Статья. «О новом законе об обязательном медицинском страховании» (Редакционный материал) («ГлавВрач», 2010, N 9)

«ГлавВрач», 2010, N 9

О НОВОМ ЗАКОНЕ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Чем вызвана необходимость создания закона «Об обязательном медицинском страховании»? В своем выступлении в Государственной Думе Председатель Правительства обозначил, что деньги, которые поступят в бюджет в течение 2011 и 2012 гг. от 2%-го повышения тарифа на обязательное медицинское страхование, пойдут на модернизацию системы здравоохранения. Чтобы реализовать поставленные задачи по модернизации здравоохранения, необходимо обновить систему обязательного медицинского страхования — систему, от которой напрямую зависит финансирование медицинских услуг, которые получаем мы с вами.

Сколько составит объем финансирования?
За два года (с 2010 по 2012 гг.) финансирование составит 460 млрд. руб.

На что пойдут эти деньги?
300 млрд. руб. направляются на модернизацию материально-технической базы лечебных учреждений (приобретение оборудования, капитальный ремонт и т.д.). 24 млрд. руб.- на информатизацию. Это включает создание единой информационной базы, электронных медицинских карт. 136 млрд. руб.- на обеспечение стандартов медицинской помощи, которые позволяет установить единые стандарты лечения на территории всей России, что повысит качество и эффективность лечения.

В чем основная суть закона «Об обязательном медицинском страховании»? Центральным звеном системы оказания медицинской помощи должен стать человек. Сегодня медицинское учреждение в большинстве случаев содержится за счет средств бюджетов различных уровней, которые получают средства вне зависимости от того, сколько они приняли и вылечили людей. Закон меняет эту ситуацию — «деньги идут за пациентом». То есть финансируется оказанная услуга, а не учреждение. Кроме того, закон расширяет возможности выбора для человека.

Что сможет выбирать человек?
У человека появится в рамках ОМС три выбора: 1) право выбора страховой медицинской организации; 2) право выбора медицинского учреждения; 3) право выбора врача.

Как изменится роль страховых компаний?
Страховые компании должны стать «адвокатом» человека в его взаимоотношениях с медицинскими учреждениями. Во-первых, по действующему закону предусматривается, что выбор страховой организации остается за страхователем, т.е. тем работодателем, у которого работает человек. Страхование неработающих людей осуществляют региональные власти. В итоге получается, что у страховых компаний нет мотивов бороться за клиентов. В новом законе содержатся прямые нормы о том, что выбирает страховую компанию только человек, и страховая компания будет напрямую заинтересована в клиенте, будет готова предложить более широкий пакет и качество услуг. Во-вторых, четче прописаны права страховых медицинских организаций по контролю за оказанием медицинской помощи. Эта сторона работы страховых компаний — защита прав застрахованных — должна стать основой в отношениях с потребителями и включать такие параметры, как: подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах оказания этой помощи и контроль за тем, как она была оказана. Пример: если человек приходит с полисом в больницу, а у него начинают требовать деньги за услуги, которые ему положены бесплатно, то он должен позвонить в свою страховую компанию с требованием разобраться в ситуации. И это уже работа страховой компании, с которой человек заключил договор, — быть его «адвокатом», защищать его права.

Что будет, если у страховой компании, которую выбрал человек, нет договора с больницей, куда человек обратился за помощью? Человек выбрал страховую компанию, которая выдала ему полис. При обращении в поликлинику выяснилось, что у этой поликлиники нет договора с этой страховой компанией. Теперь это не будет основанием для отказа в оказании услуг по ОМС. Просто медицинское учреждение будет обязано заключить договор с той страховой компанией, которую выбрал человек, и оказать ему все необходимые услуги.

Будет ли полис гарантировать право на получение медицинской помощи бесплатно? Да. И это будет обеспечено не только законодательно (т.е. прописано в законе), но и финансово — за счет перехода на оплату медицинских услуг по полному тарифу. Сегодня, несмотря на то, что в действующем законе декларируется, что медицинский полис гарантирует оказание медицинский помощи бесплатно, на всей территории России, к сожалению, на практике возникают проблемы с получением помощи по полису при переезде в другой регион. Это связано с тем, что расчеты с медицинским учреждением за оказанные услуги не включают все затраты, что делает невыгодным обслуживать по медицинскому полису больных, которые не прикреплены к этому медицинскому учреждению. Переход на полный тариф, включающий в себя все затраты, при расчете с медицинским учреждением позволит решить этот вопрос экономически — больницы будут заинтересованы принимать пациентов, ведь, как было сказано выше, именно за пациентами в больницу «приходят» деньги.

Смогут ли частные медицинские учреждения войти в ОМС? Для этого нет никаких ограничений. Если учреждение имеет право на занятие медицинской деятельностью и заявляет о своем желании участвовать в программе ОМС, то ему никто не в праве отказать.

Как на практике будет осуществляться человеком выбор медицинского учреждения и врача? Сегодня каждый из нас прикреплен к определенному медицинскому учреждению, это своего рода «крепостное право», которое приводит к отсутствию конкуренции и праву выбора. При этом ключевой элемент выбора — это врач общей практики, терапевт, который ведет человека от его рождения, знает историю болезни и т.д. Этот врач обследует пациента и в случае, если необходимо направить больного к узкоспециализированному врачу, он выписывает направление. А тут уже выбор за вами: обратиться к врачу, к которому вас направил терапевт, к врачу из списка территориального фонда обязательного медицинского страхования, или же выбрать напрямую.

Как будет финансироваться система ОМС?
Средства на медицинское страхование поступают в размере 3,1% в федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 2,0% — в региональные фонды ОМС. В 2011 и 2012 гг. из 3,1% взносов 2,0% будут направлены на модернизацию здравоохранения, 1,1% остается у ФОМС для оказания помощи территориальным фондам в случае нехватки у них денежных средств. В территориальных фондах эти 2,0% идут непосредственно на оказание медицинской помощи в регионе. Территориальный фонд рассчитывается со страховой медицинской организацией. Страховая организация рассчитывается с лечебным учреждением. Отличие от действующей сегодняшней ситуации состоит в том, что эта оплата будет производиться по полному тарифу. Сегодня учреждение финансируется независимо от того, сколько там пациентов, какого уровня помощь оказывается, выбрал ли его человек. Иначе говоря, мы пришли в поликлинику, нам бесплатно оказали медицинскую помощь, далее учреждение выставляет счет страховой компании, та оплачивает, а необходимые средства получает из бюджетов территориальных ФОМС. Если территориальному фонду не хватает, то ситуацию выравнивает федеральный фонд, у которого предусмотрены для этого необходимые средства.

Редакционный материал