Приказ МОФОМС от 22.04.2009 N 94 (ред. от 23.04.2009) «О введении в действие Перечня дефектов и размера частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг)» Приказ МОФОМС от 23.04.2009 N 97 «О внесении изменений в приказ МОФОМС от 22.04.2009 N 93»
Перечень, утвержденный данным документом, введен в действие с 1 мая 2009 года. Текст документа
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»
ПРИКАЗ
22 апреля 2009 г.
N 94
О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ ПЕРЕЧНЯ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРА ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО НЕВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ И ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СТРАХОВЩИКОМ К УЧРЕЖДЕНИЮ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)
(в ред. приказа МОФОМС от 23.04.2009 N 96)
На основании решения Правления МОФОМС, протокол N 17 от 18.03.2009 и в целях совершенствования организации и проведения контроля и качества медицинской помощи (медицинских услуг) приказываю: 1. Утвердить Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг). (Приложение 2 к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.) 2. Ввести в действие Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг), — приложение 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и приложение 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию государственными учреждениями здравоохранения Московской области с 01.05.2009. (п. 2 в ред. Приказа Минздрава МО от 23.04.2009 N 96) 3. Управлению информационного обеспечения (Нисенбойм И.И.) опубликовать в библиотеке нормативно-методических документов ведомственного информационного портала МОФОМС Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг). 4. Управлению вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных (Касаткина И.В.) довести Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг), до сведения страховых медицинских организаций. 5. Считать утратившим силу приложение 2 «Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг)» (к приложению 1 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и к приложению 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию государственными учреждениями здравоохранения Московской области) приказа МОФОМС от 23.12.2008 N 267. 6. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
И.о. исполнительного директора
Ю.В.СЛИДЕНКО
УТВЕРЖДЕН
приказом МОФОМС
от 22 апреля 2009 г. N 94
Приложение N 2
к Договору
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕР ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО НЕВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ И ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СТРАХОВЩИКОМ К УЧРЕЖДЕНИЮ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)
Код Вид дефекта Частичное или полное Финансовые санкции дефекта невозмещение затрат по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) 1 Ограничение доступности медицинской помощи 1.1 Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС: 1.1.1 Не повлекший за собой причинение 30-кратный размер вреда здоровью базовой суммы (БС) <**> 1.1.2 Повлекший за собой причинение 200-кратный размер вреда здоровью либо смерть базовой суммы (БС) застрахованного <**> 1.1.3 В замене лечащего врача (в т.ч. 5-кратный размер выбор учреждения здравоохранения) базовой суммы (БС) по заявлению застрахованного <**>
1.2 <> Взимание платы с застрахованного 100% стоимости
(в рамках ДМС или в виде платных медицинской помощи услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС, представленную к оплате по "Счету-фактуре", как в медицинском учреждении по месту жительства, так и вне его на территории Московской области 1.2.1 Взимание платы с застрахованного 15-кратный размер (в рамках ДМС или в виде платных базовой суммы (БС) услуг) за предоставленную <*> медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС, не представленную к оплате по "Счету-фактуре", как в медицинском учреждении по месту жительства, так и вне его на территории Московской области, а также выставление счета пациенту для оплаты медицинской помощи (услуги), предусмотренной Программой ОМС (в случае неоплаты счета) 1.3 <> Приобретение пациентом 15-кратный размер лекарственных препаратов и ИМН, базовой суммы (БС) необходимых для лечения в период <*> пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в перечень жизненно важных лекарственных средств, или в "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке 1.4 Нарушение этики и деонтологии 10-кратный размер медицинскими работниками базовой суммы (БС) <**> 1.5 Недостатки в организации 15-кратный размер предоставления медицинской помощи базовой суммы (БС) застрахованным пациентам <**> 1.6 Нарушение права застрахованного 15-кратный размер в медицинском учреждении в базовой суммы (БС) части его информированности о <**> диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения 2 Дефекты оказания медицинской помощи по вине ЛПУ 2.1 Ненадлежащее и несвоевременное 100% стоимости выполнение необходимых пациенту медицинской помощи диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекших ухудшение состояния здоровья пациента, в том числе инвалидизацию пациента или летальный исход 2.2 Невыполнение необходимых 100% стоимости пациенту диагностических и (или) медицинской помощи лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, в том числе к инвалидизации пациента, летальному исходу 2.3 Ненадлежащее, несвоевременное 50% медицинской выполнение или невыполнение помощи, необходимых пациенту превышающей сроки диагностических и (или) лечебных лечения мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре 2.3.1 Ненадлежащее, несвоевременное 25% стоимости выполнение или невыполнение медицинской помощи необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара), не повлиявшее на исход заболевания 2.4 Выполнение неоправданных с 100% стоимости клинической точки зрения медицинской исследований и вмешательств, помощи, приведшее к удлинению сроков превышающей сроки лечения, удорожанию стоимости лечения лечения 2.5 Выполнение неоправданных с 100% стоимости клинической точки зрения медицинской помощи исследований и вмешательств, приведших к осложнениям, удорожанию стоимости лечения 2.6 Преждевременное с клинической 100% стоимости точки зрения прекращение лечения медицинской помощи при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента) 2.7 Возникшие в период лечения 100% стоимости больного в медицинском медицинской помощи учреждении травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция и другие состояния, расцениваемые как ятрогения 2.8 Повторное обоснованное обращение 100% стоимости пациента за медицинской помощью медицинской помощи по поводу того же заболевания в предыдущего течение 10 дней со дня завершения лечения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой 2.9 Нарушение преемственности в 30 базовых сумм лечении, приведшее к удлинению (БС) <**> сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента 2.10 Госпитализация пациента без 50% стоимости медицинских показаний; медицинской помощи необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях 3 Первичная медицинская документация 3.1 Отсутствие первичной 100% стоимости медицинской документации без медицинской помощи уважительных причин 3.2 Дефекты оформления первичной 100% стоимости медицинской документации, медицинской помощи приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи 4 Завышение суммы "Счета-фактуры", "Отчета" по списанию средств, "Реестра медицинских услуг", выставленной для оплаты по ОМС 4.1 Включение в "Счета-фактуры", 100% стоимости "Отчеты" по списанию средств, превышения оплаты "Реестры медицинских услуг" фактически невыполненных: посещений, койко-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией) 4.2 Включение в "Счета-фактуры", 100% стоимости "Отчеты" по списанию средств, медицинской помощи, "Реестры медицинских услуг" необоснованно одного страхового случая, услуги включенной в счет два и более раз (дублирование), для оплаты а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре (или в дневном стационаре); - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре 4.3 Включение в "Счета-фактуры", 100% стоимости "Отчеты" по списанию средств, медицинской помощи "Реестры медицинских услуг" видов медицинской помощи, не входящих в Московскую областную Программу ОМС, в том числе включение тяжелого несчастного случая на производстве 4.4 Включение в "Счета-фактуры", 100% стоимости "Отчеты" по списанию средств, медицинской помощи "Реестры медицинских услуг" оказанной медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы) 4.5 Включение в "Счета-фактуры", 100% стоимости "Отчеты" по списанию средств, медицинской помощи "Реестры медицинских услуг" видов медицинской деятельности, не согласованных в установленном порядке для данного учреждения здравоохранения 4.6 Включение в "Счета-фактуры", 100% стоимости "Отчеты" по списанию средств, медицинской помощи "Реестры медицинских услуг" оказанной медицинской помощи категориям граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории РФ 4.7 Необоснованное удлинение сроков 100% стоимости лечения (увеличение количества медицинской помощи в услуг, посещений, койко-дней), период не связанное с проведением необоснованного диагностических, лечебных удлинения срока мероприятий, оперативных лечения вмешательств, в том числе и по организационным причинам 4.8 Включение оказанной медицинской 100% суммы помощи в "Счета-фактуры", превышения тарифа "Отчеты" по списанию средств, "Реестры медицинских услуг" по тарифам, не соответствующим утвержденным, или по завышенным тарифам 5 Организационные нарушения, затрудняющие проведение МЭЭ и своевременную оплату медицинской помощи 5.1 Технические дефекты оформления 100% стоимости счетов-фактур, отчетов по медицинской помощи списанию средств, реестров оказанной медицинской помощи в электронном виде
5.1.1 «Счет-фактура», «Отчет по
списанию средств" оформлены с нарушением требований Порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС
5.1.2 Несоответствие объема и
стоимости медицинских услуг, представленных ЛПУ к оплате по счету-фактуре ("Отчету по списанию средств"), данным "Реестра пролеченных пациентов", "Реестра медицинских услуг", сформированных в соответствии с "Техническими условиями взаимодействия автоматизированных информационных систем субъектов и участников ОМС в Московской области", утвержденными приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248 5.2 Дефекты учета в электронном 100% стоимости виде данных пациента (за медицинской помощи исключением ошибок целостности данных, предусмотренных "Техническими условиями взаимодействия автоматизированных информационных систем субъектов и участников ОМС в Московской области", утвержденными приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248)
5.2.1 В отношении данных
зарегистрированного застрахованного гражданина не выполняются требования нормативных документов по идентификации согласно справочнику "Усеченный регистр застрахованных"
5.2.2 Неправильный формат серии или
номера полиса ОМС или документа, удостоверяющего личность гражданина РФ, для незарегистрированных застрахованных граждан
5.2.3 Указание в реестре данных
недействительного полиса ОМС согласно справочнику "Номерник полисов ОМС" без указания реквизитов документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
5.2.4 Взаимное несоответствие даты
рождения (смерти) и даты оказания медицинской услуги
5.2.5 Указанные наименования
муниципального образования, населенного пункта или улицы отсутствуют в административно- территориальном образовании соответствующего уровня
5.2.6 Представленный в реестре полис 100% стоимости
ОМС принадлежит другому медицинской помощи гражданину 5.3 Указанная СМО не работает в 100% стоимости системе ОМС субъекта РФ медицинской помощи 5.4 Страховой случай подлежит оплате 100% стоимости другим Страховщиком медицинской помощи 5.5 Диагноз не соответствует полу, 100% стоимости возрасту пациента. Возраст или медицинской помощи пол пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи 5.6 Диагноз не соответствует профилю 100% стоимости <***> оказанной медицинской помощи медицинской помощи (непрофильная госпитализация) 6 Дефекты оформления "Реестра медицинских услуг" 6.1 Несоответствие данных "Реестра 25% стоимости медицинских услуг" и первичной медицинской помощи медицинской документации 7 Дефекты при назначении и проведении медикаментозной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи 7.1 Назначение и выписывание 10 базовых сумм лекарственных средств в дозах (БС) <**> (разовых, суточных, курсовых), не соответствующих диагнозу, возрасту пациента 7.2 Назначение и выписывание 10 базовых сумм лекарственных средств без (БС) <**> медицинских показаний 7.3 Назначение и выписывание 10 базовых сумм лекарственных средств врачами (БС) <**> поликлиники в период нахождения пациента на стационарном лечении 7.4 Одновременное назначение и 10 базовых сумм выписывание лекарственных (БС) <**> средств с целью лечения нескольких заболеваний одномоментно при отсутствии жизненных показаний 7.5 Необоснованное одномоментное 10 базовых сумм назначение и выписывание (БС) <**> нескольких лекарственных средств, относящихся по анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации к одному коду, по поводу одного заболевания 7.6 Одномоментное назначение и 30 базовых сумм выписывание лекарственных (БС) <**> средств в недопустимых (опасных) сочетаниях; назначение противопоказанных лекарственных средств
Примечание:
1. <> По кодам дефектов 1.2 и 1.3 производится возврат учреждением здравоохранения пациенту 100% денежных средств, затраченных им на предоставление медицинской помощи, лечение, исследования, приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение и оплата которых подтверждены платежным документом. 2. <*> Размер базовой суммы (БС) определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона «О минимальном размере оплаты труда». 3. <***> Код дефекта 5.6 может применяться при проведении ЭКМП в многопрофильных учреждениях здравоохранения, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
Виды экспертиз Коды дефектов
МЭК 4.2; 4.3; 4.4; 4.5; 4.8; 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5
МЭЭ 1.2; 1.2.1; 1.3; 3.1; 3.2; 4.1; 4.2; 4.3; 4.6; 4.7; 4.8; 5.6; 6.1 ЭКМП 1.1; 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 1.4; 1.5; 1.6; 2.1-2.10; 5.6; 7.1-7.6
ПОДПИСИ СТОРОН
УЧРЕЖДЕНИЕ СТРАХОВЩИК ______________________________ _______________________________ (должность) (должность) _________________/____________ _________________/_____________ (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) "___" _______________ 200__ г. "___" _______________ 200__ г. М.П. М.П.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»
ПРИКАЗ
23 апреля 2009 г.
N 97
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МОФОМС ОТ 22.04.2009 N 93
В связи с необходимостью внесения значительного объема изменений в прикладное программное обеспечение, используемое для поддержки экспертного контроля в СМО и МОФОМС, приказываю: 1. Внести в приказ Государственного учреждения Московской области «Московский областной фонд обязательного медицинского страхования» от 22.04.2009 N 93 «О порядке проведения медико-экономического и целевого контроля проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан и порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, (далее — Приказ) следующие изменения: Пункт 7 Приказа изложить в редакции:
«Начальнику управления информационного обеспечения Нисенбойму И.И. в срок до 25.05.2009 обеспечить модификацию программного обеспечения по реализации утвержденного Временного порядка проведения медико-экономического и целевого контроля проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан и его сопровождение».
И.о. исполнительного директора
Ю.В.СЛИДЕНКО
