Статья. «Лечением по карману» (Т.Колбасова, Е.Восканян) («Медицинский вестник», 2014, N 20-21)

«Медицинский вестник», 2014, N 20-21

ЛЕЧЕНИЕМ ПО КАРМАНУ

В опубликованном на сайте Минфина РФ документе «Основные направления бюджетной политики на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» ведомство выступило с инициативой введения плоской шкалы при уплате страховых взносов в ФОМС. Такая мера призвана покрыть дефицит средств на выполнение программы госгарантий, который прогнозируется в системе в связи с ростом расходов на выполнение майских указов Президента РФ. Помимо этого, в качестве дополнительного источника пополнения доходной части системы ОМС министерство называет соплатежи для части неработающих граждан. Инициатива финансового ведомства не нашла поддержку у представителей пациентских организаций, они считают, что подобные меры нарушают право граждан на бесплатную медицинскую помощь, гарантированную Конституцией России. Осторожно комментируют предложения Минфина и некоторые высокопоставленные чиновники, а Минздрав и вовсе заявил, что с ним подобные меры не согласовывались и говорить об их скорой реализации не приходится. При этом вопрос о том, где брать деньги на покрытие постоянно возрастающих расходов в рамках Программы госгарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, остается открытым.

Давно пора

В Минфине полагают, что повышение налоговой нагрузки на население неизбежно. — Без принятия решений по дополнительным источникам финансового наполнения бюджета системы ОМС начиная с 2017 года нынешних доходов для финансирования ФОМС уже не хватит, так как будет повышаться оплата труда медработников, расти качество, а следовательно, и стоимость медицинских услуг, — заявил министр финансов РФ Антон Силуанов в интервью газете «Ведомости» спустя несколько дней после обнародования документа на сайте. В интервью министр напомнил, что, хотя сегодня бюджет ФОМС и сбалансирован, его расходные обязательства быстро растут и, учитывая закрепленную законодательно необходимость финансировать все обязательства ФОМС в пределах собственного бюджета, есть только два вариант развития ситуации: сокращение объема оказываемых медуслуг или поиск дополнительных источников доходов. Некоторые эксперты поддерживают инициативы Минфина. — Данную инициативу нужно рассматривать вкупе с предложением об отказе от регрессной шкалы для системы ОМС, а также решением московского здравоохранения по поводу покупки полисов ДМС для мигрантов, что надо было внедрить двадцать лет назад по всей стране, — убежден доктор экономических наук, заслуженный экономист России профессор Владимир Гришин. — Давно надо разобраться в категориях работающих и неработающих граждан, выяснить, кто и где работает, какую зарплату получает, сколько денег платит за медицину, а также отменить все льготы по взносам на ОМС. Это сделает нас ближе к давно предлагаемому мною переходу к персонификации платежей на ОМС, когда за каждым пациентом будет числиться определенная сумма денег, исходя из которой, применяя солидарный принцип, государство или частный бизнес организуют медицинское обеспечение. Схожее мнение высказывает и председатель Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике, директор центра оценки технологий в здравоохранении РАНХ и ГС при Президенте РФ, профессор Виталий Омельяновский: — Принятие плоской шкалы, безусловно, обеспечит приток дополнительных средств в систему ОМС. Данный шаг, если не кардинально изменит ситуацию, то хотя бы снизит нагрузку, которая сегодня на нее ложится. Система наконец-то сможет заработать на основе реальных страховых принципов. Сейчас в этом отношении, даже с учетом перехода на одноканальное финансирование, она ущербна. ОМС лишь на 30-40% наполняется из карманов граждан. При этом эксперт подчеркивает, что введение соплатежей — достаточно непопулярная мера. — Гораздо более перспективный путь пополнения системы ОМС дополнительными средствами — сделать поступление этих средств в систему более цивилизованным, — предлагает Виталий Омельяновский. — Как один из вариантов, интегрировать полис ОМС и ДМС в единый документ. Это позволило бы достаточно безболезненно наполнить ОМС дополнительными платежами в обмен на более высокий уровень обслуживания и комфорта. В комментарии же заместителя председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Сергея Дорофеева выделен несколько иной аспект проблемы финансирования здравоохранения: — Определенный резон в предложениях Минфина по наполнению фонда ОМС, а точнее, переходу к плоской шкале отчислений имеется. Но получается, что вся нагрузка снова ляжет на работающих граждан. Не думаю, что данная мера позволит кардинально решить проблему. Наша позиция по этому вопросу заключается в том, чтобы вернуть в полном объеме бюджетное финансирование федеральным клиникам, которые, и это уже очевидно, плохо вписываются в систему ОМС. Дефицитность системы ОМС во многом обусловлена тем, что туда влились федеральные клиники. Если их убрать, имеющихся ресурсов будет достаточно для выполнения программы госгарантий, даже с учетом исполнения майских указов президента.

Неконституционно и труднореализуемо

Второй пункт инициатив Минфина — соплатежи. Они давно называются многими экспертами в качестве действенной меры не только пополнения бюджета системы здравоохранения, но и стимулирования более ответственного отношения граждан к своему здоровью. Часть расходов за медицинское страхование в размере 18% от тарифа страхового взноса на страхование неработающего населения (сейчас эти отчисления осуществляют региональные бюджеты) должны будут компенсировать сами граждане. Исключение составят неработающие пенсионеры, дети и официально зарегистрированные безработные. Исходя из размеров утвержденного сегодня тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения — 18864 руб., размер соплатежа составит ориентировочно 3,4 тыс. руб. Владимир Гришин считает, что взимание платы с неработающих россиян станет еще одним серьезным шагом в части конкретизации прав и обязанностей государства, гражданина и самого здравоохранения. — Простой пример из жизни: молодой человек в течение десяти лет сам по себе работает по наладке и ремонту компьютеров и получает только зарплату, из которой он не только ничего не платит в «кубышку» государства, но и не стремится к этому, — поясняет эксперт. — Возникает резонный вопрос: а кто должен платить за такого работника, на каком основании он приходит на бесплатный прием к врачу за наш с вами счет? Теперь формально неработающий, точнее самозанятый и не платящий никаких взносов, будет покупать медицинский полис хотя бы за 3,5 тысячи рублей. При этом медицинское обеспечение для него будет оставаться бесплатным. Поэтому я не считаю, что предложения Минфина противоречат Конституции РФ. Государство таким образом стимулирует бизнес к выведению зарплат «из тени». Однако представители пациентских организаций называют такую схему неконституционной и говорят об опасности введения таких мер с целью финансового наполнения бюджета ОМС. — Данное предложение можно расценить как опасную попытку урезания социальных гарантий, закрепленных в 41-й статье Конституции, декларирующей бесплатность медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, — считает сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев. — Пугает, что предлагаемая Минфином реформа направлена на самые социально незащищенные слои населения. Такой подход может спровоцировать ситуации, когда данные категории граждан будут получать отказы в медицинской помощи только из-за того, что не смогут ее оплатить. Критичной, по мнению Юрия Жуяева, является слабая регуляция рынка трудовых взаимоотношений, где право решающего голоса имеет, как правило, не сотрудник, а работодатель: — В условиях безработицы нередко люди вынуждены работать в организации на условиях работодателя. В этой ситуации обременять их еще и оплатой страховки, фактически лишая медицинской помощи, вдвойне жестоко. Член Общественного совета при Росздравнадзоре, руководитель дирекции защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи компании «Росгосстрах-Медицина» Алексей Старченко полагает, что инициатива по введению доплат труднореализуема и по другим причинам. — Предложенный размер годового взноса означает, что человек должен в течение года нигде ни дня не работать. Но что, если он отработал две недели и уволился? — рассуждает эксперт. — Придется создавать огромный отдел в ФОМС, который будет отслеживать все перемещения граждан. Возникает миллион вопросов по правоприменению такого механизма, реализация которого опять же будет оплачена из наших с вами карманов. Не лучше ли Минфину, Минздраву и Налоговой службе РФ сократить огромную сеть своих собственных ведомственных медучреждений, в которых врач принимает в час по пациенту, а сэкономленные средства направить в систему ОМС? Скептически к инициативам Минфина отнеслись и некоторые высокопоставленные чиновники. РИА «Новости» опубликовало комментарий вице-премьера Правительства РФ Ольги Голодец, где она назвала идею сделать полисы ОМС частично платными для неработающего населения малореализуемой и малоэффективной. А начальник Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС РФ Тимофей Нижегородцев считает, что введение доплат за полис ОМС нарушает базовый принцип страховой системы — «работающий платит за неработающих». По его словам, отказ от данного механизма невозможен без глобального демонтажа самой системы ОМС. Показателен и комментарий пресс-секретаря министра здравоохранения РФ Олега Салагая для РИА «Новости»: — Данная инициатива с Минздравом России не согласовывалась. Поэтому говорить о том, что она в ближайшее время может быть положена в основу госполитики в сфере ОМС, более чем преждевременно.

Т.КОЛБАСОВА
Е.ВОСКАНЯН
Подписано в печать
22.07.2014