Статья. «Отражение в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вопросов предоставления платных медицинских услуг» (Ф.Н.Кадыров) («Менеджер здравоохранения», 2011, N 12)

«Менеджер здравоохранения», 2011, N 12

ОТРАЖЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНОМ ЗАКОНЕ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» ВОПРОСОВ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

От редакции:
Федеральный закон Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», вызвавший много споров среди медицинской общественности, наконец, принят. Наш журнал активно участвовал в обсуждении законопроекта, и сейчас мы начинаем публиковать комментарии наших экспертов по важнейшим положениям принятого закона. Обращаем внимание читателей на то, что приведенные дословно положения Федерального закона выделены в тексте курсивом.

Шеф-редактор
Н.Г.КУРАКОВА

Примечание.
Приведенные дословно положения Федерального закона, выделены в опубликованном тексте курсивом, в электронной версии выделены знаками «#».

Стало почти правилом, что все важнейшие для сферы здравоохранения федеральные законы принимаются в последнее время не без интриг. Не избежал этого и Федеральный закон Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы). Доработка проекта Федерального закона по результатам первого чтения шла «до последнего», причем настолько интенсивно, что после принятия законопроекта во втором чтении (после которого принципиальные изменения содержательной части не допускались), законопроект был вновь возвращен к процедуре второго чтения (с внесением целого ряда новых изменений) и сразу же принят и в третьем чтении. Оценивая Основы с точки зрения отражения в них вопросов предоставления платных медицинских услуг, следует прежде всего отметить, что положительным является сам факт того, что платные медицинские услуги, наконец-то, получили законодательное оформление. Именно оформление, а не разрешение, поскольку платные медицинские услуги, в том числе и в государственных (муниципальных) учреждениях, и ранее существовали вполне легально. Но впервые они стали регулироваться федеральным законом, а не подзаконными актами. Правда, и ранее существовали законодательные акты, в которых находили отражение некоторые вопросы порядка оказания платных медицинских услуг. Но они касались не специально платных медицинских услуг, а лишь в качестве общих принципов распространялись в том числе и на платные медицинские услуги. Они касались, например, гражданско-правовых взаимоотношений сторон в процессе оказания платных услуг (Гражданский кодекс Российской Федерации), прав граждан на отстаивание своих интересов (Закон Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 «О защите прав потребителей»), прав граждан на бесплатную медицинскую помощь («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года N 5487-1). Специального же законодательного регулирования оказания платных медицинских услуг не существовало. Да и существующие подзаконные акты регулировали порядок оказания платных медицинских услуг далеко не полно. Так, даже основной нормативный документ, касающийся платных медицинских услуг, — Постановление Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», не определял, в каких конкретно случаях медицинские услуги могут оказываться за плату, а в каких — не могут. Добавим, что Основами устраняется и некорректность Постановления N 27, заключающаяся в том, что в нем все медицинские организации обобщенно именовались учреждениями (хотя учреждение — это конкретная организационно-правовая форма, вид некоммерческих организаций). С этой точки зрения, включение в Основы положений, касающихся оказания платных медицинских услуг, — это, безусловно, положительный момент. И хотя по-прежнему остается открытым ряд вопросов, касающихся платных услуг в целом, Основы достаточно четко определили порядок их оказания. Появляется шанс избегать как ситуаций, когда в условиях отсутствия четкой нормативной базы ряд учреждений и медицинских работников необоснованно взимают с населения плату за медицинские услуги, так и ситуаций, когда представители вышестоящих и контролирующих органов устанавливают необоснованные ограничения на оказание платных услуг, руководствуясь своим личным пониманием «правил игры». Зачастую они руководствуются ложно понимаемым принципом: «чем меньше платных услуг, тем лучше для населения», забывая, что ограничения на официальные платные услуги провоцируют теневую оплату, когда в силу отсутствия договора население вообще не может отстаивать свои права; забывая, что платные услуги, оказываемые наиболее состоятельной части населения, способствуют улучшению оказания бесплатной медицинской помощи наиболее нуждающимся контингентам и т.д. Появление законодательного регулирования платных медицинских услуг в конечном счете выгодно всем сторонам. Оно позволит гражданам лучше отстаивать свои права в этой сфере. Органам государственной и муниципальной власти будет легче осуществлять контроль за правильностью оказания платных медицинских услуг со стороны подведомственных им учреждений здравоохранения. Учреждения же здравоохранения получают возможность, с одной стороны, избежать ошибок и нарушений (в связи с появлением более четких «правил игры»), а с другой стороны, лучше отстаивать свои законные права и противостоять необоснованным ограничениям. Среди комментариев по поводу принятия Основ часто встречаются такие, в которых говорится о том, что теперь открыт путь к неконтролируемому росту платных медицинских услуг. Так ли это? Приведет ли принятие Основ к повышению коммерциализации здравоохранения? Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо выяснить: появились ли новые основания для предоставления медицинских услуг на платной основе? Уменьшились ли гарантии бесплатной медицинской помощи? Ответ однозначный — нет! Новых (дополнительных) оснований для предоставления медицинских услуг за плату (по сравнению с теми, что использовались раньше) не появилось. Государственные гарантии предоставления медицинской помощи на бесплатной для населения основе ни по одному из видов медицинской помощи не уменьшились. Поэтому нет и оснований говорить о том, что Основы провоцируют рост коммерциализации здравоохранения. К тому же целый ряд новых требований предъявлен к предоставлению платных медицинских услуг коммерческими медицинскими организациями, в том числе и к тем, которые вообще не оказывают бесплатную медицинскую помощь. Тем не менее, следует дать ответ еще на один вопрос: не провоцируют ли Основы рост платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения? Вполне возможно, что в этих учреждениях увеличится объем официальных платных медицинских услуг за счет уменьшения теневых медицинских услуг. А это нужно рассматривать как, безусловно, положительный момент, ведь официальные платные услуги легче контролировать, больше гарантий прав защиты граждан при получении платных услуг и т.д. Исторически с советских времен сложилась ситуация, когда, рассматривая социальные гарантии в сфере здравоохранения, говорили лишь о том, что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь. То, что граждане имеют право и на платные медицинские услуги, замалчивалось. Основы в этом отношении достаточно корректны. Они отмечают права граждан на получение и бесплатных медицинских услуг, и платных. Так, часть 1 статьи 18 Основ гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья». Часть 2 статьи 29 Основ определяет, что организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Это означает, что право на охрану здоровья граждан обеспечивается в том числе и путем предоставления медицинской помощи на платной основе. Статья 19 называется «Право на медицинскую помощь». В соответствии с этой статьей: #1. Каждый имеет право на медицинскую помощь. 2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.# Из положений данной статьи четко видно, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг. Причем нигде в Основах не оговаривается, что граждане имеют право на получение платных услуг только в частных медицинских организациях. Это означает, что граждане имеют право на получение платных услуг и в государственных (муниципальных) учреждениях (при условии, что соответствующие учреждения вправе оказывать платные медицинские услуги в соответствии со своими уставными документами). И лишать граждан этого права нельзя. Соответственно государственные или муниципальные органы, вводящие ограничения по оказанию платных медицинских услуг в этих учреждениях, не предусмотренные действующим законодательством, одновременно незаконно ограничивают и права граждан на получение платных медицинских услуг. Итак, основы не сводят все гарантии в сфере здравоохранения к бесплатной медицинской помощи. Граждане имеют право на охрану своего здоровья и за свои деньги. Укажем еще один момент, на который стоит обратить внимание. Несколько меняются привычные формулировки. Если раньше обычно использовалась формулировка «бесплатная медицинская помощь», то теперь речь идет о «бесплатном оказании гражданам медицинской помощи». Эта формулировка более корректна, поскольку, как известно, медицинская помощь никогда не бывает бесплатной — кто-то все равно ее оплачивает (финансирует ее оказание). В новой формулировке речь идет о бесплатности именно для граждан. Ряд статей Основ посвящен как раз источникам финансового обеспечения. Статья 82 устанавливает, что источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники. То есть средства организаций и граждан при оказании платных медицинских услуг наравне с бюджетными средствами и средствами ОМС выступают законными источниками финансового обеспечения сферы охраны здоровья граждан. Статья 83 Основ определяет источники финансового обеспечения оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения. Данной статьей, в частности, установлено, что финансовое обеспечение оказания гражданам: — первичной медико-санитарной помощи;
— специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; — паллиативной медицинской помощи;
— санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации, осуществляется в том числе и за счет иных источников в соответствии с Основами. Тем самым допускается финансирование оказания данных видов медицинской помощи не только за счет бюджета или средств обязательного медицинского страхования, но и за счет средств граждан и организаций. То есть платные услуги возможны и при оказании данных видов медицинской помощи. В соответствии с частью 11 данной статьи источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи в случаях, прямо не урегулированных Основами либо другими федеральными законами, определяются с учетом положений программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Статья 84 Основ посвящена непосредственно платным медицинским услугам и называется «Оплата медицинских услуг» (в начальных версиях она называлась «Платные медицинские услуги»). Вряд ли новое название можно признать удачным, ведь в данной статье речь идет именно о платных услугах, а оплата медицинских услуг может осуществляться также за счет средств обязательного медицинского страхования, бюджетных средств и т.д. Часть 1 статьи 84 устанавливает, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Здесь, во-первых, еще раз подчеркивается, что граждане имеют право на платные медицинские услуги. Желание пациента получить медицинскую помощь на платной основе — достаточное основание для предоставления платных услуг. Во-вторых, не оговаривается конкретный перечень услуг. Это означает, что за плату могут оказываться любые виды медицинской помощи, если граждане пожелали получить их на платной основе. То есть Основы в общем случае (кроме специально указанных исключений, о которых мы скажем ниже) декларируют отсутствие каких-либо ограничений на оказание платных услуг (по возрасту получающих услуги, по видам заболеваний и т.д.). В-третьих, указывается, что при оказании медицинской помощи медицинскими организациями дополнительно могут предоставляться немедицинские услуги (это положение должно получить отражение в уставных документах медицинских организаций). Это тоже позволит избежать ряда необоснованных ограничений на оказание платных услуг в этой сфере и улучшить условия предоставления медицинской помощи за счет средств граждан и организаций. #2. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.# Как видим, к платным услугам Основы относят и оказание медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования, что вполне логично. Обращаем на это внимание лишь потому, что основной ныне действующий документ, посвященный оказанию платных медицинских услуг, — Постановление Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», не относит (по крайней мере, формально) добровольное медицинское страхование к платным услугам. Дело в том, что в соответствии с п. 2 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденных указанным Постановлением, платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. Таким образом, добровольное медицинское страхование (ДМС) не подпадает под указанные договоры — в общем случае в рамках ДМС услуги предоставляются не работникам страховых организаций и членам их семей (за исключением ситуаций, когда работники самих страховых организаций и/или их родственники являются застрахованными самой страховой организацией). #3. При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи.# Данное положение вступает в силу с 1 января 2013 года. Остальные положения данной статьи вступают в силу с 1 января 2012 года. Обращаем внимание на то, что если медицинские организации при предоставлении медицинской помощи на бесплатной для населения основе должны руководствоваться еще и стандартами оказания медицинской помощи, то при предоставлении медицинской помощи на платной основе это требование отсутствует. При этом Основы не исключают предоставления за плату лишь отдельных составляющих процесса оказания медицинской помощи, что, конечно же, правильно. Часть 4 данной статьи Основ устанавливает, что платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. Как видим, со стандартами при оказании платных медицинских услуг все же придется считаться. Кроме того, нужно заметить, что данная формулировка оказалась не совсем удачной — ведь ничего не говорится о возможности получения за плату курсов услуг (процедур и т.д.). Из содержания данной части статьи 84 Основ формально вытекает, что предметом договора на оказание платных медицинских услуг могут быть либо оказание медицинской помощи в объеме стандарта, либо лишь отдельные консультации или медицинские вмешательства, поэтому при желании пациента получить, например, курс массажа из 7 процедур придется заключать отдельные договоры на каждый из сеансов. Добавим, что в данной части статьи 84 одновременно прописано одно из оснований для оказания медицинских услуг за плату — превышение объема стандарта медицинской помощи. В продолжение этой темы отметим, что вопрос о том, в каких случаях медицинские услуги могут оказываться за плату, относится к числу наиболее актуальных вопросов, касающихся оказания платных услуг. Очень важно, что в Основах указаны те условия, при которых услуги могут оказываться за плату (то есть основания для предоставления медицинских услуг за плату). Этому посвящена часть 5 статьи 84 Основ (но, как мы уже увидели, не только эта — основания для оказания услуг за плату содержатся и в других положениях Основ). #5. Медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги: 1) на иных условиях, чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.# То есть в соответствии с этим основанием за плату могут оказываться и услуги, входящие в Программу госгарантий, если они оказываются на иных условиях. Условия, предусмотренные Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи приведены соответственно в статьях 80 и 81 Основ. О них мы скажем ниже; #2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.# К таким исключениям может относиться, например, обследование на СПИД в центрах СПИД. Эти учреждения должны представлять подобные виды помощи бесплатно и на анонимной основе; #3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации; 4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21.# Проще говоря, если граждане не хотят следовать предусмотренному порядку оказания медицинской помощи (например, хотят самостоятельно обратиться за плановой стационарной медицинской помощью без наличия направления лечащего врача), учреждение вправе в этом случае предложить получение медицинской помощи за плату. Обращает на себя внимание то, что в число оснований для оказания медицинских услуг за плату не вошло отсутствие полиса ОМС. То есть для граждан Российской Федерации отсутствие полиса ОМС не является основанием для отказа в предоставлении бесплатной медицинской помощи. Действительно, само по себе отсутствие полиса ОМС еще не является основанием для взимания с граждан платы за предоставляемую медицинскую помощь. Во-первых, экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно для пациента, и предъявление полиса ОМС в этом случае не обязательно. Во-вторых, и в случаях, когда действуют требования предъявления полиса ОМС (пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», которым устанавливается, что застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи), граждане не лишаются права на бесплатную медицинскую помощь, она может быть лишь отложена до момента предъявления полиса. Правда, с другой стороны, медицинская организация имеет право предложить пациенту в этом случае получить помощь за плату. Но платная услуга может быть оказана лишь при согласии пациента, а не как «наказание» за отсутствие при себе полиса ОМС, не как лишение его права на бесплатную медицинскую помощь. За плату может оказываться медицинская помощь, не предусмотренная Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами. Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи посвящена статья 80 Основ. #1. В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: 1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; 2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная; 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; 4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях. 2. При оказании в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.# Уже отмечалось, что в соответствии с п. 1 части 5 статьи 84 Основ за плату может оказываться медицинская помощь на иных условиях, чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами. В соответствии с частью 5 статьи 80 Основ в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются: 1) перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно; 2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно; 3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно; 4) базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; 5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты; 6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи. 6. В части медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в Программе государственных гарантий, устанавливаются: 1) перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета; 2) перечень заболеваний, состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета; 3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета; 4) порядок и условия оказания медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, целевые значения критериев доступности медицинской помощи. Если предлагаемые медицинскими организациями условия оказания медицинской помощи отличаются в лучшую сторону по сравнению с теми, которые установлены в соответствии с данным пунктом, услуги могут предлагаться на платной основе. #7. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.# Территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи посвящена статья 81 Основ. #1. В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. 2. В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают: 1) целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 2) перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования; 3) порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке; 4) порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации; 5) перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой; 6) перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 7) объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; 8) объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования; 9) перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.# Если предлагаемые медицинскими организациями условия оказания медицинской помощи отличаются в лучшую сторону по сравнению с теми, которые установлены в соответствии с данной частью статьи 81 Основ, услуги могут предлагаться на платной основе. #3. Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи. 4. При формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются: 1) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи; 2) особенности половозрастного состава населения; 3) уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики; 4) климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций; 5) сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. 5. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти ежегодно осуществляет мониторинг формирования, экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и производит оценку реализации таких программ, а совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования — территориальных программ обязательного медицинского страхования.# К платным медицинским услугам имеет отношение народная медицина, которой посвящена статья 50 Основ. #1. Народной медициной являются методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов. 6. Народная медицина не входит в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Это означает, что применение методов народной медицины является платным.# При рассмотрении вопросов оказания платных медицинских услуг необходимо руководствоваться не только статьями Основ, предоставляющих права на оказание платных услуг, но и положениями статей, гарантирующих права на оказание медицинской помощи на бесплатной для населения основе и ограничивающих сферу (или условия) оказания медицинских услуг за плату. О Программах госгарантий уже говорилось выше. Статья 11 посвящена недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. Часть 1 данной статьи гласит: Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Обращаем внимание на то, что данная статья не говорит о запрете оказания на платной основе видов медицинской помощи, входящих в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Речь идет о другом — о недопустимости отказа в оказании соответствующих видов медицинской помощи на бесплатной для населения основе и взимании платы с пациентов в случае, если они претендуют на получение данных видов помощи именно на бесплатной основе. Если же граждане сами отказались от возможности получения данных видов медицинской помощи на бесплатной основе и выразили желание получить услуги за плату, то учреждения вправе предоставлять любые виды медицинской помощи на платной основе. #2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.# За нарушение данных требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Данное положение гарантирует право граждан на бесплатное получение экстренной медицинской помощи. Оказание экстренной медицинской помощи не может быть обусловлено требованием ее оплаты. Отказ в оказании экстренной помощи по причине отсутствия ее оплаты или по каким-то другим причинам не допускается. Но за гражданином сохраняется право на получение экстренной медицинской помощи на платной основе. Например, при желании получения медицинской помощи на иных условиях, чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами (пункт 1 части 5 статьи 84 Основ). Кроме того, экстренная медицинская помощь может быть оказана и в рамках программ добровольного медицинского страхования, а также в рамках договоров с предприятиями — ведь граждане в этом случае ничего не платят медицинской организации. Конечно, вряд ли кто-то будет оспаривать требование того, что экстренная медицинская помощь не должна быть обусловлена наличием ее оплаты. Однако это не означает, что экстренная медицинская помощь вообще ни кем не должна оплачиваться — ведь медицинские организации несут затраты на ее оказание. В ряде случаев экстренная медицинская помощь может быть оплачена страховыми организациями в рамках обязательного или добровольного страхования. Но как быть, если у пациента отсутствует полис и документы, удостоверяющие личность и не удалось идентифицировать его личность (например, в случае смерти пациента)? Эта проблема в настоящее время является крайне актуальной — во многих случаях эти расходы просто «повисают» на медицинских учреждениях. Эта проблема еще более актуальна для частных клиник — ведь и на них распространяется требование оказания экстренной медицинской помощи на бесплатной для граждан основе. К очевидным достоинствам Основ в этом плане относится то, что, наконец-то, появился путь решения этой проблемы. Часть 10 статьи 83 Основ определяет, что расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Остается надеяться, что в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи будет четко прописан механизм возмещения медицинским организациям затрат на оказание экстренной медицинской помощи. Есть и другие ограничения на предоставление медицинских услуг на платной основе. Так, часть 1 статьи 35 устанавливает, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Из данного положения вытекает, что оказание услуг скорой медицинской помощи медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения является бесплатным только для граждан. С организациями могут заключаться договоры на оказание услуг скорой медицинской помощи за плату (например, при обслуживании спортивных, массовых и других мероприятий). Для иных же медицинских организаций (не относящихся к государственной и муниципальной системам здравоохранения) Основы не устанавливают обязательного требования оказания скорой медицинской помощи на бесплатной для населения основе. То есть легализуются частные службы скорой медицинской помощи, которые до этого существовали фактически на нелегальной основе (хотя на практике гонениям, как правило, не подвергались). Целый ряд ограничений на предоставление медицинских услуг за плату содержится в статье 80 Основ. Часть 3 данной статьи устанавливает, что при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан: 1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи. То есть нельзя требовать оплату за указанные лекарственные препараты и т.д.; 2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. В данном случае замена — это не прихоть пациентов, а вынужденная необходимость. Но при этом следует иметь в виду, что при расчете тарифов в системе ОМС, субсидий на выполнение государственных или муниципальных заданий необходимо предусмотреть их повышение с учетом вероятности возникновения такой необходимости; 3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Предполагается, что пребывание в боксах — это не роскошь, а метод предупреждения распространения заболеваний; #4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний.# Опять-таки соответствующие затраты должны найти отражение в тарифах и субсидиях; #5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту; 6) транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.# Обращаем внимание на то, что, во-первых, все перечисленные выше пункты части 3 статьи 80 Основ касаются случаев оказания медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Во-вторых, перечисленные виды услуг не подлежат оплате лишь за счет личных средств граждан (нельзя требовать оплату с граждан), но не установлен запрет на их оплату за счет средств организаций. То есть эти услуги могут оказываться за плату в рамках договоров с предприятиями или в рамках договоров ДМС. Итак, существует целый ряд ограничений на предоставление медицинских услуг за плату. Эти ограничения вполне обоснованы. Но важно и то, что сейчас устраняется возможность органов государственной власти и органов местного самоуправления произвольно устанавливать какие-либо общие ограничения в этой сфере. Ограничения могут быть установлены только в том случае, если они предусмотрены законодательством. При этом следует иметь в виду, что ограничения для отдельных конкретных государственных или муниципальных учреждений могут быть установлены собственником в уставных документах этих учреждений. Основы устанавливают целый ряд требований к медицинским организациям, направленных на защиту прав граждан. Статья 79 Основ определяет обязанности медицинских организаций. #1. Медицинская организация обязана:
1) оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме; 2) осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи; 3) информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.# То есть и частные медицинские организации, оказывающие платные медицинские услуги, обязаны информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках Программы госгарантий. В соответствии с частью 2 данной статьи медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, наряду с обязанностями, предусмотренными частью 1 данной статьи, также должны: #1) предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 2) обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.# Часть 6 статьи 84 Основ декларирует, что отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Статья 98 Основ посвящена ответственности в сфере охраны здоровья. #1. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.# Это означает, что соответствующие органы несут ответственность за обеспечение прав и свобод при предоставлении как бесплатной, так и платной медицинской помощи, в том числе и самого права на получение медицинской помощи на платной основе. #2. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.# Опять-таки медицинские организации не должны нарушать права граждан на получение (и при получении) как бесплатной, так и платной медицинской помощи. Часть 7 статьи 84 Основ определяет, что порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации. Это означает, что должно быть принято специальное постановление Правительства Российской Федерации, посвященное платным медицинским услугам. В нем должны быть конкретизированы положения Основ. Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» будет отменено и вместо него будет принято новое постановление. Соответственно пока рано говорить о том, что в настоящее время имеется вся необходимая нормативная документация, определяющая порядок и условия оказания платных медицинских услуг. Основы сформировали лишь общие принципы оказания платных медицинских услуг. Пока трудно говорить в возможной содержательной части постановления. Тем не менее, можно предположить, что новое постановление (в отличии от пока еще действующего постановления N 27) будет более объемным по размеру, более конкретным. Будет больше внимания уделено защите прав граждан при предоставлении им платных медицинских услуг и добровольному медицинскому страхованию. Наконец, вполне возможно, что новое постановление исключит необходимость получения специальных разрешений вышестоящих органов управления здравоохранением на оказание платных медицинских услуг. И это было бы правильным. Во-первых, наконец-то, появилось законодательное регулирование этого вопроса. Во-вторых, предполагается и более четкое регулирование вопросов оказания платных медицинских услуг в постановлении Правительства Российской Федерации. В-третьих, права государственных (муниципальных) учреждений на оказание платных медицинских услуг находят свое отражение в их учредительных документах. Поэтому появляется основа для регулирования деятельности государственных (муниципальных) учреждений на основании законодательных и иных нормативных правовых актов, а не путем субъективного «текущего руководства» со стороны отдельно взятых чиновников. То есть появляется больше шансов «жить по закону». Часть 8 статьи 84 Основ устанавливает, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 «О защите прав потребителей». Это положение в Основах появилось неслучайно. В первые годы после принятия Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» шли жаркие дебаты по поводу того, насколько целесообразно распространять действие данного закона на сферу здравоохранения. И хотя суды уже давно руководствуются данным законом при рассмотрении дел, связанных с оказанием медицинской помощи на платной основе, сейчас поставлена окончательная точка в дискуссии. В заключение отметим, что общая идеология в сфере оказания платных медицинских услуг, отраженная в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на наш взгляд, в целом правильная.

Консультирует д.э.н.
Ф.Н.КАДЫРОВ