Статья. «Концептуальные особенности размещения рисков гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности» (П.М.Анучин) («Менеджер здравоохранения», 2011, N 2)

«Менеджер здравоохранения», 2011, N 2

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗМЕЩЕНИЯ РИСКОВ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ СУБЪЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Страхование рисков ответственности за результаты деятельности на профессиональной основе является финансовым механизмом защиты интересов страхователя при реализации обязанности возмещения вреда третьим лицам. Взаимное страхование ответственности медицинских организаций представляет собой механизм, позволяющий оптимизировать страхование однотипных рисков профессиональной медицинской деятельности. Применение государством метода взаимного страхования в рамках системы обязательного страхования ответственности обеспечит дополнительные гарантии прав пациентов на качественную и безопасную медицинскую услугу.

В России наблюдается значительное повышение государственного и общественного интереса к развитию страхования гражданско-правовой ответственности, определению новых подходов к эффективному использованию данной отрасли страхования в социально-экономической политике регулирования рынка. Страхование рисков ответственности за результаты деятельности на профессиональной основе является относительно молодой отраслью страхования. Анализируя существенные признаки и специфические характеристики гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности необходимо, прежде всего, дать ее наиболее объективное определение. По господствующему в современной цивилистике мнению, «гражданско-правовая ответственность — одна из форм государственного принуждения, состоящая во взыскании с правонарушителя в пользу потерпевшего имущественных санкций». Признаком, следующим из компенсаторно-восстановительного принципа гражданско-правовой ответственности, является соответствие размера ответственности размеру причиненного вреда. Объем и характер возмещения вреда, причиненного здоровью, установлены ст. 1085 ГК РФ, а поскольку здоровье в силу ст. 128 и 150 ГК РФ является объектом гражданских прав, относимым к личным неимущественным правам, то в сфере медицинской деятельности причинение вреда здоровью пациента затрагивает его личные неимущественные права. Нарушение имущественных прав пациента является следствием нарушения его личных неимущественных прав. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности обладает спецификой субъектного состава рассматриваемых отношений и особенностей определения противоправности причиненного вреда, а также возможностью правомерного причинения вреда здоровью пациента. Учитывая неотвратимость и обязательность возмещения ущерба причинителем вреда в соответствии с нормами гражданского права, страхование рисков гражданско-правовой ответственности является элементом системы грамотной организации имущественных и личных неимущественных отношений между участниками гражданского оборота. Суть передачи на страхование рисков гражданско-правовой ответственности состоит в том, что страховщик принимает на себя обязательства возместить ущерб, причиненный страхователем имущественным интересам третьих лиц, в том числе: — оплату обоснованных, то есть подлежащих возмещению в соответствии с действующим законодательством и условиями страховой программы, требований третьих лиц к страхователю; — возмещение необходимых и целесообразных расходов по предварительному выяснению обстоятельств причинения вреда; — возмещение страхователю необходимых и целесообразных расходов по уменьшению степени причиненного вреда. Таким образом, объектом страхования являются имущественные интересы страхователя, связанные с обязанностью возместить причиненный третьим лицам вред, и страхование является финансовой защитой интересов страхователя при реализации обязанности возмещения вреда. Функция гарантии получения компенсации третьими лицами является производной от основной функции страхования гражданско-правовой ответственности и носит социально-экономический характер. В Проекте Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» (от 02.09.10) основной целью признается защита «прав пациентов на возмещение вреда, причиненного их жизни или здоровью при получении медицинской помощи». Декларируя в качестве концепции первоочередность защиты прав пациентов, разработчики законопроекта, тем не менее, выбрали деликтную систему страхования гражданско-правовой ответственности причинения вреда. Страхование рисков гражданско-правовой ответственности на принципе «абсолютной ответственности» без необходимости доказательства вины медицинской организации законопроектом не предусматривается. В соответствии с принципом абсолютной ответственности пациенту компенсируется любой ущерб, причиненный в результате медицинского вмешательства или несчастного случая на любом из этапов оказания медицинской услуги. Гражданско-правовой деликт, порождающий ответственность возместить причиненный вред, проявляется в допущенном дефекте оказания медицинской помощи. Дефектом оказания медицинской помощи признается допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины такой медицинской организации и ее работников. Ответственность «независимо от вины» означает, что она может быть возложена на правонарушителя не только при наличии его вины, но также и при случайном причинении вреда. Основными элементами дефекта оказания медицинской помощи признаются ошибки работников медицинской организации вследствие их добросовестного заблуждения, ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи в нарушение стандартов или порядков оказания медицинской помощи, а также обследование, лечение и содержание пострадавшего в условиях, не соответствующих санитарно-противоэпидемическим требованиям. С целью компенсации затрат страховых организаций авторы законопроекта предусмотрели возможность предъявления регрессного требования к медицинской организации в размере произведенной страховщиком страховой выплаты. Это право страховщика реализуется, если будет установлено, что у страхователя имелась возможность для недопущения дефекта оказания медицинской помощи, но им не были приняты все меры по соблюдению всех необходимых норм, связанных с качеством и безопасностью такой медицинской помощи. Однако это не единичный факт нарушения баланса интересов участников страховых отношений. Так, в рамках законопроекта не предусмотрена возможность создания медицинскими организациями и профессиональными медицинскими сообществами отраслевых обществ взаимного страхования. С точки зрения российского законодательства, для организации обязательного страхования рисков гражданско-правовой ответственности в сфере здравоохранения с использованием системы взаимного страхования серьезные препятствия отсутствуют. В соответствии с Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» общества взаимного страхования являются субъектами страхового дела в качестве страховщика наравне со страховыми организациями. Также не исключается право осуществлять обязательное страхование обществом взаимного страхования, если данная норма предусмотрена федеральным законом о конкретном виде обязательного страхования. Однако, с точки зрения формального трактования закона, законодатели посчитали страхование и взаимное страхование разными видами деятельности. Если также формально трактовать этот закон, то субъектами страхового дела не являются перестраховочные организации, так как они не внесены в перечень ст. 4.1 п. 2, несмотря на то, что в соответствии со ст. 2 п. 2 сферой деятельности страховщиков признается страхование, перестрахование, взаимное страхование. В международной страховой практике взаимное страхование однозначно рассматривается как частный случай страхования и представляет одну из организационно-правовых форм страховой организации, которая осуществляет страховую деятельность на основе метода взаимного страхования в качестве некоммерческой организации. В соответствии с п. 2 ст. 1 Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2007 г. N 286-ФЗ «О взаимном страховании» взаимное страхование трактуется как страхование имущественных интересов членов общества на взаимной основе путем объединения в обществе взаимного страхования необходимых для этого средств. Современный отечественный страховой рынок функционирует на принципах подчинения интересов страхователей интересам страховщиков, страховая отрасль до настоящего момента не стала эффективным рыночным механизмом управления рисками, способствующим стабильному развитию экономики и социальной сферы. В стране отмечаются негативные тенденции развития отечественного рынка в сторону концентрации. В частности, на рынке страхования жизни более половины страховых премий (60%) приходится на четыре страховые группы, на рынке страхования рисков ответственности при клинических исследованиях не менее 85% принадлежит двум страховым группам. Весьма актуальным становится вопрос о конкурентоспособности российских страховщиков, когда более 25% рынка контролируют страховщики с иностранным участием в уставном капитале. Создание развитого сектора взаимного страхования является рыночным способом противодействия проникновению иностранного капитала и тенденциям монополизации российского страхового рынка. Эффективность страхового рынка, с макроэкономической точки зрения, определяется двумя основными параметрами: снижением нагрузки на бюджет и поддержанием социально-экономической стабильности общества. При публично-правовом (обязательном) страховании государство покупает страховые продукты у коммерческих страховых организаций за счет средств государственного бюджета. Бюджетные средства, уплаченные в качестве страховой премии, превращаются в доход страховой организации. В отличие от коммерческого страхования, при котором страхователи не принимают участия в создании страховых продуктов, метод взаимного страхования предоставляет возможность страхователям (работники, работодатели, государство) объединиться для создания страхового продукта и не приобретать его у коммерческих страховых организаций. Метод взаимного страхования предполагает: — превращение страхователей в ассоциированных участников создания страховых продуктов; — наделение страхователей полномочиями совладельцев страхового фонда и ответственностью по выполнению взаимных обязательств; — наделение страхователей или застрахованных ими лиц правом на получение необходимых страховых продуктов при возникновении ущерба их имущественным интересам. К методам создания страховых продуктов в обществе взаимного страхования относятся: — объединение страхователями финансовых ресурсов в специально создаваемой организации для страхования своих имущественных интересов путем диверсификации ущерба между собой; — формирование страхового фонда за счет взносов каждого члена сообщества заинтересованных страхователей в качестве совместной собственности всех членов; — отсутствие у каждого страхователя в отдельности единоличного права на распоряжение этим фондом и на его использование; — наличие у каждого страхователя прав и обязанностей по участию в управлении фондом, в использовании средств фонда; — солидарная материальная ответственность всех страхователей-членов общества по обязательствам этого общества, связанным с созданием страховых продуктов за счет средств этого фонда. Выплата страхового возмещения или иная форма защиты от вероятных случайных событий является конечным результатом деятельности страховщика и может рассматриваться в качестве страхового продукта. Страховой продукт представляет собой определенный объем материальных благ, выделенный из страхового фонда с целью компенсации ущерба от произошедшего страхового случая в денежной форме или в виде услуги, либо с целью проведения превентивных мероприятий в отношении застрахованных рисков. Безусловным элементом страхового продукта является совокупность обстоятельств, определяющих условия, объем и формы поступления к застрахованному части страхового фонда, а также условий распределения прав и ответственности страховщика и страхователя при создании страхового продукта. На основании используемого страховыми организациями метода создания страховых продуктов их можно подразделить на два типа: коммерческие страховые организации и взаимные страховые организации. Взаимная страховая организация так же, как коммерческая, создает страховые продукты для реализации их страхователям. Однако в коммерческой страховой организации интересы страхователя и страховщика соотносятся как интересы продавца и покупателя, основной целью деятельности является получение прибыли. Во взаимной страховой организации получение прибыли выступает как необходимое условие обеспечения основной цели деятельности — создания страховых продуктов для членов сообщества страхователей. Различия в способе участия страхователей в создании страховых продуктов и формировании прав на владение этими продуктами между коммерческими и взаимными страховыми организациями предопределяют структуру страхового продукта. Так, в страховом продукте коммерческого страховщика практически отсутствуют средства для осуществления превентивных мероприятий, направленные на снижение степени риска и предупреждение страховых случаев. Важнейшим условием осуществления страхования на основе метода взаимного страхования является образование резерва предупредительных мероприятий с целью выполнения превентивной функции страхования. Министерство финансов РФ предоставило (с 2010 г.) право страховщикам определять порядок формирования и использования фонда предупредительных мероприятий, но не изменило своего отношения к тому, что проведение мероприятий, направленных на снижение степени риска, является обязанностью страхователя, а не страховщика. В связи с чем финансирование предупредительных мероприятий не учитывается в составе расходов при расчете базы налога на прибыль. Существует определенное мнение, что страхователь может снизить качество своей деятельности и не стремиться минимизировать застрахованный риск гражданско-правовой ответственности именно потому, что считает себя свободным от этого риска после покупки страховой услуги. Возможно, искушение действовать недобросовестно наблюдается в поведении отдельных субъектов рынка медицинских услуг. Однако если не вдаваться в особенности социальной психологии и деловой этики страхователя медицинской сферы деятельности, то гипотетически это возможно лишь при отношениях страхователя с коммерческой страховой организацией. Члены ОВС солидарно несут субсидиарную ответственность по его обязательствам и, являясь коллективными соинвесторами страхового фонда, прежде всего заинтересованы в предотвращении наступления страхового случая и/или минимизации вероятного ущерба от него, в связи с чем возможен только рост качества оказания медицинских услуг. Зарубежная и отечественная дореволюционная практика использования метода взаимного страхования доказала, что в случае страхования однородных рисков, в том числе связанных с профессиональной ответственностью, такой метод страхования экономически более привлекателен для страхователей, чем коммерческое страхование. Знание общих проблем и рисков при организации медицинской помощи позволяет обеспечить страховую защиту своих имущественных интересов на основе наилучшего сочетания цены и качества страховой услуги. Проведение периодического экспертного мониторинга деятельности своих членов позволяет своевременно выявлять опасность наступления рисков причинения вреда, давать рекомендации по их предотвращению. Ликвидировав ряд бюрократических процедур, присутствующих во взаимоотношениях коммерческого страховщика и страхователя, общество взаимного страхования может оказать в экстренном порядке помощь пациенту на медицинской базе членов сообщества, уменьшив величину предполагаемого ущерба. При переходе на одноканальную систему финансирования и предоставления потребителю медицинской услуги возможности выбора организации-исполнителя у медицинских организаций многократно возрастут репутационные риски. Досудебное решение спорных вопросов в пользу пострадавшего при определении страхового события членами общества взаимного страхования позволит не тратить средства сообщества на судебные издержки, сохранить статус ответственных участников рынка медицинских услуг. Российскими страховщиками уже на постсоветском этапе развития накоплен опыт использования метода взаимного страхования рисков гражданско-правовой ответственности по трем основным направлениям: страхование гражданской ответственности за причинения вреда третьим лицам; страхование гражданской ответственности за причинения вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг; страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих опасные объекты. При реализации государственного страхования гражданской ответственности медицинских организаций перед третьими лицами с использованием метода взаимного страхования значительно повысится эффективность использования бюджетных средств, выделяемых для страхования имущественных интересов определенных категорий граждан и медицинских организаций, что обусловлено принципами деятельности обществ взаимного страхования: — направленность деятельности на наиболее полное удовлетворение потребностей членов сообщества в страховой защите; — направленность деятельности на создание страховых продуктов с высокой долей элементов превентивной защиты от рисков с целью предотвращения наступления ущерба; — страхование рисков, не принимаемых коммерческими страховщиками или предлагаемых ими на страхование по более высоким ценам; — использование сэкономленных средств страхового фонда за предыдущие периоды для уменьшения размера страховых взносов в последующих периодах и увеличения фонда предупредительных мероприятий; — прозрачность деятельности, связанная с коллегиальным решением основных вопросов финансово-хозяйственной деятельности членами общества. Разработчикам Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» необходимо использовать международный опыт участия государства в развитии взаимного страхования и законодательно закрепить возможность применения метода взаимного страхования при реализации обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций; включить общества взаимного страхования в конкурентную среду путем предоставления возможности выбора страховщика и метода страхования самим страхователям при обязательном их участии в уплате страховых взносов; предусмотреть отнесение затрат на финансирование предупредительных мероприятий к расходам страховых организаций в связи с некоммерческим характером взаимной страховой деятельности сообщества страхователей. Применение государством метода взаимного страхования в рамках системы обязательного страхования ответственности повысит эффективность деятельности медицинских организаций, обеспечит дополнительные гарантии прав пациентов на качественную и безопасную медицинскую услугу.

Литература

1. Грибанов В.П. Осуществление и защита гражданских прав. — М., 2001.
2. Иоффе О.С. Избранные труды по гражданскому праву: Из истории цивилистической мысли. — М., 2000.
3. Логвинова И.Л. Взаимное страхование как метод создания страховых продуктов в российской экономике. — М., 2010.
4. Пылов К.И. Вопросы создания и деятельности в России обществ взаимного страхования. — М., 2007.
5. Суханов Е.А. Гражданское право. Личные неимущественные права. — М., 2007.

Зам. начальника
информационно-аналитического отдела
ФГУ «Консультативно-методический
центр лицензирования»
Росздравнадзора, г. Москва
П.М.АНУЧИН