, повлекшая существенное ухудшение здоровья пациента, допущена без вины медицинской организации при оказании медицинских услуг надлежащего качества, пациенту не полагается какой-либо материальной компенсации. Такая ситуация возможна, например, при ухудшении здоровья пациента в результате неправильной диагностики и лечения заболеваний со схожими симптомами. Предлагаемая система страхования жизни и здоровья пациентов позволит последнему получить страховую (а в определенных случаях — компенсационную) выплату при ухудшении здоровья независимо от наличия вины медицинской организации и качества оказанных ему услуг. Предполагается, что размер страховой выплаты составит от 500 тыс. руб. до 2 млн. руб. Отметим, что осуществление страховщиком страховой выплаты пациенту не освободит медицинскую организацию от гражданской, дисциплинарной и уголовной ответственности за причинение вреда его жизни и здоровью. Основными принципами обязательного страхования станут: 1) гарантия возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованных лиц, в пределах, установленных настоящим Федеральным законом; 2) всеобщность и обязательность страхования пациентов при обращении за медицинской помощью; 3) недопустимость осуществления медицинской деятельности на территории Российской Федерации медицинскими организациями, которые не исполнили установленную настоящим Федеральным законом обязанность по страхованию пациентов; 4) экономическая заинтересованность медицинских организаций в повышении качества и безопасности оказываемой медицинской помощи. В законопроекте (статья 10) подробно расписан порядок установления причинно-следственной связи между врачебной ошибкой и причинением вреда жизни и здоровью пациента.

Обязанность медицинских организаций по страхованию пациентов при оказании медицинской помощи

Медицинские организации обязаны на условиях и в порядке, которые установлены настоящим Федеральным законом и в соответствии с ним, страховать имущественные интересы пациентов, связанные с причинением вреда их жизни и здоровью вследствие врачебной ошибки при оказании медицинской помощи.
Медицинская организация перед оказанием медицинской помощи обязана письменно ознакомить пациента и (или) его представителя с условиями договора обязательного страхования. Кроме того, сведения о договоре обязательного страхования в доступной форме доводятся до сведения пациентов и (или) их представителей способами, принятыми в сфере оказания медицинской помощи (публичные стенды и иные аналогичные способы), на русском языке, и дополнительно на государственном языке субъекта Российской Федерации, на территории которого оказывается медицинская помощь. Указанные сведения также подлежат размещению на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет».
На территории Российской Федерации запрещается оказание медицинской помощи медицинскими организациями, которые не исполнили установленную настоящим Федеральным законом обязанность по страхованию пациентов при оказании медицинской помощи.
Медицинские и страховые организации, нарушившие установленные настоящим Федеральным законом требования об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Объект обязательного страхования и страховой риск

Объектом обязательного страхования являются имущественные интересы пациента, связанные с причинением вреда его жизни и здоровью вследствие врачебной ошибки при оказании медицинской помощи.
К страховому риску по обязательному страхованию относится вероятность наступления события, связанного с причинением вреда жизни и здоровью пациента вследствие врачебной ошибки при оказании медицинской помощи, за исключением случаев наступления события, вследствие: а) причинения вреда, лицами, не являющимися медицинскими работниками соответствующей медицинской организации; б) причинения морального вреда или возникновения обязанности по возмещению упущенной выгоды; в) умышленного причинения застрахованным лицом вреда своей жизни и здоровью; г) обязанности медицинской организации, а равно ее медицинского работника возместить вред в части, превышающей размер ответственности, предусмотренный правилами главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации (в случае, если более высокий размер ответственности установлен федеральным законом или договором).

Страховая выплата

Страховая выплата, которую страховщик обязуется осуществить застрахованному лицу (выгодоприобретателю) при наступлении страхового случая, составляет: 1) в случае смерти застрахованного лица — два миллиона рублей на каждого застрахованного лица. Страховая сумма в указанном размере распределяется между выгодоприобретателями пропорционально их количеству в равных долях; 2) в случае ухудшения здоровья застрахованного лица, повлекшего: установление инвалидности I группы, — один миллион пятьсот тысяч рублей на каждого застрахованного лица; установление инвалидности II группы, а равно установление категории «ребенок-инвалид»- один миллион рублей на каждого застрахованного лица; установление инвалидности III группы — пятьсот тысяч рублей на каждого застрахованного лица.

Государственное регулирование страховых тарифов

Государственное регулирование страховых тарифов осуществляется посредством установления в соответствии с настоящим Федеральным законом страховых тарифов, а также структуры страховых тарифов и порядка их применения страховщиками при определении страховой премии по договору обязательного страхования.
Страховые тарифы по обязательному страхованию и порядок их применения страховщиками при определении страховой премии по договору обязательного страхования, включая порядок применения коэффициентов страховых тарифов, устанавливаются Правительством Российской Федерации.
Срок действия установленных страховых тарифов не может быть менее чем один год. Изменение страховых тарифов не влечет за собой изменение страховой премии по договору обязательного страхования в течение срока его действия, оплаченной страхователем по действовавшим на момент уплаты страховым тарифам.
Полные или частичные компенсации отдельным категориям страхователей уплаченных ими страховых премий за счет повышения страховых премий для других категорий страхователей не допускаются.
Ежегодные статистические данные об обязательном страховании подлежат официальному опубликованию федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Базовые ставки и коэффициенты страховых тарифов

Страховые тарифы состоят из базовых ставок и коэффициентов. Страховые премии по договорам обязательного страхования рассчитываются как произведение базовых ставок и коэффициентов страховых тарифов.
Базовые ставки страховых тарифов устанавливаются в зависимости от видов, формы и условий оказываемой медицинской помощи, количества пациентов медицинской организации.
Коэффициенты, входящие в состав страховых тарифов, устанавливаются в зависимости от: а) характеристик используемых медицинской организацией специальных методов и медицинских технологий; б) характеристик используемых медицинской организацией медицинских изделий; в) уровня профессиональной квалификации медицинских работников медицинской организации, оказывающих соответствующую медицинскую помощь; г) наличия или отсутствия страховых выплат, произведенных страховщиками в предшествующие периоды при осуществлении обязательного страхования пациентов данной медицинской организации; д) иных, существенно влияющих на величину страхового риска обстоятельств.
Максимальный размер страховой премии по договору обязательного страхования не может превышать трехкратный размер базовой ставки страховых тарифов, а при применении коэффициентов, установленных в соответствии с частью 3 настоящей статьи, — ее пятикратный размер.
Установленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховые тарифы обязательны для применения страховщиками. Страховщики не вправе применять ставки и (или) коэффициенты, отличные от установленных страховыми тарифами.

Порядок установления причинно-следственной связи между врачебной ошибкой и причинением вреда жизни и здоровью пациента

Установление имевшей место врачебной ошибки, а также причинно-следственной связи между врачебной ошибкой при оказании медицинской помощи и причинением вреда жизни и здоровью пациента осуществляется территориальным органом уполномоченного федерального органа исполнительной власти в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Для установления имевшей место врачебной ошибки, а также наличия причинно-следственной связи между врачебной ошибкой при оказании медицинской помощи и причинением вреда жизни и здоровью пациента территориальным органом уполномоченного федерального органа исполнительной власти соответствующего субъекта Российской Федерации создаются и действуют на общественных началах Комиссии по установлению причинно-следственной связи между врачебной ошибкой и причинением вреда жизни и здоровью пациента (далее — Комиссия), в составе не менее семи и не более одиннадцати человек.
В состав Комиссии включаются на постоянной основе: в качестве председателя Комиссии — представитель территориального органа уполномоченного федерального органа исполнительной власти; представитель главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации; представитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации; представитель организации по защите прав граждан в сфере охраны здоровья граждан; представитель профессиональных общественных объединений медицинских работников.
В состав Комиссии включается на временной основе (для расследования конкретного страхового случая): пострадавший (его законный представитель); представитель соответствующего страховщика; врач соответствующей специальности, осуществляющий свою профессиональную деятельность за пределами территории субъекта Российской Федерации, на которой для расследования страховых случаев создана Комиссия.
Информация о месте нахождения и почтовом адресе Комиссии, средствах связи с ней, о времени ее работы, а также иная контактная информация должна быть доведена до сведения застрахованного лица (выгодоприобретателя) и страховщика соответствующей медицинской организацией за три дня до предполагаемой даты начала ее работы любым удобным способом, предполагающим отметку об ознакомлении указанных лиц. Данная информация должна быть размещена на официальном сайте в сети «Интернет» территориального органа уполномоченного федерального органа исполнительной власти.
По требованию застрахованного лица (выгодоприобретателя) в работе Комиссии может также на временной основе принимать участие его (их) законный представитель или иное доверенное лицо. В случае если указанные лица не участвуют в работе Комиссии, последняя обязана по их требованию ознакомить названных лиц с материалами расследования страхового случая.
При установлении причинно-следственной связи между врачебной ошибкой при оказании медицинской помощи и причинением вреда жизни и здоровью пациента по каждому страховому случаю Комиссия выявляет и опрашивает свидетелей, лиц, предположительно допустивших возможную врачебную ошибку при оказании медицинской помощи, запрашивает и получает медицинскую документацию и иную необходимую информацию от медицинской организации и иных причастных к расследуемому случаю лиц, получает по возможности объяснения от застрахованного лица, соблюдая требования по неразглашению сведений, составляющих врачебную тайну в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Материалы расследования страхового случая включают: а) документы, содержащие сведения об оказании медицинской помощи застрахованному лицу в соответствующей медицинской организации (медицинская документация и иные материалы, характеризующие обстоятельства наступления конкретного страхового случая); б) протоколы опросов свидетелей, должностных лиц и работников медицинской организации, объяснения застрахованного лица (выгодоприобретателя); в) экспертное заключение при условии назначения независимой экспертизы; г) другие документы и материалы, определенные председателем Комиссии в зависимости от характера и обстоятельств расследуемого страхового случая.
В целях более полного выяснения обстоятельств наступления страхового случая, достоверного установления наличия страхового случая, в том числе наличия причинно-следственной связи между наступившим событием и процессом получения медицинской помощи, территориальный орган уполномоченного федерального органа исполнительной власти за счет страховщика по данному расследуемому страховому случаю назначает независимую экспертизу. При этом максимальная стоимость независимой экспертизы не может превышать двадцати тысяч рублей.
Правила проведения независимой экспертизы (оценки), требования к экспертам, в том числе условия и порядок их профессиональной аттестации и ведения государственного реестра экспертов, утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
На основании собранных материалов расследования страхового случая Комиссия устанавливает наличие или отсутствие врачебной ошибки при оказании медицинской помощи, а также причинно-следственной связи между данной ошибкой и причинением вреда жизни и здоровью застрахованного лица.
Рассмотрение страхового случая должно быть произведено Комиссией не позднее 30 календарных дней с момента обращения страховщика, а в случае назначения независимой экспертизы — не позднее 15 календарных дней с момента получения Комиссией ее результатов.
Решение Комиссии по страховому случаю направляется соответствующему страховщику, медицинской организации и застрахованному лицу (выгодоприобретателю) в течение одного рабочего дня после его вынесения.
Решение Комиссии может быть обжаловано застрахованным лицом (выгодоприобретателем), страховщиком либо медицинской организацией в суд.
В случае если в ходе расследования по страховому случаю Комиссией будут получены данные, свидетельствующие о совершении застрахованным лицом или медицинской организацией, а равно ее медицинским работником преступления или иного противоправного деяния, такие данные должны быть незамедлительно сообщены в органы внутренних дел.