Приказ МГФОМС от 06.02.2015 N 49 «Об утверждении Типовых протоколов ЭКМП и Положения о враче-эксперте качества медицинской помощи» (вместе с «Типовым протоколом экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях», «Типовым протоколом экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях», «Типовым протоколом экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара», «Типовым протоколом экспертизы качества скорой медицинской помощи вне медицинской организации»)
МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 6 февраля 2015 г. N 49
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВЫХ ПРОТОКОЛОВ ЭКМП И ПОЛОЖЕНИЯ О ВРАЧЕ-ЭКСПЕРТЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
На основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 N 494-ПП, в целях реализации приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» приказываю: 1. Утвердить:
1.1. Типовой протокол экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (приложение N 1); 1.2. Типовой протокол экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (приложение N 2); 1.3. Типовой протокол экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (приложение N 3); 1.4. Типовой протокол экспертизы качества скорой медицинской помощи вне медицинской организации (приложение N 4); 1.5. Положение о враче-эксперте качества медицинской помощи (приложение N 5). 2. Рекомендовать страховым медицинским организациям, включенным в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы, использовать документы, утвержденные п. 1 настоящего приказа, при организации экспертиз качества медицинской помощи. 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи М.Г.Сивцеву.
Директор
В.А.ЗЕЛЕНСКИЙ
Приложение N 1
к приказу МГФОМС
от 6 февраля 2015 г. N 49
ТИПОВОЙ ПРОТОКОЛ
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
- Общая часть
1.1. Экспертиза качества медицинской помощи (далее — ЭКМП) проводится в порядке, установленном: — Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; — приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 1.2. ЭКМП организуется страховой медицинской организацией (далее — СМО) или Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (далее — МГФОМС). Руководство СМО/МГФОМС назначает специалиста, ответственного за организацию ЭКМП. Для проведения ЭКМП приглашается эксперт качества медицинской помощи, включенный в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (далее — Реестр) города Москвы. В исключительных случаях (отсутствие в Реестре эксперта соответствующего профиля) допускается привлечение эксперта качества медицинской помощи из Федерального реестра (территориальных реестров других субъектов РФ). Специалист СМО/МГФОМС, ответственный за организацию ЭКМП, оказывает всестороннюю поддержку эксперту КМП, помогает с оформлением документации. 1.3. За пять рабочих дней до начала экспертизы качества медицинской помощи специалист СМО/МГФОМС направляет в медицинскую организацию (далее — МО) уведомление о проведении ЭКМП, содержащее следующие сведения: — дата проведения ЭКМП;
— Ф.И.О. и специальность эксперта качества медицинской помощи, — основания для проведения ЭКМП (план, обращение застрахованного лица и др.); — сведения, необходимые МО для идентификации случаев оказания медицинской помощи (номера полисов ОМС, номера медицинских карт, период оказания медицинской помощи и др.). Указания в уведомлении персональных данных застрахованных лиц (Ф.И.О., даты рождения и др.) не допускается; — материалы внутреннего и ведомственного контроля, включая протоколы врачебной комиссии. 1.4. Экспертиза проводится в присутствии уполномоченных должностных лиц медицинской организации. 1.5. Эксперт качества медицинской помощи: — устанавливает соответствие предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и сложившейся клинической практике; — устанавливает наличие в действующей лицензии МО разрешения на оказание медицинской помощи соответствующего профиля (по которому проводится ЭКМП); — устанавливает наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство, его соответствие установленным требованиям <1>. При невозможности получить информированное добровольное согласие пациента или его законного представителя проверяется правильность оформления решения о проведении лечебно-диагностических мероприятий без согласия пациента;
<1> Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»
- устанавливает соответствие порядка и процедуры оказания медицинской услуги на платной основе, включая приобретение застрахованным лекарственных препаратов и медицинских изделий за счет личных средств, Правилам предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденным постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006;
- дает оценку качества ведения медицинской документации в приемном и клинических отделениях, содержания этапных и выписного эпикриза, наличие и полноту рекомендаций;
- проводит оценку своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата;
- выявляет нарушения при оказании медицинской помощи и устанавливает причинно-следственные связи выявленных дефектов в оказании медицинской помощи с исходом заболевания. 1.6. Экспертом качества медицинской помощи проводится комплексная оценка диагностики и лечения заболевания на разных этапах (в амбулаторных условиях, в приемном отделении, в отделениях стационара, в отделении реанимации и интенсивной терапии (в пределах специальности эксперта)). 1.7. При летальном исходе проверяется выполнение обязательного патологоанатомического или судебно-медицинского исследования, дается оценка степени совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов.2. Особенности проведения экспертизы качества медицинской помощи в приемном отделении
2.1. В случае проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в приемном отделении при плановой госпитализации, эксперт КМП: 2.1.1. проверяет направление на госпитализацию: — кем выдано;
— дата выдачи;
— обоснованность направления;
— специальность врача, выдавшего направление; — соответствие направительного диагноза и цели направления клиническому диагнозу; — правильность оформления направления (наличие соответствующих подписей, печати МО, направившей пациента, наличие выписки из амбулаторной карты и т.д.); 2.1.2. устанавливает срок ожидания пациентом плановой госпитализации — от даты выдачи направления до даты госпитализации; 2.1.3. проверяет обоснованность отказа в госпитализации на основании осмотра врача приемного отделения, результатов проведенного в приемном отделении обследования. 2.2. В случае проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в приемном отделении при экстренной госпитализации, эксперт КМП: 2.2.1. проверяет направление на экстренную госпитализацию/сопроводительный лист, оформленный врачом/фельдшером Станции скорой и неотложной медицинской помощи, в том числе: — соответствие диагноза экстренным показаниям; — правильность оформления направления/сопроводительного листа и т.д.; 2.2.2. устанавливает обоснованность времени, затраченного на проведение исследований и консультаций врачей-специалистов на уровне приемного отделения, до перевода в клиническое отделение и начала лечения, с учетом клинической ситуации (сохраняющийся болевой синдром, показания к экстренному оперативному вмешательству и т.д.); 2.2.3. устанавливает наличие показаний для госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. 2.3. Оценка качества медицинской помощи, оказанной в приемном отделении, обязательна при проведении экспертизы КМП — как плановой, так и целевой — оказанной госпитализированным пациентам.
3. Особенности проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной отделениях терапевтического и педиатрического профилей
В клиническом отделении эксперт качества медицинской помощи проверяет: — обоснованность госпитализации в отделение; — соответствие профиля отделения диагнозу заболевания; — полноту проведенного диагностического обследования, необходимого для постановки диагноза основного заболевания (в том числе определения стадии, осложнений), диагнозов сопутствующих заболеваний; — срок постановки клинического диагноза; — степень достижения клинического результата с учетом примененных методов физического воздействия, лекарственных препаратов, их совместимости и др.; — срок выявления осложнений основного заболевания и/или клинически значимого обострения сопутствующего заболевания и/или ятрогенной патологии; установление связи развития осложнений с выбором тактики ведения пациента; — обоснованность назначения лекарственных препаратов и/или медицинских изделий, в том числе приобретенных пациентом за счет личных средств; — наличие показаний для перевода пациента в отделение другого профиля (в том числе реанимационное); — наличие связи неблагоприятного исхода с выбором тактики ведения пациента; — обоснованность срока лечения, своевременность выписки больного из стационара.
4. Особенности проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в отделениях хирургического профиля и родовспомогательных отделениях
4.1. Перечень отделений хирургического профиля установлен приказом Минздрава России от 29.01.1999 N 28 «О Перечне хирургических подразделений стационаров лечебно-профилактических учреждений». 4.2. В клиническом отделении эксперт качества медицинской помощи проверяет: — обоснованность госпитализации в отделение; — соответствие профиля отделения диагнозу заболевания; — наличие результатов обязательных исследований (групповая и резус принадлежность крови, анализы крови на ВИЧ, сифилис и др.); — полноту проведенного диагностического обследования, необходимого для постановки диагноза основного заболевания (в том числе определения стадии, осложнений) и диагнозов сопутствующих заболеваний; — срок постановки клинического диагноза; — обоснованность и полноту проведенного лечения с учетом указанных в первичной медицинской документации методов физического воздействия, лекарственных препаратов, их совместимости и др.; — наличие показаний и противопоказаний для выполнения оперативного вмешательства; — срок, прошедший от момента поступления пациента в отделение до начала оперативного вмешательства (при острой хирургической и акушерской патологии); — правильность выбора вида оперативного пособия/метода родоразрешения; — правильность выбора метода анестезиологического пособия и технологии его проведения (оценивается экспертом врачом — анестезиологом-реаниматологом); — наличие и полноту записей дежурных врачей о наблюдении пациента в раннем послеоперационном/послеродовом периоде; — дневниковые записи: данные о течении раневого процесса, выполненных перевязках, установленных и удаленных дренажах, количестве и характере отделяемого из раны или по дренажам и т.д.; — данные о наличии осложнений основного заболевания, клинически значимого обострения сопутствующего заболевания, ятрогенной патологии; при необходимости — устанавливает связи возникших осложнений с применявшейся лечебно-диагностической тактикой; — обоснованность использования при лечении пациента лекарственных препаратов и медицинских изделий, приобретенных пациентом за счет личных средств; — наличие показаний для перевода пациента в отделение другого профиля (в том числе реанимационное); — обоснованность срока госпитализации, своевременность выписки больного из стационара; — степень достижения клинического результата (выздоровление, улучшение, без изменений), а также связь неблагоприятного исхода (ухудшение, смерть) с применявшейся лечебно-диагностической тактикой.
5. Особенности проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в отделениях реанимации и интенсивной терапии
Эксперт качества медицинской помощи проверяет: — наличие показаний для госпитализации/перевода пациента в реанимационное отделение (кем принято решение о госпитализации/переводе, обоснованность госпитализации в реанимационное отделение); — полноту и кратность осмотров пациента в реанимационном отделении; — обоснованность длительности лечения пациента в реанимационном отделении; — наличие показаний и сроки проведения исследований и консультаций в реанимационном отделении; — наличие и регулярность наблюдения пациента профильным врачом-специалистом, наличие и полнота записей профильных специалистов о наблюдении пациента в раннем послеоперационном/послеродовом периоде; наличие в дневниковых записях данных о течении послеоперационного периода, раневого процесса, выполненных перевязках, установленных и удаленных дренажах, количестве и характере отделяемого из раны или по дренажам и т.д.; — обоснованность решения (врача-реаниматолога или профильного врача-специалиста) о проведении дополнительных диагностических исследований, о назначении специфической терапии; — полноту проведенного обследования, включая мониторинг витальных функций (устанавливается возможность по результатам проведенного обследования достоверно судить о состоянии витальных функций, диагнозе заболевания); — своевременность постановки и обоснование клинического диагноза; — полноту проведенного лечения (устанавливается возможность достижения клинического улучшения с учетом выбора методов лечения, лекарственных препаратов); — наличие показаний для проведения искусственной вентиляции легких, наличие указаний в дневниковых записях на параметры проводимой респираторной поддержки (ИВЛ, ВВЛ), режимы, объемы, адекватность; — правильность выбора режимов и параметров ИВЛ/ВВЛ, соблюдение требований к технологии ее проведения (регулярность санации трахео-бронхиального дерева, своевременность замены эндотрахеальной трубки, своевременность установки трахеостомической канюли, регулярность мониторинга газового состава крови и др.), своевременность перевода пациента на самостоятельное дыхание; — наличие протоколов катетеризации центральных вен, показания к катетеризации; — правильность оформления карт наблюдения реанимационного больного (в т.ч. наличие в первичной медицинской документации данных о показателях витальных функций, гидробаланса — в динамике); — использования при лечении пациента лекарственных препаратов и медицинских изделий, приобретенных пациентом за счет личных средств; — обоснованность и своевременность перевода пациента в отделение другого профиля; — наличие осложнений основного заболевания, клинически значимого обострения сопутствующего заболевания, ятрогенной патологии; устанавливается их связь с применявшейся лечебно-диагностической тактикой.
Приложение N 2
к приказу МГФОМС
от 6 февраля 2015 г. N 49
ТИПОВОЙ ПРОТОКОЛ
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
- Общая часть
1.1. Экспертиза качества медицинской помощи (далее — ЭКМП), оказанной в амбулаторных условиях, проводится в порядке, установленном: — Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; — приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 1.2. ЭКМП организуется страховой медицинской организацией (далее — СМО) или Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (далее — МГФОМС). Руководством соответствующего подразделения СМО/МГФОМС назначается специалист, ответственный за организацию ЭКМП. Для проведения ЭКМП приглашается эксперт качества медицинской помощи, включенный в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (далее — Реестр) города Москвы. В исключительных случаях (отсутствие в Реестре эксперта соответствующего профиля) допускается привлечение эксперта качества медицинской помощи из Федерального реестра (территориальных реестров других субъектов РФ). Специалист СМО/МГФОМС, ответственный за организацию ЭКМП, оказывает всестороннюю поддержку эксперту КМП, помогает с оформлением документации. 1.3. За пять рабочих дней до начала экспертизы качества медицинской помощи специалист СМО/МГФОМС направляет в медицинскую организацию (далее — МО) уведомление о проведении ЭКМП, содержащее следующие сведения: — дата проведения ЭКМП;
— Ф.И.О. и специальность эксперта качества медицинской помощи; — основания для проведения ЭКМП (план, обращение застрахованного лица и др.); — сведения, необходимые МО для идентификации случаев оказания медицинской помощи (номера полисов ОМС, номера медицинских карт, период оказания медицинской помощи и др.). Указания в уведомлении персональных данных застрахованных лиц (Ф.И.О., даты рождения и др.) не допускается; — материалы внутреннего и ведомственного контроля, включая протоколы врачебной комиссии. 1.4. Экспертиза проводится в присутствии уполномоченных должностных лиц медицинской организации. 1.5. Эксперт качества медицинской помощи: — устанавливает соответствие предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и сложившейся клинической практике; — устанавливает наличие в действующей лицензии МО разрешения на оказание медицинской помощи соответствующего профиля (по которому проводится ЭКМП); — устанавливает наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство, его соответствие установленным требованиям <2>. При невозможности получить информированное добровольное согласие пациента или его законного представителя проверяется правильность оформления решения о проведении лечебно-диагностических мероприятий без согласия пациента;
<2> Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».
- выявляет нарушения при оказании медицинской помощи и устанавливает причинно-следственные связи выявленных дефектов в оказании медицинской помощи с исходом заболевания.2. Особенности проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в отделениях терапевтического и педиатрического профилей
2.1. В отделении эксперт проверяет качество медицинской помощи, оказанной на амбулаторном этапе, в том числе путем проверки ведения первичной медицинской документации, включая наличие записей, подтверждающих: — корректность выбора методов первичной и вторичной профилактики заболеваний; — корректность ведения листа уточненных диагнозов; — соответствие сроков направления на обследование, включая лабораторное, и их выполнения срокам, установленным в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве; — полноту проведенного диагностического обследования, необходимого для постановки диагноза основного заболевания (в том числе определения стадии, осложнений), диагнозов сопутствующих заболеваний; — обоснованность назначения лекарственных препаратов, в том числе приобретенных пациентом за счет личных средств, методов физического воздействия; — степень достижения клинического результата с учетом примененных методов физического воздействия, лекарственных препаратов, их совместимости и др.; — своевременность (обоснованность) направления на консультацию к врачу-специалисту с учетом сроков выявления осложнений основного заболевания и/или клинически значимого обострения сопутствующего заболевания и/или ятрогенной патологии; — наличие или отсутствие связи развития осложнений с выбором тактики ведения пациента; — наличие показаний для госпитализации пациента; — своевременность госпитализации пациента; — полноту выполнения рекомендаций после выписки пациента из стационара. 2.2. Эксперт качества медицинской помощи проводит комплексную оценку диагностики и лечения заболевания на этапе, предшествовавшем госпитализации, в том числе: 2.2.1. проверяет направление на плановую госпитализацию: — кем выдано;
— дата выдачи;
— обоснованность направления;
— специальность врача, выдавшего направление; — соответствие направительного диагноза и цели направления; — правильность оформления направления (наличие соответствующих подписей, печати МО, наличие выписки из амбулаторной карты и т.д.); 2.2.2. устанавливает срок ожидания пациентом плановой госпитализации — от даты обращения пациента за медицинской помощью до даты выдачи направления на госпитализацию. 2.3. При летальном исходе дается оценка степени совпадения направительного и клинического (патологоанатомического) диагнозов.
3. Особенности проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в отделениях хирургического профиля
3.1. В отделениях (кабинетах) хирургического профиля эксперт качества медицинской помощи проверяет: 3.1.1. обоснованность направления пациента в отделение (кабинет); — полноту проведенного диагностического обследования, необходимого для постановки диагноза основного заболевания (в том числе определения стадии, осложнений) и/или диагнозов сопутствующих заболеваний, послуживших основанием для направления в отделение хирургического профиля (кабинет); — срок направления пациента к врачу-специалисту — от даты постановки клинического диагноза; 3.1.2. обоснованность и полноту лечения, проведенного в отделении (кабинете) с учетом записей в первичной медицинской документации: — о хирургическом пособии, методах физического воздействия, лекарственных препаратах, их совместимости и др.; — о наличии показаний и противопоказаний для выполнения хирургического пособия; — о сроке, прошедшем от момента направления пациента в отделение до даты проведения оперативного пособия; — о выборе вида или метода оперативного пособия; — о выборе метода обезболивания при хирургическом вмешательстве и технологии его проведения; — о времени наблюдения пациента в периоде после проведения оперативного пособия, в том числе о течении раневого процесса, выполненных перевязках, количестве и характере отделяемого из раны и т.д.; — о наличии осложнений основного заболевания, клинически значимого обострения сопутствующего заболевания, ятрогенной патологии; при необходимости — устанавливает связь возникших осложнений с применявшейся тактикой лечения; — об использовании при лечении пациента лекарственных препаратов и медицинских изделий, в т.ч. приобретенных пациентом за счет личных средств; — о своевременности и обоснованности направления пациента в стационар; — о степени достижения клинического результата (выздоровление, улучшение, без изменений), а также — о наличии или отсутствии связи неблагоприятного исхода (ухудшение, смерть) с применявшейся лечебно-диагностической тактикой.
4. Особенности проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в отделениях круглосуточной неотложной медицинской помощи
4.1. Эксперт качества медицинской помощи проверяет: — наличие приказа Департамента здравоохранения города Москвы о раскреплении населения, прикрепленного к городским поликлиникам, к проверяемому отделению круглосуточной неотложной медицинской помощи (далее — ОКНМП); — укомплектованность ОКНМП сертифицированными специалистами; — график и сменность работы бригад ОКНМП, в том числе фельдшера-диспетчера; — наличие журнала вызовов, поступающих в ОКНМП, как от диспетчера Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С.Пучкова, так и от населения; — соответствие работы ОКНМП действующему приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 08.06.2011 N 535, включая поводы для вызова (приложение 7 к приказу.) 4.2. Эксперт КМП уделяет особое внимание: — времени поступления вызова и передачи его бригаде; — времени прибытия бригады ОКНМП к пациенту; — описанию жалоб, анамнеза, статуса пациента в момент осмотра; — частоты и кратности повторных вызовов ОКНМП пациентом; — обоснованности и своевременности передачи вызовов на Станцию скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С.Пучкова; — наличие показаний для активного посещения пациента врачом терапевтом (педиатром) участковым; — наличие и регулярность наблюдения пациента профильным врачом-специалистом; — своевременность назначения профильным врачом-специалистом специфической терапии, включая сроки и адекватность назначения обезболивающих препаратов, сроки замены катетеров Пеццера и др.; — наличие или отсутствие одновременного обращения пациента к врачу терапевту (педиатру) участковому и в ОКНМП; — наличие передачи в ОКНМП вызовов врача терапевта (педиатра) участкового на дом; — наличие своевременно не установленных осложнений основного заболевания, клинически значимого обострения сопутствующего заболевания, ятрогенной патологии, послуживших поводом для вызова бригады ОКНМП.
Приложение N 3
к приказу МГФОМС
от 6 февраля 2015 г. N 49
ТИПОВОЙ ПРОТОКОЛ
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
- Общая часть
1.1. Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (далее — ЭКМП), проводится в порядке, установленном: — Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; — приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 1.2. ЭКМП организуется страховой медицинской организацией (далее — СМО) или Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (далее — МГФОМС). Руководством соответствующего подразделения СМО/МГФОМС назначается специалист, ответственный за организацию ЭКМП. Для проведения ЭКМП приглашается эксперт качества медицинской помощи, включенный в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (далее — Реестр) города Москвы. В исключительных случаях (отсутствие в Реестре эксперта соответствующего профиля) допускается привлечение эксперта качества медицинской помощи из Федерального реестра (территориальных реестров других субъектов РФ). Специалист СМО/МГФОМС, ответственный за организацию ЭКМП, оказывает всестороннюю поддержку эксперту КМП, помогает с оформлением документации. 1.3. За пять рабочих дней до начала экспертизы качества медицинской помощи специалист СМО/МГФОМС направляет в медицинскую организацию (далее — МО) уведомление о проведении ЭКМП, содержащее следующие сведения: — дата проведения ЭКМП;
— Ф.И.О. и специальность эксперта качества медицинской помощи; — основания для проведения ЭКМП (план, обращение застрахованного лица и др.); — сведения, необходимые МО для идентификации случаев оказания медицинской помощи (номера полисов ОМС, номера медицинских карт, период оказания медицинской помощи и др.). Указания в уведомлении персональных данных застрахованных лиц (Ф.И.О., даты рождения и др.) не допускается; — материалы внутреннего и ведомственного контроля, включая протоколы врачебной комиссии. 1.4. Экспертиза проводится в присутствии уполномоченных должностных лиц медицинской организации. 1.5. Эксперт качества медицинской помощи: — устанавливает соответствие предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и сложившейся клинической практике; — устанавливает наличие в действующей лицензии МО разрешения на оказание медицинской помощи соответствующего профиля (по которому проводится ЭКМП); — устанавливает наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство, его соответствие установленным требованиям <3>. При невозможности получить информированное добровольное согласие пациента или его законного представителя проверяется правильность оформления решения о проведении лечебно-диагностических мероприятий без согласия пациента;
<3> Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».
- дает оценку качества ведения медицинской документации, содержания этапных и выписного эпикриза, наличие и полноту рекомендаций;
- проводит оценку своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата;
- выявляет нарушения при оказании медицинской помощи и устанавливает причинно-следственные связи выявленных дефектов в оказании медицинской помощи с исходом заболевания. 1.6. Экспертом качества медицинской помощи проводится комплексная оценка диагностики и лечения заболевания на этапе, предшествовавшем госпитализации пациента в дневной стационар, и после выписки пациента под наблюдение лечащего врача (в пределах специальности эксперта). 1.7. При летальном исходе дается оценка степени совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов.2. Особенности проведения экспертизы качества медицинской помощи в условиях дневного стационара
2.1. Эксперт КМП:
2.1.1. проверяет направление на госпитализацию: — дата выдачи;
— обоснованность направления;
— специальность врача, выдавшего направление; — соответствие направительного диагноза и цели направления; 2.1.2. устанавливает срок ожидания пациентом плановой госпитализации — от даты выдачи направления до даты госпитализации; 2.1.3. проверяет обоснованность отказа в госпитализации. 2.2. В случае госпитализации пациента в дневной стационар эксперт качества медицинской помощи устанавливает: — соответствие профиля дневного стационара диагнозу заболевания; — корректность ведения форм медицинской документации <4>;
<4> Приказ Минздрава России от 09.12.1999 N 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях», «Инструкция о порядке учета больных, находящихся на лечении в дневных стационарах поликлиник, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания в больницах» (утв. «Союзмедстатистикой» от 08.04.1988 N 27-14/4-88 по согласованию с Минздравом СССР).
- обоснованность назначения лекарственных препаратов, в том числе приобретенных пациентом за счет личных средств;
- наличие показаний и противопоказаний для выполнения оперативного пособия;
- срок, прошедший от момента поступления пациента в дневной стационар до даты проведения оперативного пособия;
- правильность выбора вида оперативного пособия;
- правильность выбора метода анестезиологического пособия и технологии его проведения (оценивается экспертом врачом — анестезиологом-реаниматологом);
- обоснованность срока лечения, своевременность выписки больного из дневного стационара;
- степень достижения клинического результата с учетом примененных методов физического воздействия, оперативного пособия, лекарственных препаратов, их совместимости и др.;
- наличие показаний для направления пациента на лечение в условиях круглосуточного стационара;
- степень достижения клинического результата (выздоровление, улучшение, без изменений), а также связь неблагоприятного исхода (ухудшение, смерть) с применявшейся лечебно-диагностической тактикой.
Приложение N 4
к приказу МГФОМС
от 6 февраля 2015 г. N 49
ТИПОВОЙ ПРОТОКОЛ
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
- Экспертиза качества медицинской помощи (далее — ЭКМП) проводится в порядке, установленном: — Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; — приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 1.1. ЭКМП организуется Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (далее — МГФОМС). Руководство МГФОМС назначает специалиста, ответственного за организацию ЭКМП. Для проведения ЭКМП приглашается эксперт качества медицинской помощи, включенный в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (далее — Реестр) города Москвы. В исключительных случаях (отсутствие в Реестре эксперта соответствующего профиля) допускается привлечение эксперта качества медицинской помощи из Федерального реестра (территориальных реестров других субъектов РФ). Специалист МГФОМС, ответственный за организацию ЭКМП, оказывает всестороннюю поддержку эксперту КМП, помогает с оформлением документации. 1.2. За пять рабочих дней до начала экспертизы качества медицинской помощи специалист МГФОМС направляет на Станцию скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С.Пучкова (далее — ССиНМП) или в медицинскую организацию (далее — МО), связанную с ССиНМП соответствующим договором, уведомление о проведении ЭКМП, содержащее следующие сведения: — дата проведения ЭКМП; — Ф.И.О. и специальность эксперта качества медицинской помощи; — основания для проведения ЭКМП (план, обращение застрахованного лица и др.); — сведения, необходимые для идентификации случаев оказания медицинской помощи (номера полисов ОМС, номера нарядов, карт вызовов, номер подстанции, период оказания скорой медицинской помощи и др.). Указания в уведомлении персональных данных застрахованных лиц (Ф.И.О., даты рождения и др.) не допускается; — материалы внутреннего и ведомственного контроля, включая протоколы врачебной комиссии. 1.3. Экспертиза проводится в присутствии уполномоченных должностных лиц медицинской организации.
- Эксперт качества медицинской помощи: 2.1. устанавливает: — соответствие предоставленной скорой медицинской помощи лицу, не идентифицированному в системе обязательного медицинского страхования, или лицу, застрахованному по ОМС, — договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания скорой медицинской помощи, Алгоритмам оказания скорой и неотложной медицинской помощи, утвержденным приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 31.12.2013 N 1347; — наличие сертификатов у врачей (фельдшеров), оказавших скорую медицинскую помощь; — время поступления вызова, время передачи его бригаде, время прибытия бригады к пациенту; — наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство, его соответствие установленным требованиям <5>. При невозможности получить информированное добровольное согласие пациента или его законного представителя проверяется правильность оформления решения о проведении лечебно-диагностических мероприятий без согласия пациента;
<5> Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».
2.2. дает оценку:
— качества ведения медицинской документации, наличия и полноты описания клинической ситуации (сбор анамнеза, описание жалоб, статуса пациента в момент осмотра); — адекватности выбора мероприятий скорой и неотложной медицинской помощи, степени достижения запланированного результата; — частоты и кратности повторных вызовов бригад ССиНМП пациентом; — обоснованности и своевременности передачи вызовов на ССиНМП из отделений круглосуточной неотложной медицинской помощи; — обоснованности и своевременности госпитализации и/или направления на лечение (наблюдение) в амбулаторных условиях; — нарушениям при оказании скорой медицинской помощи и устанавливает причинно-следственные связи выявленных дефектов в оказании скорой медицинской помощи с исходом заболевания. 3. Эксперт качества медицинской помощи имеет право обратиться в МГФОМС с требованием проведения комплексной оценки диагностики, лечения заболевания и наблюдения за пациентом в амбулаторных условиях. В случае отказа в госпитализации доставленного ССиНМП пациента эксперт КМП имеет право в МГФОМС запросить информацию о возможной госпитализации пациента, в том числе в иные МО, в течение месяца следующего от даты отказа.
Приложение N 5
к приказу МГФОМС
от 6 февраля 2015 г. N 49
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВРАЧЕ-ЭКСПЕРТЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
- Общие положения
1.1. Врач-эксперт качества медицинской помощи (эксперт) — это специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, имеющий соответствующую квалификацию по проверяемому профилю и специальную подготовку по экспертизе объемов и качества оказания медицинской помощи в системе ОМС. 1.2. Основной задачей эксперта является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании. 1.3. Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи. 1.4. Эксперт не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт принимал участие. 1.5. Оплата деятельности экспертов — штатных сотрудников Московского городского фонда ОМС или страховых медицинских организаций, участвующих в проведении плановой, тематической, целевой или очной экспертизы качества медицинской помощи, производится в установленном законодательством Российской Федерации порядке. 1.6. Эксперты, не являющиеся штатными сотрудниками Московского городского фонда ОМС и страховых медицинских организаций, привлекаются для выполнения работ по экспертизе качества медицинской помощи на условиях заключения гражданско-правовых договоров в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 1.7. Информация об экспертах вносится в Реестр экспертов качества медицинской помощи города Москвы и размещается на официальном сайте МГФОМС.
2. Обязанности эксперта
Эксперт обязан:
2.1. Давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, содержащей технологию лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного и др.), а в необходимых случаях — личного осмотра пациента. 2.2. Проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста. 2.3. При необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других специалистов. 2.4. Обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов. 2.5. Оформлять результаты экспертизы соответствующим экспертным заключением с рекомендациями по улучшению качества медицинской помощи. 2.6. Соблюдать правила врачебной этики и деонтологии. 2.7. Не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших известными ему при проведении медицинской экспертизы, кроме установленных действующим законодательством случаев.
3. Права эксперта
Эксперт имеет право:
3.1. Знакомиться с целями и задачами экспертизы. 3.2. Осуществлять проверку обеспечения в медицинской организации условий оказания медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, в том числе: — лицензии и дополнений к лицензии медицинской организации; — технической документации о внедрении новой медицинской аппаратуры (оборудования) и/или — приостановлении или прекращении работы действующих медицинских аппаратов (оборудования); — приказов об изменении штатного расписания медицинской организации, включая приказы об открытии (закрытии) структурных подразделений; — данных о получении (приостановлении) действующих сертификатов специалистов, имеющих право и оказывавших в проверяемом периоде медицинские услуги по ОМС. 3.3. Использовать медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполнять осмотр пациентов. 3.4. Сохранять анонимность/конфиденциальность (в акте указывается уникальный номер эксперта, присвоенный при включении в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи).
4. Ответственность эксперта
4.1. Эксперт несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
