Статья. «Перечень и последствия неисполнения медицинской организацией принятых обязательств» (А.А.Старченко) («Менеджер здравоохранения», 2011, N 10)

«Менеджер здравоохранения», 2011, N 10

ПЕРЕЧЕНЬ И ПОСЛЕДСТВИЯ НЕИСПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПРИНЯТЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) 05.08.2011 в адрес директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) направлено письмо N 3055/30-2 с констатацией факта отсутствия на 1 июня 2011 года в договорах на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между страховыми медицинскими организациями (СМО) и медицинскими организациями (МО), перечней штрафных санкций в 24 субъектах Российской Федерации. При этом ФОМС сообщает директорам ТФОМС, что в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ страховая медицинская организация и медицинская организация заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который содержит взаимные права, обязанности и ответственность сторон за нарушение условий договора. Частью 2 статьи 41 Федерального закона предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты иди неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинскою страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 (далее — Перечень). На основании этого пассажа ФОМС делается интересный вывод: «Таким образом, в рамках заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Перечнем должны быть определены последствия неисполнения медицинской организацией обязательств, в том числе суммы средств, не подлежащие оплате (уменьшение оплаты медицинской помощи) и размеры штрафных санкций. Страховые медицинские организации в целях реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования должны заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи со всеми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Указанные договоры должны содержать Перечень и последствия неисполнения медицинской организацией принятых обязательств» (выделение авт.). Руководству ФОМС должны быть известны нормы действующего законодательства, а в нем черным по белому указано следующее. 1. Законом РФ от 29.11.10 N 326-ФЗ введен ряд отсылочных норм (ч. 8 ст. 39, ст. 40, ст. 41), предусматривающих возможность осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Договор). Таким образом, в настоящее время законодательно установлена только теоретическая возможность применения экономических и штрафных санкций к медицинской организации со стороны СМО в соответствии с заключаемыми между ними договорами, при этом отсутствует прямая норма о праве СМО применять санкции за ненадлежащее качество оказанной учреждением здравоохранения медицинской помощи в конкретном размере. 2. В Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н (рег. Минюст России N 19998 от 03.03.11), конкретные размеры санкций к медицинским организациям со стороны СМО за ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи также отсутствуют. Правилами обязательного медицинского страхования в ст. 130 предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи. Таким образом, и Закон РФ от 29.11.10 N 326-ФЗ и подзаконный акт — Приказ МЗ и СР РФ от 28.02.11 N 158н (Правила ОМС) в части неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества имеют отсылочную норму к Договору. 3. Вместе с тем типовая форма Договора, утвержденная приказом МЗ и СР РФ от 24.12.2010 N 1184н, не содержит конкретный размер санкций, применяемых к медицинской организации со стороны СМО и ТФОМС за ненадлежащие объем и качество оказанной медицинской помощи по перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденному Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230. 4. Частью 11 статьи 39 «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» предусмотрено, что форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. Таким образом, ФОМС предлагает СМО и МО самостоятельно внести изменения в утвержденную Минздравсоцразвития России, зарегистрированную Минюстом России согласованную с Росстрахнадзором форму типового договора. Кто будет нести ответственность за подобную самостоятельность и самоуправство? 5. ФОМС в Письме от 15.03.2011 N 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230» рекомендовал СМО и экспертам (в том числе и автору статьи) применять возможный перечень санкций с указанием размеров финансовых и штрафных санкций. Реализация на практике предложений, изложенных в Письме ФОМС от 15.03.2011 N 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230», который не является федеральным органом исполнительной власти и в соответствии с п. 11 ст. 39 Закона РФ N 326-ФЗ не праве устанавливать ни форму типового договора, ни ограничительные требования к нему в форме каких-либо штрафных санкций, крайне затруднительна, кроме того, затрагивает права и законные интересы субъектов и участников системы ОМС: учреждений здравоохранения, СМО, ТФОМС (в силу возможного обвинения в превышении, либо в злоупотреблении должностными полномочиями в части самостоятельного внесения изменений в типовой договор, не имея законом установленных полномочий), медицинских работников (подлежащих материальным взысканиям при предъявлении штрафа учреждению здравоохранения за оказание помощи ненадлежащего качества медицинским работником) и застрахованных лиц — граждан РФ, которые в силу п. 1 ст. 16 «Права и обязанности застрахованных лиц» имеют право на: 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации. Обращает на себя внимание следующий пассаж: «Возможный перечень обязательств медицинской организации и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рекомендован Письмом ФОМС от 15.03.2011 N 1257/30-4/и». Если перечень назван ФОМС возможным, следовательно, субъекты договора (СМО и МО) вольны изменять его в соответствии с собственными резонами и интересами, например, указать размеры санкций «0». В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 N 1226 НП «Национальная медицинская палата» в адрес Минздравсоцразвития России и ФОМС был направлен запрос, в котором поставлен ряд вопросов, требующих разрешения, на которые ответа, по существу, не получено: 1. Является ли типовой «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», предусмотренный ст. 39 Закона РФ от 29.11.10 N 326-ФЗ, а также введенный в действие Приказом МЗ и СР РФ от 24.12.10 N 1884н, ПУБЛИЧНЫМ ДОГОВОРОМ? 2. Разрешены ли Законом РФ от 29.11.10 N 326-ФЗ, МЗ и CP РФ или иным ведомством заключение каких-либо дополнительных соглашений, в том числе о штрафных санкциях, между медицинской организацией и СМО к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренному ст. 39 Закона РФ от 29.11.10 N 326-ФЗ, а также введенному в действие Приказом МЗ и CP РФ от 24.12.10 N 1884н, без изменений текста приказа МЗ и CP РФ от 24.12.10 N 1884н и согласования с ФСФР? На этом фоне ФОМС предлагает ТФОМС проконтролировать деятельность страховых медицинских организаций по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и наличие в указанных договорах последствий неисполнения медицинской организацией принятых обязательств. Таким образом, ФОМС практически переложил ответственность с Минздравсоцразвития России за невнесение в типовую форму договора перечня и размеров штрафных санкций на исполнителя — СМО.

Д.м.н., профессор, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов
и независимой медицинской экспертизе»,
сопредседатель Комитета независимой экспертизы НП «Национальная медицинская палата»,
член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва А.А.СТАРЧЕНКО