Статья. «О проблеме неоказания медицинской помощи в медицинских организациях Российской Федерации» (Д.В.Пивень) («Менеджер здравоохранения», 2011, N 9)

«Менеджер здравоохранения», 2011, N 9

О ПРОБЛЕМЕ НЕОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Поводом для написания данной статьи явился не какой-либо конкретный случай, а то, что несмотря на реализацию в последние годы, безусловно, необходимых весьма ресурсоемких проектов и программ в сфере здравоохранения проблема неоказания медицинской помощи сохраняет свою актуальность, и при этом, как показывает практика, она чаще всего абсолютно не связана ни с отсутствием медицинского работника, ни с состоянием материально-технической базы медицинской организации. Особенно значимо рассмотрение вопросов неоказания медицинской помощи в новых правовых условиях, в которых начали функционировать медицинские организации страны. Появление таких условий напрямую связано с принятием федеральных законов от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Кроме того, прямым подтверждением того, что такая проблема существует, является и то, что в новом законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» появилась статья 7 «Недопустимость отказа в медицинской помощи». Со своей стороны считаю появление такой статьи весьма своевременным и полезным. Более того, было бы целесообразным изложить ее название в следующей редакции «Недопустимость отказа и/или неоказания медицинской помощи». Часто ведь пациенту никто категорично в медицинской помощи вроде бы и не отказывает, но в тоже время ее (помощь) никто и не оказывает, то есть результат в любом случае один — помощь не оказана и не получена. Отмечу, что отказ и/или неоказание медицинской помощи — явление многофакторное. Его можно и нужно рассматривать, например, применительно к разным этапам медицинской помощи: первичной медико-санитарной, специализированной или высокотехнологичной. Можно рассматривать данный вопрос применительно к государственным и муниципальным медицинским учреждениям, с одной стороны, и применительно к частным медицинским организациям, с другой стороны. Или же, например, можно рассматривать проблемы отказа или неоказания медицинской помощи в аспекте плановой и экстренной помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях. В данной статье хотелось бы остановиться на некоторых вопросах отказа и/или неоказания экстренной и плановой медицинской помощи, что часто влечет за собой не только самые драматичные медицинские, но и самые негативные социальные и правовые последствия. Знаю, что среди руководителей медицинских организаций определенная часть уверена, что в возглавляемых ими учреждениях ситуация с отказом или неоказанием экстренной помощи абсолютно невозможна, а если такое и произошло, то значит пациент однозначно не нуждался в экстренной помощи. Полагаю, что большая часть таких руководителей или пребывает в счастливом, но при этом очень опасном для себя и окружающих, неведении, или недооценивает весь комплекс причин, которые могут обусловить подобную ситуацию. Почему? Да потому что проблема отказа или неоказания экстренной помощи гораздо сложнее и очень часто не так очевидна, как может показаться на первый взгляд. Ведь в реальной жизни отказ или неоказание медицинской помощи, как правило, не сопровождаются словами со стороны работников медицинской организации: «Мы не будем Вам оказывать экстренную медицинскую помощь, или мы отказываем Вам в экстренной медицинской помощи!». Поэтому даже появления на эту тему отдельной статьи в упомянутом выше законопроекте, который, вероятно, в ближайшем будущем станет нашим базовым медицинским законом, совершенно недостаточно для быстрого искоренения и предотвращения такого позорного для здравоохранения любой страны явления как отказ и/или неоказание экстренной медицинской помощи. Ну а теперь перейдем к анализу проблемы, чтобы четко обозначить хотя бы часть ее основных причин и предложить меры по их устранению и профилактике.

Первое. В настоящее время законодательство Российской Федерации не дает определения, что такое экстренная медицинская помощь. В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан есть статья 39 «Скорая медицинская помощь», часть 1 которой гласит, что «скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу». Во 2 части данной статьи сказано, что «скорая медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно». Смею утверждать, что большинство стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений страны данную статью, а точнее ее первую часть, никак на себя не проецируют, так как сложившийся стереотип по выполнению основных функций не предполагает, что эти учреждения оказывают скорую медицинскую помощь. Да и лицензии у них на оказание скорой медицинской помощи нет. В этой связи весьма актуально, что законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а именно статья 28 «Медицинская помощь», указывает, что экстренная медицинская помощь является формой оказания медицинской помощи и дает ее следующее определение: «Экстренная медицинская помощь — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, опасных для жизни пациента». Далее отмечено, что «порядок организации оказания медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». То есть после принятия данного законопроекта должен появиться еще и порядок оказания экстренной медицинской помощи. Очевидно, что в дальнейшем вопросы нормативного регулирования оказания экстренной помощи еще только планируется развивать в нашем здравоохранении. Это, безусловно, необходимо и чем скорее, тем лучше, так как вопросы экстренной медицинской помощи это в прямом смысле вопросы жизни и смерти. Поэтому любое обращение к данной теме всегда будет своевременным и актуальным. Вывод. В нормативно-правовом регулировании оказания экстренной медицинской помощи у нас пока серьезный пробел. А любые недосказанности и неясности в действующем законодательстве по столь важному вопросу, как экстренная помощь, чреваты серьезными проблемами в ее оказании, что мы и имеем.

Второе. Если в нашем законодательстве пока нет определений плановой и экстренной и медицинской помощи, то, тем не менее, в практическом здравоохранении эти формы медицинской помощи уже сегодня необходимо как-то различать. Готов к возражениям, что цепляюсь к терминам, а на практике в любой медицинской организации всем отлично известно, как в конкретном случае отличить экстренную ситуацию от плановой. Увы, но это далеко не так. В практическом здравоохранении действительно экстренную и плановую ситуации как-то различают, но именно «как-то». То есть различают, кто как может, и кто как хочет. Нет необходимости говорить о важности проведения такой дифференциации, ведь одно дело неоказание плановой помощи и совсем другое по своим ближайшим последствиям неоказание экстренной помощи. Автору данной статьи много раз в разной медицинской аудитории приходилось задавать вопрос: «А как отличить в конкретном случае, когда необходима экстренная помощь, а когда плановая?» По сути это самый важный вопрос, на который и должен изначально ответить работник медицинского учреждения, в которое обратился пациент. Ответы на указанный выше вопрос звучали приблизительно следующим образом: «Плановая помощь требуется при заболеваниях и состояниях, не угрожающих жизни больного, а экстренная при угрожающих жизни». Вроде бы все правильно, примерно такие определения плановой и экстренной помощи предлагает и указанный выше законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Тем не менее, могу утверждать, что такой ответ на поставленный выше вопрос носит чисто теоретический характер, а на практике как раз и создает предпосылки для отказа или неоказания в медицинской помощи. Покажу это на примере.
Представьте, Вы идете по улице и вдруг почувствовали себя плохо. Рядом поликлиника, но не та, к которой Вы прикреплены, а любая другая, которая оказалась рядом. Вы заходите в поликлинику, и на Вашем пути появляется регистратура. Обращаясь к регистратору, Вы говорите, что Вам плохо и Вам надо к врачу. Как события будут развиваться дальше, однозначно предсказать трудно. Сценариев развития событий может быть несколько, но основных два. — Работник регистратуры проинструктирован руководством, что он не может оценивать ситуацию на предмет необходимости оказания плановой или экстренной помощи, поэтому он сразу проводит Вас к врачу, который осмотрит Вас и примет необходимые меры. Однако надо быть глубоко наивным человеком, чтобы допустить, что такой стремительно позитивный сценарий развития событий единственный, хотя в идеале так и должно быть. — На практике Вам надо быть готовым и совсем к другому сценарию, когда после Вашего объявления работникам регистратуры о том, что Вам плохо и необходимо к врачу, никто совсем не поторопиться Вас к нему проводить или пригласить его к Вам. Это может быть связано с рядом причин. Во-первых, работники регистратуры получили жесткие инструкции на предмет требования с пациентов, особенно не прикрепленных к данной поликлинике (уже не говорю об иногородних), страхового медицинского полиса, а при его отсутствии направлять всех на платный прием. Во-вторых, администрация медицинского учреждения почему-то посчитала (по умолчанию так часто и бывает), что и на уровне регистратуры легко отличить экстренную ситуацию от плановой, и поэтому дала указания работникам регистратуры направлять к врачу только экстренных пациентов, совершенно неоправданно делегировав им тем самым полномочия в вопросе дифференциации экстренной ситуации от плановой. В этом случае работник регистратуры, как любой обыватель, не обладая необходимыми профессиональными знаниями, видя, что Вы еще стоите на ногах, у Вас целы руки и ноги, кровь ниоткуда не сочится, начинает сомневаться в том, что Вам нужна экстренная помощь. В результате теряется драгоценное время, уходят Ваши, может быть, последние силы и лучшее, что Вам остается сделать в этой ситуации, так это просто упасть на пол, чтобы максимально ускорить привлечение к себе хоть какого-то медицинского внимания. Исходя из изложенного, можно сделать еще один принципиально важный вывод. Чтобы разобраться в ситуации, какая же все-таки необходима помощь больному — плановая или экстренная, медицинскому работнику необходимо, прежде всего, больного осмотреть. Иными словами, необходимо в любом случае, независимо от того, плановой в дальнейшем окажется медицинская помощь или экстренной, уже начать оказывать медицинскую помощь, так как сам медицинский осмотр — неотъемлемая часть этой самой помощи. Работники же регистратуры, которые часто не являются медицинскими работниками, должны иметь жесткие указания, что при любом личном обращении пациента, когда он сам (пациент) считает, что его должен именно сейчас в связи с ухудшением его самочувствия осмотреть врач, ситуация должна трактоваться как экстренная, со всеми вытекающими отсюда действиями, независимо от того, как она будет трактоваться после врачебного осмотра пациента. Полагаю, что это стратегический вывод, так как в половине всех экстренных случаев без проведения медицинского осмотра совсем не очевидно, что они экстренные. Например, инфаркт миокарда далеко не всегда сопровождается классическими загрудинными болями и болями вообще, и без тщательного осмотра часто невозможно заподозрить экстренную клиническую ситуацию. В этой связи предлагается следующее. В настоящее время часть 1 статьи 7 законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сформулирована следующим образом: «Не допускается отказ в оказании медицинской помощи пациенту при угрожающих его жизни заболеваниях и состояниях либо угрозе обществу в большинство случаев распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, медицинской организацией либо медицинским работником, находящимся при исполнении трудовых обязанностей». Предлагаю дополнить данную часть еще одним предложением следующего содержания: «Вопрос о наличии или отсутствии у пациента угрожающих его жизни заболеваний и состояний решается медицинской организацией либо медицинским работником, находящимся при исполнении трудовых обязанностей, на основании осмотра пациента и проведения, если потребуется, необходимого обследования».

Третье. Определенные причины, в силу которых могут возникнуть и, увы, возникают отказы или неоказание медицинской помощи, связаны с несовершенством действующих законов, в том числе и недавно принятых, реализация которых только началась. В данном случае речь идет о Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и о Федеральном законе от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Какие же зоны риска есть в данных законах на предмет возможного отказа и/или неоказания медицинской помощи? Рассмотрим эти вопросы подробнее. Начнем с Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В данном законе, на мой взгляд, есть как минимум две позиции, которые допускают возможность отказа и/или неоказания медицинской помощи. Это особенно важно еще и потому, что система ОМС — это важнейший источник финансирования каждого медицинского учреждения за каждого конкретного пациента, которому оказана медицинская помощь. Статья 10 закона об ОМС, казалось бы, детально прописывает, кто же является застрахованным по ОМС в Российской Федерации. Однако при прочтении данной статьи внимательно и до конца не складывается впечатления полной ясности в этом вопросе. Здесь и далее речь пойдет исключительно о гражданах РФ. Так, например, в п. 5 данной статьи перечисляются категории неработающих граждан РФ, являющихся застрахованными. Заканчивается п. 5 статьи 10 п.п. ж), в котором сказано, что к застрахованным в РФ неработающим гражданам относятся «иные неработающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а»-«е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц». Возникает вопрос: «А кто же эти иные неработающие?» Отвечая на этот вопрос, я бы выделил еще две достаточно многочисленные категории неработающего населения РФ, к которым относятся лица без определенного места жительства и домохозяйки. Это мой вариант ответа, но опасность здесь в том, что отвечать на данный вопрос, который вполне логично вытекает из п. 5 статьи 10 закона об ОМС, все будут по-разному. И далеко не всегда ответ будет даваться в пользу неработающего гражданина. В течение этого года мне многократно в разных регионах страны доводилось разбирать указанную статью 10 вместе с главными врачами медицинских организаций и ни разу(!) после ее первого прочтения никто (!) не сказал, что ему из нее все понятно. Можно только предположить, как информация о том, кто является застрахованным, а кто нет (читай «за кого обязательно заплатят, а за кого никто платить не будет, и он нашему учреждению не нужен») будет трактоваться в регистратурах и приемных отделениях. Полагаю, что в законе необходимо четко и ясно прописать: «Все неработающие граждане РФ являются застрахованными по ОМС лицами». Еще лучше, если бы статья 10 закона об ОМС в части российских граждан вместо сложного перечисления того, кто является застрахованным, конкретно указывала, что все граждане РФ за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи являются застрахованными по ОМС лицами. Законодательство все-таки должно быть максимально четким и понятным, особенно, когда речь идет о гарантированной медицинской помощи. Сейчас же из текста закона складывается впечатление, что не все граждане России застрахованы, а значит и прав у них на получение гарантированной медицинской помощи меньше. Сегодня любое медицинское учреждение, работающее в ОМС, заинтересовано в оказании медицинской помощи только застрахованному лицу. Все остальные граждане, если они не платят сами, для ЛПУ абсолютно неинтересны со всеми вытекающими отсюда последствиями, в том числе и возможностью неоказания (отказа) медицинской помощи. Еще одним слабым местом законодательства об ОМС, которое напрямую побуждает к отказу и/или неоказанию медицинской помощи, является часть 2 статьи 16 закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», которая гласит, что застрахованные лица обязаны «предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи». То есть отсутствие полиса обязательного медицинского страхования является вполне законным основанием для отказа в медицинской помощи. Во-первых, это положение закона об ОМС вступает в противоречие с Конституцией РФ, в 41 статье которой однозначно сказано, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Обратите внимание — в Конституции говориться о гражданах РФ, а не о застрахованных лицах, то есть для получения любой гарантированной бесплатной медицинской помощи достаточно быть гражданином Российской Федерации, а не носить с собой везде и всюду полис обязательного медицинского страхования. Во-вторых, в статье 16 закона об ОМС вроде бы делается исключение для экстренных ситуаций, когда помощь может быть оказана и без полиса, но, как уже отмечалось выше, в половине экстренных случаев пока врач не осмотрит пациента невозможно ответить на вопрос: «Экстренный он или плановый?» А осмотр, в свою очередь, уже и есть оказание медицинской помощи, но закон допускает, что все можно решить и без осмотра. Таким «неочевидным» экстренным пациентам нередко отказывали, отказывают и будут «законно» отказывать в медицинской помощи, руководствуясь именно положениями статьи 16. В-третьих, совершенно непонятно, зачем каждый раз пациенту необходимо предъявлять полис в условиях создания единой информационной базы данных застрахованных по ОМС, что четко прописано в законе. Таким образом, на основании изложенного выше можно сделать следующий вывод. Наличие в статье 16 закона об ОМС указаний на то, что застрахованные лица обязаны «предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи», является фактором, ограничивающим возможность получения как плановой, так и экстренной медицинской помощи, что недопустимо. Целесообразно, как можно скорее, исключить данное положение из федерального закона. И в завершении кратко остановимся на Федеральном законе от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», отдельные положения которого могут трактоваться (уверен, что уже трактуются) как обоснование возможных отказов в медицинской помощи на бесплатной основе. Так, данным законом Федеральный закон от 12.01.1996 N 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» дополнен статьей 9 «Бюджетное учреждение», часть 4 которой гласит, что «бюджетное учреждение вправе сверх установленного государственного (муниципального) задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного (муниципального) задания выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, предусмотренным его учредительным документом, в сферах, указанных в пункте 1 настоящей статьи, для граждан и юридических лиц за плату…» Во-первых, пока так и непонятно, как соотносятся государственные (муниципальные) задания, о которых идет речь в Федеральном законе от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ, с заказами-заданиями в системе ОМС. В соответствии с данным законом государственные (муниципальные) задания на оказание медицинских услуг должны устанавливаться учредителем в рамках тех ресурсов, которые он выделяет. Однако средства ОМС опять же не являются средствами учредителя. Тогда непонятно, какое отношение данный закон имеет к медицинским организациям вообще, так как большинство государственных и муниципальных медицинских учреждений сегодня работают в системе ОМС. Во-вторых, законодательное закрепление возможности оказания медицинской помощи за пределами государственного (муниципального) задания на платной основе также вступает в прямое противоречие со ст. 41 Конституции РФ, гарантирующей предоставление бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. При этом Конституция умалчивает как о типах учреждений (бюджетные, автономные), так и о том, что бесплатная медицинская помощь предоставляется только в объемах, ограниченных некими заданиями. Можно резюмировать, что Федеральный закон от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ, регламентирующий изменение правового положения учреждений, не добавил большей ясности в непростые вопросы оказания гарантированной бесплатной медицинской помощи. Вывод. Положения Федерального закона от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» в части предоставления платных услуг за пределами государственных (муниципальных) заданий мало применимы для медицинских учреждений, поэтому вся медицинская помощь, предусмотренная Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, в государственных и муниципальных медицинских учреждениях в соответствии с их лицензией должна оказываться бесплатно.

В данной статье автор остановился только на некоторых, очень немногих факторах, которые прямо или косвенно способствуют появлению случаев отказа или неоказания медицинской помощи. Учитывая, что данная проблема весьма сложна и значима, было бы интересным узнать мнения и предложения других авторов по направлениям ее последовательного решения.

Д.м.н., проректор по научной и лечебной работе, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного
образования, г. Иркутск, Россия
Д.В.ПИВЕНЬ