Статья. «Не бесплатная помощь» (А.Старченко) («Медицинский вестник», 2014, N 13)

«Медицинский вестник», 2014, N 13

НЕ БЕСПЛАТНАЯ ПОМОЩЬ

Взимание денежных средств за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу ОМС, как составляющую территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, — одна из наиболее острых проблем системы ОМС в течение всего периода ее существования. Не случайно на состоявшемся в июле прошлого года заседании президиума Государственного совета РФ «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи» Владимир Путин заявил: «Нужно исключить саму возможность замещения бесплатной помощи платной», подчеркнув необходимость исчерпывающего и своевременного информирования граждан об условиях предоставления бесплатной медицинской помощи.

Подавляющее меньшинство

Анализ результатов медико-экономической экспертизы (МЭЭ) показывает, что в 2011 году в России число незаконных взиманий денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС составило всего 4784 нарушения, или 0,04% от почти 11 миллионов дефектов, выявленных экспертами СМО. Вроде бы мизерное число. Но встает вопрос: отвечает ли оно действительно возможному размаху такого явления? Можно с уверенностью сказать: нет. Представляется, что причины такого положения дел в следующем. Одним из оснований для проведения медико-экономической экспертизы является письменная жалоба пациента на взимание денежных средств. Но, обращаясь в СМО с устными претензиями, только единицы решаются подать письменную жалобу и довести дело до суда. Замечу, что пациента легко ввести в заблуждение, навязать ненужные для достижения клинического результата услуги, заменить дешевые услуги и изделия более дорогостоящими, заставить оплатить услуги, которые должны оказываться на бесплатной основе. Многие из таких пациентов, покинув медицинское учреждение, даже не подозревают, что на самом деле их ввели в заблуждение, их права нарушили. Особенно легко удается ввести в заблуждение пациентов якобы имеющимся дефицитом средств учреждения здравоохранения на приобретение медицинских изделий, низким качеством имеющихся в наличии образцов, проблемами, связанными с задержками в проведении тендерных закупок, и т.д., когда речь идет о жизни и здоровье. Принимать решения в таких ситуациях необходимо быстро, глубоко задумываться об истинных причинах и положении дел зачастую нет возможности. А на самом деле побудительный мотив для взимания денежных средств в большинстве случаев очевиден: личная материальная заинтересованность медицинских работников. Здесь следует вспомнить, что в пункте 1.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 года N 230, прописано, что дефектом медицинской помощи или нарушением, ограничивающим доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, является в том числе и понуждение приобретения пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, Формуляр лечения стационарного больного, согласованного и утвержденного в установленном порядке, на основании стандартов медицинской помощи.

Ограничительные условия

В рамках экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в 2011 году незаконное взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС, выявленное экспертами СМО, составило 4%, или 1698 нарушений от всех выявленных дефектов (2,7 млн.). Очевидно, что такого рода нарушения не просто отследить. Представляется, что ограничительными условиями выявления данного экономического нарушения и нарушения доступности бесплатной медицинской помощи могут быть: — отсутствие обращений застрахованных лиц в адрес СМО и ТФОМС вследствие страха пациентов перед учреждением здравоохранения по мотивам отказа ему в последующих обращениях; — действующее ограничение для СМО в проведении плановых медико-экономических экспертиз в учреждении здравоохранения, выявляющих данный вид нарушения; — отсутствие в медицинской документации застрахованного лица данных о выполнении медицинской технологии с использованием медицинского изделия, приобретенного пациентом; — отсутствие в медицинской документации застрахованного лица сертификата качества и подробных тактико-технических характеристик использованного медицинского изделия, а также обоснования выполнения медицинской технологии с использованием преимуществ конкретного вида (варианта, формы, качественного состава, функции и др.) медицинского назначения; — отсутствие в базовой программе ОМС и территориальных программах ОМС субъектов РФ правил использования медицинских изделий в системе ОМС (включение в программы отечественных медицинских изделий или/и импортируемых из-за рубежа, стоимостные характеристики, потребительские характеристики и т.д.); — отсутствие ясно мотивированного нормативно-правового регулирования и правил использования медицинских изделий в системе ОМС; — отсутствие формуляров лечения стационарного больного с перечнем медицинских изделий и недостаточное число утвержденных стандартов медицинской помощи. При этом для последовательных сторонников исполнения 41 статьи Конституции РФ совершенно ясно, что предоставление медицинских изделий пациентам в рамках выполнения медицинских технологий должно быть бесплатным. Для обеспечения этого как раз и предусматриваются конкурсные процедуры приобретения медицинских изделий, необходимых для реализации медицинских технологий, с максимально наилучшими потребительскими и иными характеристиками, а вовсе не по признакам вроде «хороший-плохой», «отечественный-импортный», «дешевый-дорогой» и тому подобное.

При отказе в возмещении

В этой ситуации отрадно, что к 2013 году в России сложилась судебная практика по возмещению имущественного вреда пациентам, с которых незаконно взимались денежные средства на приобретение медицинских изделий. При отказе медицинской организации в возмещении пациенту затраченных им средств в досудебном порядке СМО ориентирует застрахованного на судебный этап разрешения конфликта. В данном формате пациент подает иск в суд о возмещении материального вреда, а страховая организация направляет отзыв на иск застрахованного лица, поддерживающий материальные требования пациента, прилагая акт экспертизы качества оказанной пациенту медицинской помощи, в котором указывается на незаконность взимания средств на приобретение медицинского изделия. Решающим в этих спорах является нарушение прав пациента в соответствие с законом «О защите прав потребителей» (фактически обман потребителя) и отсутствие обязанности софинансирования оказания медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, со стороны пациента в законодательстве об ОМС. При этом возможны две модели правоотношений: — бесплатное оказание медицинской помощи с предоставлением необходимого и достаточного для достижения результата применения медицинской технологии медицинского изделия в системе ОМС; — платное оказание медицинской помощи пакетно: госпитализация, медицинская технология, лекарственные препараты, медицинские изделия, питание и др. Совмещение этих моделей невозможно. При этом с утверждением Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» с 01.01.2013 г. разведение указанных выше моделей правоотношений достигает максимума. И если пациент желает использования в медицинской технологии исключительного медицинского изделия, приобретенного им лично, то он вправе получить медицинскую помощь платно пакетно по второй модели. ФОМС в письме от 12.04.2013 г. N 2694/21-04 подтвердил такой подход: «Возмещение медицинскими организациями застрахованным лицам затраченных ими средств на медицинские изделия, согласно Классификации операций сектора государственного управления, утв. приказом Минфина России от 21.12.2012 года N 171н «Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 годов», относится к расходам по статье 290 «Прочие расходы». Но в общем случае бесплатное обеспечение застрахованных лиц в период пребывания в стационаре по назначению врача лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, включенными в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и Формуляр лечения стационарного больного на основе стандартов медицинской помощи, относится к обязательствам медицинских организаций. В случае же неисполнения указанных обязательств медицинские организации обеспечивают возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом.

Заместитель генерального директора
ООО «Росгосстрах-Медицина»,
доктор медицинских наук, профессор
А.СТАРЧЕНКО
Подписано в печать
05.05.2014