Письмо ФФОМС от 28.07.1994 N 3.3-1505 «Об оплате медицинских услуг, оказанных военнослужащим и приравненным к ним лицам» Письмо ФФОМС от 28.06.1994 N 3-1354 <О рассмотрении документов на лицензирование по ОМС> (вместе с «Типовыми правилами обязательного медицинского страхования» утв. ФФОМС 01.12.1993) «Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации» (утв. ФФОМС 18.10.1993)

Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 N 3021/80-1/и). Текст документа

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 28 июля 1994 г. N 3.3-1505

ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ И ПРИРАВНЕННЫМ К НИМ ЛИЦАМ

В связи с участившимися в последнее время запросами по поводу оплаты медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях Минздравмедпрома России военнослужащим, сотрудникам органов МВД России и других министерств и ведомств, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования сообщает следующее. В соответствии с Законом Российской Федерации «О статусе военнослужащих» военнослужащие имеют право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях соответственно Минобороны России, МВД России, ФСК России и т.п. При отсутствии по месту военной службы или жительства военнослужащих таких учреждений или отсутствии в них необходимых отделений, а также в неотложных случаях медицинская помощь им должна оказываться беспрепятственно и бесплатно в медицинских учреждениях независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Затраченные на лечение средства возмещаются за счет Министерства обороны Российской Федерации и других министерств и ведомств, в войсках которых военнослужащие состоят на военной службе. Аналогично решаются вопросы охраны здоровья сотрудников органов внутренних дел и органов ФСК России, а также офицеров, уволенных с военной службы по достижению предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 и более лет.

---

Примечание.
Закон РФ «О статусе военнослужащих» утратил силу в связи с принятием Федерального закона от 27.05.1998 N 76-ФЗ.

---

В настоящее время указанные министерства решают вопрос о механизме взаиморасчетов между воинскими частями, учреждениями и организациями и медицинскими учреждениями системы Минздравмедпрома России и других ведомств за предоставленные медицинские услуги военнослужащим и приравненным к ним контингентам, а также пенсионерам. После утверждения соответствующий нормативный документ будет доведен до сведения территориальных фондов обязательного медицинского страхования. В отношении гражданского персонала, работающего в воинских частях, подразделениях, учреждениях Минобороны России, МВД России, ФСК России, действует порядок взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование, установленный Инструкцией, утвержденной Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018. Порядок оплаты медицинских услуг данной категории застрахованных работающих, оказанных в медицинских учреждениях системы Минздравмедпрома России, производится на общих основаниях в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными на каждой конкретной территории субъекта Федерации.

Заместитель исполнительного
директора ФФОМС
В.Ю.СЕМЕНОВ

---

Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 N 3021/80-1/и).

---

Примечание.
Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н утверждены новые Правила обязательного медицинского страхования. Текст документа

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 28 июня 1994 г. N 3-1354

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью доводят до сведения территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, что документы на лицензирование по ОМС будут рассматриваться с учетом соответствия территориальных правил обязательного медицинского страхования типовым.

Заместитель
исполнительного
директора
Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
В.СЕМЕНОВ

---

Примечание.
Типовые правила утратили силу с 11 января 2004 года в связи с утверждением новых Типовых правил обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (Приказ ФФОМС от 15.01.2004 N 3).

---

Утверждено
Федеральным
фондом обязательного
медицинского страхования
1 декабря 1993 года

ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Общие положения

1.1. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. 1.2. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти республик в составе Российской Федерации, автономных округов, автономной области, краев, областей, городов федерального значения (далее — территориальные Правила обязательного медицинского страхования). 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Федерации Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке. 1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. 1.5. При обязательном медицинском страховании населения субъектов Федерации страхователем неработающего населения является администрация района, города, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем — предприятия). 1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее — Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово — кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории субъекта Федерации, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан субъекта Федерации. 2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории субъекта Федерации.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается органом исполнительной власти субъекта Федерации на основании типовых договоров, утверждаемых постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации. 3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным органом исполнительной власти субъекта Федерации, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно — профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции. 4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф. 4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением субъекта Федерации. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страхования медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от Фонда. 4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий — двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг — это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию — это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию — это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом. 4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организации средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования. 4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов. 4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы. 4.15. Территориальные Правила обязательного медицинского страхования предусматривают условия льготного кредитования страховых медицинских организаций.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранением и фондами обязательного медицинского страхования. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно — профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение 2 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно — профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным в пределах территории субъекта Федерации, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется территориальными Правилами обязательного медицинского страхования и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории субъекта Федерации и разрабатывается и утверждается Фондом и органом управления здравоохранения субъекта Федерации по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. 5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории субъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан. 5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохранением субъекта Федерации, по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков. 5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. По истечении установленных территориальными Правилами обязательного медицинского страхования дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления здравоохранением. 5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории субъекта Федерации действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико — санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно — поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и перерегистрации устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. 6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно — гигиенические условия и др.) устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. 6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

Утверждаю
Исполнительный директор
Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
В.ГРИШИН
1 декабря 1993 года

Согласовано
Руководитель Федеральной службы
России по надзору за
страховой деятельностью
Ю.БУГАЕВ

Приложение 1
к Типовым правилам обязательного
медицинского страхования,
утвержденным Федеральным
фондом ОМС 1 декабря 1993 г.

                          ТИПОВОЙ ДОГОВОР      О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ             г. ________             "_____"________19__г.

---

(наименование Территориального фонда) в лице __________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.) действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, и _______________________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации) действующий на основании лицензии ____________ от _______________, выданной _________________________________________________________ в лице __________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуем ___________ в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан _____________________________________________,

(наименование субъекта Федерации) утвержденными ____________________________________________________

                   (наименование органа исполнительной власти                            субъекта Федерации) 

(далее — «Правилами»), заключили Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им Договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами _______ числа каждого месяца.

   Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые платежи (взносы) за предыдущий _____ ___________. При несвоевременном внесении страхователем страховых (период) платежей (взносов) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение _______ недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию.

   Авансовый платеж составляет ___ % стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий ___________, и перечисляется

   (период) Страховщику ________ каждого месяца.

3. Фонд _______________________________________ пересматривает

   (ежеквартально или ежемесячно) дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение _______________ дней доводит их до сведения Страховщика.

4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

   При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику ________ процентов недостающих средств.

5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее _____ дней после их утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение _____ дней с момента официального обращения.
8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры финансирования филиалов Фонда, размеры запаса и расходование запасных средств).
9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся ________________.

    (период)

12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

    запасной резерв в размере % полученных средств, но не более _____________дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

    резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ___________% полученных средств, но не более _____ дней запаса;

    средства на оплату медицинской помощи; средства на ведение дела в размере ____ % полученных средств; фонд оплаты труда в размере __ % средств на ведение дела.

13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора. Плановые проверки проводятся _____________.

    (период)

14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок __________.
15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.
17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
18. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее _____________ после его окончания.

    (срок)

II. Ответственность сторон

19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 5, 6, 8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере __________ минимальных зарплат за каждый день просрочки по каждому документу.

21. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан _________________________________ в части оплаты медицинской (наименование субъекта Федерации)
помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере _______.

22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ______ % субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.

23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере __ % объема перерасходованных средств.

24. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере ______________ минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

25. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

26. Срок действия Договора с «__»____ 19 __ г. по 31.12.9__г. 27. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за _________ до конца срока.

28. Настоящий Договор прекращается в случаях: истечения срока действия Договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании Договора недействительным. 29. Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. Прочие условия

30. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

32. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой — у Страховщика.

V. Юридические адреса сторон

Страховщик: __________________________________________________

---

Фонд: ________________________________________________________

---

Страховщик: Фонд:

     М.П.                               М.П.     "________"________19______г.       "________"________19_____г.

Приложение 2
к Типовым правилам обязательного
медицинского страхования,
утвержденным Федеральным
фондом ОМС 1 декабря 1993 г.

                          ТИПОВОЙ ДОГОВОР        НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ         (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ                            СТРАХОВАНИЮ г. ________                         "____"_______ декабря 19___ г.

Страховая медицинская организация
_________________________________________________________________,

(наименование) в дальнейшем именуемая «Страховщик», действующая на основании лицензии N ______ от «____»___________ 19__г., выданной _________ _________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ___________________________________________________________

(должность)
_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение ______________________________________________________,

(наименование) в дальнейшем именуемое «Учреждение», действующее на основании лицензии N ________ от «____»______19__г., выданной ______________ _________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего лицензию) в лице __________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании _______________________________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:

I. Предмет Договора

1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно — профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее — застрахованным). Учреждение оказывает лечебно — профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

II. Объем и качество лечебно — профилактической помощи

2. Учреждение обязано оказывать лечебно — профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями
_________________________________________________________________, (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.) утвержденными _________________________________________________.

               (наименование органа управления здравоохранением                               субъекта Федерации)     3. Учреждение     оказывает     застрахованным    лечебно    - 

профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно — профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком.

4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

5. При невозможности оказать лечебно — профилактическую помощь согласованного вида, объема и / или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.

О невозможности оказания лечебно — профилактической помощи установленного вида, объема и / или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика.

6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно — профилактической помощи.

7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2, 3 настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно — профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно — профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении.

8. После расторжения Договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному Договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия Договора.

9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

III. Численность застрахованных

10. Численность застрахованных составляет________человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на_____________процентов.

11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение.

12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных.

IV. Стоимость работ и порядок расчетов

13. Страховщик оплачивает лечебно — профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан _____________________________________________,

(наименование субъекта Федерации) и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

14. Расчеты осуществляются _________ путем оплаты Страховщиком

(период) счетов Учреждения в течение _____________ дней.

15. В срок до ___________ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно — профилактических услуг.

Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы.

16. Страховщик ____ числа ______ перечисляет Учреждению аванс

(период)
в размере _________ процентов от расчетной _________ суммы оплаты.

(период)

V. Контроль

17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно — профилактической помощи требованиям настоящего Договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного органом управления здравоохранением субъекта Федерации.

18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже ______________________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ______ дневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранением для проведения независимой экспертизы.

20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.

VI. Ответственность сторон

21. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере ______ процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

22. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

23. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в третейский суд.

24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

VII. Уведомление и сообщение

26. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

VIII. Изменение и прекращение Договора

28. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

29. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

30. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.

31. По истечении установленных территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть Договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего Договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и местный орган управления здравоохранением.

IX. Срок действия Договора

32. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.9 __ г.

33. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ____ дней до его окончания.

X. Прочие условия

34. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

35. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземплярах находится у Страховщика, другой — у Учреждения.

XI. Юридические адреса сторон

36. Страховщик _______________________________________________

---

37. Учреждение _______________________________________________

---

К настоящему Договору прилагаются:

1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.
2. Согласованный режим работы Учреждения.

Страховщик: Учреждение:

     М.П.                                М.П.     "__"_________ 19__ г.               "__"__________ 19__ г.

---

УТВЕРЖДАЮ
Исполнительный директор
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
В.В.ГРИШИН
18 октября 1993 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВЫБОРУ СПОСОБА И ОРГАНИЗАЦИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Общие положения

Одной из главных задач обязательного медицинского страхования является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом ограниченных финансовых ресурсов. Возможность решения указанной задачи во многом определяется выбором такой системы оплаты оказываемой медицинской помощи, которая бы адекватно отражала необходимые медико — организационные и экономические условия внедрения медицинского страхования. Система финансирования учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на: 1. Заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания и улучшения здоровья населения) объема медицинской помощи и обеспечении соответствующего качества профилактики и лечения. 2. Величину общего объема финансирования медицинской помощи, возможность его прогнозирования. 3. Рациональное использование и контроль за потреблением финансовых и материальных ресурсов, направляемых на медицинское страхование (система оплаты медицинской помощи должна предусматривать противозатратные механизмы, обеспечивать минимизацию расходов страховщика на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции и т.д.). 4. Формирование экономического интереса работников здравоохранения и их доходов в целом. Существующие в настоящее время системы оплаты медицинской помощи различаются по способам и полноте учета перечисленных выше факторов. Перечислим главные классификационные признаки и выделенные на их основе системы оплаты: 1. Метод возмещения расходов (различают ретроспективную (по фактическим затратам) и предварительную (по заранее рассчитанным тарифам) системы оплаты). 2. Степень ориентации на объемы деятельности (выделяют способы оплаты, зависящие от объема оказанной медицинской помощи и не зависящие от числа обслуживаемых пациентов). 3. Уровень агрегации единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате (можно указать методы оплаты в расчете на средний (среднепрофильный) койко — день, медицинскую услугу, прикрепленный контингент и т.д.). 4. Состав затрат, включаемых в тариф на принятую единицу объема медицинской помощи. Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), и конкретных условий их деятельности, осуществляется выбор способов оплаты медицинских услуг.

2. Способы оплаты амбулаторно — поликлинической помощи

2.1. Амбулаторно — поликлиническая помощь является самым массовым видом помощи, и в силу этого способы ее оплаты обладают значительными возможностями для повышения эффективности использования финансовых ресурсов как на амбулаторном этапе, так и во всей системе здравоохранения. Амбулаторную помощь можно разделить на первичную медико — санитарную помощь (ПМСП) и специализированную медицинскую помощь. Основой системы амбулаторно — поликлинической помощи и медицинского обслуживания населения в целом является ПМСП. ПМСП оказывается в настоящее время участковыми и цеховыми врачами (терапевтами, педиатрами) в поликлиниках, врачебных амбулаториях, в фельдшерско — акушерских пунктах. Наиболее перспективным считается переход к оказанию этой помощи врачами общей (семейной) практики, чьи функции значительно шире обязанностей терапевта, педиатра и захватывают часть спектра услуг, оказываемых в настоящее время врачами — специалистами. Специализированная амбулаторная помощь оказывается врачами — специалистами поликлиник. Некоторые виды помощи (стоматологическая, гинекологическая) могут оказываться как в поликлиниках, так и в специализированных учреждениях (женских консультациях, стоматологических поликлиниках и самостоятельных кабинетах). Консультативно — диагностическая амбулаторная помощь предоставляется, как правило, в консультативных центрах крупных медицинских учреждений (например, в республиканских, краевых, областных больницах) и диагностических центрах. Скорая и неотложная медицинская помощь предоставляется специализированными станциями скорой медицинской помощи или соответствующими подразделениями медицинских учреждений. Система ПМСП должна обеспечивать не только лечебную, но и профилактическую работу, а также организацию медицинской помощи прикрепленному населению на всех этапах. Следовательно, в системе финансирования необходимо предусмотреть оплату организационной деятельности, стимулирование профилактической работы, обеспечение функций контроля. Необходимо также учитывать влияние значительного числа факторов (уровень конкуренции на рынке тех или иных услуг, степень экономической подготовленности персонала медицинских учреждений и страховых компаний и т.д.) на выбор системы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 2.2. Способы оплаты амбулаторно — поликлинических услуг: а) оплата медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам; б) оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов. Цена балла определяется путем деления заранее установленной суммы расходов страховщиков на амбулаторную помощь на общее число баллов, набранных амбулаторными учреждениями за данный период; в) оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). Каждая из групп оплачивается по согласованным тарифам; г) финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи. Учреждение ПМСП за счет полученных средств оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и вне его (в том числе скорую медицинскую помощь). Дополнительно стимулируется проведение ряда профилактических мероприятий, визиты к пожилым пациентам, а также снижение уровня госпитализации среди пациентов по отношению к средним показателям в соответствующих половозрастных группах. В таблице 1 приводятся основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты амбулаторно — поликлинической помощи.

Таблица 1

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ

                                        Способы оплаты медицинских                                            услуг в амбулаторных                                                   учреждениях                                                                                                                    услуга баллы случай поду-                                                              шевой                                           (а)    (б)   (в)    (г)                                                                                        1                       2      3     4      5     

ДОСТОИНСТВА

1. Заинтересованность в оказании оп- тимального объема медицинской помощи и обеспечении качества:
   • стимулирование увеличения объема услуг каждому пациенту; + +
   • обеспечение профилактической рабо- ты; +
   • сокращение сроков лечения. + +
2. Возможность прогнозирования общего объема финансирования медицинской по- мощи. + +
3. Рациональное использование и конт- роль за потреблением ресурсов:
   • ограничение общих расходов на меди- цинскую помощь; + +
   • контроль за общими расходами вне системы ПМСП; +
   • сокращение расходов страховщика на ведение дела и оплату медицинской по- мощи; +
   • сокращение объема обрабатываемой экономической информации; + +
   • предоставление детальной информации об объеме и структуре услуг. + +
4. Формирование экономического инте- реса медицинских работников:
   • прямая зависимость дохода от объема деятельности; + + +
   • косвенное влияние на доход (через организацию оптимальной системы опла- ты труда). +

НЕДОСТАТКИ

1. Отсутствие стимулов к оказанию оп- тимального объема медицинской помощи и обеспечению качества лечения:
   • превышение оптимального объема ока- зываемых медицинских услуг; + +
   • необоснованное сокращение объемов медицинской помощи; + +
   • незаинтересованность в профилакти- ческой работе. + + +
2. Трудности планирования общего объ- ема расходов. + +
3. Нерациональное использование ре- сурсов и сложность организации конт- роля за их потреблением:
   • отсутствие стимулов к ограничению общих расходов; + +
   • отсутствие экономической связи с другими этапами медицинской помощи; + + +
   • большой объем обрабатываемой эконо- мической и статистической информации; + +
   • сложность обеспечения контроля за реальным объемом оказанной медицинс- кой помощи; + +
   • недостаточная информационная база для анализа деятельности. + + 3. Способы оплаты стационарной помощи

Для организации финансирования стационарных учреждений используются следующие способы оплаты: а) финансирование стационара по смете расходов на основе договора со страховой медицинской организацией (или филиалом территориального фонда ОМС) под согласованные объемы помощи (количеств пролеченных больных, количество операций и т.д.). Данный способ оплаты на этапе перехода к обязательному медицинскому страхованию позволяет обходиться относительно небольшим аппаратом страховщиков. При оплате услуг стационара несколькими страховыми медицинскими организациями (филиалом территориального фонда) стороны согласовывают вопрос о совместном авансировании деятельности стационара; б) оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам); в) оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций); г) оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении; д) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико — статистические группы, медико — экономические стандарты и т.п.). В таблице 2 приводятся основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты стационарной помощи.

Таблица 2

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

                                    Способы оплаты медицинских ус-                                     луг в стационарных учреждениях                                                                                                         смета факти- сред- по   за-                                        рас-  ческие ний   про- кон.                                       ходов рас-   к/д   фил. слу-                                             ходы         отд. чай                                         (а)   (б)    (в)  (г)   (д)                                                                                    1                       2     3      4    5     6    

ДОСТОИНСТВА

1. Заинтересованность в оказании оптимального объема медицинской помощи и обеспечении качества:
   • стимулирование увеличения объ- ема услуг каждому пациенту; +
   • сокращение сроков лечения. + +
2. Возможность прогнозирования общего объема финансирования ме- дицинской помощи. +
3. Рациональное использование и контроль за потреблением ресур- сов:
   • ограничение общих расходов на медицинскую помощь; +
   • сокращение расходов страховщика на ведение дела и оплату меди- цинской помощи; +
   • сокращение объема обрабатывае- мой экономической информации; + + +
   • предоставление детальной инфор- мации об объеме и структуре ус- луг. +
4. Формирование экономического интереса медицинских работников:
   • прямая зависимость дохода от объема деятельности; + + + +
   • косвенное влияние на доход (че- рез организацию оптимальной сис- темы оплаты труда). +

НЕДОСТАТКИ

1. Отсутствие стимулов к оказанию оптимального объема медицинской помощи и обеспечению качества ле- чения:
   • превышение оптимального объема оказываемых медицинских услуг; +
   • удлинение сроков госпитализа- ции; + +
   • необоснованное сокращение объ- емов медицинской помощи; + + + +
   • необоснованное изменение струк- туры обслуживаемых больных. + +
2. Трудности планирования общего объема расходов. + +
3. Нерациональное использование ресурсов и сложность организации контроля за их потреблением:
   • отсутствие стимула к ограниче- нию общих расходов; + + + +
   • отсутствие стимулов к интенси- фикации деятельности стационара; +
   • большой объем обрабатываемой экономической и статистической информации; + +
   • сложность обеспечения контроля за реальным объемом оказанной ме- дицинской помощи; + + +
   • недостаточная информационная база для анализа деятельности. + + + 4. Выбор способа оплаты медицинской помощи

4.1. Амбулаторно — поликлиническая помощь Потенциально наиболее эффективной системой оплаты амбулаторных услуг признается подушевое финансирование, включающее оплату непосредственно первичной медико — санитарной помощи, услуг врачей — специалистов и скорой медицинской помощи. Однако для ее применения требуется наличие отработанной системы расчетов учреждений ПМСП с другими звеньями амбулаторно — поликлинической помощи. При этом необходимо предусмотреть механизмы, препятствующие необоснованному сокращению объема медицинских услуг, оказываемых пациентам. Для этого следует обеспечить: — свободный выбор пациентам учреждения ПМСП для прикрепления; — разработку системы штрафных санкций за необоснованный отказ в медицинском обслуживании; — контроль качества медицинской помощи. При отсутствии условий для соблюдения перечисленных требований амбулаторные учреждения в период введения ОМС могут финансироваться по числу прикрепившихся пациентов или на основе согласованного бюджета под определенные объемы деятельности. 4.2. Стационарная помощь
Потенциально перспективной системой оплаты стационарной помощи считается оплата за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с клинико — статистическими группами (стандартами и т.д.). Внедрение этого способа требует большой подготовительной работы. Поэтому для обеспечения в 1993 — 1994 гг. постепенного перехода к новым способам финансирования рекомендуется в зависимости от степени готовности территорий и опыта их работы в условиях нового хозяйственного механизма сохранить действовавшие до введения обязательного медицинского страхования на территории способы финансирования стационарных медицинских учреждений. В течение года территориальный фонд обязательного медицинского страхования, его филиалы и страховые медицинские организации набирают детальную экономическую и статистическую информацию о медицинских учреждениях и осуществляют подготовку к переходу на более эффективные способы оплаты. 4.3. При выборе способа оплаты медицинской помощи по ОМС необходимо проанализировать и предусмотреть: 1) Возможность организации системы контроля за деятельностью медицинских учреждений и расходованием ресурсов по уровням управления (территориальный фонд, его филиалы, орган управления здравоохранением, страховая медицинская организация, медицинское учреждение). 2) Информационное обеспечение (по существующим показателям статистической и финансовой отчетности; необходимость введения дополнительных форм учета и отчетности; создание развитой компьютерной сети). 3) Изменение сложившихся медико — организационных форм обслуживания. 4) Использование новых схем финансирования. 5) Степень влияния способов оплаты медицинской помощи, оказываемой различными взаимодействующими между собой службами здравоохранения (с целью недопущения необоснованного перераспределения финансовых средств в пользу одного или нескольких видов медицинской помощи и связанного с этим неэффективного использования ресурсов).

5. Порядок утверждения тарифов на медицинские услуги

В соответствии со ст. 24 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» тарифы на медицинские услуги, предоставляемые по территориальным программам ОМС, определяются соглашением между заинтересованными сторонами. С целью реализации данной статьи Закона рекомендуется создать согласительные комиссии, в состав которых в равном количестве включаются представители территориальных фондов ОМС и их филиалов, органов государственного управления (местной администрации), страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников). Состав комиссии избирается сроком на 2 года с возможностью продления полномочий до 6 лет. Координацию работы согласительной комиссии может осуществлять заместитель Главы администрации территории по социальным вопросам. На начальном этапе введения обязательного медицинского страхования комиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги субъекта Федерации заключает тарифное соглашение на текущий период (квартал, год), в котором устанавливаются статьи затрат, входящие в тарифы, уровень рентабельности, способ формирования заработной платы в тарифах. На основании согласованных тарифов территориальным фондом обязательного медицинского страхования, органами управления здравоохранения и финансовыми органами разрабатывается и вносится на утверждение органом исполнительной власти субъекта Федерации территориальная программа обязательного медицинского страхования, учитывающая необходимость формирования нормируемого страхового запаса, запасных резервов страховых медицинских организаций, средств на ведение дела и др. Одновременно с территориальной программой обязательного медицинского страхования должен утверждаться размер платежа на страхование неработающего населения за счет средств бюджета.

Комиссия по согласованию тарифов утверждает «Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования ________________________________________»

(наименование субъекта Федерации) (далее — Положение). Положение устанавливает способы и формы оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также ответственность за несоблюдение условий оказания и оплаты медицинской помощи. Положение должно предусматривать следующие разделы и позиции: 1. Перечень разрешенных на территории способов оплаты медицинских услуг по видам помощи. 2. Схему оплаты медицинских услуг в субъекте Федерации (с указанием плательщика для каждого вида медицинской помощи и ориентировочного процента подушевого норматива финансирования медицинской помощи, направляемого на данный вид помощи). 3. Ссылку на действующую в субъекте Федерации единую методику расчета тарифов на медицинские услуги. 4. Требования к порядку формирования счетов за медицинские услуги (по каждому способу оплаты). 5. Формы счетов по всем способам оплаты и инструкции по их заполнению. 6. Порядок предъявления счетов к оплате. 7. Порядок оплаты счетов и разрешения спорных ситуаций. 8. Требования к порядку проведения экспертиз и предъявления штрафных санкций. 9. Ссылку на утвержденные документы и стандарты, на основании которых проводится экспертиза качества лечения. 10. Акты экспертной оценки.
11. По каждому способу оплаты детально определяется порядок формирования счета за оказанные услуги. 11.1. При оплате стационарной помощи за пролеченных больных по клинико — статистическим группам (медико — экономическим стандартам, среднепрофильной стоимости пролеченного больного и т.д.) необходимо указать: — классификатор группировки пациентов;
— какие услуги учтены в основном тарифе; — способ учета сопутствующих заболеваний; — способ учета и порядок определения дополнительных услуг, не вошедших в основной тариф; — как влияет на оплату уровень качества лечения; — как и в каких случаях учитываются отклонения от оптимальной длительности лечения; — как оплачивается оказанная помощь при переводе в другое отделение; — как оплачиваются незаконченные случаи лечения; — другие факторы, влияющие на стоимость лечения. Приводится формула расчета стоимости лечения конкретного пациента. 11.2. При оплате стационарной помощи по фактически проведенным пациентом койко — дням необходимо указать: — какие затраты включены в стоимость койко — дня; — как изменяется стоимость койко — дня: а) при превышении оптимальной длительности лечения; б) при превышении фиксированного количества дней; — как влияет на оплату уровень качества лечения; — другие факторы, влияющие на стоимость лечения. Приводится формула расчета стоимости лечения конкретного пациента. 11.3. При оплате годового объема деятельности стационара по смете расходов необходимо указать: — порядок авансирования деятельности стационара страховыми медицинскими организациями (филиалами территориального фонда); — периодичность и порядок расчетов страховых медицинских организаций (филиалов территориального фонда) с медицинскими учреждениями и между собой в зависимости от количества и состава пролеченных больных; — как влияет качество лечения на оплату; — другие факторы, влияющие на оплату.
11.4. При оплате деятельности поликлиник по подушевому принципу на одного прикрепившегося с включением в подушевой норматив оплаты объема собственной деятельности поликлиники, оплаты обследований и консультаций прикрепившихся пациентов в других медицинских учреждениях, оплаты вызовов прикрепившимися скорой медицинской помощи необходимо указать: — перечень услуг, оплачиваемых поликлиникой; — как оплачиваются услуги, оказываемые пациентам, прикрепленным к данной поликлинике; — как качество медицинской помощи влияет на оплату; — как поликлиника стимулируется при сокращении затрат на госпитализацию прикрепленных пациентов за счет активного внебольничного лечения. 11.5. При оплате деятельности поликлиник по медицинским услугам (посещениям к врачу, обследованиям и т.д.) необходимо указать: — классификатор услуг;
— способ выражения стоимости услуг (денежный или балльный); — как влияет качество лечения на оплату услуг; — другие факторы, влияющие на оплату.
11.6. При оплате деятельности поликлиник по законченным случаям необходимо указать: — классификатор законченных случаев;
— какие услуги включены в тарифы на законченные случаи; — какие услуги оплачиваются дополнительно; — как качество лечения влияет на оплату; — как оплачиваются незаконченные случаи лечения; — как и в каких случаях учитываются отклонения от оптимальной длительности лечения; — другие факторы, влияющие на оплату.
12. Требования к порядку проведения экспертиз и предъявлению штрафных санкций. В разделе необходимо указать:
— кто, на каком основании и как часто проводит экспертизу; — минимальный размер выборки, который позволяет распространить экспертную оценку на все медицинское учреждение (отделение); — как влияет экспертная оценка качества лечения на доход медицинского учреждения; — перечень действий медицинского учреждения, оцениваемых как причинение ущерба страховщикам или застрахованным. К действиям, причиняющим ущерб, относятся: 1) дефекты в лечении;
2) дефекты в организации деятельности (нарушение условий пребывания, норм питания, обеспечения медикаментами и пр.); — размеры штрафов в относительных единицах (процентах тарифа, процентах от суммы оплаты и пр.). Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (филиалами территориального фонда) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования только в соответствии с указанным Положением. Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные Положением, не применяются. Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (филиалами фонда) на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам или финансовым нормативам, выполняющим функции тарифов, разработанных в соответствии с п. 14 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом ОМС от 19.08.93 N 03-01. Используются тарифы индивидуальные для каждого учреждения или групповые (для однотипных медицинских учреждений). Тарифы медицинского учреждения являются едиными для всех страховых медицинских организаций и филиалов фонда, оплачивающих медицинскую помощь гражданам в данном учреждении. Индексация тарифов на медицинские услуги производится комиссией путем установления коэффициента индексации Кин в соответствии с п. 5 приложения 2 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

                               Нсрт                        Кин <= ---- (1), где                               Нсрп

Нсрт - среднедушевой норматив финансирования обязательного медицинского страхования на текущий месяц; Нсрп - среднедушевой норматив финансирования за предыдущий месяц. На основе анализа структуры расходов, включаемых в тарифы, комиссия устанавливает медицинским учреждениям предельную долю расходов на заработную плату, а также минимально допустимые доли расходов на питание, медикаменты в общей структуре затрат учреждения. Соблюдение этих соотношений должно быть одним из условий договоров между страховщиками и медицинскими учреждениями. Страховые медицинские организации (или филиалы фонда) по согласованию с Территориальным фондом ОМС могут оплачивать медицинскому учреждению увеличение хозяйственных расходов, вызванных объективными причинами, обусловленными особенностями хозяйственной деятельности (индивидуальное теплоснабжение, большой радиус обслуживания и т.п.). Территориальные фонды ОМС должны обеспечивать: - доступность информации о тарифах на услуги в медицинских учреждениях территорий для всех заинтересованных сторон; - сбор и анализ информации о расходах на медицинскую помощь по видам услуг, по контингентам застрахованных, по медицинским учреждениям; - предоставление Федеральному фонду ОМС информации о способах и формах оплаты и расходах на медицинскую помощь.

---