Приказ Минздрава МО, МОФОМС от 07.06.2008 N 282/117 «О внесении дополнений в совместный приказ от 11.11.05 N 330/128» Приказ Минздрава МО, МОФОМС от 27.05.2008 N 261/114 «О внесении изменений в совместный приказ Министерства здравоохранения Московской области и Государственного учреждения Московской области «Московский областной фонд обязательного медицинского страхования» от 26 марта 2008 г. N 133/62″ Статья. «Заключение договора оказания медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования: практические рекомендации по согласованию условий заключаемого договора» (И.С.Кицул, С.А.Шведова) («ГлавВрач», 2008, N 6)

Вступил в действие с 1 июля 2008 года (пункт 2 настоящего документа). Текст документа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

ПРИКАЗ

7 июня 2008 г.

N 282/117

О ВНЕСЕНИИ ДОПОЛНЕНИЙ В СОВМЕСТНЫЙ ПРИКАЗ ОТ 11.11.05 N 330/128

Примечание.
В официальном тексте документа видимо допущена опечатка: Приказ МЗ МО, МОФОМС от 26.05.2005 «О финансировании деятельности общих врачебных практик» имеет номер 128/65, а не 128/25.

Во исполнение совместного приказа Министерства здравоохранения Московской области (далее — МЗ МО) и Государственного учреждения Московской области «Московский областной фонд обязательного медицинского страхования» (далее — МОФОМС) от 26 мая 2005 года N 128/25 «О финансировании деятельности общих врачебных практик» (далее — ОВП), и в соответствии с пунктом 6 решения Московской областной согласительной комиссии по определению тарифов на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан (Протокол от 17 августа 2005 года N 9) «Об утверждении подушевых нормативов финансирования ОВП, разных технологий функционирования», приказываю: 1. Дополнить перечень ОВП, финансируемых по подушевым нормативам двух типов, согласно приложению N 1. 2. Приказ вступает в силу с 01.07.2008 г. 3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области Соколову И.Э. и заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.

Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ

Исполнительный директор
Государственного учреждения
Московской области
«Московский областной
фонд обязательного
медицинского страхования»
Г.А.АНТОНОВА

Приложение N 1
к приказу МЗ МО и МОФОМС
от 07.06.2008 г. N 282/117

ОТНЕСЕНИЕ ОВП
К ТИПАМ ПОДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ

   N        Муниципальное                Наименование ЛПУ            п/п        образование                                                                                                                                   Тип "А" (интегрированный)                      

1. Шатурский муниципальный МУЗ «Коробовская участковая район больница»
2. Шатурский муниципальный МУЗ «Участковая больница поселка район Шатурторф»
3. Домодедовский Белостолбовская городская муниципальный район амбулатория

Примечание.
Фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава МО, МОФОМС от 26.03.2009 N 180/64, признавшего утратившим силу Приказ Минздрава МО, МОФОМС от 26.03.2008 N 133/62. Текст документа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

ПРИКАЗ

27 мая 2008 г.

N 261/114

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СОВМЕСТНЫЙ ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ» ОТ 26 МАРТА 2008 Г. N 133/62

В связи с обращением руководителей органов управления здравоохранением Щелковского муниципального района и городского округа Орехово-Зуево Московской области приказываем: 1. Внести изменения в Перечень учреждений здравоохранения Московской области, осуществляющих проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2008 году, утвержденный совместным приказом Министерства здравоохранения Московской области и Государственного учреждения Московской области «Московский областной фонд обязательного медицинского страхования» от 26 марта 2008 г. N 133/62 «Об организации проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан Московской области», включив в него муниципальные лечебно-профилактические учреждения здравоохранения Московской области в соответствии с приложением. 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области Мищенко Ю.К. и заместителя исполнительного директора ГУ МО МОФОМС Слиденко Ю.В.

Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ

Исполнительный директор
ГУ МО МОФОМС
Г.А.АНТОНОВА

Приложение
к совместному приказу
Министерства здравоохранения
Московской области и ГУ МО
«Московский областной фонд
обязательного медицинского
страхования»
от 27.05.2008 г. N 261/114

ПЕРЕЧЕНЬ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В 2008 ГОДУ

N N п/п по Наименование Наименование юридического лица п/п муниципальному муниципального

образованию образования

1 2 3 4

1. 3 г/о Орехово-Зуево Муниципальное учреждение

   здравоохранения «Пятая городская больница»

2. 4 Щелковский Муниципальное учреждение

   муниципальный район здравоохранения «Поликлиника в

   п. Загорянский Щелковского района»

«ГлавВрач», 2008, N 6

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РАМКАХ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОГЛАСОВАНИЮ УСЛОВИЙ ЗАКЛЮЧАЕМОГО ДОГОВОРА

Договор на оказание медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) в соответствии с классификацией Гражданский кодекс РФ (ГК РФ) относит к договору возмездного оказания услуг. Однако в гл. 39 ГК РФ осуществляется весьма общее, поверхностное регулирование данного договора. Кроме того, ГК РФ не в состоянии урегулировать специфику всех отдельно заключаемых договоров. Лишь в одной статье (ст. 779 ГК РФ) дается указание на то, какие виды договоров относятся к возмездному оказанию услуг, где в числе прочих упоминаются и медицинские услуги. Что касается особенностей заключения и исполнения подобного рода договоров, то найти что-либо в огромной массе действующего законодательства представляется весьма сложным. В то же время страховщики, которые в настоящее время являются полноценным субъектом правоотношений на рынке медицинских услуг, зачастую предлагают учреждениям свои условия работы по оказанию медицинских услуг пациентам (застрахованным), отраженные в соответствующем договоре. Далеко не всегда эти условия защищают учреждение здравоохранения от возможной недобросовестности и злоупотреблений со стороны страховщиков. На что следует обратить внимание учреждению здравоохранения при заключении договора на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию? Согласно ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в надлежащих случаях форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными признаются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение. В отношении большинства возмездных гражданско-правовых договоров существенными условиями договора возмездного оказания услуг в соответствии с гл. 39 ГК РФ является его предмет. При отсутствии в договоре возмездного оказания услуг условия о предмете или при недостижении сторонами соглашения о его предмете договор может быть признан незаключенным. Предметом договора возмездного оказания услуг является либо совершение учреждением определенных действий, либо осуществление им определенной деятельности. Применительно к медицинской сфере предметом договора на оказание медицинских услуг по ДМС является оказание учреждением здравоохранения медицинских услуг застрахованным пациентам соответствующей страховой организации на возмездной основе. Кратко сформулировать предмет договора можно следующим образом: «учреждение оказывает медицинские услуги застрахованным, а страховщик оплачивает оказанные услуги в соответствии с условиями настоящего договора». Однако и такая формулировка не будет до конца отражать существенное условие заключаемого договора. В тексте договора должны быть конкретизированы виды деятельности учреждения. Удобнее всего это сделать в виде приложения к договору, в котором будут отражены наименования всех оказываемых услуг. Одновременно с указанием наименования услуг целесообразно указать и их стоимость. В этом случае приложением к договору можно сделать прейскурант медицинских услуг. Следует отметить, что прейскурант может быть заверен как обеими сторонами договора, так и только учреждением (подписью руководителя и печатью). Это порождает за собой определенные правовые последствия, о которых речь пойдет ниже. Помимо предмета договора, несомненно важными, хотя и не существенными в силу закона, условиями можно признать следующие: стоимость оказываемых услуг, порядок оплаты услуг, порядок оказания услуг, порядок приемки оказанных услуг, контроль качества и объемов оказываемых услуг, ответственность сторон договора и др.

Стоимость оказываемых услуг

Как указывалось выше, стоимость медицинских услуг может быть установлена не в тексте непосредственно самого договора, а в качестве приложения к нему, если, например, количество оказываемых услуг представляет собой обширный перечень. Кроме того, прейскурант может быть согласован как обеими сторонами договора (учреждением и страховщиком), так и только учреждением здравоохранения (подписью руководителя и печатью). В первом случае правовые последствия такого согласования заключаются в том, что впоследствии при изменении цен на медицинские услуги учреждение не будет самостоятельно в принятии решений и ему потребуется согласовать данное изменение со страховщиком. К тому же в договорах, которые страховщики, как правило, предлагают учреждениям для подписания, содержится указание на запрет учреждению изменять цены на медицинские услуги в одностороннем порядке. Такое условие неприемлемо для медицинского учреждения, поскольку в условиях современного хозяйственного оборота стоимость услуг может быть подвержена рыночным изменениям в силу разного рода причин. Во втором же случае учреждению дается возможность регулировать вопросы стоимости оказываемых услуг в одностороннем (уведомительном) порядке. Обычно такое условие также закрепляется соответствующим положением договора. Ниже в таблице приведены распространенные формулировки условий договоров, предлагаемые страховщиками, и возможности их коррекции.

Порядок оказания медицинских услуг

Зачастую в договорах отсутствует раздел о порядке оказания услуг. Порядок оказания услуг регулируется сквозными нормами, например, в разделе о правах и обязанностях сторон. На наш взгляд, целесообразно было бы в данном разделе предусмотреть следующие пункты. 1. На основании каких документов осуществляется прием застрахованных учреждением. Как правило, такими документами являются списки застрахованных лиц, являющихся приложением к договору или предоставляемые страховщиком и страховые полисы (не принимая во внимание документы, удостоверяющие личность застрахованного). Однако, здесь есть возможность для страховщика в отказе от оплаты услуг в случае, если в учреждение обратится застрахованный, который, например, уже исключен из списков застрахованных лиц страховщиком. Во избежание таких ситуаций учреждению целесообразно потребовать включения в договор пункта об обязательном уведомлении страховщиком учреждения об изменениях списков застрахованных лиц, установить срок такого уведомления (например, за 10 календарных дней до расторжения договора страхования с застрахованным), а также последствия невыполнения страховщиком этой обязанности. Это можно зафиксировать следующим образом: в случае неполучения учреждением такого уведомления, риск последствий возлагается на страховщика, и он не вправе ссылаться на прекращение действия договора страхования с застрахованным как на основании для отказа в оплате услуг, оказанных учреждением застрахованному. Кроме того, ряд учреждений предусматривают в качестве основания для оказания застрахованным медицинских услуг наличие гарантийного письма от страховщика. Это действенная мера: при наличии такого гарантийного письма в отношении конкретного застрахованного с точным указанием наименования и стоимости медицинских услуг страховщику не удастся отказаться от их оплаты ни при каких обстоятельствах, поскольку он сам прямо письменно подтвердил свое согласие на оказание таких услуг и их финансирование. Единственным уязвимым моментом в такой ситуации будет являться вопрос: кем подписано данное письмо от имени страховщика. 2. Уполномоченные представители по сопровождению исполнения договора. Как правило, от сторон договора назначаются лица, уполномоченные на сопровождение договорной деятельности: прием застрахованных, назначение им соответствующих медицинских услуг, формирование реестров оказываемых медицинских услуг, контроль поступления оплаты от страховщиков и прочее. Зафиксировать представителем по сопровождению исполнения контракта необходимо следующим образом: указать должность представителя, фамилию, имя, отчество, контактные телефоны. Помимо этого целесообразно зафиксировать полномочия представителя либо в договоре, либо в специально выданной доверенности. Это касается как представителей учреждений, так и представителей страховщиков. В судебной практике зачастую возникает вопрос о полномочиях сторон договора на совершение тех или иных действий. Так, например, если в договоре (или в доверенности) не указано, кто конкретно будет заниматься исполнением договора и какими полномочиями обладает данное лицо, то считается, что любой документ, исходящий от стороны договора, должен быть подписан руководителем организации. В практике работы учреждений со страховыми компаниями сложилась ситуация, при которой направления и гарантийные письма застрахованным подписываются не руководителями страховщиков, а иными должностными лицами, например, начальниками или специалистами отделов ДМС, врачами-экспертами медицинских организаций. При отсутствии специального указания в договоре на данных лиц или иных полномочий у таких лиц (выраженных в доверенности) такое направление, гарантийное письмо впоследствии можно оспорить как документ, выданный неуполномоченным лицом. Как следствие, это приведет к отказу в оплате услуги, оказанной учреждением здравоохранения, который будет весьма сложно оспорить даже в судебном порядке. Со стороны учреждения здесь также возможны проблемы. Зачастую специалисты учреждений здравоохранения, ответственные за исполнение договора, формируя реестры оказанных медицинских услуг, заверяют их своей подписью вместо подписи руководителя учреждения. При отсутствии полномочий ответственного лица на подписание реестров, страховщик вправе отказать в оплате медицинских услуг. Хотя данное обстоятельство является устранимым (при получении отказа учреждение может заверить реестры подписью руководителя и снова направить страховщику), однако может причинить немало неудобств учреждению, затянув сроки оплаты медицинских услуг. 3. В порядке оказания услуг уместно также предусмотреть ссылку на режим оказания услуг застрахованным, например, таким образом: «обслуживание застрахованных осуществляется в соответствии с режимом работы учреждения. В случае нарушения застрахованным медицинских предписаний, лечебно-охранительного режима и правил внутреннего распорядка учреждение доводит этот факт до сведения страховщика. Учреждение самостоятельно совместно с застрахованным определяет сроки и последовательность оказания медицинских услуг».

Редакция страховщика Редакция учреждения

  Учреждение вправе индексировать     Учреждение в одностороннем порядке      стоимость оказываемых услуг,        устанавливает цены на медицинские       приведенную в Приложении N ___ к    услуги. Об изменении цен учреждение     настоящему договору в случае        уведомляет страховщика за ___           изменения цен, влияющих на          календарных дней до вступления в       

стоимость медицинских услуг, о чем силу таких изменений. оповещает страховщика письмом предварительно за __ дней.

Учреждение имеет право в Учреждение имеет право в одностороннем порядке, но не более одностороннем порядке пересматривать чем один раз в полгода и утверждать цены на медицинские пересматривать и утверждать цены на услуги, оказываемые по настоящему медицинские услуги, оказываемые по договору. Для страховщика новый

  настоящему договору. Для            прейскурант начинает действовать не     страховщика новый прейскурант       ранее, чем через __ календарных дней   

начинает действовать не ранее, чем после официального уведомления через 30 дней после официального учреждением страховщика в письменном уведомления учреждением страховщика виде. Страховщик в течение __ дней с

  в письменном виде.                  момента получения уведомления обязан                                        подписать прейскурант учреждения и                                          вернуть его учреждению. В случае                                            отсутствия в течение указанного срока                                       подписанного страховщиком                                                   Прейскуранта новые расценки считаются                                       принятыми страховщиком, и оказываемые                                       услуги подлежат оплате согласно                                             новому Прейскуранту.                   

Страховщик оплачивает учреждению Страховщик оплачивает учреждению стоимость оказанной застрахованному стоимость оказанной застрахованному

  медицинской услуги в объеме,        медицинской услуги в объеме,            определенном программой             определенном программой медицинского    медицинского страхования            страхования (приложение 1), условиями   (приложение 1), условиями           предоставления медицинских услуг        предоставления медицинских услуг    (приложение 1), и на основании          (приложение 1), и на основании      прейскуранта цен на медицинские         прейскуранта цен на медицинские     услуги, утвержденного учреждением в     услуги, утвержденного учреждением,  одностороннем порядке, являющихся       согласованного страховщиком,        неотъемлемыми частями настоящего       

являющихся неотъемлемыми частями договора. настоящего договора.

Порядок оплаты медицинских услуг

В этом разделе договора целесообразно выделить следующие моменты: — наличие или отсутствие авансирования; — сроки оплаты;
— документооборот при оплате (основания для оплаты услуг); — момент исполнения обязанности по оплате; — вопросы возврата денежных средств учреждением страховщику. Здесь стоило бы обратить особое внимание на описание документооборота при оплате оказанных медицинских услуг. Дело в том, что стандартный документооборот для оплаты оказанных медицинских услуг согласно законодательству о бухгалтерском учете включает в себя предоставление следующих документов: счетов на оплату — при авансировании учреждения страховщиком, счетов-фактур и актов приемки выполненных работ (оказанных услуг) — при оплате медицинских услуг по факту их оказания. Однако в соответствии с действующим законодательством среди требований к счету-фактуре нет требования подробного описания в ней оказанных медицинских услуг. Поэтому зачастую учреждения руководствуются одной фразой в счете-фактуре: «медицинские услуги по реестру ДМС за отчетный период». Между тем для определения страховщиком перечня оказанных услуг возникает ряд вопросов: каким именно пациентам они были оказаны и когда состоялось такое оказание услуг? Во избежание возникновения подобных вопросов можно приложить другие документы, например, реестр оказанных медицинских услуг, который будет содержать в себе все вышеупомянутые сведения. Его можно дополнить любыми другими сведениями, необходимыми сторонам, например, указать в нем фамилию, имя, отчество застрахованного, получившего медицинскую помощь; номер страхового полиса (договора) застрахованного; дату обращения; перечень оказанных медицинских услуг, код оказанных медицинских услуг; стоимость оказанных медицинских услуг (со ссылкой на соответствующую позицию прейскуранта); общую стоимость оказанных медицинских услуг по каждому застрахованному; общую стоимость оказанных медицинских услуг и т.п. И учреждению, и страховщику в этом случае всегда следует помнить об ограничениях, устанавливаемых Основами законодательства об охране здоровья граждан в РФ (ст. 61), в соответствии с которыми информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Таким образом, можно поставить под сомнение возможность указания в реестре таких сведений, как диагноз пациента. Зачастую страховщиками в договорах предусматривается условие, что моментом оплаты является списание денежных средств с расчетного счета страховщика. Такое условие для учреждения невыгодно в силу того, что при задержках денежных средств по вине банков (иных расчетных организаций) все проблемные вопросы, связанные с получением и поиском денежных средств будут возложены на учреждение здравоохранения. В этом случае учреждение не сможет предъявить претензии страховщику в случае непоступления оплаты на счет учреждения, т.к. поставщик будет считаться исполнившим обязанности по оплате. Целесообразно предусмотреть в договоре пункт о том, что страховщик считается исполнившим обязанность по оплате с момента зачисления денежных средств на расчетный счет учреждения. Вопросы возврата денежных средств страховщику также заслуживают внимания и неотъемлемо связаны с условиями договора о приемке оказанных услуг. В практике работы со страховыми компаниями четко прослеживается тенденция отказа страховщиков от оплаты медицинских услуг по тем или иным основаниям. В ряде случаев данные отказы являются безосновательными. С этой целью необходимо зафиксировать процедуру приемки оказанных услуг, основания и процедуру отказа страховщика от оплаты медицинских услуг, и, наконец, вопросы возврата (или недоплаты) денежных средств, составляющих стоимость услуг. Процесс приемки оказанных услуг напрямую связан с документами, являющимися основанием для оплаты медицинских услуг: счетами-фактурами, актами приемки выполненных работ (оказанных услуг), реестрами оказанных медицинских услуг. После получения указанных документов страховщик в обязательном порядке должен изучить и проверить их. Очень важно, чтобы сроки проведения данной проверки не превышали сроки, отведенные договором на оплату оказанных услуг. Следует установить страховщику срок на подписание акта об оказанных услугах и возврата его учреждению. Наряду с этим необходимо отразить последствия невозвращения этого акта в предусмотренные договором сроки, а именно указать что в случае неподписания акта в течение указанного в настоящем пункте срока, либо непредоставления мотивированных возражений относительно подписания акта услуги считаются принятыми страховщиком и подлежат оплате в полном объеме. Что же касается оснований для отказа от оплаты страховщиками медицинских услуг, оказанных учреждениями, то здесь необходимо оценивать основания в совокупности с другими условиями договора. Так, среди оснований для полного или частичного отказа чаще всего встречаются следующие: — пациент не является застрахованным у данного страховщика; — программа оказания услуг по ДМС не предусматривает оказание соответствующих услуг; — предоставленные документы, являющиеся основанием для оплаты, не соответствуют требованиям действующего законодательства или требованиям, согласованным сторонами; — медицинские услуги уже оплачены страховщиком к моменту представления счета-фактуры; — услуги оказаны сверх страховой медицинской программы; — услуги исключены из страховой медицинской программы; — стоимость услуги, которая указана в счете, не соответствует стоимости, указанной в Прейскуранте на медицинские услуги; — услуги, не соответствующие по объему медицинской помощи, представленному к оплате, фактически выполненным услугам; — услуги, оказанные застрахованным по нестраховым случаям; — услуги, не соответствующие по комплексу лечебно-диагностических процедур диагнозу, включенному в МКБ-10; — отсутствие в медицинской документации застрахованных записей врачей-специалистов, указанных в счете; — назначение клинически необоснованных обследований или лечения; — невостребованность результатов дорогостоящих методов обследований; — несоответствия в документации, препятствующие проведению экспертизы (недостаточность сведений, определяющих необходимость и целесообразность в методах диагностики заболеваний, наличие нечитаемых записей, отсутствие оценки результатов лабораторно-инструментальных исследований специалистами); — осложнения заболевания или увеличение сроков лечения, являвшихся результатом некачественного, неадекватного и несвоевременного проведенного лечения и обследования; — ятрогенные заболевания.
Данный перечень не ограничивается приведенными выше причинами. На практике их встречается гораздо больше. Каким же образом избежать одностороннего урегулирования данных вопросов? Можно пойти по пути исключения из текста договора наиболее спорных моментов и моментов, ущемляющих интересы учреждения. Вместе с тем самые большие «хитросплетения» кроются не только в основаниях для отказа, но и в порядке проведения такого контроля (экспертизы) и порядке участия в этом процессе учреждения. Из договоров, предлагаемых страховщиками, явствует, что возможность отказа устанавливается ими в одностороннем порядке. Чтобы этого избежать, необходимо прописать в договоре положение о том, что отказ от оплаты указанных услуг возможен при письменном подтверждении согласия на это самого учреждения. В таком случае каждый раз, когда страховщик намерен будет отказаться от оплаты услуг, он должен будет письменно изложить учреждению основания для такого отказа и получить его письменное согласие на это. В таких случаях документальное оформление возврата спорной суммы возможно либо на основании акта о возврате спорной суммы, либо на основании возвратной ведомости. Данный документ должен содержать мотивированные возражения относительно оплаты оказанных медицинских услуг. Иногда в тексте договора предусматривается правило о порядке проверки страховщиком данных документов посредством экспертизы качества, объемов предоставляемых медицинских услуг. Некоторые страховщики именуют этот процесс медико-экономической экспертизой или просто контролем. Здесь также следует обратить особое внимание на условия договора, поскольку если при предварительной проверке страховщик не нашел оснований для отказа от оплаты услуг, то это не означает, что он не найдет таких оснований для отказа впоследствии после того, как услуги оплачены им, например, через три месяца или через год. Следует отметить, что некоторые страховщики пытаются установить за собой полномочия по контролю сроков оказания медицинских услуг. В ряде случаев это нецелесообразно, поскольку учреждение самостоятельно в определении своего режима работы. Формулирование времени и сроков приема может осуществляться по согласованию с пациентом в соответствии с очередностью, установленной в учреждении. Что касается контроля объемов и качества оказанных медицинских услуг, то страховщики не всегда могут предлагать приемлемые условия, при которых они имеют возможность по результатам такого контроля отказывать в оплате медицинских услуг по довольно широкому спектру оснований, не принимая во внимание мнение учреждения относительно такого отказа. Чтобы избежать вышеуказанных обстоятельств, необходимо обращать внимание на следующие моменты. 1. Контроль и экспертиза качества оказываемых медицинских услуг должна производиться при наличии к тому веских оснований. Таким основанием, например, может являться жалоба застрахованного. 2. Необходимо ограничить сроки, в пределах которых будет производиться такой контроль, например, не более чем за последние три месяца. 3. Экспертиза и контроль, при которых возможно разглашение учреждением сведений, составляющих врачебную тайну застрахованного, должна проводиться при предъявлении учреждению страховщиком письменного разрешения застрахованного на предоставление (разглашение) конкретному сотруднику страховщика, проводящего экспертизу, сведений, составляющих врачебную тайну застрахованного. Это позволит ограничить возможность излишнего вмешательства страховой компании в деятельность учреждения, поскольку каждый раз перед проверкой страховщику необходимо будет иметь весьма веские основания для проведения такой проверки и обращаться к самому застрахованному для получения его согласия. 4. Выявление страховщиком оказанных медицинских услуг ненадлежащего объема и качества не должно влечь за собой автоматического отказа от оплаты услуг. С этой целью рекомендуется разработать и прописать в договоре согласительные процедуры по решению возникающих споров. Результатом таких процедур должен являться либо документ, подписанный обеими сторонами договора, либо прямое письменное согласие учреждения на отказ страховщика от оплаты услуг. 5. Необходимо предусмотреть распределение расходов на оплату услуг независимого эксперта. Многие страховщики пытаются возложить эту обязанность на учреждение. Однако, на наш взгляд, оптимальным вариантом был бы тот, когда расходы по оплате работы независимого эксперта несла та сторона, чьи выводы или утверждения относительно качества услуг или иных условий исполнения сторонами договора (относительно предмета спора) не будут подтверждены независимым экспертом. Ниже приведен пример разногласий по некоторым пунктам между страховщиками и учреждениям по вышеуказанным вопросам:

Редакция страховщика Редакция учреждения

Страховщик осуществляет контроль и Страховщик осуществляет контроль и экспертный анализ объемов, сроков и экспертный анализ объемов, и качества оказания медицинских услуг, качества (контроль и экспертиза а также соответствие выставляемых к качества осуществляется на основании оплате счетов за оказанные письменной жалобы застрахованного) медицинские услуги их фактическому оказания медицинских услуг, а также

  объему и качеству.                   соответствие выставляемых к оплате                                          счетов за оказанные медицинские                                             услуги их фактическому объему и                                             качеству.                                                                                                          Учреждение обязано обеспечить        Учреждение обязано обеспечить          представителю страховщика,           представителю страховщика,             осуществляющему контроль и           осуществляющему контроль и             экспертный анализ, свободное         экспертный анализ, свободное           ознакомление с первичными            ознакомление с первичными             

медицинскими документами, связанными медицинскими документами, связанными с исполнением настоящего договора не с исполнением настоящего договора не менее, чем за последние три месяца. менее, чем за последние три месяца.

                                       Указанная экспертиза и контроль                                             проводится при предъявлении                                                 учреждению страховщиком письменного                                         разрешения застрахованного на                                               предоставление (разглашение)                                                учреждением конкретному сотруднику                                          страховщика сведений, составляющих                                          врачебную тайну застрахованного.                                                                                   Учреждение обязано обеспечивать      Обеспечивать представителю            

представителю страховщика, в случае страховщика, в случае проведения им проведения им проверок в присутствии проверок в присутствии представителя представителя учреждения, доступ для учреждения, доступ для свободного

  свободного ознакомления с            ознакомления с медицинской и           медицинской и экономической          экономической документацией и          документацией и деятельностью,       деятельностью, связанной с             связанной с исполнением настоящего   исполнением настоящего договора.       договора.                            Стороны пришли к соглашению: при                                            ознакомлении с медицинской                                                  документацией застрахованного в                                             рамках исполнения настоящего                                                договора они будут руководствоваться                                        письмом Федерального фонда                                                  обязательного медицинского                                                  страхования от 29 октября 1999 года                                         N 54/70/30-3и "О методических                                               рекомендациях", а также приказом                                            Федерального фонда обязательного                                            медицинского страхования от                                                 25.03.1998 N 30 "О соблюдении                                               конфиденциальности сведений,                                                составляющих врачебную тайну".                                                                                     В случае выявления страховщиком      В случае выявления страховщиком        оказанных медицинских услуг          оказанных медицинских услуг            ненадлежащего объема и качества, а   ненадлежащего объема и качества, а     также в случае предоставления        также в случае предоставления          учреждением недостоверной первичной  учреждением недостоверной первичной    информации, страховщик вправе не     информации страховщик вправе при      

оплачивать представленные к оплате наличии прямого письменного согласия медицинские услуги или удержать из учреждения не оплачивать

  очередного счета стоимость ранее     представленные к оплате медицинские    оплаченных медицинских услуг         услуги, требовать возмещения или       ненадлежащего объема и качества.     исключения из очередного счета                                              стоимости ранее оплаченных                                                  медицинских услуг ненадлежащего                                             объема и качества.                                                                                                 Результаты экспертного анализа,      Результаты экспертного анализа,        проводимого представителями          проводимого представителями            страховщика, оформляются             страховщика, оформляются              

соответствующим актом медицинской соответствующим актом медицинской экспертизы, который подписывается экспертизы, который подписывается обеими сторонами и является обеими сторонами и является документом, принимаемым к исполнению документом, принимаемым к исполнению

  обеими сторонами.                    обеими сторонами.                                                           При возникновении спорной ситуации,                                         делающей невозможной подписание акта                                        одной из сторон, страховщик по                                              письменному согласованию с                                                  учреждением за свой счет привлекает                                         независимого медицинского эксперта,                                         чье мнение в споре является                                                 окончательным и одновременно                                                основанием для обязательного                                                подписания акта сторонами.            

Обоснованная жалоба застрахованного Обоснованная жалоба застрахованного на качество оказанной медицинской на качество оказанной медицинской

  услуги или недостатки в лечебно-     услуги или недостатки в лечебно-       диагностическом процессе,            диагностическом процессе,             

подтвержденные выводами медицинской подтвержденные выводами независимого и медико-экономической экспертизы, эксперта и прямо письменно влекут за собой возврат учреждением признанные учреждением, влекут за страховщику стоимости медицинских собой возврат учреждением

  услуг или неоплату страховщиком      страховщику стоимости медицинских      стоимости медицинской услуги,        услуг или неоплату страховщиком        оказанной застрахованному.           стоимости медицинской услуги,                                               оказанной застрахованному.                                                                                         Страховщик имеет право               Страховщик имеет право                 контролировать объем, сроки и        контролировать объем и качество        качество оказываемых учреждением     оказываемых учреждением медицинских    медицинских услуг. Контроль          услуг. Контроль осуществляется путем   осуществляется путем проверок,       проверок, проводимых представителем    проводимых представителем            страховщика по мере необходимости,     страховщика по мере необходимости,   результаты проверок доводятся до       результаты проверок доводятся до     сведения учреждения в виде акта        сведения учреждения в виде акта      медико-экономической экспертизы.       медико-экономической экспертизы.     При прямом письменном согласии         При признании услуги "услугой,       учреждения с признанием услуги         оказанной необоснованно" сумма       "услугой, оказанной необоснованно"     будущих платежей страховщика         сумма будущих платежей страховщика     уменьшается на ее стоимость.         уменьшается на ее стоимость при        При признании услуги "услугой,       признании.                             оказанной некачественно" сумма       При прямом письменном согласии         будущих платежей страховщика         учреждения с признанием услуги         уменьшается на ее стоимость и        "услугой, оказанной некачественно"     величину расходов страховщика,       сумма будущих платежей страховщика     связанных с последствиями            уменьшается на ее стоимость и          некачественно оказанной услуги.      величину расходов страховщика,        

Штрафные санкции, выставленные по связанных с последствиями акту, будут учтены при дальнейших некачественно оказанной услуги.

  взаиморасчетах.                      При этом штрафные санкции,                                                  выставленные по акту, будут учтены                                          при дальнейших взаиморасчетах.                                              В случае отсутствия прямого                                                 письменного согласия учреждения с                                           вышеуказанными обстоятельствами,                                            штрафные санкции не могут быть                                              учтены при дальнейших взаиморасчетах                                        и могут быть взысканы только в                                              судебном порядке.                     

При возникновении спора по поводу При возникновении спора по поводу объема, сроков и качества, объема и качества, оказываемых оказываемых учреждением медицинских учреждением медицинских услуг по услуг по требованию одной из сторон требованию одной из сторон создается создается экспертная комиссия с экспертная комиссия с привлечением привлечением независимых экспертов. независимых экспертов. Расходы по Расходы на экспертизу распределяются оплате работы независимого эксперта поровну, стороны вправе обратиться с несет сторона, чьи выводы или

  исковым заявлением в арбитражный     утверждения относительно качества      суд.                                 услуг или иных условий исполнения                                           сторонами настоящего договора не                                            будут подтверждены независимым                                              экспертом. Стороны вправе обратиться                                        с исковым заявлением в арбитражный                                          суд.                                  

Ответственность

Несомненно, важным моментом договорных отношений является ответственность сторон договора. Обращение к разделам об ответственности осуществляется сторонами в случае возникновения проблем по исполнению договора. Поэтому здесь сторонами договора лучше определиться перед вступлением в договорные отношения. Как правило, за нарушение сроков оплаты страховщиком в договоре устанавливается неустойка. Однако неустойка является отсроченной мерой гражданско-правовой ответственности: учреждение может потребовать от страховщика уплату неустойки в претензионном порядке, а если страховщик откажется или проигнорирует требование, впоследствии обратиться в суд. На практике это займет некоторое время. Более действенной мерой является отказ от приема застрахованных. С этой целью лучше всего в договоре предусмотреть следующий пункт: «Помимо уплаты страховщиком пени, предусмотренной п. ___ настоящего договора, учреждение оставляет за собой право приостанавливать оказание услуг застрахованным в случае, если просрочка в оплате превышает ____ календарных дней (в т.ч. и просрочка в перечислении авансовых платежей, если уплата таковых предусмотрена настоящим договором или иным соглашением сторон)». Такая мера в ряде случаев будет для страховщика более действенна, нежели требование об уплате пени, возникновение которой учреждению еще нужно обосновать и доказать. Иногда страховщики стремятся ограничить размер своей финансовой ответственности перед учреждением. В тексте договора это выглядит следующим образом: «За просрочку платежей, предусмотренных настоящим договором, виновная сторона уплачивает другой стороне пени в размере 0,05 (0,1, 0,3 и т.п.)% от суммы задолженности за каждый день просрочки, но не более 5 (10, 25)% «. Чем опасна такая редакция? Во-первых, 0,05% — это слишком низкий уровень ответственности. Разберем это на примере. Так, за отчетный период (месяц) учреждением было оказано услуг застрахованным на общую сумму 90000 руб. По окончании отчетного периода страховщик перечислил в адрес учреждения оплату за оказанные услуги в размере 50000 руб. Таким образом, за страховщиком образовалась задолженность в размере 40000 руб. По истечении трех календарных месяцев с момента образования задолженности учреждение приняло решение о ее взыскании с данного страховщика. Поскольку пеня считается учреждением за каждый календарный день просрочки, за три календарных месяца количество календарный дней просрочки составило 91. Пеня за один день просрочки будет рассчитана следующим образом: сумма задолженности (40000 руб.) : 100 x 0,05. Далее полученное число пени за один день (20 руб.) умножается на количество дней просрочки (91) и получается сумма пени за 91 день просрочки в размере 1820 руб. Как видно из примера, это очень небольшая сумма. Столь низкая ответственность не может должным образом стимулировать страховщика к надлежащему исполнению обязательств по оплате. Попробуем представить, что размер пени будет не 0,05% за каждый день просрочки, а, например, 0,3%. Тогда за указанный период мы бы получили сумму пени 10920 руб., т.е. в 6 раз больше. Но ограничение размера ответственности пределом 5, 10, 25 и т.д. процентов также не стимулирует страховщика вовремя исполнять свои обязательства. Рано или поздно желаемый предел ответственности наступит, и тогда сколько бы ни составила просрочка, взыскать более установленного договором предела учреждению будет невозможно. Исключать полностью предел ответственности можно, но не имеет смысла для учреждения. К сожалению, согласно сложившейся судебной практике суды взыскивают с должника сумму пени (неустойки) в размере не более 100% от суммы основного долга, т.е. уменьшают размер неустойки, ограничивая его пределами суммы основного долга. В нашем примере суд взыскал бы с должника (страховщика) сумму в пределах 40000 руб. По этой причине ограничивать размер ответственности в договоре допустимо, но желательно ограничивать его максимальной суммой в 100% от суммы основного долга. Что же касается иных оснований для привлечения к ответственности сторон договора, следует обращать внимание на то, чтобы условия об ответственности не носили кабальный характер и устанавливались на взаимовыгодной основе. Так, например, некоторые страховщики предусматривают ответственность для учреждений в случае необоснованного отказа в предоставлении застрахованному медицинских услуг. В этом случае при заключении договора следует четко зафиксировать, что именно стороны будут считать необоснованным отказом и как будет подтверждаться такой отказ. Для учреждения будет выгодна позиция, когда необоснованным в рамках настоящего договора будет признаваться отказ от оказания медицинской услуги, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая требовалась от учреждения по характеру обязательства и условиям оборота, учреждение приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства по оказанию медицинской услуги застрахованному. При таком подходе и при отсутствии письменного подтверждения от учреждения такого отказа страховщику придется потратить немало времени для того, чтобы доказать необоснованность отказа от оказания медицинской услуги. В ответ на такое условие договора учреждение в свою очередь может выставить меру ответственности, например, в виде штрафа в случае отсутствия документально подтвержденной уважительной причины неявки или несвоевременной явки застрахованного в назначенное ему время.

Процедура заключения договора и согласования разногласий со страховщиком

В соответствии со ст. 432 ГК РФ договор заключается посредством направления оферты (предложения заключить договор) одной из сторон и ее акцепта (принятия предложения) другой стороной. Офертой признается адресованное одному или нескольким конкретным лицам предложение, которое достаточно определенно выражает намерение лица, сделавшего предложение, считать себя заключившим договор с адресатом, которым будет принято предложение. Оферта должна содержать существенные условия договора. Анализируя правоприменительную и судебную практику, можно прийти к выводу, что офертой будет являться официальное направление одной стороной другой проекта договора, содержащего все существенные условия. Таким образом, с момента официального получения учреждением от страховщика проекта договора на оказание медицинских услуг в рамках ДМС учреждение может считать себя связанным офертой, т.е. обязанным либо акцептовать (принять) оферту, либо отказаться от заключения договора путем направления отказа от заключения договора. В каком случае предложение о заключении договора будет носить официальный характер? Официальный характер такое предложение будет носить лишь в том случае, если после получения проекта договора учреждением или его уполномоченным представителем сторона, направившая проект договора, будет иметь на руках доказательство получения оферты учреждением. Таким доказательством может являться штамп регистрации входящей документации учреждения, роспись его сотрудника в получении проекта договора, почтовая квитанция о вручении соответствующего почтового отправления учреждению (как правило, в совокупности с книгой регистрации исходящей документации, где отражен момент направления оферты). Направление проекта договора посредством электронной почты не будет признаваться официальным направлением. Учреждение обязано акцептовать оферту в течение разумного срока с момента ее получения. В правоприменительной практике такой срок составляет 30 дней. Когда в оферте определен срок для акцепта, договор считается заключенным, если акцепт получен лицом, направившим оферту, в пределах указанного в ней срока. Стоит заметить, что в соответствии с ГК РФ молчание не является акцептом, если иное не вытекает из закона, обычая делового оборота или из прежних деловых отношений сторон. Однако совершение лицом, получившим оферту, в срок, установленный для ее акцепта, действий по выполнению указанных в ней условий договора (отгрузка товаров, предоставление услуг, выполнение работ, уплата соответствующей суммы и т.п.) считается акцептом, если иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или не указано в оферте. Таким образом, если после получения договора учреждение начнет оказывать услуги застрахованным лицами того страховщика, который направил оферту, то учреждение будет считаться принявшим эту оферту на тех условиях, что в ней установлены, и уже не сможет заявить о своем несогласии с ними. Что касается процедуры преддоговорных споров, то при несогласии учреждения с некоторыми условиями предложения страховщика оно вправе направить ему протокол разногласий к проекту договора, пример которого приведен ниже.

                            ПРОТОКОЛ РАЗНОГЛАСИЙ               к Договору на предоставление медицинских услуг        по добровольному медицинскому страхованию от 1 марта 2008 г.     г. Иркутск                                             10 марта 2008 г.

Открытое акционерное общество «Страховое общество «Будь здоров», именуемое в дальнейшем «Страховщик», в лице Директора ____________________, действующего на основании Устава, с одной стороны, и ГУЗ «Городская больница N 28», именуемое в дальнейшем «Учреждение», в лице Главного врача ______________________, действующего на основании Устава, с другой стороны, именуемые совместно «Стороны», составили настоящий протокол разногласий к вышеуказанному договору о нижеследующем:

Редакция договора Предлагаемая редакция

Директор Главный врач

_______________/_________________ ________________/_______________

Такой протокол разногласий необходимо также отправить официально в адрес страховщика. Это будет являться акцептом на иных условиях. В соответствии с нормами ГК РФ такой ответ признается отказом от акцепта и в то же время новой офертой. В случае если страховщик не согласен с редакцией учреждения, он вправе направить ему протокол согласования разногласий. Если стороны не могут прийти к соглашению об условиях заключаемого договора, любая из сторон вправе передать спор на рассмотрение суда. Таким образом, представленный анализ практики заключения договоров ДМС показывает, что имеется ряд вопросов, которые не учитываются в работе лечебно-профилактических учреждений и приводят к правовым последствиям. Предложенные в статье рекомендации могут быть полезны в плане устранения данных последствий, а также способствовать повышению эффективности работы учреждений здравоохранения при оказании медицинских услуг в рамках ДМС, рынок которых в последние годы имеет тенденцию к расширению.

Д.м.н., профессор,
Иркутский институт
усовершенствования врачей
И.С.КИЦУЛ

Начальник отдела правового
обеспечения деятельности
и размещения государственного
заказа Иркутского
диагностического центра
С.А.ШВЕДОВА
Подписано в печать
25.05.2008