Статья. «Актуальные проблемы организации здравоохранения» (Е.А.Тишук) («Главный врач», 2005, N 1)

«Главный врач», 2005, N 1

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Практика последнего времени убедительно показала обоснованность осуществленного в конце 80-х годов выбора пути в направлении отхода от государственной системы здравоохранения и введения элементов медицинского страхования населения. Этим была обеспечена финансовая устойчивость здравоохранения в период общенароднохозяйственной нестабильности в стране. Изменение направления развития позволило ввести основы экономических отношений в отрасли, подойти к оценке результатов деятельности медицинских работников как к товару, сформулировать применительно к медицинской услуге понятие цены и стоимости со всеми вытекающими отсюда последствиями. Появился посредник между производителем и получателем медицинских услуг, способный защитить интересы последнего путем осуществления контроля качества медицинской помощи. Все проделанное стало бесспорным шагом вперед. Но до полного задействования резервов и возможностей медицинского страхования еще далеко. Дело в том, что зарекомендовавшая себя в практике экономически развитых стран система здравоохранения с преимущественным удельным весом страховой медицины представляет собой именно саморегулирующуюся систему, основанную на взаимоуравновешении интересов, и прежде всего финансовых, всех участвующих в процессе предоставления и получения медицинских услуг сторон: индивидуально застрахованного, работодателя, медицинских учреждений и местных органов власти. Для индивидуально застрахованного размер взноса зависит от степени использования им услуг здравоохранения, что ставит его перед дилеммой — либо не следить за здоровьем, болеть, часто обращаться за медицинской помощью, потребляя таким образом большое количество сил и средств здравоохранения, и платить при этом высокую страховую ставку, либо напротив, за состоянием собственного здоровья следить, вести правильный образ жизни, правильно и в достаточной мере отдыхать, полноценно питаться, ограничивать вредные привычки и, следовательно, ограничиваться символической оплатой страхового полиса. Механизм такой дифференциации может быть разным, но в практике здравоохранения большинства экономически развитых стран чаще всего это возвратные выплаты застрахованному по результатам года. В то же время реальных рычагов, обеспечивающих формирование ответственного отношения человека к собственному здоровью, в нашей практике не существовало никогда, несмотря на то, что еще основателями советского здравоохранения Н.А.Семашко и З.П.Соловьевым профилактическая направленность советского здравоохранения была определена в числе пяти основных его принципов, наряду с государственным характером, бесплатностью, плановостью, преимущественным вниманием к охране здоровья рабочих и служащих, а среди них даже помещена на третье ранговое место. Более того, в течение последнего десятилетия, в условиях развернувшегося в стране социально-экономического кризиса, появления и распространения временной незанятости, состояние здоровья стало фактором профотбора и профпригодности. Трудоспособное население с целью поддержания своего имиджа перед работодателем, резко, практически в двукратном масштабе, ограничило обращение за медицинской помощью. В результате, остающийся без внимания медицинских работников огромный массив патологии продолжает развиваться по своим естественным закономерностям, что в итоге приводит к росту хронизации, сочетанности, множественности, первичной инвалидизации и преждевременной смертности трудоспособного населения страны. Таким образом, в современных условиях состояние здоровья в прямом смысле слова стало платой за выживаемость. Для работодателя также возникает возможность выбора — либо не уделять внимание оздоровлению условий труда работающих и при этом платить взносы в страховой фонд по высокой шкале в силу того обстоятельства, что потребление медицинских услуг персоналом его предприятия будет значительно более высоким, либо напротив, направлять усилия в сторону предупреждения заболеваемости и таким образом экономить на соответствующих выплатах. При этом очевидно, что страховая шкала является действенным инструментом, побуждающим работодателя ко второму варианту поведения. Последнее проистекает из того обстоятельства, что в экономически развитых странах в общей сумме страхового взноса на работодателя традиционно приходится 70-90%, а непосредственно работающего соответственно 10-30%. Важно отметить, что в силу существовавшего в течение всех предшествующих десятилетий положения, заключающегося в оплате пособий по временной нетрудоспособности из фондов социального страхования, а не из фонда заработной платы предприятия, руководители последних, как это ни парадоксально выглядит, были объективно заинтересованы в более высоком уровне заболеваемости своих рабочих и служащих, так как это позволяло им экономить средства из фонда оплаты труда с соответствующей возможностью в дальнейшем распоряжаться сэкономленными суммами, направляя их на материальное стимулирование коллектива. Это особенно важно в свете того, что 90-е годы как период первоначального накопления капитала стали временем расточительного отношения предпринимателей к трудовому потенциалу страны, который буквально хищнически потребляется без каких-либо компенсирующих вложений в процесс воспроизводства рабочей силы, последствия чего всенепременно скажутся уже в ближайшем будущем. Важно иметь в виду, что действующие в странах со смешанной системой здравоохранения на основе свободной конкуренции в пределах конкретной территории разные по форме собственности и ведомственной принадлежности учреждения здравоохранения располагают определенной экономической и организационно-правовой самостоятельностью. В наших условиях это тоже могут быть как коммерческие (хозяйствующие общества и товарищества, государственные унитарные предприятия и т.д.), так и некоммерческие (некоммерческие партнерства, общественные и религиозные организации, автономные некоммерческие организации и т.д.) организационно-правовые формы с непременным условием нахождения определенного состояния равновесия, позволяющего сочетать автономную деятельность учреждения и возможность получения им экономической прибыли с сохранением в то же время управляемости извне во избежание развития неконтролируемого процесса снижения доступности медицинских услуг для населения. Позитивным моментом в данном случае является то, что органы управления здравоохранением получают возможность дистанцироваться от значительной части элементов мелочной опеки деятельности учреждений здравоохранения и решения, по меньшей мере, вопросов материально-технического и хозяйственного обеспечения, так как стремление хозяйствующего субъекта к конкурентоспособности представляет собой для данных условий самый действенный стимул к поддержанию учреждением лечебно-диагностического процесса на самом высоком уровне. Органы управления здравоохранением сосредотачиваются на проблемах обеспечения конституционного права для всех граждан страны равной доступности к получению медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования, иными словами, формирования государственного заказа закупки у независимых поставщиков необходимого количества медицинских услуг при соблюдении определенных требований их качества. Кроме того, здесь же находятся и подходы для решения актуальной в современных условиях проблемы структурной перестройки здравоохранения на основе рыночных механизмов, регулирующих предоставление именно тех видов медицинских услуг и их объема, которые диктуются конкретным спросом населения на территории. Вследствие этого учреждения сами определяют: каким должно быть соотношение между стационарной и поликлинической помощью; сколько необходимо коек и какого профиля; как может выглядеть процесс нормирования труда медицинских работников и штатная структура учреждений и т.д. Естественно, что интересы получения прибыли и поддержания рентабельности побуждают их к сокращению излишних мощностей и стимулированию высокопроизводительных технологий. Стремление учреждений закрепить свое состояние конкурентоспособности получает свое выражение в аккредитации как средстве завоевать доверие потребителя, которое фиксируется соответствующими общественными профессиональными организациями и является олицетворением соблюдения правил игры на рынке поставщиков медицинских услуг. При этом, главной задачей органов управления здравоохранением является обеспечение социальных гарантий для населения в виде возможности получения соответствующих видов и объема медицинской помощи и гарантирования ее доступности. Важнейшим рычагом воздействия на ЛПУ в таком случае становится лицензирование, как процесс разрешения функционирования учреждений любой формы собственности и ведомственной принадлежности на основе наличия всех необходимых для этого условий в виде соответствующего по санитарно-гигиеническим и другим параметрам помещения, кадров необходимой квалификации, ресурсообеспеченности и изначальной финансовой устойчивости. Кроме того, эффективным средством управления становится институированное на общегосударственном уровне условие стандартизации медицинской услуги с обеспечением в результате соответствующего контроля качества и управления им. Здесь же находится и необходимость следования положениям доказательной медицины во избежание субъективного подхода к процессу лечения. Местные органы власти также имеют возможность свободы выбора — либо платить высокую ставку дифференцированного взноса за неработающее население, не предпринимая для ее снижения каких-либо усилий, либо, напротив, стремиться к снижению этой суммы за счет повышения уровня материального благосостояния, воспитания поведенческой культуры, направленной на всемерное оздоровление подведомственных контингентов, и т.д. Все это особенно важно в свете того обстоятельства, что здесь имеются очень значительные резервы, заключающиеся в бытующем на хрестоматийном уровне мнении о вкладе условий и образа жизни в формирование здоровья населения в значительной степени, равной примерно 50-52% от общей совокупности влияющих на него факторов. Иными словами, властные структуры любого уровня способны решать задачи координирования возможностей социальных и административных структур, помимо здравоохранения, способствуя тем самым функционированию полноценной системы охраны здоровья населения на территории как комплекса межотраслевых мероприятий, направленных на способствование позитивно влияющим на состояние здоровья населения факторам и, соответственно, противостояние факторам, оказывающим отрицательное воздействие. В результате, на основе поступательного приближения к существующей в экономически развитых странах полномасштабной модели медицинского страхования, включающей в себя все естественно сложившиеся в процессе эволюционного развития необходимые структурно-функциональные атрибуты, в отечественных условиях неизбежно формирование состояния саморегулирующейся системы, без чего эффективное функционирование ее невозможно и внешнее административное координирование не в состоянии целиком и полностью восполнить этот пробел.

Доктор медицинских наук, профессор,
заместитель по научной работе
директора Национального НИИ
общественного здоровья РАМН
Е.А.ТИШУК