Приказ МОФОМС от 17.07.2009 N 142 (с изм. от 29.12.2009) «О контроле выполнения обязательств по договорам ОМС работающих граждан в Московской области» (вместе с «Методикой контроля филиалами МОФОМС выполнения СМО обязательств в рамках договора обязательного медицинского страхования работающих граждан Московской области») Приказ МОФОМС от 29.12.2009 N 262 «О внесении изменений в Порядок оплаты медицинской помощи»
Во изменение данного документа издан приказ МОФОМС от 29.12.2009 N 263. Текст документа
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»
ПРИКАЗ
17 июля 2009 г.
N 142
О КОНТРОЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ДОГОВОРАМ ОМС РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(с изм., внесенными приказом МОФОМС от 29.12.2009 N 263)
С целью усиления контроля выполнения страховыми медицинскими организациями (далее — СМО) обязательств по договорам ОМС работающих граждан в Московской области приказываю: 1. Утвердить методику контроля (приложение) филиалами МОФОМС выполнения СМО обязательств по договорам ОМС работающих граждан Московской области. 2. Установить периодичность плановых проверок СМО 1 раз в год. 3. Филиалам МОФОМС приступить к проведению ежегодных плановых проверок договоров ОМС работающих граждан с 1 октября 2009 г. за период с 1 октября 2008 г. 4. Управлению информационного обеспечения (И.И.Нисенбойм) ежемесячно предоставлять филиалам МОФОМС в разрезе территориальной принадлежности актуализированные сведения о застрахованных по каждому договору ОМС работающих граждан из Сводного реестра договоров со страхователями и Сводного регистра застрахованных граждан (в форматах DBF и Excel). 5. Управлению организации ОМС и сопровождения национального проекта в сфере здравоохранения (О.В.Качер) осуществлять методическую помощь филиалам МОФОМС в подготовке и проведении плановых проверок. 6. Директорам филиалов МОФОМС результаты плановых проверок представлять в управление организации ОМС и сопровождения национального проекта в сфере здравоохранения ежегодно до 20 декабря. 7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора Слиденко Ю.В.
Исполнительный директор
Г.А.АНТОНОВА
Приложение
к приказу МОФОМС
от 17 июля 2009 г. N 142
МЕТОДИКА
КОНТРОЛЯ ФИЛИАЛАМИ МОФОМС ВЫПОЛНЕНИЯ СМО ОБЯЗАТЕЛЬСТВ В РАМКАХ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
- Общие положения
1.1. Настоящая методика разработана в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. N 1499-1, Положением о Московском областном фонде обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области (постановление Правительства Московской области от 15.08.2006 N 796/31) в части договора обязательного медицинского страхования работающих граждан (далее — Договор). 1.2. Сотрудники филиала МОФОМС в своей работе руководствуются законодательными актами Российской Федерации и Московской области, а также приказами, инструкциями и письмами Московского областного фонда ОМС и другими нормативными актами. 1.3. Сотрудники филиала МОФОМС уполномочены: — проверять выполнение обязательств страховыми медицинскими организациями (далее — СМО) по Договорам; — требовать представления ответственными лицами СМО копий необходимых документов, письменных объяснений, справок по спорным вопросам, возникающим в ходе проверки; — рекомендовать устранять выявленные недостатки и нарушения. 1.4. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год, внеплановые — по решению МОФОМС. 1.5. Результаты проверок представляются филиалом в МОФОМС.
2. Цель и задачи
2.1. Проверки осуществляются с целью усиления контроля выполнения СМО обязательств по Договорам. 2.2. Для реализации обозначенной цели необходимо: 2.2.1. Предоставление филиалам МОФОМС оперативного доступа к Сводному реестру договоров со страхователями и Сводному регистру застрахованных (по территориальной принадлежности) для изучения и подготовки к проведению проверки необходимых материалов.
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
2.2.3. Проверка наличия и соответствия нормативным актам: — перечня Договоров;
— Договоров соответствующей формы и содержания и приложений к ним; — электронных журналов учета выданных страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан работающим гражданам Московской области; — других документов, представляемых страховщиком проверяющим.
3. Порядок проведения филиалами МОФОМС контроля выполнения СМО обязательств по Договорам
3.1. Филиал МОФОМС в своей работе использует предоставляемые Управлением информационного обеспечения актуализированные сведения о застрахованных работающих гражданах. 3.2. Директор соответствующего филиала МОФОМС письменно уведомляет руководство СМО о дате начала проверки, а также о должностях, Ф.И.О. сотрудников филиала МОФОМС, направляемых для проведения проверки. 3.3. Местом проверок является помещение структурного подразделения СМО в данном муниципальном образовании. 3.4. В пятидневный срок после уведомления директором филиала МОФОМС и руководством СМО согласуются условия совместной работы. 3.5. СМО представляет к проверке все Договоры проверяемого периода и пакеты документов к ним, сформированные в соответствии с информационным письмом МОФОМС от 06.02.2008 N 04-03/409. 3.6. По представленным документам проверяется: — соответствие реквизитов Договора сведениям, содержащимся в Сводном реестре договоров со страхователями; — надлежащее оформление Договора (наличие номера, даты заключения и окончания действия Договора, численности застрахованных, приложений, подписей сторон, скрепленных печатями, отсутствие каких-либо исправлений и др.); — соответствие численности работников на основании списков застрахованных граждан к Договору или последнему дополнительному соглашению, списков принятых работников, списков уволенных работников (далее — Списки) численности застрахованных, представленной СМО в Сводный регистр застрахованных граждан МОФОМС. 3.7. Подсчет изменений численности застрахованных по Спискам осуществляется с учетом установленных СМО сроков ежемесячной подачи информации по застрахованным структурным подразделениям СМО в центральный офис компании. 3.8. Выявленное по каждому месяцу проверяемого периода превышение численности застрахованных, представленное СМО в Сводный регистр застрахованных граждан МОФОМС, над численностью работников по Спискам или превышение численности работников по Спискам над численностью застрахованных, представленной СМО в Сводный регистр застрахованных граждан МОФОМС, отмечается как нарушение. 3.9. Нарушения, в том числе нарушения порядка, достоверности представления СМО в МОФОМС баз данных реестра договоров со страхователями, регистра застрахованных граждан в Московской области, а также упущения в ведении Договоров и др. вносятся в акты (приложение 1), которые подписываются представителем СМО и сотрудником филиала МОФОМС. 3.10. Отчет филиала МОФОМС о проведенной проверке (приложение 2) подписывается директором филиала и с приложенными актами передается в МОФОМС на бумажном и цифровом носителе.
Приложение N 1
к Методике
АКТ N ___ ПЛАНОВОЙ ПРОВЕРКИ ФИЛИАЛОМ МОФОМС СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
(филиал МОФОМС)
(страховая медицинская организация, территориальное подразделение)
На основании приказа МОФОМС от «___» ___________ 20___ г. N _______________ Документы, подвергнутые проверке: _________________________________________
Период проверки: с «___» ___________ 20___ г. по «___» ___________ 20___ г. Выявлены следующие нарушения:
N Нарушение N договора ОМС За какой период Примечание п/п работающих граждан выявлено нарушение 1 2 3 4 5
1.
2.
Настоящий акт составлен «_____» _________________ 20____ г.
Представитель
филиала МОФОМС ___________________________________ _______________ (должность, фамилия, имя, отчество) (подпись) Представитель ___________________________________ _______________ СМО (должность, фамилия, имя, отчество) (подпись)
Приложение N 2
к Методике
ОТЧЕТ ФИЛИАЛА МОФОМС О ПЛАНОВОЙ ПРОВЕРКЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ____________________________________________ "___" ___________ 20___ г. (филиал МОФОМС)
(страховая медицинская организация, территориальное подразделение)
Сроки проверки: с «___» ____________ 20___ г. по «___» ___________ 20___ г. Период проверки: с «___» ____________ 20___ г. по «___» __________ 20___ г. На период проверки в сводном Реестре договоров со страхователями по данной территории ________ договоров ОМС работ. граждан на числ. ____________ чел. Представлено к проверке ________ договоров ОМС работающих граждан. Не представлено к проверке _______ договоров ОМС работающих граждан (список прилагается).
N Описание нарушения Какой нормативный Кол-во договоров Примечание
п/п правовой акт нарушен ОМС работающих граждан 1 2 3 4 5
1.
2.
Директор филиала МОФОМС ____________________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
29 декабря 2009 г.
N 262
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В целях совершенствования оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, в том числе с использованием медико-экономических стандартов, приказываю: 1. Пункт 21.3. Порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, утвержденного приказом МОФОМС от 07.12.2009 N 253, изложить в следующей редакции: «21.3. Если фактическая длительность лечения конкретного пациента меньше минимальной длительности для данного кода МЭС, оплата осуществляется с использованием базового тарифа «законченного случая» лечения и коэффициента соответствия фактической и нормативной длительности лечения по МЭС (далее — Кмэс). Кмэс определяется отношением фактической длительности «прерванного случая» по конкретному МЭС к его нормативной длительности. Кмэс всегда меньше единицы, рассчитывается учреждением здравоохранения для каждого «прерванного случая» с точностью до 6 знаков после запятой и применяется при определении стоимости конкретного случая и для формирования счетов-фактур. Тариф «прерванного случая» (согласованный тариф) лечения определяется по следующей формуле:
Тпс = Тзс x Кмэс, (5)
где: Тпс — тариф прерванного случая по МЭС с округлением до рублей (согласованный); Тзс — тариф законченного случая по МЭС (базовый); Кмэс — коэффициент соответствия фактической и нормативной длительности по МЭС.
В счетах-фактурах в столбце «Кол-во» фиксируется число «прерванных»
с случаев лечения, имеющих одинаковый Тпс для данного МЭС, в столбце «Тариф » — Тпс».
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Исполнительный директор
Г.А.АНТОНОВА
