Приказ ФФОМС от 26.12.2011 N 243 (ред. от 27.03.2013) «Об оценке деятельности страховых медицинских организаций» (вместе с «Методикой расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций»)

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 26 декабря 2011 г. N 243

ОБ ОЦЕНКЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

(в ред. Приказа ФФОМС от 27.03.2013 N 66)

В целях информирования застрахованных лиц о деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, реализации статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», абзаца 2 пункта 3 поручения Правительства Российской Федерации от 28.04.2011 N ВП-П12-2794 приказываю: 1. Утвердить методику расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций (приложение N 1). 2. Страховым медицинским организациями (филиалам), участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, обеспечить ежеквартальное, в срок не позднее 40 дней после отчетного периода и за год — до 10-го марта после отчетного периода, представление в территориальные фонды обязательного медицинского страхования в электронном виде и на бумажном носителе сведений согласно приложению N 2. 3. Территориальным фондам обязательного медицинского страхования обеспечить ежеквартальное, в срок не позднее 45 дней после отчетного периода и за год — до 15-го марта после отчетного периода, представление в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в электронном виде сведений согласно приложению N 3 в разрезе страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации. 4. Исключен. — Приказ ФФОМС от 27.03.2013 N 66. 4. Управлению информационно-аналитических технологий обеспечить сбор сведений от территориальных фондов обязательного медицинского страхования в электронном виде с распределением по страховым медицинским организациям. (в ред. Приказа ФФОМС от 27.03.2013 N 66) 5. Управлению организации обязательного медицинского страхования на основании представленных территориальными фондами обязательного медицинского страхования сведений проводить расчет показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций и составлять рейтинг страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. (в ред. Приказа ФФОМС от 27.03.2013 N 66) 6. Отделу по взаимодействию с федеральными органами исполнительной власти и средствами массовой информации обеспечить размещение на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования рейтинга страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования. (в ред. Приказа ФФОМС от 27.03.2013 N 66)

Председатель
А.В.ЮРИН

Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 26.12.2011 N 243

МЕТОДИКА
РАСЧЕТА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

1. Общие положения

В целях информирования застрахованных лиц и во исполнение поручения Правительства Российской Федерации Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд) осуществляется оценка деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования (рейтинг), путем сбора и анализа сведений, представленных страховыми медицинскими организациями и имеющихся в территориальных фондах обязательного медицинского страхования (далее — территориальный фонд).

2. Перечень используемых сокращений:

ОМС — обязательное медицинское страхование; СМО — страховая медицинская организация; МЭЭ — медико-экономическая экспертиза;
ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи.

3. Показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций

Показателями оценки деятельности страховых медицинских организаций являются: 1. Численность застрахованных лиц
2. Обеспеченность пунктами выдачи полисов обязательного медицинского страхования 3. Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи 4. Объем медико-экономических экспертиз 5. Объем экспертиз качества медицинской помощи 6. Объем тематических экспертиз
7. Нарушения в экспертной деятельности СМО 8. Объем штрафных санкций к страховой медицинской организации 9. Деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц 10. Проведение социологических опросов
11. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО 12. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО 13. Доступность в получении информации для застрахованных лиц 14. Информационная активность СМО в медицинских организациях

4. Расчет показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций

Показатель Формула расчета Комментарий

1. Численность застрахованных Ч Численность лиц смо застрахованных в

   Ч = —— x 100%, где страховой медицинской

   Ч организации лиц к общ общему количеству Ч — численность лиц, застрахованных по ОМС в застрахованных лиц смо субъекта Российской СМО, участвующей в реализации территориальной Федерации (в программы ОМС; процентах); Ч — общая численность застрахованных по ОМС лиц общ в субъекте Российской Федерации

2. Обеспеченность пунктами ПВ Количество пунктов выдачи полисов смо выдачи полисов обязательного медицинского ПВ = —— x 100000, где обязательного страхования Ч медицинского

   смо страхования на 100 000 ПВ — количество пунктов выдачи полисов ОМС у застрахованных в смо страховой медицинской СМО на территории субъекта Российской Федерации; организации лиц; Ч — численность лиц, застрахованных по ОМС в смо СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

3. Обеспеченность КЭ Количество штатных специалистами-экспертами смо специалистов-экспертов медицинской помощи КЭ = —— x 100000, где медицинской помощи на

   Ч 100 000 застрахованных смо в страховой медицинской КЭ — количество штатных специалистов-экспертов организации лиц; смо медицинской помощи; Ч — численность лиц, застрахованных по ОМС в смо СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

4. Объем медико-экономических КМЭЭ Доля медико- экспертиз смо экономических экспертиз

   ДМЭЭ = ——- x 100%, где (в процентах);

   КСч

   смо КМЭЭ — количество медико-экономических

   смо экспертиз, проведенных СМО; КСч — количество счетов, принятых СМО к оплате

   смо

5. Объем экспертиз качества КЭКМП Доля экспертиз качества медицинской помощи смо медицинской помощи (в

   ДЭКМП = ——— x 100%, где процентах);

   КСл

   смо КЭКМП — количество экспертиз качества

   смо медицинской помощи, проведенных СМО; КСл — количество законченных случаев лечения,

   смо счета на оплату которых приняты СМО.

6. Объем тематических КТЭ экспертиз ДТ = —————— x 100%, где

   КМЭЭ + КЭКМП

   смо смо

                                   КТЭ  -  количество  проведенных  СМО   тематических                                                             экспертиз;                                                                                                      КМЭЭ    + КЭКМП    - количество         проведенных                                                                 смо        смо                                                                                              страховой    медицинской    организацией    медико-                                                             экономических  экспертиз   и   экспертиз   качества                                                             медицинской помощи.                                                                                                                                                                               7. Нарушения   в   экспертной           КНРе                                      Доля          нарушений,         деятельности СМО           КН      = ---- x 100% , где                         выявленных                                                    тфомс   КРе                                       территориальным   фондом                                    КНРе   -   количество   реэкспертиз,   в    которых по           результатам                                    территориальным фондом ОМС выявлены  нарушения,  не реэкспертизы,    которые                                    выявленные СМО при проведении экспертизы;           не     были     выявлены                                    КРе -  количество  экспертных  случаев,  взятых  на страховой    медицинской                                    реэкспертизу территориальным фондом.                организацией         при                                                                                        проведении    экспертизы                                                                                        качества     медицинской                                                                                        помощи (в процентах);                                                                                                                         8. Объем  штрафных  санкций к       СумШС                                         Доля  штрафных  санкций,         страховой      медицинской            упл                                      уплаченных     страховой         организации                ДШС = --------- x 100% , где                        медицинской                                                       СумРВД                                        организацией,  в   общем                                                смо                                     объеме средств  расходов                                    СумШС    - сумма   штрафных   санкций,   уплаченных на     ведение     дела,                                         упл                                            сформированных                                              страховой      медицинской      организацией      в страховой    медицинской                                    территориальный фонд;                               организацией;                                               СумРВД    - общая    сумма  средств   расходов   на                                                                    смо                                                                                                      ведение  дела,  полученных  страховой   медицинской                                                             организацией.                                                                                                                                                                                     9. Деятельность     страховой        Рас                                          Объем  средств  расходов         медицинской организации по           инф                                       на     ведение     дела,         информированию             СрС = --------- x 100%, где                         направленный          на         застрахованных лиц               СумРВД                                        повышение                                                               смо                                     информационной                                              Рас   - сумма  средств  расходов  на  ведение дела, открытости                                                     инф                                                                                                          направленная СМО на  информирование  застрахованных                                                             лиц   о    системе    обязательного    медицинского                                                             страхования и о своей деятельности;                                                                             СумРВД    - общая   сумма   средств   расходов   на                                                                   смо                                                                                                       ведение  дела,  полученных  страховой   медицинской                                                             организацией.                                                                                                                                                                                     10. Проведение                      Гр                                            Количество      граждан,          социологических опросов           опр                                         опрошенных    с    целью                                    КГр = ----- x 10000, где                            изучения                                                           Ч                                            удовлетворенности                                                   смо                                         организацией,                                               Гр    - количество опрошенных застрахованных лиц;   условиями,  доступностью                                      опр                                               и качеством  медицинской                                    Ч    - численность  лиц,  застрахованных  по  ОМС в помощи                                                       смо                                                                                                            СМО,  участвующей  в   реализации   территориальной                                                             программы ОМС                                                                                                                                                                                     11. Наличие      обоснованных         КОЖ                                         Доля обоснованных  жалоб          жалоб на работу СМО                  смо                                      на   работу    страховой                                    ДОЖ   = ------ x 100000, где                        медицинской                                                    об    Ч                                          организации;                                                          смо                                                                                                   КОЖ    - количество  обоснованных обращений (жалоб)                                                                смо                                                                                                          на  действия  СМО,  поступивших  в  территориальный                                                             фонд и СМО;                                                                                                     Ч    - численность  лиц,  застрахованных  по  ОМС в                                                              смо                                                                                                            СМО,  участвующей  в   реализации   территориальной                                                             программы ОМС.                                                                                                                                                                                    12. Результативность                КУИ                                           Доля  судебных  исков  и          досудебной   и   судебной          смо                                        досудебных    претензий,          деятельности СМО          КУИ = ------ x 100% , где                           по    которым    приняты                                          КИ                                            решения      по       их                                            смо                                         удовлетворению,        к                                    КУИ    - количество   судебных  исков  и досудебных общему        количеству                                       смо                                              судебных     исков     и                                    претензий, инициированных СМО, по  которым  приняты досудебных    претензий,                                    решения по их удовлетворению;                       инициированных СМО                                          КИ    - количество   судебных  исков  и  досудебных                                                               смо                                                                                                           претензий, инициированных СМО.                                                                                                                                                                    13. Доступность  в  получении      КСп                                            Количество  специалистов          информации            для         смо                                         СМО,    участвующих    в          застрахованных лиц        КД = ------ x 100000, где                           деятельности          по                                          Ч                                             обеспечению   и   защите                                           смо                                          прав      застрахованных                                    КСп    - количество  специалистов  СМО, участвующих лиц,    на    100    000                                       смо                                              застрахованных лиц;                                         в деятельности по защите прав застрахованных лиц;                                                               Ч    - численность  лиц,  застрахованных  по  ОМС в                                                              смо                                                                                                            СМО,  участвующей  в   реализации   территориальной                                                             программы ОМС.                                                                                                                                                                                    14. Информационная активность       КМОСт                                         Доля         медицинских          СМО     в     медицинских КМО = ------ x 100%, где                            организаций,                      организациях                    КМО                                           обеспеченных                                                         смо                                        информационными                                             КМОСт   -   количество   медицинских   организаций, стендами о  деятельности                                    обеспеченных     информационными     стендами     о страховой    медицинской                                    деятельности страховой медицинской организации и  о организации и  о  правах                                    правах застрахованных лиц;                          застрахованных  лиц,   к                                    КМО    - количество     медицинских     организаций общему        количеству                                       смо                                              медицинских  организаций                                    субъекта Российской Федерации,  с  которыми  у  СМО субъекта      Российской                                    заключен договор на оказание и  оплату  медицинской Федерации, с которыми  у                                    помощи по ОМС.                                      страховой    медицинской                                                                                        организации     заключен                                                                                        договор  на  оказание  и                                                                                        оплату       медицинской                                                                                        помощи по ОМС.            

5. Порядок предоставления сведений страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами

Сведения о количестве пунктов выдачи полисов ОМС страховой медицинской организации (филиала) на территории субъекта Российской Федерации, количестве штатных специалистов-экспертов медицинской помощи; количестве медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации, количестве медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, представляются страховыми медицинскими организациями по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным периодом. Сведения о численности лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, и общей численности застрахованных лиц рассчитываются как среднее арифметическое между численностью застрахованных лиц на первое число каждого месяца отчетного квартала. Остальные сведения представляются по нарастающей за отчетный период (квартал, полугодие, 9 месяцев, год). Сведения, представляемые страховыми медицинскими организациями (филиалами) согласно Приложению N 2 к настоящему Приказу, соответствуют отчетности по организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. В случае несовпадения указанных сведений при расчете показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций (филиалов) используются данные отчетности. В случае непредставления или несвоевременного представления страховой медицинской организацией в территориальный фонд сведений, предусмотренных Приложением N 2 к настоящему Приказу (в целом или по отдельным показателям), информация об этом направляется территориальным фондом в Федеральный фонд.

6. Оценка показателей деятельности страховых медицинских организаций

Показатели рассчитываются для каждой страховой медицинской организации (филиала), осуществляющей деятельность на территории субъекта Российской Федерации. Федеральный фонд проводит оценку деятельности страховых медицинских организаций (филиалов) по каждому показателю в разрезе субъектов Российской Федерации и размещает полученную информацию на своем официальном сайте в сети «Интернет». Оценка деятельности страховых медицинских организаций осуществляется Федеральным фондом на основании информации, представленной территориальными фондами, и имеющейся в Федеральном фонде. Оценка деятельности страховых медицинских организаций проводится ежеквартально в сроки, указанные в приказе. Территориальные фонды представляют в Федеральный фонд информацию о деятельности страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, по каждой из страховых медицинских организаций в электронном виде. Информация, представленная территориальными фондами, состоит из сведений, полученных от страховых медицинских организаций и имеющихся в территориальном фонде. Управление организации ОМС, получив от территориального фонда информацию о деятельности страховых медицинских организаций за отчетный период, проводит расчет оценки деятельности страховых медицинских организаций по каждому из показателей. Отдел по взаимодействию с федеральными органами исполнительной власти и средствами массовой информации на основании сводной информации, представленной Управлением организации ОМС, размещает на официальном сайте Федерального фонда рейтинг страховых медицинских организаций за отчетный период. Рейтинг строится в целом по Российской Федерации и по каждому субъекту Российской Федерации и по показателям в разрезе страховых медицинских организаций. После выбора субъекта Российской Федерации появляется список показателей и страховых медицинских организаций, с указанием значения показателя (с одним десятичным знаком после запятой) и места страховой медицинской организации по данному показателю в субъекте Российской Федерации. Примерный вариант рейтинга СМО изображен на рисунке.

Рисунок

                 Рейтинг страховых медицинских организаций,      построенный на основании показателей деятельности за __________                                                            (период)

Субъект Страховая Показатель Российской медицинская Федерации организация численность обеспеченность проведение …

              (филиал)   застрахованных специалистами- социологических                                  лиц, в %     экспертами,     опросов, ед.                                                  человек                                                                                                                               значение место значение место значение место                                                                                     N-область     СМО_1      23,5%    2      0,8     2      23      3                                                                                                     СМО_2      70,1%    1      0,6     3      44      2                                                                                                     СМО_3      6,4%     3      1,2     1      75      1          

Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от 26.12.2011 N 243

           Сведения от страховой медицинской организации (филиала)      _________________________________________________________________         (наименование страховой медицинской организации (филиала))                 за ________________________________________                     (I квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

                  Наименование                 N строки  Единица  Значение                                                          измерения                                                                                         Количество пунктов выдачи полисов ОМС у  СМО    01       ед.                на    территории     субъекта     Российской                               

Федерации;

Количество штатных специалистов-экспертов 02 человек медицинской помощи;

Количество медико-экономических экспертиз, 0 ед. проведенных СМО, в том числе:

Количество счетов, принятых СМО к оплате, в 04 ед. том числе по:

Количество экспертиз качества медицинской 05 ед. помощи, проведенных СМО, в том числе:

Количество законченных случаев лечения, 06 ед. счета на оплату которых приняты СМО, в том числе:

Количество проведенных СМО тематических 07 ед. экспертиз

  Сумма  средств  расходов  на  ведение  дела,    08      руб.                полученных       страховой       медицинской                               

организацией в соответствии с частью 4 статьи 28 Федерального закона <*>

  Сумма  средств  расходов  на  ведение  дела,    09       ед.                направленная      страховой      медицинской                               

организацией (филиалом) на информирование застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о своей деятельности

Количество опрошенных застрахованных лиц 10 человек

Количество обоснованных обращений (жалоб) 11 ед. на действия СМО, поступивших в СМО

Количество судебных исков и досудебных 12 ед. претензий по защите прав и интересов застрахованных лиц, инициированных СМО, по которым приняты решения по их удовлетворению

Количество судебных исков и досудебных 13 претензий по защите прав и интересов застрахованных лиц, инициированных СМО

Количество специалистов СМО, участвующих в 14 человек деятельности по защите прав застрахованных лиц

Количество медицинских организаций, 15 ед. обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации и о правах застрахованных лиц

Количество медицинских организаций субъекта 16 ед. Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

<*> Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 26.12.2011 N 243

           Сведения от __________________________________________                          (территориальный фонд обязательного                               медицинского страхования)         о деятельности страховой медицинской организации (филиала)           ____________________________ за _______________________             (наименование страховой       (I квартал, полугодие,             медицинской организации           9 месяцев, год)                    (филиала))

                  Наименование                    N      Единица  Значение                                                  строки  измерения                                                                                         Количество пунктов выдачи полисов ОМС у  СМО    01       ед.               

на территории субъекта Российской Федерации

Количество штатных специалистов-экспертов 02 человек медицинской помощи

Количество медико-экономических экспертиз, 03 ед. проведенных СМО

Количество счетов, принятых СМО к оплате 04 ед.

Количество экспертиз качества медицинской 05 ед. помощи, проведенных СМО, в том числе:

Количество законченных случаев лечения, 06 ед. счета на оплату которых приняты СМО

Количество проведенных СМО тематических 07 ед. экспертиз

  Сумма  средств  расходов  на  ведение  дела,    08      руб.                полученных       страховой       медицинской                               

организацией в соответствии с частью 4 статьи 28 Федерального закона <*>

  Сумма  средств  расходов  на  ведение  дела,    09       ед.                направленная      страховой      медицинской                               

организацией (филиалом) на информирование застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о своей деятельности

Количество опрошенных застрахованных лиц 10 человек

Количество обоснованных обращений (жалоб) 11 ед. на действия СМО, поступивших в СМО

  Количество  обоснованных  обращений  (жалоб)    12       ед.                на    действия    СМО,     поступивших     в                               

территориальный фонд

Количество судебных исков и досудебных 13 ед. претензий по защите прав и интересов застрахованных лиц, инициированных СМО, по которым приняты решения по их удовлетворению

Количество судебных исков и досудебных 14 ед. претензий по защите прав и интересов застрахованных лиц, инициированных СМО

Количество специалистов СМО, участвующих в 15 человек деятельности по защите прав застрахованных лиц

Количество медицинских организаций, 16 ед. обеспеченных стационарными информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации

Количество медицинских организаций субъекта 17 ед. Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

  Численность лиц,  застрахованных  по  ОМС  в    18     человек              СМО,      участвующей      в      реализации                               

территориальной программы ОМС

Общая численность застрахованных по ОМС лиц 19 человек в субъекте Российской Федерации

Количество реэкспертиз, в которых 20 ед. территориальным фондом выявлены нарушения, не выявленные СМО при проведении экспертизы

Количество экспертных случаев, взятых на 21 ед. реэкспертизу территориальным фондом

Сумма штрафных санкций, уплаченных 22 руб. страховой медицинской организацией в территориальный фонд

<*> Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".