Статья. «Политика государства в сфере здравоохранения в свете бюджетного послания» (Ф.Н.Кадыров) («Менеджер здравоохранения», 2011, N 8)
«Менеджер здравоохранения», 2011, N 8
ПОЛИТИКА ГОСУДАРСТВА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СВЕТЕ БЮДЖЕТНОГО ПОСЛАНИЯ
От редакции:
Недавно оглашенное Бюджетное послание Президента Российской Федерации «О бюджетной политике в 2012-2014 годах» касается далеко не только бюджета. За сжатыми формулировками не очень большого по объему документа кроются наметки серьезного изменения политики государства во многих ключевых сферах. И хотя непосредственно здравоохранению уделено не очень много внимания, целый ряд предложений, посвященных, например, реформированию бюджетной, налоговой сфер и т.д., напрямую затрагивает деятельность медицинских учреждений. Публикуемый ниже материал дает расшифровку ряда положений, касающихся здравоохранения, которые в Бюджетном послании были высказаны лишь тезисно.
Шеф-редактор
Н.Г.КУРАКОВА
В Бюджетном послании Президента Российской Федерации «О бюджетной политике в 2012-2014 годах» вполне ожидаемо (в нынешних сложных финансовых посткризисных условиях) акцент сделан на повышении эффективности использования бюджетных средств. Прямо говорится о том, что меры по развитию социальной сферы не должны сводиться к механическому наращиванию расходов. Необходимо внедрение новых механизмов оказания и финансового обеспечения государственных услуг, повышение их доступности и качества. В Бюджетном послании отмечается, что в настоящее время ведется работа по созданию перечней государственных и муниципальных услуг. Принципиально важно не свести их всего лишь к спискам основных направлений деятельности учреждений. Люди должны понимать, какие именно услуги, в каком объеме и какого качества они вправе получать за счет бюджетных средств, учитываемых в соответствующих бюджетах. Соответственно, большое внимание уделяется необходимости повысить отдачу от использования государственных расходов, в том числе за счет формирования рациональной сети государственных учреждений, совершенствования перечня и улучшения качества оказываемых ими услуг. Отметим, что задача оптимизации сети учреждений — задача не новая. Она провозглашалась в связи с принятием Федерального закона от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее — Федеральный закон N 83-ФЗ). Для здравоохранения, кроме того, она тесно связана с реализацией региональных программ модернизации, которые в Бюджетном послании упоминаются неоднократно. Наконец, предполагаемый перевод муниципальных учреждений на уровень субъектов Российской Федерации также в числе прочих задач предусматривает и оптимизацию сети учреждений здравоохранения. И вот теперь об этом же говорится в Бюджетном послании. Все это свидетельствует о серьезности намерений государства довести решение этой задачи до конца. Большие надежды возлагаются на новый статус учреждений, новые способы их финансового обеспечения (имеется в виду перевод бюджетных учреждений со сметного финансирования на финансовое обеспечение выполнения государственных (муниципальных) заданий в соответствии с Федеральным законом N 83-ФЗ). Расширение самостоятельности и усиление ответственности учреждений резко повышают требования к нормативной базе по их финансированию. Она должна учитывать различия в качестве и результативность предоставляемых услуг. Ориентации бюджетных расходов не на содержание сети учреждений, а на обеспечение результативности их деятельности в высокой степени должна способствовать конкуренция учреждений с негосударственными, прежде всего, социально ориентированными некоммерческими организациями. Поддержка подобной деятельности должна вестись, по мнению Президента, как посредством государственных и муниципальных закупок оказываемых ими услуг, которые должны рационально сочетаться с государственными (муниципальными) заданиями для государственных (муниципальных) бюджетных и автономных учреждений, так и с помощью грантовых механизмов, позволяющих поощрять разнообразные инициативы. Обращает на себя внимание то, что акцент сделан именно на некоммерческие частные организации, а у нас среди частных медицинских организаций подавляющее большинство — коммерческие (ООО, ЗАО и т.д.). В отличие от многих развитых стран, подобные некоммерческие организации, относящиеся к так называемому «третьему сектору» в России представлены слабо. Поэтому эта задача в большей степени перспективная. Тем не менее, в Бюджетном послании призывается внимательно проанализировать нормы законодательных и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, которые определяют возможности участия некоммерческих организаций в предоставлении государственных и муниципальных услуг. Говорится о том, что если существующие нормы снижают конкурентоспособность этих организаций в указанной сфере, их надо исключить. Заметим, что в поисках норм, ограничивающих конкурентоспособность этих организаций в сфере здравоохранения, далеко ходить не нужно — в соответствии с пунктом 10 статьи 36 Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями исходя из количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Это положение фактически закрепляет сложившуюся монополию государственных (муниципальных) учреждений, несмотря на введенный заявительный (уведомительный) порядок включения любых медицинских организаций в реестр работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Безусловно, речь не идет о том, чтобы частные организации (пусть даже некоммерческие) стали диктовать свои условия по объемам и формам участия в системе ОМС — ведь кроме всего прочего, нужно учитывать риски, связанные с более широким включением частных организаций в систему ОМС, интересы уже существующих государственных (муниципальных) учреждений и т.д. Речь идет о другом — нужен поиск путей взаимовыгодного участия частных организаций в реализации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, причем не только в системе ОМС, но и за счет бюджетных средств. Тем более что намечаются проблемы с финансовым обеспечением в самой системе обязательного медицинского страхования. Как отмечается в Бюджетном послании, на 2012-2013 годы будут снижены ставки страховых взносов в государственные внебюджетные фонды с 34 до 30%, а для малого бизнеса и некоммерческих организаций, осуществляющих основную деятельность в области социального обслуживания населения, а также благотворительных организаций и организаций, применяющих упрощенную систему налогообложения, — до 20%. Это создает потенциальную угрозу финансового обеспечения системы ОМС. Окончательно о возможных последствиях предлагаемых мер для системы ОМС можно будет судить только после законодательного принятия решения о снижении ставок страховых взносов, поскольку их нынешние размеры зафиксированы в Федеральном законе от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования». Тем не менее, отметим, что существуют законодательно установленные механизмы защиты бюджетов фондов обязательного медицинского страхования на подобный случай <>.
<> В ближайших номерах нашего журнала этой теме будет посвящена специальная публикация (ред.).
Одновременно в Бюджетном послании предусматриваются меры, направленные на повышение доходов бюджетов, в том числе, направленных на компенсацию выпадающих доходов, связанных со снижением ставок страховых взносов в государственные внебюджетные фонды. Кроме традиционного обращения к нефтегазовой сфере, говорится о необходимости повысить роль налогов, взимаемых с компаний, работающих в алкогольной и табачной отраслях. Отмечается, что при принятии решений о ставках акцизов на табачную и алкогольную продукцию целесообразно учитывать не только фискальный эффект, но и необходимость снижения негативного влияния табакокурения и употребления алкоголя на здоровье населения. Медицинская общественность давно добивалась этого. Отрадно, что она встречает понимание по данному вопросу на самом высоком уровне. Однако при этом, очевидно, было бы правильным сделать еще и следующий логичный шаг — использовать повышенные акцизы в качестве дополнительного источника финансирования непосредственно здравоохранения. Заслуживают особого внимания вопросы экологии, говорится в Бюджетном послании — в том числе механизмы и правила финансирования природоохранных мероприятий. Они должны быть четкими и понятными, содержать экономические стимулы для осуществления этих мероприятий. Как видим, это меры в сфере, прямо влияющей на здоровье людей. В Бюджетном послании открыто высказывается неудовлетворенность существующей системой государственных (муниципальных) закупок не только с точки зрения того, что ключевой ценовой критерий не учитывает особенностей сложной продукции (к числу которой относится и медицинское оборудование). Поставлен вопрос о расширении практики заключения государственных (муниципальных) контрактов, выходящих за пределы финансового года. Хорошо известно, что контракты сроком до одного года создают множество проблем при проведении капитальных ремонтов, осложняют внедрение государственно-частного партнерства и аутсорсинга в здравоохранение. Поэтому такая постановка вопроса крайне актуальна. Много внимания в Бюджетном послании уделено и непосредственно необходимости расширения применения механизмов государственно-частного партнерства. Одной из ключевых проблем, которая рассматривается в Бюджетном послании — это перераспределение полномочий. Проблема может быть обозначена даже шире — централизация и децентрализация полномочий, финансирования и т.д. В Бюджетном послании поставлена задача обеспечить эффективную децентрализацию полномочий между уровнями публичной власти в пользу субъектов Российской Федерации и местного самоуправления. Конечно, оценки подобных предложений могут быть разными — в том числе и как перекладывание части расходов с федерального уровня на уровень субъектов Российской Федерации. И это, действительно, будет иметь место. Все зависит от того, как будет формироваться доходная часть соответствующих бюджетов. Здесь пока полной ясности нет. Тем не менее, справедливости ради отметим, что в Бюджетном послании говорится о том, что при необходимости нужно внести изменения в структуру налоговой системы и в бюджетное законодательство Российской Федерации. Созданные решением Президента Российской Федерации рабочие группы по правовым вопросам перераспределения полномочий между федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления по финансовым и налоговым вопросам, по межбюджетным отношениям должны подготовить до конца текущего года предложения, предусматривающие в том числе меры по увеличению доли доходов региональных и местных бюджетов в структуре консолидированного бюджета Российской Федерации, соответствующие новому распределению полномочий. Мы видим, что государство пытается найти баланс между централизацией и децентрализацией. Тем не менее, общая генеральная линия, направленная на укрепление вертикали власти, характерная для последних лет, все же сохраняется. В сфере здравоохранения, как мы знаем, это выражается, в частности, в реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье», федеральных целевых программ, а также программ модернизации здравоохранения (которые, хотя и формально считаются региональными, во многих отношениях являются федеральными: и по основным источникам финансирования, и по формированию требований к программам, их согласованию и т.д.). Кроме того, это отражается и в том, что с 2012 года все средства ОМС первоначально будут аккумулироваться в Федеральном фонде ОМС <>.
<> Более детально этот вопрос был освещен в специальном материале во 2-ом номере журнала «Менеджер здравоохранения» за 2011 г. на страницах 68-72 (ред.).
Очевидным шагом к централизации является и упомянутый выше предполагаемый перевод муниципальных учреждений здравоохранения на уровень субъектов Российской Федерации. С 1 января 2012 г. вступают в силу внесенные в законодательство Российской Федерации изменения, касающиеся разграничения полномочий между органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления в области охраны здоровья, которые предусматривают передачу вопросов оказания медицинской помощи населению в ведение органов государственной власти субъектов Российской Федерации. Это требует соответствующего перераспределения источников доходов между региональными и местными бюджетами. Вместе с тем, в ряде сфер явственно присутствует и провозглашаемая в Бюджетном послании тенденция — к децентрализации. До 1 декабря 2011 г. должны быть подготовлены предложения по децентрализации полномочий, в том числе в налоговой сфере и сфере межбюджетных отношений, между федеральным, региональным и муниципальным уровнями власти. В связи с этим в Бюджетном послании говорится о том, что в последующем целесообразно увеличить нормативы долей налогов, направляемых на формирование местных бюджетов, а также повысить требования к порядку определения объемов дотаций на выравнивание бюджетной обеспеченности муниципальных образований и пропорции соотношения дотаций и субсидий, предоставляемых местным бюджетам из региональных бюджетов. В Бюджетном послании отмечается, что полномочия, в большей степени отвечающие целям и задачам органов государственной власти субъектов Российской Федерации, стоило бы передать на региональный уровень, полномочия, отвечающие целям и задачам органов местного самоуправления, — на муниципальный уровень. Соответственно этому должны определяться как расходные обязательства, так и источники доходов. Переход с 2012 года к осуществлению финансового обеспечения полиции за счет средств федерального бюджета сопровождается предложением о передаче субъектам Российской Федерации федеральных государственных учреждений, в том числе в сфере здравоохранения. Аргументируется это тем, что федеральные органы государственной власти должны заниматься правовым регулированием в соответствующих сферах, а не управлением имуществом. Таким образом, Федеральные государственные учреждения здравоохранения, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (и возможно, некоторые, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству), в недалеком будущем могут перейти в подведомственность тех субъектов Российской Федерации, на территории которых они располагаются. И финансироваться ими же. Очевидно именно из-за финансовых вопросов, не все субъекты Российской Федерации обрадуются подобным перспективам. Тем не менее, реформирование системы обязательного медицинского страхования (в частности, включение с 2015 года высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС, формирование «полного» тарифа и т.д.) сглаживают остроту финансовых проблем. Кроме того, в целях определения реальных возможностей по финансовому обеспечению работы учреждений, предлагаемых к передаче на региональный уровень, необходимо провести детальные расчеты, — говорится в Бюджетном послании. Следует определиться с формами, механизмами и объемами предоставления региональным бюджетам субсидий и других форм поддержки из федерального бюджета. Итак, если раньше многие специалисты говорили о том, что передачу вопросов оказания медицинской помощи населению в ведение органов государственной власти субъектов Российской Федерации будет крайне сложно осуществить в рамках сложившихся межбюджетных отношений, то теперь мы видим решимость государства передать субъектам Российской Федерации и федеральные учреждения. И ради этого пересмотреть всю систему межбюджетных отношений — а это крайне серьезный шаг. Он включает в себя и отмеченное в Бюджетном послании требование приступить к инвентаризации установленных федеральным законодательством льгот по региональным и местным налогам и оценке их эффективности. Речь идет, в первую очередь, о льготах по налогу на имущество организаций и по земельному налогу. Возможная отмена таких льгот — это не только переход к более справедливому способу распределения собственных налоговых доходов между субъектами Российской Федерации и муниципальными образованиями, но и способ повышения налоговой автономии региональных и местных властей, а значит — и ответственности за принимаемые ими решения. Очевидным последствием сказанного может быть отмена имевшихся налоговых льгот и для учреждений здравоохранения. Льготы по налогу на имущество и земельному налогу для бюджетных учреждений были широко распространенной практикой. В целом отмена льгот находится в русле реформ в бюджетной сфере, проводимых в соответствии с Федеральным законам от 03.11.2006 N 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» и уже упоминавшимся Федеральным законом N 83-ФЗ. Как известно, финансовое обеспечение выполнения государственного (муниципального) задания автономными и бюджетными учреждениями осуществляется с учетом расходов на уплату налогов, в качестве объекта налогообложения по которым признается соответствующее имущество, в том числе земельные участки. А статья 70 Бюджетного кодекса Российской Федерации определяет, что обеспечение выполнения функций казенных учреждений включает, в том числе и уплату налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации. Переход на одноканальное финансирование и так называемый «полный тариф» в системе ОМС также предусматривают уплату рассматриваемых налогов. В соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя прочие расходы, которые в свою очередь, в соответствии с Бюджетной классификацией предназначены, в том числе и на уплату налогов. По понятным причинам Бюджетное послание не могло оставить в стороне вопросы заработной платы работников бюджетной сферы. Президент отметил, что в 2012 году будет проведена индексация фондов оплаты труда работников федеральных государственных учреждений и стипендиального фонда. Оплата по-настоящему эффективного труда в сфере оказания государственных и муниципальных услуг должна стать более конкурентоспособной по отношению к оплате труда в других секторах. Прежде всего, это касается заработной платы учителей и медицинских работников. Она должна существенно вырасти уже в ближайшие два года в соответствии с программами модернизации. Отметим, что, действительно, программы модернизации здравоохранения предполагают повышение заработной платы. Однако участие медицинских учреждений в этих программах существенно различается, что приведет к неравномерности повышения заработной платы. Далее. Правительство Российской Федерации до 1 сентября 2011 г. совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации должно представить предложения по повышению заработной платы медицинского персонала бюджетных учреждений дошкольного и общего образования, предусмотрев повышение заработной платы среднего медицинского персонала этих учреждений не менее чем на 50%. В Бюджетном послании говорится: «Однако в целом решения вопроса оплаты труда в бюджетной сфере не достичь путем простого увеличения ставок и окладов. Нужна программа поэтапного совершенствования оплаты труда в бюджетном секторе, которая связывала бы ее дальнейший рост с оптимизацией структуры занятости и резким усилением стимулирующего характера как на уровне учреждений, так и на уровне конкретных работников». Действительно, несмотря на более прогрессивный характер так называемых новых систем оплаты труда в здравоохранении, они обладают весьма ограниченными стимулирующими качествами и еще меньше нацелены на конечные результаты. Реформирование систем оплаты труда в здравоохранении должно продолжиться <>.
<> В ближайших номерах нашего журнала этой теме также будет посвящена специальная публикация (ред.).
В заключение отметим, что, судя по Бюджетному посланию, у высшего руководства страны есть понимание необходимости проведения системного реформирования бюджетной сферы в целом и здравоохранения, в частности. Важно, чтобы эта системность присутствовала на всех этапах реформ и на всех уровнях.
Консультирует д.э.н.
Ф.Н.КАДЫРОВ
