Статья. «Пишем концепцию, раз» (Редакционный материал) («Медицинский вестник», 2010, N 11)

«Медицинский вестник», 2010, N 11

ПИШЕМ КОНЦЕПЦИЮ, РАЗ

При написании концепции развития отечественного здравоохранения необходимо следовать ряду правил и принципов, знать особенности исторического периода развития государства, учитывать организационные и экономические нюансы сложившейся системы медицинского обеспечения, избегать невыверенных действий и заблуждений, искажающих реальность и имеющих далеко идущие последствия, убежден помощник председателя Счетной палаты РФ, профессор, доктор экономических наук Владимир Гришин. Представляем вниманию читателей его взгляд на концептуальные проблемы отечественного здравоохранения.

Основной вопрос

Участвуя в качестве эксперта в работе Комиссии Общественной палаты России по вопросам здравоохранения и выступая на совещании еще в декабре 2007 г., посвященном разработке отраслевой концепции, мною была предложена иерархия вопросов, ответы на которые позволят сформировать данный документ. Концепция развития здравоохранения должна включать следующие разделы: — общегосударственные вопросы;
— экономико-структурные;
— медико-организационные;
— медицинские задачи.
Их решение позволит государству (а не только и не столько отраслевому министерству) определить свои базовые функции, модель государственного устройства, принципы организации и механизм деятельности всей системы социального обеспечения и только потом — модель здравоохранения (включая лекарственное обеспечение). Основной вопрос — по какой модели будет развиваться Россия как государство. С начала 90-х идет построение либеральной модели политического, экономического и социального устройства, при которой государство участвует в социальном обеспечении своих граждан в минимальном объеме. Резкий поворот к такой модели развития не учитывал сложившиеся организационные и экономические взаимосвязи, а также структурные и функциональные особенности, например, системы здравоохранения, собственный и зарубежный опыт. В результате кардинально изменившейся экономической политики патерналистская функция государства стремительно сокращалась как по набору социальных мероприятий, так и по объему их финансирования. После уровня советского периода, когда доступность и бесплатность различных благ и услуг ощущал каждый, нынешнее положение дел в социальной сфере вызывает не только вопросы, но и недовольство населения. Осознавая это, государство пытается внести коррективы в социальную политику (увеличение пособий и пенсий, нацпроекты и т.п.), однако быстро наверстать упущенное и получить ожидаемый результат оказывается значительно труднее, чем хотелось бы. При данной модели все недостающее (т.е. все, что выходит за рамки госгарантий) гражданин должен обеспечивать самостоятельно. Личная инициатива и доходы должны определять социальное благополучие человека на основе реализации им права выбора. О доходах говорят данные о расслоении населения по уровню благосостояния. Право выбора также имеет определенные пределы реализации. Теперь, надеюсь, понятно, почему мы отказались от солидарного принципа и применяем регресс при уплате страховых взносов, снизили размер отчислений во все фонды; почему активно продвигается ДМС в ущерб системе ОМС, для финансового наполнения которой за 17 лет не принято ни одного решения; ясна причина низких пенсий и пособий и пропаганда негосударственного пенсионного обеспечения, объяснимы «равенство» при уплате подоходного налога, дивидендная и бонусная политика и пр. Пока мало кто осознает возможные последствия предлагаемых изменений статуса бюджетных учреждений социальной сферы, особенно наделение их широкими правами по оказанию платных услуг сверх госзаданий. А ведь это повлечет за собой проблемы и нестыковки в третьей и четвертой группе задач — медико-организационных и медицинских, включающих в себя структуру и принципы построения сети больниц и поликлиник, набор и порядок предоставления различных видов медицинских услуг и контроль их качества. Возможно, потребуется проработка иной системы организации предоставления медицинской помощи и даже частичного отказа от этапности ее оказания. В условиях гарантированности со стороны и за счет государства бесплатного медицинского обеспечения только в рамках госзаданий не исключена корректировка Основного закона нашей страны. Думаю, что до принятия этого закона разработку планов по стратегическому развитию отрасли следует приостановить. Потребуется адаптация всей системы здравоохранения и системы ОМС к новым реалиям с обязательным включением в процесс оплаты (например, безналичной) и контроля услуг гражданина (пациента), который до сих пор является пассивным их потребителем и к тому же неплатежеспособен, а также внедрением электронных баз данных и платежных систем для обеспечения прозрачности финансовых потоков. Этот закон следует принимать одновременно с законами, экономически и юридически защищающими пациента в процессе медицинского обеспечения. Единственным механизмом, действительно отвечающим интересам пациента, одновременно позволяющим вернуть бесплатность медицинского обеспечения, является выдвинутая мною концепция персональных медицинских счетов. И судя по обсуждениям, особенно на фоне катастрофической демографии и состояния здоровья граждан, нерешенности финансовых проблем системы ОМС, многие начали осознавать, что пришло время индивидуальной социальной защиты каждого россиянина, который должен владеть персональным медицинским «кошельком».

Первый круг

Обращаю внимание, что созданная система ОМС находится в определенном противоречии с либеральной моделью государственного устройства, поскольку скорее напоминает вариации медстрахования европейских стран, избравших консервативный подход в построении систем социального обеспечения с достаточно высокой долей государственного участия. Изначально наша система ОМС также строилась исходя из идеала, что до 90% объема медуслуг будет для граждан бесплатным, а остальное за счет личных и других источников. В этом случае она в полной мере соответствовала бы Конституции Российского государства, объявившего себя «социальным». На этом же совещании Общественной палаты мною была указана необходимость решения еще одной сложнейшей государственной задачи — определения перспектив экономического развития каждой территории и в целом страны на предстоящие 20-30 и даже 50 лет. Такой прогноз позволит установить потребность в трудовых ресурсах, особенности их расселения и миграции. Эти показатели напрямую влияют на набор объектов соцкультбыта. Исходя из уровня заболеваемости населения мы и будем определять набор медицинских служб, структуру учреждений и вид обслуживания (например, передвижные), потребность в специалистах и правила их подготовки, материальное и бытовое обеспечение для эффективного трудоустройства (особенно на селе). Важно решить: будем ли мы исходить из действующих принципов и правил организации системы здравоохранения, в частности, уровней и этапов медпомощи, бесплатности, всеобщности и т.д. или применять иные правила и подходы. В итоге нам предстоит составить, так называемые медико-организационные карты территорий и уже на этой основе развивать здравоохранение на местах и осуществлять программы выравнивания уровня медицинского обеспечения. К задачам общегосударственного значения, несомненно, относятся экономические вопросы.

Заноза в теле

В настоящее время «тело» здравоохранения страдает от экономической «занозы», коей являются отчисления на ДМС, особенно их величина. Известно, что во избежание рисков и в целях своего стабильного развития страховщики сначала пролоббировали для себя постоянный источник отчислений на ДМС в размере 3% от фонда оплаты труда и отнесение этих расходов на производственные затраты, а начиная с 2009 г., несмотря на кризис, удвоили свои возможности до 6% (до 2000 г. это можно было делать только за счет прибыли). Еще есть страхование жизни и здоровья граждан (добровольное), с достаточно вольным расходованием средств, которое также относится на затраты производства, хотя охватывает незначительный контингент. Мало кто знает о схеме добровольного медстрахования федеральных госслужащих ряда министерств и ведомств. Это осуществляется более десяти лет из средств федерального бюджета напрямую в аффилированные страховые компании (пример явного лоббирования, дублирования расходов и отсутствие их учета в финансовом «котле» отрасли). Именно экономические нюансы организации всего ДМС, о которых либо не знают, либо не понимают, либо замалчивают и не позволяют государству принимать необходимые решения по развитию обязательной и всеобщей системы ОМС, начало которому достаточный размер взносов и платежей на неработающих. Речь не идет о ликвидации страховых компаний. И в качестве директора ФФОМС мною были приняты все необходимые решения и нормативные документы, чтобы сегодня страховщики существовали как «класс». Страховые компании «по умолчанию» выполняли функции «филиалов» территориальных фондов и много делают и по обеспечению экономических расчетов, и по контролю качества услуг, и по защите прав пациентов, и пр. Вместе с тем постепенное усиление экономического положения страхового сектора и влияния на принимаемые решения создало (прежде всего, у самих страховщиков) ложное представление о его месте и роли в здравоохранении. Не следует забывать, что страховой бизнес существует в рамках и действует по правилам, установленным государством, а не наоборот. И обсуждение со страховщиками моего предложения о персональных медицинских счетах, возможного варианта объединения ОМС и ДМС и одновременного усиления роли и ответственности страховых компаний подтвердило убеждение автора: представители страхового бизнеса прекрасно понимают, что модернизация отрасли требует всестороннего анализа работы и преобразований во всех звеньях, а не выборочно. Возражения бизнеса против увеличения размера взносов на ОМС понятны: средства всех видов добровольного страхования идут, считай, в свой «карман» — в свои страховые компании, свои банки и клиники, а взносы на ОМС еще неизвестно, достанутся или нет. Уместно напомнить, что размер отчислений на все виды обязательного социального страхования в экономически развитых странах выше, чем у нас, в 2-3 раза. И ничего — все секторы экономики развиваются. Только там такая налоговая нагрузка воспринимается не как обуза, а как неотъемлемая часть социальной ответственности и заботы о человеческом капитале, степень которых высока и которые являются формой выражения экономической и социальной солидарности. Добровольным страхованием пользуется лишь малая часть граждан, да и то не как физические лица, а корпоративно (до 95%). На ОМС мы пока имеем в 2 раза меньше, чем на ДМС — 3,1% от ФОТ. На самом деле реальные сборы (эффективная ставка) и того меньше. Более того, из этих средств часть зачем-то передается в фонд социального страхования, чтобы затем через родовый сертификат вернуться в медицинскую сеть. Сделать надо было проще и дешевле — через полисы ОМС. Так же, как и для женщин, следовало сделать и по другим группам граждан (дети, пенсионеры). Именно этот принцип предполагается применять в предлагаемой мною системе персональных медицинских счетов. Не было необходимости внедрять еще одну фантазию и «страховать» пенсионеров за счет средств Пенсионного фонда (с этого началась дискредитация ОМС как системы). Надо было это делать через финансовое наполнение полиса ОМС пенсионера и учитывать эти расходы при составлении бюджетов террфондов на последующие периоды (а не направлять пенсионные средства в подконтрольные страховые компании и сводить идею к закупке медикаментов и оборудования).

Не с того конца

Под вышеизложенное, а также под лекарственное страхование государство обязано увеличить взносы на ОМС и исключить все льготные режимы их уплаты. Нетрудно посчитать, что уже сегодня почти 10% от ФОТ могут потратить все хозяйствующие субъекты на охрану здоровья работающих и членов их семей. Формирование этих видов страхования идет разноканально, не корреспондируясь между собой, но от этого никто не страдает. Администрированием (читай, использованием) средств занимаются многочисленные частные структуры, которые уж точно живут не «по смете». Где эти деньги и какова результативность принятых без участия широкой общественности решений по данным видам добровольного страхования — неизвестно. Экономический анализ добровольного страхования, связанного со здоровьем и жизнью граждан, даст весомую аргументацию в дискуссиях о размере взносов на ОМС/ДМС, против которой будет трудно возразить. Есть же еще бюджетные средства на страхование неработающих и текущие нужды учреждений, распределенные по ступенькам единой финансовой системы страны, эффективность расходования которых также вызывает много вопросов. Уместно напомнить, что на каждом уровне этой системы свои источники наполнения (каналы). Здесь отрасль полностью зависит от финансовых органов. Немалая доля средств поступает в здравоохранение через целевые программы и гранты. В связи с этим предлагаю начать решение проблемы «одноканальности» не с расходования средств и поступления их в медучреждения, а с одноканального формирования финансового «кошелька» отрасли. Пока же управленцы, не предлагая ничего по источникам и порядку формирования финансовой базы здравоохранения, с завидным упорством решают (или им позволяют решать) проблему с другого конца. Да надо только радоваться, что в больницу и поликлинику поступает много средств, пусть и из разных «кошельков». Именно поэтому считаю преждевременным решение по широкой апробации эксперимента по одноканальному финансированию. Если кто-то думает, что автору не было известно, что это такое, то спешу разуверить: — одноканальность была при прежней государственной системе здравоохранения (причем, как при формировании, так и при расходовании средств); — одноканальный механизм уже применялся в Самарской области в середине 90-х (и мною он поддерживался, но там были экономические возможности, политическое решение и ответственность местного руководства); однако этот опыт никто не изучил, включая вопрос — по чьим субъективным решениям от «одноканалки» вдруг отказались (может, сегодня и экспериментов никаких не надо было); — такой механизм требует главного — полноценного финансового наполнения системы ОМС. Иначе данный эксперимент останется в памяти как вариант механического объединения скудных денежных средств в одном потоке. Понимая, какая ответственность может выпасть на экономически несостоятельную систему ОМС, автором в 90-е годы сдерживалась данная новация. Эксперимент не должен проводиться ради эксперимента (тем более, касающийся людей). Ожидал, что подобное решение будет принято в экономически состоятельных субъектах (например, Москва и Питер). Вместо этого в субъектах, где было сильно влияние органов управления здравоохранением, а руководители фондов ОМС, опасаясь потерять должность, не отстаивали свою законную позицию по аккумулированию бюджетных средств на неработающих, были приняты «модели» элементарного раздела финансов на два потока. Один находился в компетенции терфонда и страховщиков (среди них до сих пор есть компании, напрямую связанные с руководством фондов), а другой — у гор. (обл.) здравотдела, который зачастую увлеченно тратил средства на закупки дорогостоящего оборудования и медикаменты. Подобные вариации реализации закона наносили колоссальный моральный ущерб системе ОМС, поскольку население (и чиновники, и депутаты) во многом ориентируются на «столицы».

Послесловие

17 марта текущего года, выступая перед сенаторами по концепции налоговой политики, министр финансов Александр Кудрин лишил миллионы людей возможности полноценной реализации их права на бесплатную медпомощь: увеличения размера взносов на ОМС до 5,1% не предусмотрено. Дословно — до выработки согласованной стратегии реформы ОМС. Да она не то что реформироваться, она функционировать не в состоянии без денег!!! Уместно отметить, что отраслевые управленцы, рассказывая о финансовой обеспеченности программы госгарантий, сами того не понимая, попали в ловушку. Если она обеспечена, то куда девать объем платных услуг и зачем тогда просим увеличить отчисления на ОМС. Но это так, к слову…

Редакционный материал
Подписано в печать
13.04.2010