Статья. «Новые подходы к формированию программы ОМС в современных условиях» (С.В.Козаченко, М.В.Пирогов) («ГлавВрач», 2012, N 10)

«ГлавВрач», 2012, N 10

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ПРОГРАММЫ ОМС В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Резюме. Изменение федерального законодательства в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, выделение значительных финансовых средств на модернизацию отрасли требуют новых подходов к методологии планирования и финансирования бесплатной медицинской помощи. Основные направления совершенствования планирования заданий на оказание медицинской помощи в свете текущих законодательных инноваций представлены в данной статье.

В 2011 г. вступил в силу Федеральный закон N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в 2012 — Федеральный закон N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Все это признаки давно назревшей необходимости совершенствования нормативной и правовой основы организации и финансирования отечественного здравоохранения. Переход отечественного здравоохранения на страховые принципы финансирования, начавшийся в 90-х гг. прошлого века, не обеспечил поступательного развития отрасли, что было обусловлено и объективными историческими факторами, и отсутствием последовательных действий в системном преобразовании отрасли. Здравоохранение не могло динамически развиваться в условиях декларирования страховых принципов финансирования и сохранения устаревших форм организации деятельности медицинских учреждений, а также хронического недостатка всех видов ресурсов. Имеющиеся противоречия невозможно было решить ввиду отсутствия долгосрочной стратегии развития здравоохранения, единой методологии ее реализации и необходимого нормативного правового обеспечения. Сложившаяся практика планирования медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС основана на применении положений постановления Правительства РФ от 06.05.2003 г. N 255 «О разработке и финансировании выполнения задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». В данном нормативном документе регламентируется порядок формирования заданий для медицинских организаций как на уровне Российской Федерации, так и на уровне субъекта Федерации. При этом на уровне региона осуществляется разделение медицинских организаций на подведомственные органу исполнительной власти и органам местного самоуправления, а также упомянуты иные медицинские организации, расположенные на территории региона. Даны довольно общие подходы по формированию заданий для медицинских организаций, состоящие в рассмотрении и утверждении предложений медицинских организаций по объемам медицинской помощи в соответствии потребностям населения и выделенными в предшествующем периоде объемами медицинской помощи и объемами финансовых средств на ее оказание. Предложения медицинских организаций содержат объемы, оценивающие сетевые мощности, но не учитывающие структуру заболеваемости населения и применяемые медицинские технологии лечения и диагностики различных заболеваний. Многочисленные вопросы, связанные с планированием территориальной программы ОМС, формирование адекватного задания для медицинской организации были отнесены к компетенции региональных комиссий по разработке задания, в состав которых кроме органа исполнительной власти субъекта Федерации в сфере здравоохранения входили: — территориальный фонд ОМС;
— финансовый орган субъекта Федерации;
— органы местного самоуправления в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 29.11.2010 г. <1> N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" внес существенные изменения в принципы планирования бесплатной медицинской помощи, требующие новых методологических подходов к формированию заданий на медицинскую помощь для медицинских организаций. Существенными для методологии планирования являются следующие положения вышеназванного федерального закона: 1. Любые медицинские организации имеют право на участие в выполнении территориальной программы ОМС, подав в территориальный фонд ОМС уведомление о включении ее в реестр медицинских организаций, участвующих в выполнении территориальной программы ОМС (статья 15). 2. Застрахованные лица (практически все граждане РФ) имеют право на свободный выбор медицинской страховой организации, медицинской организации и врача (статья 16). 3. Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (статья 36). 4. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (статья 39). С учетом положений действующего федерального закона повышаются требования к методологии формирования территориальной программы ОМС, от которой требуется не только распределение нормативных объемов медицинской помощи с учетом обслуживаемого населения, но и сбалансированность действий застрахованных лиц, медицинских организаций, страховых медицинских организаций, органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС. Требуется реализовать адекватную организационно-финансовую модель, обеспечивающую баланс необходимой медицинской помощи и имеющихся в системе ОМС финансовых ресурсов. В данной статье рассмотрены подходы к планированию медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (ТПОМС), используемые при формировании и экономическом обосновании территориальной программы ОМС, и учитывающей принятые законодательные инновации. Для целей планирования медицинской помощи используются следующие определения: 1-й уровень медицинской помощи - структурированный по условиям оказания, классам болезней, клинико-статистическим группам (КСГ) и профилям (специальностям) объем специализированной (консультационной) поликлинической медицинской помощи и стационарной специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, соответствующий ТПОМС, запланированный для застрахованных на территории субъекта Федерации граждан. 1-й уровень медицинской помощи оказывается в медицинских организациях, реализующих эффективные медицинские технологии ведущими врачами-специалистами с использованием современного лечебного и диагностического оборудования. Объемы 1-го уровня квотированы по муниципальным образованиям субъекта Федерации и соответствуют плановой потребности жителей данного муниципального образования в вышеназванной медицинской помощи. Объемы по 1-му уровню медицинской помощи размещаются в медицинских организациях любой организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности, имеющих необходимые лицензии на оказание лечебно-диагностической помощи и обеспечивающих реализацию медицинских технологий, требующих соответствующего ресурсного потенциала. Получение гражданами медицинской помощи, отнесенной к 1-му уровню, как правило, осуществляется не по месту жительства, за исключением случаев проживания граждан в месте расположения медицинской организации. 2-й уровень медицинской помощи - структурированный по условиям оказания, классам болезней, клинико-статистическим группам (КСГ) и профилям (специальностям) объем медицинской помощи, соответствующий ТПОМС, запланированный для населения, проживающего на территории конкретного муниципального образования. Медицинская помощь 2-го уровня может планироваться для населения, проживающего на территории соседних муниципальных образований при условии объективной невозможности предоставления медицинской помощи соответствующего объема и качества медицинскими организациями, расположенными по месту проживания. На 2-м уровне оказываются объемы медицинской помощи, технология реализации которой обеспечивается ресурсным потенциалом медицинских организаций, расположенных в месте проживания пациента. Это первичная и специализированная медицинская помощь, оказываемая в поликлинике или на дому, стационарозамещающая помощь и специализированная стационарная помощь, не требующая специальных методов лечения и диагностики. Совокупный по субъекту Федерации объем 1-го уровня - самый большой в регионе и составляет 75-80% всей территориальной программы ОМС. Он представляет собой основу территориальной программы ОМС в городах и районах субъекта Федерации. Объемы помощи 1-го уровня размещаются в медицинских организациях любой организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности, оказывающих соответствующую медицинскую помощь для населения, проживающего на территории муниципального образования или группы муниципальных образований. Для выполнения медицинской помощи, относимой к 1-му или 2-му уровню, медицинскими организациями муниципальной собственности орган исполнительной власти муниципального образования должен получить соответствующие полномочия от исполнительной власти субъекта. 3-й уровень медицинской помощи - структурированный по условиям оказания, классам болезней, клинико-статистическим группам (КСГ) и профилям объем медицинской помощи, соответствующий ТПОМС, запланированный для населения, проживающего на территории конкретного муниципального образования. Это первичная поликлиническая помощь, оказываемая участковыми врачами и врачами общей практики, стационарозамещающая помощь и та часть стационарной помощи, которая связана с неотложной стационарной помощью, симптоматическим лечением или этапом первичной диагностики и этапом долечивания. Медицинская помощь 3-го уровня размещается на базе медицинских организаций сельского здравоохранения и должна обеспечивать преемственность медицинской помощи на более высоких уровнях ее оказания. Задание медицинской организации - это совокупность медицинской помощи всех уровней, обеспечивающая выполнение ТПОМС с целью максимального удовлетворения потребности жителей конкретного муниципального образования в медицинской помощи и выполнение ее порядков и стандартов (или определенных этапов стандартов). Размещение и корректировка заданий медицинским организациям осуществляются в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими планирование и формирование территориальной программы ОМС. План страховой медицинской организации - структурированный по условиям оказания и профилям годовой объем первичной медико-санитарной и (или) специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, запланированный для граждан, застрахованных конкретной страховой медицинской организацией, в соответствии с числом граждан и их половозрастной структурой на территории муниципальных образований субъекта Федерации. Территория планирования - группа муниципальных образований, имеющих сеть медицинских организаций, обеспечивающих выполнение территориальной программы ОМС проживающему застрахованному населению. На рисунке представлена блок-схема формирования территориальной программы ОМС.

                    Объемные нормативы на 1 жителя (стационар,                         АПП, дневные стационары) из постановления                                 Правительства РФ (Норм.1)                                                                                                                        \/ 

Нормативы объемов по профилям и специальностям <----- Анализ структуры мед.

Минздравсоцразвития России (Норм.2) помощи в субъекте

\/ /\

Расчет нормативов с учетом возрастной структуры < Застрахованые лица (дети и

населения Московской области (Норм.3) взрослые по муниц. обр.)

               Расчет корректирующих       <      Реестры оказанной медицинской                   коэффициентов К1, К2, К3                       помощи                                                                                                            \/                  \/                                                                                                          К3                                  Расчет плановых объемов медицинской помощи по     >   Специализированная               территориям планирования (по профилям)                   помощь                                                                                                                  \/                                           /\                 \/  \/                                                                                          Расчет корректирующего    <      Структура медицинских           Расчет террит.           коэффициента К4            организаций (кадры, койки,           половозр.                                          площади, оборудование)              коэфф.                                                                                                            \/                                                \/                                                                                                        Согласованные объемы медицинской помощи   <         Квоты по         Регистр              по территориям планирования                  1-му уровню      застрах.                                                                                                                       \/                       \/                  \/      \/                                                                                                                       Размещение заказа по           >    Расчет планов                                    медицинским организациям                  СМО                     \/                                                                                                                    \/                             \/      Территориальная                                                                        программа ОМС             Задания для медицинских         Страховые планы СМО            (ТПОМС)           =          организаций          =                          

Блок-схема формирования территориальной программы ОМС

Объемные нормативы на 1 жителя (Норм.1) по стационарной, стационарозамещающей и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи определяются в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации <1>. Нормативы объемов по профилям и специальностям по стационарной, стационарозамещающей и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для взрослого и детского населения (Норм.2) определяются в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения и представлены в приложении 2 (таблицы 2.1-2.4) к соответствующему письму Минздравсоцразвития России <2>.

<1> Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 г. N 856 "Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2012 году". <2> Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 22.12.2011 г. N 20-2/10-1-8234 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год".

Анализ реестров оказанной в субъекте Федерации медицинской помощи за 5 лет (в сопоставимых данных) в разрезе условий оказания и профилей (специальностей) по взрослому и детскому населению позволяет уточнить ряд

Т нормативов с учетом специфики региона (Норм.2 ) и внести их в таблицы 2.1-2.4 вышеуказанного приложения.

Для этих целей осуществляется анализ структуры медицинской помощи в субъекте Федерации с учетом особенностей ее оказания в различных муниципальных образованиях и в различных медицинских организациях путем

Т проведения выборочных исследований. При определении Норм.2 необходимо фиксировать среднее значение соотношения взрослого и детского населения в субъекте Федерации (В:Д).
Все нормативы объемов медицинской помощи по профилям (специальностям), представленные в рекомендациях Минздравсоцразвития России, определены при отношении взрослого населения к детскому населению в пропорции 78:22. При использовании Норм.2 для определения планового значения объемов медицинской помощи для населения муниципальных образований субъекта Федерации необходимо скорректировать значение норматива объема с учетом отношения взрослого и детского населения, проживающего в муниципальных образованиях (по данным статистики субъекта на дату проведения расчетов). Скорректированный норматив (Норм.3) для муниципального образования определяется произведением Норм.2 соответствующего профиля (специальности) на корректирующий коэффициент для взрослого населения (Кв) и для детского населения (Кд). При этом Кв определяется отношением пропорции по взрослому населению муниципального образования к 78 и Кд определяется отношением пропорции по детскому населению муниципального образования к 22. Кв будет иметь значение больше единицы, если пропорция взрослого населения в муниципальном образовании больше 78. Кд будет иметь значение меньше единицы, если пропорция детского населения в муниципальном образовании меньше 22. И наоборот.

Т
При использовании Норм.2 для определения планового значения объемов медицинской помощи для населения муниципальных образований субъекта Федерации необходимо скорректировать значение норматива объема с учетом отношения взрослого и детского населения, проживающего в муниципальных образованиях (по данным статистики субъекта на дату проведения расчетов) и соответствующей пропорции В к Д по субъекту в целом.

Пример. Профиль "Кардиология" - 106,84 койко-дня на 1000 взрослых; 5,53 койко-дня на 1000 детей. Нормативы разработаны по данным статистики с учетом конкретного соотношения взрослых и детей, а именно 78 к 22. Если конкретное муниципальное образование субъекта РФ имеет иную демографическую характеристику, то необходимо рассчитать поправочные коэффициенты Кв для взрослых и Кд для детей. В городском округе N по данным статистики на 01.01.2011 г. проживало 172 243 взрослых и 27 441 ребенок, что дает отношение взрослых к детям как 86 к 14. Кд = 86/78 = 1,11 - повышающий федеральный норматив; Кд = 14/22 = 0,62 - понижающий федеральный норматив.

Плановое значение объемов стационарной медицинской помощи (j) для взрослых (Ов) и детей (Од) по профилю "Кардиология" (i) определяется произведением всего населения конкретного муниципального образования (Чм) на соответствующий норматив Норм.3 (по взрослым или детям) и на поправочные коэффициенты К1, К2, К3 по следующим формулам:

                   Ов   = Норм.3в * Чм * К1 * К2 * К3 (1)                     ji                   Од   = Норм.3д * Чм * К1 * К2 * К3 (2)                     ji

Поправочные коэффициенты отражают специфику организации и оказания медицинской помощи в субъекте Федерации и рассчитываются на основе анализа оказанной медицинской помощи за прошлые периоды, с учетом сопоставимости данных. К1 - коэффициент интеграции, учитывающий потоки пациентов, получающих медицинскую помощь за пределами территории проживания, в медицинских организациях других муниципальных образований субъекта.

Пример. Жителями городского округа N по профилю "Кардиология" проведено в медицинских организациях других муниципальных образований - 1000 койко-дней (У); жителями других муниципальных образований субъекта Федерации по этому же профилю на территории N - 1700 койко-дней (П); всего жителями субъекта в медицинских организациях, расположенных на территории N, - 10000 койко-дней (Б). К1 = 1 + (П - У) / Б = 1 + (1700-1000) / 10000 = 1,07 - размер увеличения Норм.3 с учетом потоков пациентов субъекта.

К2 - коэффициент межтерриториальности, учитывающий лечение жителей конкретного муниципального образования по конкретному профилю в медицинских организациях других субъектов Федерации.

Пример. Жителями городского муниципального круга N в других субъектах РФ по профилю "Кардиология" проведено 1236 койко-дней (Пмтр); жителями N по профилю "Кардиология" проведено 10000 койко-дней (Б). К2 = Б / (Б + Пмтр) = 10000 /11 236 = 0,89 - размер уменьшения Норм.3 с учетом получения медицинской помощи в других субъектах Федерации.

К3 - коэффициент специализации, учитывающий медицинскую помощь, оказанную жителям конкретного муниципального образования в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь 1-го уровня.

Пример. Жителями N по профилю "Кардиология" в медицинских организациях на территории проживания проведено 10000 койко-дней (Б); жителями N по профилю "Кардиология" в областных и федеральных медицинских организациях проведено 2987 койко-дней (Ус). К3 = Б / (Б + Ус) = 10000 / 12987 = 0,77 - размер уменьшения Норм.3 с учетом специализированной помощи, оказываемой в областных и федеральных медицинских организациях.

Коэффициенты К1, К2 и К3 определяются для всех муниципальных образований субъекта Федерации (или территорий планирования), для всех условий оказания медицинской помощи (стационар, поликлиника и дневной стационар) и для всех профилей (специальностей) с учетом уровней медицинской помощи и клинико-связанных групп заболеваний по основным заболеваниям. Коэффициенты определяются без учета возраста, так как корректировка по возрасту проводится при формировании Норм.3, и вносятся в таблицы со столбцами "Профиль (специальность)" и строками "Территория планирования (муниципальное образование)". Рассчитанное плановое значение объемов медицинской помощи в разрезе муниципальных образований является территориальным заданием, структурированным по условиям оказания (j), профилям (i) и возрасту. Суммарное задание на медицинскую помощь определяется как сумма плановых объемов конкретного муниципального образования по условиям оказания, профилю и возрасту, умноженная на (1 - К3). Плановый объем медицинской помощи 1-го уровня, рассчитанный с помощью К3, является квотой для жителей конкретного муниципального образования по данному профилю и возрасту и может быть размещен в медицинских организациях любой организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности, в том числе расположенных на территории данного муниципального образования. Анализ медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд ОМС <3>, в части обеспеченности ресурсами здравоохранения (кадры, мощности, площади, оборудование, реализуемые медицинские технологии) и ограничения на выполнение муниципального и государственного заказов, используется для расчета корректирующего коэффициента К4.

<3> См.: Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

К4 - корректирующий коэффициент реструктуризации (модернизации) сети медицинских организаций, учитывает избыток или недостаток коек и врачей и определяется как отношение плановой мощности медицинской организации (медицинских организаций), выполняющей муниципальный заказ, по конкретному профилю (специальности) к расчетному значению плановых нормативных объемов с учетом коэффициентов К1 - К3.

Пример. Плановая мощность кардиологического отделения городского муниципального округа N составляет 13800 койко-дней (М); расчетное значение по кардиологии для жителей N составляет 15682 койко-дня (Р); нормативное значение по кардиологии для жителей N составляет 11500 койко-дней (Н). К4 = М / (Н * К1 *К2 * К3) = 13 800 / (11500 * 1,07 * 0,89 * 0,77) = 13800 /15 682 = 0,88 (88%).

Уровень учета корректирующего коэффициента К4 определяется в целом по территории планирования и является предметом согласования комиссией, действующей в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими порядок формирования территориальной программы ОМС. Результатом деятельности данной комиссии являются согласованные объемы медицинской помощи по муниципальным образованиям (или территории планирования, интегрирующей лечебную сеть соседних муниципальных образований), суммарный объем медицинской помощи 1-го уровня и квоты для жителей муниципальных образований (или по территории планирования). Размещение заданий по 1-му, 2-му и 3-му уровням медицинской помощи по территориальной программе ОМС осуществляется между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд ОМС. Сумма заданий по всем медицинским организациям соответствует объему и структуре территориальной программы ОМС. Определение объемов и структуры медицинской помощи для формирования планов СМО, включенных в реестр страховых медицинских организаций на основании уведомления в территориальный фонд ОМС, осуществляется на основе объемов согласованных заказов по медицинским организациям, территориальных половозрастных коэффициентов потребления медицинской помощи и регистра застрахованных лиц, актуализированного на дату проведения расчетов. Подходы к формированию территориальной программы ОМС, изложенные в данной статье, делают возможным определение и обоснование распределения подушевых нормативов объемов бесплатной медицинской помощи с использованием системы корректирующих коэффициентов, имеющих расчетное значение, зависящее от потребности застрахованных граждан в медицинской помощи. Задача комиссии по разработке территориальной программы ОМС - оценить правильность проведенных расчетов и учесть факторы, имеющие экспертную оценку, для корректного использования плановых объемов в качестве лимита оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам. Все вышесказанное имеет непосредственное отношение к решению задачи реструктуризации лечебной сети и модернизации регионального здравоохранения с позиции потребностей застрахованного населения в современных медицинских технологиях, направленных на повышение уровня общественного и индивидуального здоровья.

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 г. N 856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2012 году". Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 22.12.2011 г. N 20-2/10-1-8234 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год". Федеральный закон от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Постановление Правительства РФ от 06.05.2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи". Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". Федеральный закон N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Директор территориального фонда ОМС
Красноярского края
С.В.КОЗАЧЕНКО

Д-р. экон. наук, профессор
кафедры экономики и управления
в социальной сфере РАНХиГС
при Правительстве РФ
М.В.ПИРОГОВ
Подписано в печать
13.08.2012