«ГлавВрач», 2011, N 4

КАК РЕАЛИЗУЕТСЯ ПРАВО НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ

Продолжим тему, начатую в предыдущей публикации. Мы уже разобрались, как право на возмещение вреда здоровью пострадавшего корреспондирует обязанности медучреждения соблюдать его права как пациента. Теперь постараемся более детально рассмотреть, как соблюдение права в более широком смысле может быть экономически выгодным. Начнем с базовых понятий. В предыдущих номерах журнала мы начали рассказывать о законодательных новеллах, появившихся в ходе реформы здравоохранения, и рассматривать их в существующем правовом контексте. Суть любых законов во многом сводится к тому, насколько они раздвигают заинтересованным субъектам пределы реализации ПРАВА и насколько эти пределы остаются неизменными в силу уже действующих законов. Любая реформа проводится с благими целями. Предполагается, что благодаря новшествам система здравоохранения станет эффективнее: пациенты будут здоровее, а врачи — богаче. Относительно первого утверждения мы не устаем получать заверения со стороны Минздравсоцразвития, что так и будет. Относительно же второго стараемся обоснованно аргументировать, что законы — это не сказки для приятного чтения на ночь. Это правила, которые надо знать и соблюдать. Законы носят не только карательную функцию, они (именно они, а не куратор из райздравотдела) даруют нам ПРАВО, которым мы не только можем, но и должны пользоваться.

Что охраняет статья 41 Конституции РФ

Право на охрану здоровья является конституционным правом граждан РФ, а здоровье человека является объектом правовой охраны, интересом, охраняемым законом. Статья 41 Конституции РФ провозглашает: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Статья 150 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ) причисляет «жизнь и здоровье» человека к личным неимущественным правам (нематериальным благам), «принадлежащим гражданину от рождения» и гарантирует их защиту. Пределы защиты права на жизнь и здоровье предусмотрены статьей 12 ГК РФ и зависят от «существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения». С юридической точки здоровье может быть выражено в возможности реализовать право личности на обладание им и его охрану. С социально-экономических позиций «здоровье человека» рассматривается как критерий его физического и интеллектуального потенциала для создания и потребления материальных и духовных ценностей. По справедливому замечанию председателя Конституционного суда РФ В.Д.Зорькина, здоровье — одно из высших благ человека, без которого могут утратить значение многие другие блага, возможность пользоваться другими правами (выбор профессии, свобода передвижения и др.) <>.

<> Комментарий к Конституции Российской Федерации / Под ред. В.Д.Зорькина, Л.В.Лазарева. — М.: Эксмо, 2009.

Однако на протяжении долгого времени мы наблюдаем правовой парадокс. Состоит он в следующем. С одной стороны, существует мощнейший базис для защиты права на охрану здоровья в виде системы государственного здравоохранения. С другой стороны, сам объект защиты не определен: закон не дает указания, что именно нужно защищать. Дело в том, что российское законодательство, в т.ч. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, не содержит определения понятия «здоровье». Попробуем ликвидировать этот пробел. Пытаясь хоть на что-то опереться, организаторы российского здравоохранения приняли за образец определение здоровья, данное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Согласно ВОЗ, «здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов, как это до настоящего времени сравнительно широко было распространено в общественном сознании». Возможно, в академическом плане эта формула безукоризнена, но она мало что дает в практическом отношении, поэтому мы попытались выработать свой взгляд на проблему. Здоровье человека — это состояние человеческого организма, точнее комплекс параметров, по которым определяется состояние человеческого организма как физического тела; способность человеческого организма в целом и всех его органов в отдельности выполнять свои функции по поддержанию и обеспечению жизнедеятельности. Параметры состояния здоровья могут быть статические и динамические: — антропометрические (рост, вес, объем грудной клетки, размер ноги; целостность органов и тканей с точки зрения неизменности их геометрических форм тоже можно отнести к антропометрическому параметру); — физические (частота пульса, артериальное давление, температура тела); — биохимические (содержание химических элементов в организме, эритроцитов, лейкоцитов в крови); — биологические (состояние кишечной флоры, наличие инфекционных болезней). Организм человека может пребывать в состоянии нормы, заболевания, в хроническом патологическом состоянии, в состоянии клинической смерти и т.д. Когда значение параметров укладывается в определенный диапазон, считается, что человек здоров. В России население поделено на пять групп здоровья. Изменение значений параметров может явиться признаком ухудшения или улучшения состояния здоровья. Констатация такого изменения — лечащим ли врачом, врачами ли МСЭК и т.п. — всегда имеет юридическое значение (выписка листка временной нетрудоспособности, присвоение группы инвалидности, освобождение от воинской обязанности и т.д.). Все это юридически значимые акты, совершаемые медицинскими работниками, определяющие принадлежность пациента к той или иной группе, что нередко определяет его экономические интересы.

Макроэкономическая картина

Последние годы сообщения о происшествиях все больше напоминают фронтовые сводки. Например, статистика только дорожного травматизма и смертности в России по масштабам напоминает больше печальные итоги крупных вооруженных конфликтов. Согласно официальной статистике последние 10 лет в стране ежегодно на дороге погибают от 26 до 34,5 тыс. человек, а получают травмы и иной вред здоровью от 251 до 292 тыс. человек. То есть ежегодно погибает население небольшого городка, а теряет трудоспособность население приличного областного центра — электоральный масштаб. На этом примере мы и рассмотрим финансовую зависимость между ПРАВОМ пациента и правовым режимом деятельности медучреждений. Хотя тема дорожной безопасности чрезвычайно популярна, СМИ почему-то не уделяют достаточного внимания разъяснению прав пострадавших в автоавариях. Как следствие, накапливаются неисполненные перед пострадавшими обязательства, измеряемые сотнями миллиардов рублей. Дело в том, что по Закону об ОСАГО страховщик автовладельца, причинившего вред чьей-либо жизни или здоровью, обязан выплатить компенсацию размером до 160 тыс. руб. на каждого пострадавшего. Однако в среднем такая выплата составляет порядка 38 тыс. руб. и хорошо, если получил ее хотя бы один из десяти. Закон об ОСАГО действует с 1 июля 2004 г. За это время страховые компании, согласно Годовому отчету за 2009 год Российского союза автостраховщиков, собрали с населения более 431 млрд. руб., а выплатили чуть больше 211 млрд., из них не более 2% пошло на компенсацию лечения пострадавшим. Сложилась патовая ситуация: пострадавшие не заявляют свои требования, потому что не знают своих прав, а страховщики не платят возмещение, потому что пострадавшие к ним за возмещением не обращаются. С течением времени такие долги не погашаются. И вместо того чтобы деньги поступали в систему здравоохранения, они лежат в «заначке» у бережливых страховщиков. А это по самым скромным подсчетам порядка 50 млрд. руб. в год. Посмотрим, как российское законодательство трактует понятие вреда, причиненного здоровью.

Общее понятие вреда

Понятие вреда как правового института известно с древнейших времен. Обязательства из причинения вреда традиционно относятся к сфере регулирования частного права. Тем не менее ГК РФ не содержит определения понятия вреда. В широком смысле вред рассматривается как всякое умаление охраняемого законом материального и нематериального блага, любые неблагоприятные изменения в охраняемом законом благе, которое может быть как имущественным, так и неимущественным. Вред — это ущерб, порча, потеря, убыток, урон <>, повреждение… Все эти термины так или иначе указывают на умаление или уничтожение блага, что является нарушением субъективного гражданского права.

<> См. п. 2 постановления Правительства РФ от 17.08.2007 N 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // СПС «».

Вред, причиненный здоровью (повреждение здоровья)

Объективным проявлением причиненного <> вреда является изменение в худшую сторону полезных свойств поврежденного объекта, умаление или сведение на нет полезных качеств, которыми объект обладал на момент, предшествующий повреждению. К вреду, причиненному здоровью, мы относим нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов <*>. Нарушение анатомической целостности органа или ткани, какая-либо их деформация или подавление выполняемых ими функций иным образом есть не что иное, как повреждение здоровья.

<> Причинить — вызвать, сделать что-л., послужить причиной чего-л. Причинить боль. Причинить вред. См.: Словарь русского языка: В 4 т. / РАН, Ин-т лингвистич. исследований. — 4-е изд., стер. — М.: Рус. яз.; Полиграфресурсы, 1999. Т. 3. П-Р. — С. 457. <*> См. п. 2 постановления Правительства РФ от 17.08.2007 N 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // СПС «».

Значимость приведенной правовой конструкции объясняется тем, что становится понятно, с каких позиций следует оценивать вред здоровью и, главное, как его возмещать. Здоровье человека, как мы отмечали, определяется набором параметрических значений, в т.ч. анатомической целостностью тканей или органов, а также способностью этих органов выполнять функции, необходимые для жизнедеятельности организма. Возмещение вреда здоровью в общем смысле — восстановление утраченного благополучия или справедливая компенсация утраченных благ иным способом. Возмещение вреда здоровью в частном смысле — приведение человеческого организма в состояние нормы или не худшее, чем оно было на момент причинения вреда. Казалось бы, все очевидно, но в нашем законодательстве есть одна коварная ловушка. Это статья 1085 ГК РФ, которая называется «Возмещение вреда, причиненного повреждением здоровья». Пострадавшие дезориентируются схожестью названия с базовым понятием вреда здоровью, неверно обосновывают свои требования и остаются ни с чем. В суде следует избегать любыми средствами даже намека на эту статью. Как только спор переходит в сферу ее действия, пострадавший автоматически лишается всех прав на справедливое восстановление поврежденного здоровья. Он обретает участь завсегдатая МСЭК, зарабатывает инвалидность, лечится «как выйдет» и теряет право на восстановительное лечение. Все, что предлагает эта статья, — это возмещение дополнительных медицинских расходов, фактически произведенных сверх бесплатного лечения, которые надо еще доказать. Тонкость заключается в том, что по закону пострадавший может требовать либо возмещения вреда в натуре (в нашем случае это полное восстановительное лечение, реабилитационные мероприятия и т.д.), либо возмещения убытков, что и предполагает статья 1085 при условии лечения по программе ОМС.

Экспертиза и оценка вреда, причиненного здоровью

Таким образом, мы обнаружили: несмотря на то, что законодатель относит здоровье к разряду нематериальных благ, здоровье все же не есть юридическая фикция. Это не абстрактное понятие, не имеющее материального носителя. В целом здоровье человека можно рассматривать, скорее, как качественную характеристику. Но эта качественная характеристика складывается из комбинации множества параметрических значений, присущих вполне материальному осязаемому физическому телу. Стало быть, повреждение здоровья проявляется в изменении тех же параметров или отклонении их в худшую сторону по сравнению с тем, какими они были до момента повреждения «в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов». В быту такими факторами могут быть: дорожные и иные транспортные происшествия, падение на скользком покрытии, падение инородных тел, утечка ядовитых веществ, преступления против личности, отравление в местах общественного питания, производственная травма, укус домашнего животного, профессиональное заболевание, врачебная ошибка и мн. др. Если: а) таковое воздействие повлекло неблагоприятные изменения в состоянии человеческого организма и б) есть лицо, ответственное за причиненный вред, то у пострадавшего лица возникает право требовать возмещения вреда здоровью. Вред здоровью, как и вред имуществу, подлежит оценке и доказыванию. Для оценки вреда надо сделать «замеры» параметров и сравнить их с тем, что было на момент, предшествующий повреждению. Затем надо оценить возможность восстановления поврежденных органов или тканей по программе ОМС и в платном секторе здравоохранения. Оценить, насколько полным восстановление здоровья будет в одном и другом случае. Оценить, каков может быть «вред, причиненный повреждением здоровья», то есть какие косвенные издержки будут сопровождать лечение в обоих случаях. И сделать сравнительный анализ. Объективными доказательствами факта повреждения здоровья могут быть любые допустимые доказательства, отображающие изменения параметров состояния здоровья пострадавшего. Данные, полученные по результатам экспертизы, можно сопоставить с такими доказательствами, как медицинская карта, результаты диагностических и лабораторных исследований, результаты медосмотра и диспансеризации, первичная медицинская документация стационара, рентгеновские снимки, акт судебно-медицинской экспертизы, санаторно-курортная карта и т.д. Это позволит доказать наличие вреда. Сегодня пострадавшему сложно поддержать свои гражданско-правовые требования с помощью подобного экспертного исследования. Такой экспертизы в чистом виде не существует. Новый Закон об ОМС создает предпосылки для исправления сложившегося перекоса. Закон прямо указывает, что: «расходы, осуществленные страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица» (статья 31); «оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (статья 32). Однако есть опасения, что в таком виде закон не улучшит положение пациента с точки зрения возмещения причиненного ему вреда. Напомним, что спасение жизни и оказание первичной медицинской помощи не есть возмещение вреда здоровью. Закон резко ухудшает положение виновника и создает почву для конфликтов, во избежание которых ЛПУ должно будет проводить полностью восстановительное лечение. Но сейчас не ясно, как это будет согласовываться с программой ОМС. Здесь мы вынуждены признать, что государство, гарантируя оказание бесплатной медицинской помощи даже в самом широком объеме, объективно не может обеспечить применение всех достижений медицинской науки и техники в рамках ОМС. Мы также знаем, что все территориальные программы госгарантий весьма зависимы от объема фактического финансирования, которое должны обеспечивать региональные и муниципальные власти. Посему на практике доктор назначает не то, что лучше, не всегда то, что нужно или что должен, а то, что есть. Объективно врачу проще не углубляться в законодательные «дебри», а назначить лечение, которое не вызовет возражений со стороны ТФОМС или страховой медицинской организации. В противном случае он рискует натолкнуться на отказ оплачивать лечение, не предусмотренное программой ОМС (даже если оно критически показано пациенту), со стороны страховщиков. Позиция страховщиков тоже прозрачна: получат они в порядке регресса что-то с виновника или нет, еще неизвестно, а деньги за «сверхнормативное» лечение нужно отдавать уже сейчас. Тем не менее как не исполнять закон, мы все хорошо знаем (в т.ч. всем известны «плюсы» «черного нала»), но не будет лишним повториться: задача данной публикации состоит в том, чтобы показать преимущества именно законопослушного поведения. Очевидно, что все последние нововведения так или иначе нацелены на перевод финансовых потоков в «белый» оборот, а это тоже не лишено определенного позитива (уже без кавычек). Как минимум это достойная официальная зарплата, пенсионные накопления, кредитная история.

Канд. юрид. наук
М.М.ПЕТРОВ