Приказ МОФОМС от 31.03.2008 N 65 (ред. от 10.07.2009) «О введении в действие Порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование в Московской области»
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»
ПРИКАЗ
от 31 марта 2008 г. N 65
О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗЕРВОВ, СОСТАВА И НОРМАТИВА РАСХОДОВ НА ВЕДЕНИЕ ДЕЛА СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. приказа МОФОМС от 17.06.2009 N 125 (ред. 10.07.2009))
В соответствии с решением Правления МОФОМС приказываю: 1. Утвердить и ввести в действие с 1 апреля 2008 года Порядок и условия формирования резервов, состав и норматив расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование в Московской области. 2. Считать утратившим силу с 1 апреля 2008 года приказ МОФОМС N 86 от 03.05.2007.
Исполнительный директор
Г.А.АНТОНОВА
Приложение
к приказу МОФОМС
от 31 марта 2008 г. N 65
ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ
ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗЕРВОВ, СОСТАВ И НОРМАТИВ РАСХОДОВ НА ВЕДЕНИЕ ДЕЛА СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. приказа МОФОМС от 17.06.2009 N 125 (ред. 10.07.2009))
I. Общие положения
- Порядок и условия формирования резервов, состава, норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование в Московской области (далее — Порядок), разработаны в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 августа 2007 г. N 181.
- Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) страховая медицинская организация (далее — СМО) образует из полученных от Государственного учреждения Московской области «Московский областной фонд обязательного медицинского страхования» (далее — МОФОМС) средств в порядке и на условиях, установленных МОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы: резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
- МОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора МОФОМС со страховой медицинской организацией (далее — Договор).
- Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Московской области, отвечают перед МОФОМС за соблюдение правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям Договоров всеми средствами, полученными от МОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов.
II. Назначение, порядок формирования и использования резервов страховых медицинских организаций
5. МОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. 6. Страховая медицинская организация по окончании отчетного периода (квартал, полугодие, девять месяцев, год) формирует следующие резервы: — резерв оплаты медицинских услуг (далее — РОМУ); — запасной резерв (далее — ЗР);
— резерв финансирования предупредительных мероприятий (далее — РФПМ). Резервы в случае прекращения действия Договора подлежат возврату в МОФОМС. Величина резервов определяется на основании специального расчета. 7. При формировании резервов учитываются следующие доходы СМО: — страховые платежи по ОМС, поступившие от МОФОМС в соответствии с Договором; — другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе полученные от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС; — экономия средств страхового платежа по ОМС, возникшая из-за неполной оплаты счетов медицинских учреждений в результате медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями; — доходы, поступившие от применения санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; — финансовые средства, причитающиеся СМО от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных; — сумма возврата средств резервов.
8. При формировании резервов рекомендуется учитывать следующие расходы: — фактическая оплата медицинской помощи на основании предъявленных медицинским учреждением счетов; — отчисления в РОМУ, ЗР и РФПМ по установленным нормативам; — расходы, связанные с инвестированием средств резервов; — сумма возврата средств резервов.
9. Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов. Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых МОФОМС, кроме сэкономленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, которые являются доходом СМО. 10. Экономия средств страхового платежа определяется как разница между предъявленными и фактически оплаченными реестрами и счетами медицинских учреждений, которая направляется на пополнение резервов и средств на ведение дела (далее — экономия средств страхового платежа). 11. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым МОФОМС, а оставшиеся средства являются доходом СМО. 12. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). 13. Средства РОМУ предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС. Временно свободные средства РОМУ могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 14. Формирование и пополнение РОМУ производится по нормативам за счет следующих источников: — средства страховых платежей, полученных СМО из МОФОМС по Договору, за исключением средств, направленных на формирование ЗР, РФПМ и РВД по ОМС; — 70 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС; — 90 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями; — 10 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями; — суммы, полученные по применению иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; — 80 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных; — 100 процентов средств дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направленных в МОФОМС на выравнивание финансовых условий их деятельности по финансированию территориальных программ ОМС, за исключением средств, направленных на формирование средств на ведение дела СМО; — 100 процентов суммы превышения фактической величины ЗР и РФПМ над установленным нормативом; — 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств; — 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве; — 100 процентов средств, предоставляемых СМО для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса МОФОМС, в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. — 100 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями. (абзац введен приказом МОФОМС от 17.06.2009 N 125) 15. РОМУ на конец месяца определяется как суммарная величина остатка РОМУ на начало месяца и отчислений за счет всех источников по установленным МОФОМС нормативам за минусом расходов на оплату медицинской помощи, произведенных в текущем месяце, с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС и сумм, направленных на формирование РФПМ и РВД. Если расходы в текущем месяце на оплату медицинской помощи превышают суммарную величину остатка РОМУ на начало месяца и отчислений по нормативам, то сумма превышения покрывается за счет средств ЗР. 16. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. 17. Средства ЗР могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС. 18. ЗР формируется в объеме 4 процентов от средств, полученных из МОФОМС в соответствии с Договором, на выполнение территориальной программы ОМС. При этом сумма средств в ЗР не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, полученных от МОФОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины ЗР над установленным нормативом зачисляется в РОМУ. 19. При определении остатка ЗР на конец месяца учитывается сумма средств, направленных на оплату медицинской помощи, при недостатке средств в РОМУ. 20. Временно свободные средства ЗР по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 21. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышении эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. 22. При этом сумма средств в РФПМ не должна превышать двухнедельного запаса средств, направленных МОФОМС на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины РФПМ над установленным нормативом зачисляется в РОМУ. 23. Формирование и пополнение РФПМ производятся по нормативам за счет следующих источников: — средства, полученные СМО от МОФОМС на оплату оказанной медицинской помощи в соответствии с нормативом, определенным Договором; — 10 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС; — 70 процентов суммы экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; — 5 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями. 24. Мероприятия, на которые могут использоваться средства РФПМ: — проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиенического воспитания населения, приобретение справочно-методической литературы по медикаментам, химико-фармацевтической продукции и продукции медицинского назначения; — финансирование профилактических мероприятий для застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию; — повышение квалификации медицинских работников, работающих в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по эксплуатации современной техники; — участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники (общероссийский классификатор продукции, код 94 4000 и код 94 5000) <>; — финансирование целевых программ, утвержденных Министерством здравоохранения Московской области и МОФОМС, направленных на повышение эффективности использования средств ОМС (распространение малоинвазивных технологий, сокращение сроков трудовой и социальной реабилитации застрахованных и пр.) <>; — приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинской техники (общероссийский классификатор продукции, код 94 4000 и код 94 5000) <>; — приобретение вычислительной и оргтехники, расходных материалов для нее <>; — приобретение медицинского инструмента (общероссийский классификатор продукции, код 94 3000) в части отнесения указанного инструмента по бюджетному учету на основные средства <>. — сопровождение программного комплекса ТАСУ ОМС ЛПУ только для федеральных и ведомственных, негосударственных и государственных учреждений здравоохранения, участвующих в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне, а также для государственных учреждений здравоохранения Московской области. (в ред. приказа МОФОМС от 17.06.2009 N 125 (ред. 10.07.2009))
<> При закупке на сумму, превышающую 500 тыс. рублей, необходимо согласование с МОФОМС по представлению СМО. В указанном случае в МОФОМС предоставляются документы, подтверждающие необходимость приобретения.
25. МОФОМС утверждает перечень отчетных документов, порядок их предоставления медицинскими учреждениями и СМО. Согласованные МОФОМС и СМО предупредительные мероприятия проводятся медицинскими учреждениями за счет средств, перечисляемых СМО на расчетные счета медицинских учреждений. Учет расходования средств РФПМ производится на основании документов, представляемых медицинскими учреждениями и подтверждающих проведение предупредительных мероприятий. 26. Аналитический учет по субсчету «Резерв предупредительных мероприятий» ведется в разрезе мероприятий расходования средств РФПМ и в корреспонденции со счетами учета расчетов.
III. Состав расходов на ведение дела СМО
27. Финансовые средства РВД предназначены для финансирования деятельности СМО по ОМС. 28. Норматив РВД по ОМС рассчитывается МОФОМС, принимается решением правления МОФОМС и устанавливается в Договоре (за исключением дотаций МОФОМС). 29. При определении норматива расходов на ведение дела СМО рекомендуется учитывать следующие источники расходов на ведение дела: — средства, полученные СМО по договору с МОФОМС на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию; — 20 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС; — 20 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; — 5 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями; — 20 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных; — штрафы, пени и иные санкции, полученные СМО за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз. 30. МОФОМС из полученных за месяц налоговых поступлений и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения рассчитывает дифференцированные по каждой СМО подушевые нормативы финансирования с учетом коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе данной СМО. 31. Финансовые средства, направляемые Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на выравнивание условий проведения ОМС, т.е. на выполнение территориальной программы ОМС, входят в расчет дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования. 32. Состав расходов СМО на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, обоснованные и документально подтвержденные затраты, прочие доходы и расходы определяются главой 25 части второй Налогового кодекса Российской Федерации «Налог на прибыль организаций».
