Письмо ФФОМС от 28.01.2000 N 445/40-1/и «О направлении Методических рекомендаций» (вместе с «Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования Территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2000 год», утв. Минздравом РФ N 2510/355-39, ФФОМС N 6097/40 от 17.01.2000, согласовано с Минфином РФ 17.01.2000 N 02-10-07) Постановление Правительства РФ от 05.01.2000 N 9 «О перечне выплат, на которые не начисляются страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования» «Оптимизация процесса принятия и контроля реализации управленческих решений. Методические рекомендации N 99/197» (утв. Минздравом РФ 31.12.1999)
Примечание.
Фактически утратил силу в связи с изданием Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных Минздравом РФ N 2510/9257-01, ФФОМС N 3159/40-1 28.08.2001. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
28 января 2000 г.
N 445/40-1/и
О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет переработанные и дополненные «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2000 год», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и согласованные Министерством финансов Российской Федерации для руководства при подготовке, согласовании и утверждении Территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения субъектов Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2000 год.
Первый заместитель директора
Ю.Н.КРЮКОВ
УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
17.01.2000 г. N 2510/355-39
Директор
Федерального фонда
обязательного
медицинского страхования
А.М.ТАРАНОВ
17.01.2000 г. N 6097/40
СОГЛАСОВАНО
Первый заместитель
Министра финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН
17.01.2000 г. N 02-10-07
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПОРЯДКУ ФОРМИРОВАНИЯ И ЭКОНОМИЧЕСКОГО ОБОСНОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ НА 2000 ГОД
- ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящие Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее Методические рекомендации) разработаны в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26 октября 1999 года N 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (далее — Программа). Методические рекомендации определяют цели, принципы, структуру и порядок формирования органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации Территориальной Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее — Территориальная программа) в пределах общих объемов, установленных программой государственных гарантий на 2000 год. Территориальная Программа представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования медицинской помощи, оказываемой населению за счет: средств бюджета субъекта Российской Федерации, бюджетов муниципальных образований, средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС) и других поступлений. Территориальная программа содержит территориальные нормативы по конкретным объемам медицинской помощи и показатели их финансового обеспечения. Цель разработки Территориальных Программ: — создание единого механизма реализации конституционных прав граждан Российской Федерации по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования; — обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств; — повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Основные принципы формирования Территориальных Программ: — обоснование потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения; — обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренных Программой; — научное обоснование необходимых материальных и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи; — сбалансированность объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств; — уровень соответствия мощностей сети учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации потребности населения в медицинской помощи и необходимый объем медицинской помощи вне территории проживания; — повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения за счет комплексного территориального планирования сети учреждений здравоохранения и внедрения ресурсосберегающих медицинских технологий. Структура Территориальной Программы.
Территориальная Программа включает в себя: — Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет бюджетов всех уровней и видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования; — Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС и учреждений, финансируемых из бюджета; — Сводный расчет объемов и стоимости Территориальной программы (Госзаказ); — Согласованные объемы медицинской помощи и их финансирования муниципальных образований (муниципальный заказ); — План реализации государственного и муниципальных заказов объемов гарантируемой медицинской помощи населению лечебно — профилактическими учреждениями субъекта Российской Федерации (территориальными и ведомственными) и расположенными за пределами данной территории (см. Приложение); — Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации государственных гарантий; — Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению территории субъекта Российской Федерации; — Сводный расчет стоимости утвержденной Территориальной Программы, включающей Территориальную программу ОМС (см. раздел 4.2.).
2. ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ НАСЕЛЕНИЮ БЕСПЛАТНО
Гражданам Российской Федерации в рамках Территориальной Программы бесплатно предоставляются: 1. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах; 2. Амбулаторно — поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому; 3. Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации. 4. Медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах всех типов (см. приказ Минздрава Российской Федерации от 09.12.99 N 438). При оказании помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемых в установленном порядке органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Перечисленные выше виды медицинской помощи предоставляются при следующих группах болезней и состояний в учреждениях здравоохранения всех форм собственности (схема 1).
Схема 1
СХЕМА
ВЗАИМОСВЯЗЕЙ ПЕРЕЧНЕЙ БОЛЕЗНЕЙ И СОСТОЯНИЙ ПАЦИЕНТОВ, СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ ВРАЧЕЙ И ПРОФИЛЕЙ ОТДЕЛЕНИЙ СТАЦИОНАРОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
N Группы болезней и состояний Класс по Перечень основных Перечень профилей МКБ-10 специалистов, стационарных <> оказывающих помощь отделений <*> <**> 1 2 3 4 5 1. Инфекционные, паразитарные I инфекционист, инфекционное, болезни педиатр, терапевт педиатрическое 2. Болезни, передаваемые половым I дермато - венеролог венерологическое путем <***> 3. Туберкулез <***> I фтизиатр, торакаль- туберкулезное, ный хирург, хирург торакальной хирургии, хирургическое 4. Синдром приобретенного иммуно- I инфекционист инфекционное дефицита (СПИД) <***> 5. Новообразования II онколог, онколог - онкологическое, гинеколог, онколог лучевой терапии, - радиолог хирургическое, гинекологическое 6. Болезни эндокринной системы, IV эндокринолог, эндокринологическое, расстройства питания, нарушения терапевт, педиатр, терапевтическое, обмена веществ и иммунитета хирург педиатрическое, хирургическое 7. Болезни крови, кроветворных III гематолог, гематологическое, органов и отдельные нарушения, терапевт, иммуно- терапевтическое, вовлекающие иммунный механизм лог, педиатр, врач иммунологическое, общей практики педиатрическое (ВОП) 8. Психические расстройства и рас- V психиатр, психоте- психиатрическое, стройства поведения <***> рапевт, психолог, психотерапевтическое социальные работни- ки (педагоги, юрис- ты) 9. Наркологические заболевания V нарколог наркологические <***> 10. Болезни нервной системы VI невропатолог, неврологическое, нейрохирург, нейрохирургическое терапевт, ВОП
11. Болезни глаза и его придаточно- VII офтальмолог, ВОП офтальмологическое
го аппарата
12. Болезни уха, горла, носа VIII отоларинголог, отоларингологическое, хирург, ВОП хирургическое 13. Болезни системы кровообращения IX кардиолог, ревмато- кардиологическое, лог, терапевт, пе- ревматологическое, диатр, торакальный кардиоревматологичес- хирург, кардиохи- кое, терапевтическое, рург, сосудистый педиатрическое, тора- хирург, ВОП кальной хирургии, кардиохирургическое, сосудистой хирургии 14. Болезни органов дыхания X пульмонолог, тера- пульмонологическое, певт, педиатр, ал- терапевтическое, лерголог, торакаль- аллергологическое, ный хирург, ВОП торакальной хирургии 15. Болезни органов пищеварения XI гастроэнтеролог, гастроэнтерологическое, терапевт, педиатр, терапевтическое, педи- хирург, проктолог, атрическое, хирургичес- ВОП кое, проктологическое 16. Заболевания зубов и полости XI стоматолог, стома- стоматологическое, рта толог - хирург челюстно - лицевой хирургии 17. Болезни мочеполовой системы XIV нефролог, терапевт, нефрологическое, педиатр, уролог, терапевтическое, хирург урологическое, хирургическое, гемодиализа (искусст- венной почки) 18. Болезни женских половых XIV акушер - гинеколог, гинекологическое органов ВОП 19. Беременность, включая аборты XV акушер - гинеколог, акушерское, по медицинским и социальным ВОП гинекологическое показаниям, роды, послеродовой период 20. Болезни кожи и подкожной клет- XII дермато - венеро- кожное, аллергологичес- чатки лог, аллерголог, кое, хирургическое хирург, ВОП
21. Болезни костно — мышечной сис- XIII ревматолог, тера- ревматологическое,
темы и соединительной ткани певт, педиатр, терапевтическое, травматолог - орто- педиатрическое пед, хирург, ВОП 22. Врожденные аномалии развития, XVII хирург, нейрохи- хирургическое, отола- деформации и хромосомные нару- рург, отоларинго- рингологическое, кар- шения у детей <***> лог, кардиохирург, диохирургическое, стоматолог - стоматологическое, хирург, врач - ге- челюстно - лицевой нетик хирургии, медикогене- тическая консультация 23. Врожденные аномалии, пороки XVII хирург, нейрохи- хирургическое, отола- развития, деформации и хромо- рург, отоларинго- рингологическое, кар- сомные нарушения у взрослых лог, кардиохирург, диохирургическое, стоматолог - стоматологическое, хирург, врач - ге- челюстно - лицевой нетик хирургии, медикогене- тическая консультация 24. Отдельные состояния, возникаю- XVI неонатолог, педиатр педиатрическое раннего щие у детей в перинатальном пе- для новорожденных возраста, педиатричес- риоде <***> кое для недоношенных детей, педиатрическое
25. Травмы XIX травматолог - орто- травматологическое, пед, нейрохирург, ортопедическое, хирург нейрохирургическое, хирургическое 26. Ожоги XIX травматолог - орто- ожоговое, пед, хирург травматологическое, хирургическое
27. Отравления и другие воздействия XIX токсиколог, тера- токсикологическое,
внешних причин певт, педиатр, терапевтическое, травматолог педиатрическое
28. Симптомы, признаки, отклонения XVIII Исключение из правил.
от нормы, выявленные при клини- Случаи, подлежащие специальной экспертизе. ческих и лабораторных исследо- ваниях, не классифицированные в других рубриках 29. Факторы, влияющие на состояние XXI Исключение из правил. здоровья населения и контакты Случаи, подлежащие специальной экспертизе. с учреждениями здравоохранения
<> МКБ — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принята 43 Всемирной Ассамблеей здравоохранения (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.97 N 170). <*> Перечень может быть дополнен в рамках действующей номенклатуры специальностей и профилей отделений. <***> Помощь оказывается за счет средств бюджетов всех уровней.
2.1. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования
В рамках Территориальной Программы обязательного медицинского страхования (далее Программа ОМС) в лечебно — профилактических учреждениях независимо от их организационно — правовой формы предоставляется амбулаторно — поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая (дневные стационары) медицинская помощь при: — инфекционных и паразитарных болезнях (за исключением заболеваний передаваемых половым путем, туберкулезе и синдроме приобретенного иммунодефицита); — новообразованиях;
— болезнях эндокринной системы;
— расстройствах питания и нарушениях обмена веществ; — болезнях нервной системы;
— болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм; — болезнях глаза и его придаточного аппарата; — болезнях уха и сосцевидного отростка; — болезнях системы кровообращения;
— болезнях органов дыхания;
— болезнях органов пищеварения;
— болезнях мочеполовой системы;
— болезнях кожи и подкожной клетчатки;
— заболеваниях зубов и полости рта;
— при беременности, родах и послеродовом периоде, включая аборты; — при травмах, ожогах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин; — врожденных аномалиях развития, деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. Программа ОМС реализуется за счет средств обязательного медицинского страхования (страховых взносов работодателей и платежей из соответствующих бюджетов на ОМС неработающего населения субъекта Российской Федерации). Отношения субъекта (участников) обязательного медицинского страхования регулируются законодательством и нормативно — правовыми актами субъектов Российской Федерации не противоречащим законодательству и нормативно — правовой базе Российской Федерации. Программа ОМС реализуется на основе договоров, заключенных между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь в рамках Базовой Программы обязательного медицинского страхования (далее Базовая Программа) предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования. Перечень видов медицинской помощи по территориальной программе ОМС не может быть меньше установленного Базовой программой ОМС. Объем предоставляемой помощи зависит от особенностей структуры и уровня заболеваемости населения субъекта Российской Федерации.
2.2. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджета субъекта Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований
Гражданам Российской Федерации за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований предоставляется: — скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи; — амбулаторно — поликлиническая, стационарная, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) и дневных стационарах при: заболеваниях, передаваемых половым путем; туберкулезе; синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД); психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях; при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей; отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде. Кроме того, за счет средств бюджетов всех уровней финансируются дорогостоящие виды помощи, перечень которых утверждается в установленном порядке органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации; льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное); медицинская помощь, оказываемая фельдшерско — акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе со СПИДом, центрами медицинской профилактики, врачебно — физкультурными диспансерами, детскими санаториями, домами ребенка, бюро судебно — медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, отделениями и центрами профпатологии, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.
3. МЕТОДИКА РАЗРАБОТКИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
3.1. Порядок разработки Территориальной Программы государственных гарантий
Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации совместно с Территориальным фондом ОМС осуществляют разработку Территориальной Программы в следующей последовательности: 1. В соответствии с нормативами, определенными Программой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 (далее — нормативы) проводится расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи, откорректированных с учетом демографических особенностей уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации (см. ниже). 2. На основе полученных нормативов осуществляется расчет стоимости реализации на территории субъекта Российской Федерации планируемых объемов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной Программой (включающей программу ОМС). Для этого на основе статистической и финансовой отчетности проводится анализ сложившейся структуры медицинской помощи, анализируется дефицит (или избыток) средств для реализации государственных гарантий, вырабатываются предложения по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и совершенствованию медицинских технологий. Планируемые объемы медицинской помощи должны быть сбалансированы с планируемыми объемами финансирования как за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, так и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также других финансовых источников.
3.2. Расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи населению субъекта Российской Федерации
Формирование территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи требует углубленного анализа особенностей реализации Программы в субъектах Российской Федерации с учетом медико — организационных, демографических, климато — географических и экономических условий обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи населению за счет всех источников финансирования. Алгоритм расчета:
На основе Федеральных нормативов, выраженных в количестве койко — дней в расчете на 1000 жителей (таблица 1.2. Приложение 1), определяется необходимый объем стационарной помощи для взрослых, детей и в расчете на 1000 жителей субъекта Российской Федерации. Последовательность расчетов:
1. Данные таблицы 1.2. (Приложение 1) следует откорректировать с помощью «поправочных коэффициентов», учитывающих особенности демографического состава населения субъекта Российской Федерации. Поправочные коэффициенты находятся путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории на соответствующие показатели по Российской Федерации, которые составляли при расчете Базовых нормативов 22% — дети и 78% — взрослые. Для «Х» территории, например, при 30% детей и 70% взрослых в составе населения, поправочные коэффициенты будут 1,36 для детского населения (30 / 22 = 1,36) и 0,89 для взрослого населения (70 / 78 = 0,89). Перемножая соответствующие данные таблицы 1.2. (т.е. нормативы для взрослых и детей) на эти коэффициенты, получаем скорректированные расчетные нормативы числа койко — дней для взрослых и детей данной территории. Пример: коррекции по строке 1 (кардиология) выглядит следующим образом (таблица 1а).
Таблица 1а
ПРИМЕР КОРРЕКЦИИ НОРМАТИВА ПОКАЗАТЕЛЯ ЧИСЛА КОЙКО — ДНЕЙ НА 1000 ЖИТЕЛЕЙ «Х» ТЕРРИТОРИИ
Профиль отделения "L" i Норматив койко - дней на 1000 жителей (n к/д) Клинический Городской Уровень Итого по всем Всего уровень для: уровень для: района для: уровням для: взрослых детей взрослых детей взрослых детей взрослых детей Кардиология 11,57х 3,8 97,28 3,44 0,0 0,0 108,9 7,2 116,1
(норматив по Программе)
Поправочный коэффициент 0,89= 1,36= 0,89= 1,36= 0,89= 1,36= 0,89= 1,36=
Скорректированный 10,29 5,17 86,58 4,68 0,0 0,0 96,9 9,8 106,7 норматив для «Х» территории
Аналогичным образом проводится коррекция Федеральных нормативов по всей таблица 1.2. (Приложение 1). 2. Определение абсолютного числа необходимых койко — дней для населения субъекта Российской Федерации. Расчет проводится по формуле:
i SUM (К д х N) Кд = -------------- (1) 1000
где:
Кд — суммарное (по всем уровням) количество койко — дней для населения данной территории;
i
К д — скорректированный норматив койко — дней i профиля для взрослых и детей в расчете на 1000 жителей (т.е. данные таблицы 1а);
N — общая численность населения (дети + взрослые) территории (тыс. чел.) <>;
SUM — знак суммирования по уровням и «i» профилям.
<> Для расчета берется среднегодовая численность населения по прогнозу Министерства экономики Российской Федерации (соответственно субъекта Российской Федерации) на расчетный период.
Проиллюстрируем это на том же примере «кардиологии». Допустим, что прогноз численности населения территории субъекта Российской Федерации составляет 1 млн. 200 тыс. человек. Тогда потребность в койко — днях по кардиологии по уровням оказания медицинской помощи составит (таблица 1б):
Таблица 1б
Объем помощи (абсолютное значение) по скорректированным нормативам койко - дней Клинический Городской Уровень Итого (сумма) Всего уровень для: уровень для: района для: по всем уровням для: взрослых детей взрослых детей взрослых детей взрослых детей Скорректированный 10,29х 5,17х 86,58х 4,68х - - 96,9 9,8 106,7
норматив для «Х» территории
Численность 1200= 1200= 1200= 1200= — — населения «Х» территории, тыс. чел.
Число к/дней 12348 6204 103896 5616 — — 116244 11820 128064
Контроль: норматив койко — дней на 1000 жителей данной территории составит:
i SUM Кд n = -------- х 1000 (2) к/д N
или в нашем примере это:
i 128064 n = ------- х 1000 = 106,7 (см. таблицу 1а) к/д 1200000
Расчет корректен.
Особенностью нормативов, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, состоит в их ресурсоорганизующей и ресурсосберегающей роли. Именно такой подход позволит рационально распределить не только коечный фонд по иерархическим уровням организации медицинской помощи, но и сбалансировать необходимые финансовые поступления в учреждения разного уровня, путем умножения стоимости койко — дня по каждому профилю на планируемое число койко — дней по данному профилю. Аналогичным образом производится коррекция и расчеты нормативов обеспечения потребности в амбулаторно — поликлинической помощи. В отличие от нормативов по стационару, нормативы посещений не приводятся по уровням организации медицинской помощи, а даются в двух вариантах — напрямую в расчете на 1000 человек соответствующего возраста (детей, взрослых) и на 1000 жителей (таблица 1.3. Приложение 1). Поэтому, расчеты можно вести напрямую, используя данные граф 1 и 2 таблицы 1.3. и соответствующую численность детского и взрослого населения территории. Алгоритм расчета следующий:
i Например, по кардиологии норматив на 1000 детей (n ) — 47
к/д посещений, а на 360000 детского населения (в нашем примере)
i
абсолютное число посещений V составит:
дет i n х N i к/д дет 47 х 360000 V = ----------- = ----------- = 16920 посещений (1') дет 1000 1000
на 840000 взрослых соответственно:
i n х N i взр взр 148 х 840000 V = ----------- = -------------- = 124320 посещений взр 1000 1000
Как видно, в отличие от расчетов по стационару, здесь мы получаем абсолютное число необходимых посещений для детей и взрослых путем прямого расчета. Полученные данные вносятся в таблицу по аналогии с таблицей 1б, а затем рассчитываются скорректированные для данной территории нормативы числа посещений в расчете на 1000 жителей (всего населения) путем деления данных таблицы на общую численность населения территории и умножения на 1000 (аналогично таблице 1а). В примере по кардиологии это будет выглядеть следующим образом:
i V х 1000 i детского i дет 16920 х 1000 населения V = ----------- = ------------ = 14,1 посещений дет N 1200000 детей в расчете на 1000 жителей (2') i V х 1000 i взрослого i взр 124320 х 1000 населения V = ----------- = ------------- = 103,6 посещений взр N 1200000
взрослых на 1000 жителей
КОНТРОЛЬ: Всего на 1000 жителей: 14,1 + 103,6 = 117,7 141240 16920 посещ. + 124320 посещ. = 141240; --------- х 1000 = 117,7 1200000
Если сравнивать эти данные с таблицей 1.3. Приложения 1 нормативов, мы увидим, что в нашем расчете на 1000 жителей нормативы по детям выше (14,1 посещений вместо 10,3), а по взрослым ниже (103,6 вместо 115,4), так как в нашем примере была друга возрастная структура населения.
3.3. Расчет территориальных нормативов стоимости гарантируемой бесплатной медицинской помощи
Территориальные нормативы стоимости бесплатной медицинской помощи должны обеспечивать покрытие всех затрат медицинских учреждений по всем статьям расходов на оказание гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи из всех источников финансирования, предоставляемой в порядке и на условиях Территориальной программы. При расчете нормативов стоимости учитывается реальность обеспечения нормативной загрузки действующей сети амбулаторно — поликлинических и стационарных учреждений, в соответствии с рекомендуемыми Минздравом России нормами нагрузки учреждений, адаптированными к местным условиям.
Схема расчета:
Определяется средняя стоимость одного койко — дня в стационарах разного уровня и одного среднего амбулаторно — поликлинического посещения (включая посещения на дому), одного дня пребывания в дневных стационарах и одного вызова скорой медицинской помощи.
1). Проводится коррекция средних нормативов стоимости койко — дня (S ) и врачебного посещения (S ) путем умножения их на
кд v поясные, региональные индексы (северные, дальневосточные) удорожания стоимости медицинских услуг (J ). Индексы приводятся по
r данным Минэкономики России, используемым при прогнозировании социально — экономического развития Российской Федерации на расчетный период.
Например, для районов Чукотского автономного округа индекс в
r среднем равен 3,0, тогда стоимость койко — дня (S ) по данному
кд региону составит:
r (S ) = S х J = 200,3 х 3 = 600,9 руб. (3) кд кд r
2). Для расчета норматива стоимости одного койко — дня по профилю отделения по таблице 2.1. Приложения 2 находим соответствующий относительный коэффициент R . Тогда норматив
ki стоимости одного дня госпитализации для k-го уровня на койках i-го профиля определяется формулой:
ri r S = S х R (4) кд кд ki
где:
ri
S — региональный (территориальный) норматив стоимости одного кд
койко — дня для k-го уровня на койках i-го профиля.
Например, стоимость 1 койко — дня по кардиологии для взрослых на клиническом уровне составит:
600,9 руб х 1,102 = 662,2 руб.
Данные записываются в таблицу.
3). Аналогично рассчитывается стоимость одного врачебного посещения. Норматив стоимости медицинской помощи умножается на относительные коэффициенты стоимости одного посещения (R )
vi (Приложение 2 таблица 2.2.), с помощью которых можно рассчитать
i стоимость посещения к любому специалисту (S ) по формуле:
v ri r S = S х J х R (3') v v r vi
В нашем примере стоимость 1-ого посещения по кардиологии для взрослых составит:
кард S = 34,2 х 3,0 х 1,0840 = 111,2 руб. (4') v
Данные записываются в таблицу.
4). Перемножая скорректированные таким образом абсолютные показатели объема стационарной и амбулаторно — поликлинической помощи и соответствующие им показатели стоимости единицы объема (см. Приложение 2) получаем оптимальный вариант потребности в финансировании Территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью за счет всех источников в финансировании.
Сводный расчет стоимости Территориальной программы проводится по формуле:
i i i i SUM (B x S ) + (n x S ) + (V x S ) + (Д x S ) C = с/п Bс/п к/д к/д v c д/с тпг ----------------------------------------------------------- x 1000 (5) Затраты на поддержание системы x N + здравоохранения и финансирование других видов помощи и АУП системы ОМС
где,
C - стоимость территориальной программы госгарантий; тпг B - норматив числа вызовов скорой медицинской помощи на с/п 1000 жителей; S - расчетная стоимость 1-ого вызова скорой медицинской Bс/п помощи; i n - норматив числа койко/дней на 1000 жителей; к/д i S - расчетная стоимость 1-го койко/дня; к/д i V - норматив числа посещений на 1000 жителей; i S - расчетная стоимость 1-ого посещения; v Д - норматив числа дней лечения в дневных стационарах; с S - расчетная стоимость 1-ого дня пребывания в дневном д/с стационаре; N - среднегодовая численность населения по прогнозу Министерства экономики Российской Федерации (соответственно субъекта Российской Федерации) на расчетный период.
Полученные сводные расчетные данные записываются в виде следующей таблицы (см. макет таблицы 1). При наличии достаточных финансовых возможностей в ТФОМС субъекта Российской Федерации предлагаемый вариант расчетов Территориальной программы может быть расширен. Для определения реалистичности Программы и ожидаемых объемов финансирования следует провести анализ фактически сложившейся ситуации по данным статистических и финансовых отчетов и сравнить их с расчетной программой. Сопоставление позволит выявить расхождения (дефицит или избыток) по отдельным группам показателей и максимально сбалансировать потребности и возможности в финансировании Программы за счет «собственных» финансовых источников.
Таблица 1
Макет
Сводный расчет стоимости Территориальной программы государственных гарантий по обеспечению граждан __________________________________________ территории (наименование субъекта Российской Федерации) бесплатной медицинской помощью на 2000 год
Виды помощи Единица Территориальные Территориальные Подушевые нормативы Общая потребность в финансировании измере- нормативы нормативы финансирования Территориальной программы ния объемов стоимости Территориальной по источникам мед. помощи на единицы объема программы 1000 жит. мед. помощи (руб.) руб. на 1-ого жит. в год млрд. руб. из средств из средств Средства Средства Всего в % к бюджета ОМС бюджета ОМС итогу А 1 2 3 4 <> 5 <> 6 <**> 7 <**> 8 9
- Скорая медицинская число помощь вызовов Х Х
- Социально — значимые Х Х виды медицинской помощи, ВСЕГО <***>
в том числе: Х Х амбулаторно — поликлини- посеще- ческая помощь ния
стационарная помощь к/дни Х Х
дневные стационары д/с Х Х
3. Территориальная Х Х программа ОМС
в том числе: Х Х амбулаторно — поликлини- посеще- ческая помощь ния
стационарная помощь к/дни Х Х
дневные стационары д/с Х Х
4. Затраты на поддержа- Х Х ние системы здравоохра- нения и финансирование других видов помощи (раздел IV программы Госгарантий)
5. Затраты на АУП сис- Х Х темы ОМС
ИТОГО 100
SUM
<> гр. 2 х гр. 3 / 1000
<*> гр. 4 х Ч (численность населения)
<**> гр. 5 х Ч (численность населения)
Примечание: При расчете стоимости единиц объемов медицинской помощи по гр.3 включаются все статьи расходов. <***> Из социально — значимых видов медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней финансируются: психиатрия, наркология, венерология (включая СПИД) и фтизиатрия (см. Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194).
Примечание: При расчете стоимости единиц объемов медицинской помощи по гр. 3 включаются все статьи расходов.
3.4. Анализ затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью
Анализ фактически сложившихся и планируемых затрат на медицинскую помощь проводится в расчете на 1 койко — день, 1 посещение, 1 вызов скорой медицинской помощи по группам затрат в соответствии с утвержденной экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации — Приложение N 4 к Федеральному закону «О бюджетной классификации Российской Федерации». Анализ проводится по таблице 2.
При определении размера оплаты труда учитывается заработная плата работников по штатному расписанию, утвержденному в соответствии с установленными нормативами. Затраты на медикаменты анализируются в соответствии с утвержденным в установленном порядке перечнем лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов.
Таблица 2
Анализ фактических и плановых затрат на единицу объема медицинской помощи
(к/дня, посещений, вызовов скорой помощи) <*>
п/п Наименование статей Коды по Затраты на единицу объема Источники финансового расходов бюджет- обеспечения планируе- ной Фактическое планируемое мых объемов класси- фикации бюджет Средства ОМС руб. % руб. % руб. % руб. % А Б 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Оплата труда
2 Начисления на оплату труда
3 Медикаменты и перевязочные
средства
4 Продукты питания
5 Мягкий инвентарь и обмун-
дирование
6 Коммунальные и прочие рас- <**> <**> ходы 7 Приобретение оборудования <**> <**> и предметов длительного пользования 8 Капитальный ремонт <**> <**> ВСЕГО 100% 100% 100% 100%
<> В таблице 2.4. Приложения 2 приводится справочно — базовая структура норматива стоимости по группам затрат, которые должны быть скорректированы в регионах с учетом поясных коэффициентов и динамики расходов по отдельным статьям. <*> Оплата может быть включена в состав тарифа на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию при условиях, оговоренных ниже в разделе 3.4. Методических рекомендаций.
Расходы на питание, мягкий инвентарь, исходя из норм, утвержденных в установленном порядке. Хозяйственные расходы — из средних сложившихся затрат по основным направлениям расходов. По каждой группе затрат определяются возможные резервы для планирования и оптимизации расчетов территориальных нормативов. В дневных стационарах в расчет не включаются расходы на питание. Медикаментозное обеспечение в дневных стационарах (при поликлиниках и при больницах) включается в тариф стоимости койко — дня в этих учреждениях. При планировании и анализе стоимости затрат на единицу объема медицинской помощи в графах 2, 3, 4 и 5 таблицы 2 учитываются все статьи расходов независимо от источника финансирования. В графах 6, 7, 8, и 9 показываются расходы по источникам финансового обеспечения (средства бюджета и обязательного медицинского страхования). Из средств ОМС по Территориальной программе ОМС финансируются расходы на оплату труда, начисление на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование. Оплата коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт могут быть включены в состав тарифа на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию при условии отсутствия задолженности по заработной плате (с начислениями) и утверждении платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъектов Российской Федерации в соответствии с Порядком и методикой исчисления платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъектов Российской Федерации, (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 06.11.97) как разности между стоимостью выполнения Базовой программы на территории субъекта Российской Федерации и суммой финансового обеспечения указанной стоимости за счет прогнозируемого поступления страховых взносов и прочих поступлений на обязательное медицинское страхование. Таким образом, расчет стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации следует проводить в двух вариантах: с учетом финансирования вышеназванных статей из средств ОМС и без учета их финансирования из средств ОМС. Соответственно, следует в двух вариантах рассчитать затраты на реализацию территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощью из средств бюджета субъекта Российской Федерации. В текущем квартале оплата коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт могут быть произведены из средств ОМС при условии расчета и утверждения платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъекта Российской Федерации в соответствии с вышеуказанными документами и авансового поступления платежей в территориальный фонд ОМС в объеме не ниже 1/3 от суммы, предусмотренной на текущий квартал. В каждом последующем квартале решение об оплате коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт из средств ОМС принимаются территориальным фондом ОМС совместно с органами управления здравоохранением на основании показателей исполнения бюджета территориального фонда ОМС по платежам на обязательное медицинское страхование неработающих граждан по итогам предыдущего квартала и авансирования в объеме 1/3 от суммы запланированных платежей на предстоящий квартал. В случае несвоевременного и/или не в полном объеме исполнения бюджета территориального фонда ОМС по платежам на обязательное медицинское страхование неработающих граждан с последующим их восстановлением, средства по коммунальным услугам, приобретению оборудования и предметов длительного пользования, капитальному ремонту лечебно — профилактических учреждений также могут быть восстановлены. В то же время, включение расходов на коммунальные услуги, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт в состав тарифа на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию даже при соблюдении вышеперечисленных условий, носит исключительно рекомендательный характер и не является обязательным. После проведения расчета необходимо провести сравнение структуры планируемых затрат с соответствующими затратами в структуре нормативов Программы по видам помощи (амбулаторно — поликлиническая, стационарная, скорая медицинская помощь) и обосновать расхождения или откорректировать нормативы. Сводный расчет стоимости откорректированной Территориальной программы должен быть представлен в виде таблицы 4, макет которой был приведен выше.
4. ПОРЯДОК СОГЛАСОВАНИЯ И УТВЕРЖДЕНИЯ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
4.1. Порядок уточнения и обеспечения сбалансированности объема и стоимости медицинской помощи по Территориальной программе государственных гарантий
В финансовых органах субъектов Российской Федерации запрашиваются данные о возможном финансовом обеспечении объемов медицинской помощи за счет соответствующих бюджетов (в т.ч. отдельной строкой указываются платежи на ОМС неработающего населения). Определяется объем финансовых ресурсов, привлекаемых Территориальным фондом ОМС за счет страховых взносов работодателей, платежей на ОМС неработающих граждан и прочих поступлений: — территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основе прогнозируемой суммы страховых взносов на ОМС работодателей, прочих поступлений (доход за счет капитализации временно свободных средств ОМС) и установленных сумм на содержание системы обязательного медицинского страхования, представляется расчет объема средств, направляемых на финансирование Территориальной программы ОМС по формуле 6:
Со = Cx + Cп — Cс (6)
где:
Со — страховые поступления;
Сх — сумма страховых взносов на ОМС хозяйствующих субъектов; Сп — прочие поступления (доход за счет капитализации временно свободных средств ОМС); Сс — сумма средств на содержание системы ОМС (АУП ОМС);
- размер средств, необходимый для обеспечения государственных гарантий неработающему населению в части Территориальной программы ОМС определяется по формуле:
омс С - Со = Сб (7) тп
где:
омс
С — стоимость уточненной Территориальной программы ОМС тп
(строка 3 макета табл. 1);
Со — страховые поступления;
Сб — необходимая сумма платежей из бюджетов всех уровней органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, которые должны быть зафиксированы в виде подушевого норматива на 1-ого жителя территории <>.
<> Фиксация этого норматива в расчете на 1-ого жителя, позволяет его корректировать в зависимости от полноты поступлений страховых взносов работодателей и не будет зависеть от динамики точности учета числа неработающих граждан.
Представляемые данные Территориального фонда ОМС уточняются в последующем в соответствии с утвержденным бюджетом Территориального фонда ОМС. Согласно статьи 17 Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» «при недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном Советом Министров Российской Федерации». Объем средств, направляемых на финансирование здравоохранения за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации согласовывается с финансовым органом. Затраты на оказание медицинской помощи при социально — значимых видах болезней, скорую медицинскую помощь, поддержание и развитие системы здравоохранения и другие виды помощи, указанные в разделе IV Программы (см. Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194), рассматриваются органом управления здравоохранения совместно с финансовым органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. При их уточнении следует иметь в виду, что сокращение объемов, предусмотренных этими разделами медицинской помощи можно считать допустимым только в случае, если они по факту превышают федеральные нормативы. Вместе с тем, если в субъекте Российской Федерации показатели заболеваемости по социально — значимым видам медицинской помощи превышают среднероссийские, снижение планируемых объемов предоставляемой помощи следует считать недопустимым. Затраты на обеспечение медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС рассматриваются Правлением Территориальных фондов ОМС совместно с органом управления здравоохранением и финансовым органом. При уточнении размеров финансового обеспечения Территориальной программы ОМС следует иметь в виду: — корреляцию расчетных территориальных показателей с нормативами, как в части объемов предоставляемой медицинской помощи, так и в стоимости единицы объема; — возможность расширения стационарозаменяющих технологий и применения интенсивных методов лечения; — оптимизацию стоимости 1 койко — дня, 1 посещения за счет повышения эффективности использования имеющихся материальных и кадровых ресурсов; — возможность оптимизации системы организации медицинской помощи с учетом межтерриториальной и региональной интеграции сети ЛПУ. Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации анализирует рассчитанные на основе нормативов проект Территориальной программы, включающей Программу ОМС, сравнивает их в разрезе муниципальных образований со структурой реальной потребности населения в медицинской помощи по профилям медицинских отделений и медицинских специальностей. В результате вырабатываются рекомендуемые объемы медицинской помощи, как по субъекту Российской Федерации в целом, так и в разрезе муниципальных образований. На основе уточненных объемов медицинской помощи и финансовых нормативов определяется ожидаемая стоимость Территориальной программы в целом по субъекту Российской Федерации и в разрезе муниципальных образований. При значительном отличии от ожидаемой величины финансовых ресурсов производится их корректировка. После чего утверждаются заказы учреждениям здравоохранения, расположенным на территории субъекта Российской Федерации, независимо от их организационно — правовой формы. Проекты указанных документов в разрезе муниципальных образований направляются на согласование с органами исполнительной власти муниципальных образований.
4.2. Порядок согласования и утверждения Территориальной программы государственных гарантий
Муниципальные органы здравоохранения с учетом обоих источников финансирования (бюджет и средства ОМС), утвержденных финансовых нормативов, анализа потребности населения муниципального образования в медицинской помощи и потоков пациентов из других территорий формируют муниципальный заказ, доводя его до медицинских учреждений. При этом должно предусматриваться совершенствование структуры сети ЛПУ для оказания населению максимально возможного объема качественных медицинских услуг по месту жительства. Муниципальный заказ на оказание населению административной территории бесплатной медицинской помощи определяет объем гарантий государства и муниципального образования по предоставлению медицинской помощи, требования к эффективности деятельности учреждения здравоохранения территории и должен быть обеспечен адекватными финансовыми ресурсами. Проекты муниципальных заказов согласовываются с администрацией субъекта Российской Федерации с учетом имеющихся ресурсов и установленных финансовых нормативов. Согласованные проекты муниципальных заказов, планы — задания медицинским учреждениям областного (республиканского) уровня и квоты субъекта Российской Федерации для лечения граждан в Федеральных клиниках (за счет средств федерального бюджета) составляют Территориальную программу. Программа утверждается постановлением Главы администрации субъекта Российской Федерации. Сводный баланс расчетной и утвержденной стоимости Программы представляется в виде таблицы 3. Дефицит финансового обеспечения Территориальной программы не может быть признан обоснованным без представления нескольких вариантов расчетов Программы, минимизирующих расходы за счет эффективного использования резервов по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и применения ресурсосберегающих технологий. В целях выравнивания условий финансирования Территориальных программ в субъектах Российской Федерации Администрация субъекта Российской Федерации подписывает 3-х стороннее Соглашение с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС о взаимодействии по вопросам организации медицинской помощи населению.
Таблица 3
Расчетная стоимость и источники финансирования Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан
(наименование субъекта Российской Федерации) бесплатной медицинской помощью на 2000 год
Источники финансирования Дата Расчетная стоимость Утвержденная Дефицит территориальной программы утверж- Программы (руб.) стоимость Программы утвержденной государственных гарантий обеспечения дения (руб.) Программы к граждан бесплатной медицинской Программы расчетной стоимости помощью ВСЕГО На 1-ого ВСЕГО На 1-ого в рублях в % жителя жителя (гр.3 - (гр.7 в % гр.5) к гр.3) 1 2 3 4 5 6 7 8
ВСЕГО
в т.ч.:
- из бюджета субъекта Российской Федерации
- из средств ТФОМС — всего
в т.ч.: - страховых взносов - платежей на ОМС неработающего населения - из других источников (указать каких)
5. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ <*>
<*> Перечень условий может быть детализирован исходя из особенностей организации медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.
Условия предоставления населению бесплатной медицинской помощи определяются специальным разделом Территориальной программы, в том числе территориальной программы ОМС, в которой дается характеристика условий оказания медицинской помощи. 1. В амбулаторно — поликлинических учреждениях: 1.1. Возможность выбора пациентом врача в рамках договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно — профилактической помощи. 1.2. Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом. 1.3. Вероятность очереди плановых больных на прием к врачу и на проведение диагностических и лабораторных исследований. 1.4. Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения врача. 2. В больничных учреждениях:
2.1. Возможное наличие очереди на плановую госпитализацию. 2.2. Больные могут быть размещены в палатах на 4 и более мест. 2.3. Больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации. 2.4. Предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи, по усмотрению родителей, находиться вместе с больным ребенком. Обеспечение питанием и койкой лица, ухаживающего за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком до 3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода и др.
Руководитель Департамента
организации медицинской помощи
населению Министерства здравоохранения
Российской Федерации
А.А.КАРПЕЕВ
Начальник Управления научного
анализа и организации НИР
Федерального фонда ОМС
Н.А.КРАВЧЕНКО
Приложение N 1
к Методическим рекомендациям
НОРМАТИВЫ
ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЯМ ОТДЕЛЕНИЙ СТАЦИОНАРА И ВРАЧЕБНЫМ СПЕЦИАЛЬНОСТЯМ В ПОЛИКЛИНИКЕ
Нормативы объемов стационарной медицинской помощи. В качестве нормативов объемов стационарной медицинской помощи Программой установлены следующие показатели:
_ i Средний норматив койко — дней на 1000 жителей — n
к/д рассчитывается по следующей формуле:
_ i i i n = SUM (У х Т ) (1) к/д г дп
Показатель представляет собой сумму произведений уровня
i госпитализации на 1000 населения по профильным отделениям (У ) и
г соответствующей средней длительности пребывания больного в
i
стационаре (Т ). Этот показатель является основой для определения
дп
стоимости стационарной помощи.
_ i При реализации Программы устанавливается: n = 2812,5 на 1000
к/д жителей, в том числе для реализации Базовой программы
_ i обязательного медицинского страхования n = 1942,5; уровень
к/д _ i госпитализации У = 196,0 на 1000 жителей; средняя длительность г _ i пребывания 1-ого больного в стационаре Т = 14,3. дл
При расчетах нормативов по Российской Федерации было принято следующее соотношение взрослых и детей в структуре населения: 22% (коэффициент 0,22) — дети; 78% (коэффициент 0,78) — взрослые. Расчетные нормативы объемов медицинской помощи по Российской Федерации представлены в таблицах 1.1., 1.2. Приложения 1. Расчетные нормативы койко — дней по уровням (клиническому, городскому, районному) проводятся на основе критериев, принятых в системе лицензирования учреждений, т.е., к клиническому уровню относятся учреждения областного, республиканского и федерального уровней с высокой степенью оснащенности и специализации.
Таблица 1.1.
Контрольные цифры объема стационарной медицинской помощи по Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2000 год
Профиль отделений Уровень госпитализации Средняя длительность Число к/дней (коек) (число госпитализаций пребывания 1-ого на 1000 населения на 1000 жителей) больного в стационаре (круглосуточное пребывание) _ i _ i _ i У Т n г дл к/д А 1 2 3 Кардиологические 6.5 17.9 116.1 Ревматологические 0.8 17.2 43.7 Гастроэнтерологические 3.3 15.3 50.4 Пульмонологические 2.8 14.9 41.7 Эндокринологические (т) 1.0 15.6 15.6 Нефрологические (т) 0.8 12.6 10.0 Гематологические 0.7 16.3 11.4 Аллергологические 0.4 14.3 5.7 Педиатрические 12.6 10.9 136.7 Терапевтические (общие) 24.2 13.7 332.5 Патология новорожденных 1.2 17.4 20.9 Травматологические 6.5 13.3 86.5 Ортопедические 1.2 20.0 24.0 Урологические 4.1 11.5 46.9 Нейрохирургические 2.0 12.7 25.5 Ожоговые 0.4 20.8 8.3 Челюстно - лицевой 1.1 9.3 10.2 хирургии Торакальной 0.5 20.8 10.4 Проктологические 0.6 12.6 7.6 Кардиохирургические 0.3 19.8 5.9 Сосудистой хирургии 0,6 15.3 9.2 Эндокринологические (х) 0.5 12.5 6.3 Нефрологические (х) 0.6 10.5 6.3 Хирургические (общие) 26.5 9.9 263.1 Онкологические 6.2 17.4 108.0 Гинекологические 20.1 7.7 153.8 Отоларингологические 5.7 8.8 50.2 Офтальмологические 4.5 9.9 44.6 Неврологические 9.5 15.3 145.6 Дерматологические 2.8 16.2 45.3 Инфекционные 15.0 9.4 141.2 Для беременных и рожениц 7.8 8.6 67.2 Патологии беременности 5.0 9.8 49.0 Психиатрические 6.0 54.0 324.0 Наркологические 4.5 17.5 78.8 Фтизиатрические 4.0 80.0 320.0 Венерологические 0.7 15.3 10.7 Для производства абортов 5.0 1.8 9.1 ВСЕГО 196.0 14.3 2812.5
Таблица 1.2.
Средние расчетные нормативы числа койко — дней госпитализации
_ i n на 1000 жителей Российской Федерации <*> к/д
<*> Подлежат коррекции с учетом заболеваемости и демографического состава населения субъекта Федерации. При расчетах соотношения взрослых и детей в структуре населения РФ: взрослых — 78%, детей — 22%.
Профиль отделений Клинический Городской Уровень Всего ИТОГО (коек) уровень уровень района Число койко - дней на 1000 жителей для: Взрос- Детей Взрос- Детей Взрос- Детей Взрос- Детей лых лых лых лых А 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Кардиологические 11.57 3.80 97.28 3.44 0.00 0.00 108.9 7.2 116.1 Ревматологические 4.06 0.73 8.93 0.00 0.00 0.00 13.0 0.7 13.7 Гастроэнтерологические 6.95 4.45 33.83 5.19 0.00 0.00 40.8 9.6 50.4 Пульмонологические 8.38 5.54 27.74 0.00 0.00 0.00 36.1 5.5 41.7 Эндокринологические (т) 3.70 1.72 10.18 0.00 0.00 0.00 13.9 1.7 15.6 Нефрологические (т) 5.57 4.43 0.00 0.00 0.00 0.00 5.6 4.4 10.0 Гематологические 8.31 3.12 0.00 0.00 0.00 0.00 8.3 3.1 11.4 Аллергологические 4.69 1.02 0.00 0.00 0.00 0.00 4.7 1.0 5.7 Педиатрические 0.00 29.16 0.00 8.59 0.00 98.97 0.0 136.7 136.7
Терапевтические (общие) 15.05 0.00 9.22 0.00 308.23 0.00 332.5 0.0 332.5 Патология новорожденных 0.00 1.45 0.00 19.44 0.00 0.00 0.0 20.9 20.9
Травматологические 13.32 4.66 24.80 2.76 38.24 2.73 76.4 10.2 86.5 Ортопедические 9.91 2.11 9.91 2.41 0.00 0.00 19.8 4.2 24.0 Урологические 9.08 4.18 33.69 0.00 0.00 0.00 42.8 4.2 46.9 Нейрохирургические 5.53 2.01 17.93 0.00 0.00 0.00 23.5 2.0 25.5 Ожоговые 6.08 2.24 0.00 0.00 0.00 0.00 6.1 2.2 8.32 Челюстно - лицевой 8.59 1.65 0.00 0.00 0.00 0.00 8.6 1.7 10.2 хирургии Торакальной 9.67 0.73 0.00 0.00 0.00 0.00 9.7 0.7 10.4 Проктологические 7.24 0.33 0.00 0.00 0.00 0.00 7.2 0.3 7.6 Кардиохирургические 4.67 1.27 0.00 0.00 0.00 0.00 4.7 1.3 5.94 Сосудистой хирургии 8.98 0.21 0.00 0.00 0.00 0.00 9.0 0.2 9.2 Эндокринологические (х) 6.08 0.22 0.00 0.00 0.00 0.00 6.1 0.2 6.3 Нефрологические (х) 6.02 0.28 0.00 0.00 0.00 0.00 6.0 0.3 6.3 Хирургические (общие) 15.25 3.90 28.27 13.01 194.72 7.99 238.2 24.9 263.1 Онкологические 42.04 3.12 62.84 0.00 0.00 0.00 104.9 3.1 108.0 Гинекологические 13.77 0.77 26.00 0.00 113.22 0.00 153.0 0.8 153.8 Отоларингологические 8.42 6.18 23.84 11.73 0.00 0.00 32.3 17.9 50.2 Офтальмологические 10.68 3.75 27.66 2.50 0.00 0.00 38.3 6.3 44.6 Неврологические 11.56 1.59 21.35 8.57 102.53 0.00 135.4 10.2 145.6 Дерматологические 5.50 3.30 31.58 4.95 0.00 0.00 37.1 8.2 45.3 Инфекционные 9.32 6.79 2.86 3.13 59.87 59.19 72.0 69.1 141.2
Для беременных и рожениц 6.74 0.00 24.83 0.00 35.59 0.00 67.2 0.0 67.2 Патологии беременности 4.86 0.00 18.14 0.00 25.95 0.00 49.0 0.0 49.0
Психиатрические 46.94 17.63 259.43 0.00 0.00 0.00 306.4 17.6 324.0 Наркологические 9.46 0.00 69.33 0.00 0.00 0.00 78.8 0.0 78.8 Фтизиатрические 166.02 21.16 132.81 0.00 0.00 0.00 298.8 21.2 320.0 Венерологические 1.30 0.78 7.45 1.17 0.00 0.00 8.7 2.0 10.7
Для производства абортов 0.00 0.00 0.00 0.00 9.10 0.00 9.1 0.0 9.1
ВСЕГО 515.3 144.3 1009.9 86.6 887.5 168.9 2412.7 399.8 2812.5
НОРМАТИВЫ ОБЪЕМОВ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Дневные стационары.
Устанавливается показатель количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания на 1000 населения Дс = 749 дней, в том числе по Базовой программе ОМС Дс = 619 дней.
Амбулаторно — поликлиническая помощь.
i В качестве норматива установлено количество посещений «V » на 1000 жителей в год. В нормативе учитывается помощь, оказываемая территориальными поликлиниками, стоматологическими поликлиниками, специализированными поликлиниками, специализированными диспансерами, диагностическими центрами.
При реализации Программы устанавливается среднее число
i посещений из расчета на 1000 жителей V = 9198, в т.ч. по Базовой
i
программе ОМС V = 8458 посещения на 1000 жителей. Нормативы числа посещений на 1000 соответствующего населения (детей, взрослых) и в среднем на 1000 жителей представлены в таблице 1.3.
Таблица 1.3.
Средние расчетные нормативы числа амбулаторно — поликлинических
i
посещений в год V на 1000 соответствующего населения <*>
(включая обращения к врачам станций и отделений скорой медицинской помощи)
<*> Подлежат коррекции с учетом заболеваемости и демографического состава населения субъекта Федерации.
Специальности Число посещений Число посещений на 1000 на 1000 жителей для: Детей Взрослых детей взрослых Всего i i i V дет V взр V 1 2 3 4 5 Кардиология 47 148 10.3 115.4 125.8 Ревматология 109 97 24.0 75.7 99.6 Гастроэнтерология 19 43 4.2 33.5 37.7 Пульмонология 5 9 1.1 7.0 8.1 Эндокринология 9 107 2.0 83.5 85.4 Нефрология 5 3 1.1 2.3 3.4 Гематология 43 13 9.5 10.1 19.6 Аллергология 14 9 3.1 7.0 10.1 Педиатрия (общая) 4747 0 1044.3 0.0 1044.3 Терапия (общая) 0 2783 0.0 2170.7 2170.7 Инфекционные болезни 57 15 12.5 11.7 24.2 Травматология - ортопедия 116 281 25.5 219.2 244.7 Урология 17 129 3.7 100.6 104.4 Нейрохирургия 3 13 0.7 10.1 10.8 Челюстно - лицевая хирургия 1 2 0.2 1.6 1.8 Проктология 1 26 0.2 20.3 20.5 Хирургия (общая) 365 530 80.3 413.4 493.7 Стоматология 1393 1770 306.5 1380.6 1687.1 Онкология 21 111 4.6 86.6 91.2 Акушерство - гинекология 5 890 1.1 694.2 695.3 Отоларингология 649 492 142.8 383.8 526.5 Офтальмология 415 492 91.3 383.8 475.1 Неврология 263 536 57.9 418.1 475.9 Дерматология 230 487 50.6 379.9 430.5 Психиатрия 88 141 19.4 110.0 129.3 Наркология 0 67 0.0 52.3 52.3 Фтизиатрия 37 96 8.1 74.9 83.0 Венерология 0 60 0.0 46.8 46.8 ВСЕГО 8659 9350 1905.0 7293.0 9198.0
Таблица 1.4.
Классификатор медицинской помощи в стоматологии
Код мед. Наименование медицинской услуги Трудо- Трудо- услуги емкость емкость мед. мед. услуги в услуги в У.Е.Т.-ах посещениях (1 УЕТ = (1 УЕТ = 15 мин) 0.76 пос.) 1 2 3 4 Приемы стоматолога, зубного врача (взрослое население) 01.2301 Стоматолога профилак. и мед-соц. прием 1.50 1.14 01.2302 Стоматолога перв. диспан. леч. диагн. прием 1.00 0.76 01.2303 Стоматолога повторный леч-диаг. прием 0.25 0.19 01.2304 Стоматолога посещение на дому 4.00 3.04 01.2306 Стоматолога консультативный прием 0.50 0.38 Приемы стоматолога, зубного врача (детское население) 01.7301 Стоматолога проф. и мед. - социальн. прием 2.00 1.52 01.7302 Стоматолога перв. дисп. леч. - диагн. прием 1.00 0.76 01.7303 Стоматолога повторный леч. - диагн. прием 0.25 0.19 01.7304 Стоматолога посещение на дому с автотр. 4.00 3.04 01.7306 Стоматолога консультативный прием 0.50 0.38 Стоматолог - терапевт, зубного врача (взрослое население) 17.0101 Лечен. поверхн. средн. кариеса 1 зуба 1.00 0.76 17.0102 Лечен. глубокого кариеса 1 зуба 1.50 1.14 17.0103 Лечен. пульпита 1-корнев. зуба (в 1 пос) 4.00 3.04 17.0104 Лечен. пульпита 2-корнев. зуба (в 1 пос) 5.00 3.80 17.0105 Лечен. пульпита 3-корнев. зуба (в 1 пос) 6.00 4.56 17.0106 Лечен. пульпита 1-корнев. зуба (в 2 пос) 3.50 2.66 17.0107 Лечен. пульпита 2-корнев. зуба (в 2 пос) 4.50 3.42 17.0108 Лечен. пульпита 3-корнев. зуба (в 2 пос) 5.50 4.18 17.0109 Лечен. периодонтита 1-кор. зуба (в 1 пос) 3.50 2.66 17.0110 Лечен. периодонтита 2-кор. зуба (в 1 пос) 4.50 3.42 17.0111 Лечен. периодонтита 3-кор. зуба (в 1 пос) 5.50 4.18 17.0112 Лечен. периодонтита 1-кор. зуба (в 2-3 пос) 3.00 2.28 17.0113 Лечен. периодонтита 2-кор. зуба (в 2-3 пос) 4.00 3.04 17.0114 Лечен. периодонтита 3-кор. зуба (в 2-3 пос) 5.00 3.80 17.0115 Пришлифовывание и полир. пломбы 0.25 0.19 17.0116 Распломб. 1 корн. кан. (расшир. облит. канала) 5.00 3.80 17.0117 Снятие постоянной пломбы 1.00 0.76 17.0118 Трепанация коронки зуба 1.00 0.76 17.0119 Чтение рентгенограмм 0.50 0.38 17.0120 Терапевт. леч. зуба с переломом корня 6.00 4.56 17.0121 Лечен. заболев. слизистой об-ки (в 1 пос) 1.00 0.76 17.0122 Лечение гингвита (в 1 посещение) 1.00 0.76 17.0123 Кюретаж пат-х зуб/десн. карманов 2 зуб. 2.00 1.52 17.0124 Медикам. обраб. патол. десн. карман 8 зуб. 1.00 0.76 17.0125 Обучение гигиене полости рта (1 сеанс) 0.50 0.38 17.0126 Контроль гигиены полости рта (1 сеанс) 0.50 0.38 17.0127 Снятие зуб. отлож. в обл. 2-4 зубов руч. спос. 0.80 0.61 17.0128 Снятие зуб. отлож. в обл. 2-4 зубов ультраз. спос. 0.60 0.46 17.0129 Избирательное пришлифов. зубов 1.00 0.76 17.0130 Определение гигиенических индексов 1.00 0.76 17.0131 Покрытие всех зубов лаком 0.50 0.38 17.0132 Извлечение инородного тела канала зуба 4.00 3.04 Отдельные услуги при неполном лечении заболеваний зубов (стоматолог - терапевт, зубной врач) 17.0201 Препарир. кариозной полости зуба 0.5 0.38 17.0202 Вскрытие пульпарной камеры зуба 0.1 0.08 17.0203 Наложение девитализир. средства 0.1 0.08 17.0204 Наложение временной пломбы 0.1 0.08 17.0205 Снятие временной пломбы 0.1 0.08 17.0206 Раскрытие полости зуба 0.5 0.38 17.0207 Ампутация пульпы зуба 0.1 0.08 17.0208 Экстрипация пульпы зуба 0.2 0.15 17.0209 Медикам. инструм. обраб. корнев. канала 0.3 0.23 17.0210 Пломбиров. корневого канала зуба 1.0 0.76 17.0211 Импрегнация корневого канала зуба 0.1 0.08 17.0212 Наложенние пломбы 1.0 0.76 Стоматолог - терапевт, зубной врач (детское население) 17.0301 Восст. анат. форм. 1 зуба при гип. флюор. 1.50 1.14 17.0302 Диагн-ка., леч. при травм. повр. 1 зуба 1 сеанс 1.50 1.14 17.0303 Лечен. заболев. слизистой об-ки перв. пос. 2.00 1.52 17.0304 Лечен. заболев. слизистой об-ки повт. пос. 1.00 0.76 17.0305 Леч. 1 зуба при кариесе 3-й степ. активности 3.00 2.28 17.0306 Леч. 1 зуба при кариесе 1-2-й степ. активности 1.00 0.76 17.0307 Лечение периодонтита временного зуба 3.00 2.28 17.0308 Леч. период. пост. зуба с пломб. 1кор. в 1 пос. 4.50 3.42 17.0309 Леч. период. пост. зуба с пломб. 2кор. в 2-3 пос. 4.70 3.57 17.0310 Леч. период. пост. зуба с пломб. 3кор. в 2-3 пос. 5.50 4.18 17.0311 Леч. пульпита временных зубов в 2-3 пос. 3.00 2.28 17.0312 Леч. пульп. с пломб. 1 кор. пост. з. или мет. 4.00 3.04 амп. пул. 17.0313 Леч. пульп. с пломб. 2 корней пост. зуба 5.00 3.80 17.0314 Леч. пульп. с пломб. 3 корней пост. зуба 6.00 4.56 17.0315 Ремтерапия (1 сеанс - дети) 0.50 0.38 17.0316 Удаление камня у 2-4 зубов в 1 посещ. 1.00 0.76 17.0317 Провед. профес. гигиены. всех зубов 3.00 2.28 17.0318 Сеанс аппликации фтор-цем. в 1 зубе 0.50 0.38 17.0319 Составление плана проф-ки для 1 ребенка 0.50 0.38 Стоматолог - хирург, зубной врач (взрослое, детское население) 17.0401 Вскрытие абсцесса внутрирот. разрезом 1.00 0.76 17.0402 Вскрытие флегмоны наружн. разрезом 4.00 3.04 17.0403 Лечение альвеолита с кюретажем лунки 1.25 0.95 17.0404 Кюретаж открытый в обл. 4-6 зубов 4.00 3.04 17.0405 Гингивопластика в области 4-6 зубов 4.50 3.42 17.0406 Гемисекц. зуба обнаж. кор-ки ретин. зуба 2.00 1.52 17.0407 Послеоперац. перевязка в полости рта 0.80 0.61 17.0408 Послеоперац. перевязка (после наружного разреза) 2.00 1.52 17.0409 Медикамент. и механич. остановка кровотечения 1.00 0.76 17.0410 Хирург. обработка раны с наложением швов 2.00 1.52 17.0411 Иссечение "капюшона" при перикоронарите 0.75 0.57 17.0412 Лечение заболеваний слюн. желез (перв.пос) 3.00 2.28 17.0413 Лечение заболеваний слюн. желез (1 повт.пос) 1.50 1.14 17.0414 Операция на мягких тканях пол. рта (вкл. 2.50 1.90 новооброз.) 17.0415 Операция на альвеолярном отростке 2.00 1.52 17.0416 Цистотомия 2.00 1.52 17.0417 Цистэктомия, резекция верхушки зуба 3.00 2.28 17.0418 Шинир. при перелом. чел., травме 5.00 3.80 зуб., парадонтите 17.0419 Перевязка при переломе челюсти (1 пос) 1.00 0.76 17.0420 Удаление постоянного зуба 0.75 0.57 17.0421 Удаление постоянного зуба сложное 1.50 1.14 17.0422 Удаление сверхкомплексного, ретирован. 3.00 2.28 зуба 17.0423 Удаление временного зуба 0.50 0.38 17.0424 Удаление временного зуба сложное 1.50 1.14 17.0425 Удаление постоянного зуба у детей 1.00 0.76 17.0426 Удаление образований чел.-лиц. области 3.00 2.28 17.0427 Вправл. выв., подвыв. н/чел. отл. скул. дуги 3.00 2.28 Стоматолог - ортодонт 17.0501 Активация аппарата 1.00 0.76 17.0502 Вкладка штифт. зуб. 5.00 3.80 17.0503 Дуга Энгля. ап. Кламита. Брюкля Андрезена 6.00 4.56 17.0504 Коронка ортодонтическая, ортопедическая 2.00 1.52 17.0505 Коррекция аппарата 1.50 1.14 17.0506 Модели диагностические, снятие слепков 3.00 2.28 17.0507 Перебазировка 1.50 1.14 17.0508 Пластинка расширяющая и вестибулярная 3.50 2.66 17.0509 Пластинка простая расширяющая 3.00 2.28 17.0510 Пластинка с наклонной плоскостью 4.00 3.04 17.0511 Пластинка с упором для языка 5.00 3.80 17.0512 Подбородочная праща, каппа 4.00 3.04 17.0513 Профилактика, функциональное лечение 1.00 0.76 17.0514 Смена лигатур 1.50 1.14 17.0515 Съемный протез и протез аппарата 3.00 2.28 17.0516 Сепарация временных зубов 0.50 0.38 17.0517 Сошлифовываные бугров врем. зубов (дети) 0.50 0.38 Рентгенкабинет 17.0601 Зубов (не более 2-х) Ro-графия (с описанием) 1.00 0.76 17.0602 Зубов панорамная Ro-графия (с описанием) 1.67 1.27 17.0603 Зубов (не более 2-х) Ro-графия (без описания) 0.70 0.53 17.0604 Зубов панорамная Ro-графия (без описания) 1.00 0.76 Физиотерапия в стоматологии 17.0701 Вакуум-терапия в стоматологии (1 сеанс) 0.50 0.38 17.0702 Гидроорошение в стоматологии (1 сеанс) 1.00 0.76 17.0703 Магнитолазерная терапия в стоматологии (1 сеанс) 1.00 0.76 17.0704 Диатермокоагуляция в стоматологии (1 сеанс) 1.00 0.76 17.0705 Электроодонтодиагностика 1 зуба в стоматологии 1.00 0.76 17.0706 Флюктуоризация в стоматологии (1 сеанс) 1.00 0.76 17.0707 Электрофорез корн. каналов в стомат. (1 сеанс) 1.00 0.76 Анестезиологические пособия 17.0801 Аппликационная анестезия в стоматологии 0.20 0.15 17.0802 Анестезия инфильтрационная, проводниковая 0.50 0.38 17.0803 Наркоз внутривенный 2.00 1.52 17.0804 Наркоз масочный 4.00 3.04
Примечание. Для ЛПУ областного (республиканского) подчинения управлением здравоохранения могут устанавливаться временные показатели в УЕТ. Пояснения о порядке применения настоящей «Классификатора медицинской помощи в стоматологии». «Классификатор …» составлен на основе приказа МЗ СССР от 25.01.88 N 50. Учет терапевтической стоматологической помощи при завершенном лечении кариеса, пульпита, периодонтита производится в последний день приема больного, при этом применяются коды 17.01хх. Трудозатраты на оформление документации, осмотр полости рта, наложение пломбы (прокладка, цемент, пластмасса) в этом случае отдельно не кодируются. При незавершенном лечении учет стоматологической помощи производится по набору услуг с применением кодов 17.02хх. Профилактический прием стоматологом взрослого населения (код 01.2301) включает первичный осмотр полости рта, подсчет гигиенических индексов, оформление документации. Профилактический прием стоматологом детского населения (код 01.7301) включает комплексное первичное обследование ребенка, с регистрацией в учетной документации состояния прикуса, пародонта, индекса гигиены очаговой деминерализации, степени активности кариеса, плана диспансеризации, реабилитации и профилактики. Первичный, повторный приемы стоматолога (коды 01.2302, 01.2303 или 01.7302, 01.7303) применяются только при лечении заболеваний слизистой полости рта, пародонта и сложных хирургических заболеваниях. Консультативный прием стоматологом взрослого населения и детского населения (код 01.2306, 01.7306) — по направлению врачей узких специалистов. Консультации, оказываемые «освобожденным» зав. отделением не кодируются, поскольку входят в его функциональные обязанности. Удаление зуба (коды 17.0420 — 17.0425) включает анестезию, медикаментозную и механическую остановку кровотечения, поэтому коды 17.0801 — 17.0804, 17.0409 при удалении зубов не применяются. При лечении пульпита, пародонтита и др. заболеваний, по клиническим показаниям может быть назначен рентгеновский снимок. При этом, коды 17.0601, 17.0602 применяются при наличии врача — рентгенолога, который читает и описывает снимки, код 17.0119 «Чтение рентгенограмм» в этом случае врачом — стоматологом не применяется. Коды 17.0603, 17.0604 применяются в стоматологических учреждениях, где имеется только рентгенолаборант, который кодирует эти услуги. В этом случае врач — стоматолог применяет дополнительный код 17.0119 — «Чтение рентгенограмм». Анестезиологические пособия (коды 17.0801 — 17.0804) учитываются отдельно в случае оказания их по клиническим показаниям, кроме удаления зубов. При удалении зубов анестезия входит в трудозатраты соответствующей услуги.
СОГЛАСОВАНО:
Президент
Московской областной
ассоциации стоматологов
и челюстно — лицевых хирургов
А.А.НИКИТИН
Главный врач
Московской областной
стоматологической
поликлиники
О.Г.КОВАЛЕВСКАЯ
Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
НОРМАТИВЫ СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ <*>
<*> Данные указаны с учетом индекса — дефлятора по ВВП на 2000 год.
При реализации Программы устанавливаются следующие расчетные нормативы:
- средняя стоимость одного койко — дня в стационаре S =
кд 200,3 руб., по Базовой программе ОМС — 204.1 руб.;
- средняя стоимость одного дня пребывания в дневном стационаре S = 70,6 руб., по Базовой программе — 69,9 руб.; д/с
- средняя стоимость одного посещения в амбулаторно — поликлинических учреждениях S = 34,2 руб., по Базовой программе
v ОМС — 34,1 руб.;
- средняя стоимость одного вызова скорой медицинской помощи — 310,7 руб.
Для получения более точных данных необходимо полученные стоимости перемножить на относительные коэффициенты стоимости 1-ого койко — дня (R ) и 1-ого посещения (R ), которые
ki vi приводятся в таблицах 2.1. и 2.2. В таблице 2.3. приведены подушевые нормативы финансирования Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2000 год. Примерная структура затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе на 2000 год представлена в таблице 2.4.
Таблица 2.1.
Относительные коэффициенты стоимости одного койко - дня госпитализации (R ) <*> ki
<*> За единицу принят средний Базовый норматив стоимости койко — дня.
Профиль отделения (коек) Клинический Городской ЦРБ
Взрослые Дети Взрослые Дети Взрослые Дети
Кардиологические 1.102 1.142 0.900 0.914 0.764 0.774 Ревматологические 1.203 1.178 0.930 0.932 0.820 0.821 Гастроэнтерологические 1.200 1.200 0.936 0.940 0.828 0.832 Пульмонологические 1.218 1.185 0.979 0.975 0.840 0.835 Эндокринологические (т) 1.158 1.158 0.889 0.949 0.779 0.796 Нефрологические (т) 0.969 1.152 0.940 0.938 0.834 0.834 Гематологические 1.406 1.429 1.047 1.104 0.901 0.955 Аллергологические 1.295 1.260 0.969 0.965 0.836 0.832 Педиатрические 1.167 0.962 0.835 Терапевтические (общие) 1.117 0.889 0.780 Патология новорожденных 1.576 1.144 1.011 Травматологические 1.271 1.304 1.107 0.990 0.913 0.940 Ортопедические 1.230 1.283 1.107 0.996 0.913 0.928 Урологические 1.251 1.416 0.946 1.033 0.907 0.978 Нейрохирургические 1.349 1.461 1.038 1.124 0.989 1.059 Ожоговые 1.930 1.930 1.642 1.642 1.392 1.392 Челюстно - лицевой 1.401 1.353 1.035 0.915 0.936 0.956 хирургии Торакальной 1.848 1.848 1.548 1.466 1.369 1.215 Проктологические 1.270 1.270 1.027 1.027 0.941 0.941 Кардиохирургические 2.783 2.783 2.252 2.252 1.044 1.044 Сосудистой хирургии 1.720 1.720 1.268 1.268 1.219 1.219 Эндокринологические (х) 1.405 1.405 1.029 1.060 0.954 0.891 Нефрологические (х) 1.507 1.507 1.344 1.344 0.954 0.891 Хирургические (общие) 1.379 1.444 1.029 1.101 1.025 0.957 Онкологические 1.646 1.556 1.327 1.327 0.976 0.976 Гинекологические 1.204 1.204 1.019 1.019 0.898 0.898 Отоларингологические 1.206 1.224 0.938 0.969 0.874 0.893 Офтальмологические 1.308 1.294 1.022 1.051 0.987 1.041 Неврологические 1.205 1.225 0.889 0.907 0.808 1.001 Дерматологические 1.076 1.039 0.814 0.900 0.808 0.814 Инфекционные 1.202 1.384 0.985 1.070 0.904 0.983
Для беременных и рожениц 1.545 1.545 1.254 1.254 1.027 1.027 Патологии беременности 1.490 1.490 1.294 1.294 1.056 1.056
Психиатрические 0.993 0.993 0.993 0.993 0.993 0.993 Наркологические 0.996 0.996 0.879 0.879 0.546 0.546 Фтизиатрические 0.823 0.823 0.823 0.823 0.823 0.823 Венерологические 1.076 1.039 0.814 0.900 0.808 0.814 Для производства абортов 0.0 0.0 0.0 0.0 1.057 0.0
Таблица 2.2.
Относительные коэффициенты стоимости одного посещения (R )
vi для амбулаторно — поликлинических учреждений всех уровней
(клинического, городского, районного)
Специальности Дети Взрослые
Кардиология 1.2187 1.0840 Ревматология 1.1910 1.1831 Гастроэнтерология 1.2491 1.2306 Пульмонология 1.4194 1.3930 Эндокринология 2.6078 1.9014 Нефрология 2.9709 2.9643 Гематология 2.9603 2.9286 Аллергология 2.0189 1.7759 Педиатрия (общая) 0.9771 Терапия (общая) 0.9771 Инфекционные болезни 1.5105 1.4868 Травматология - ортопедия 1.2834 1.1065 Урология 1.0669 0.8477 Нейрохирургия 1.7984 1.7852 Челюстно - лицевая хирургия 1.2834 1.2834 Проктология 2.0096 2.0096 Хирургия (общая) 0.9652 0.9005 Стоматология 1.3959 0.8965 Онкология 1.3626 1.3732 Акушерство - гинекология 1.1118 1.0048 Отоларингология 0.8437 0.8160 Офтальмология 0.9097 0.6510 Неврология 1.2451 1.1593 Дерматология 1.0352 0.7883 Психиатрия 2.3358 1.4445 Наркология 1.2530 Фтизиатрия 1.2108 1.2148 Венерология 1.0405
Таблица 2.3.
Подушевые нормативы финансирования Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на 2000 год
Рублей на 1-ого жителя в год
Всего из них:
на на на другие виды на скорую социально - мед. помощи и страхование мед. значимые поддержание неработающих помощь виды мед. системы граждан помощи здравоохранения Всего 1176.1
в т.ч. за счет:
- бюджетов всех уровней 919.0 98.8 202.4 132.3 485.5
- страховых взносов работо- 257.1 X X X <*> дателей
<*> Подлежит перечислению в территориальные фонды ОМС согласно ст. 17 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Таблица 2.4.
Примерная структура затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе на 2000 год
Наименование статей Затраты на скорую Затраты на Затраты на расходов бюджетов медицинскую амбулаторно - стационарную Российской Федерации помощь (1 вызов) поликлиническую помощь помощь (1 посещение) (1 койко-день) в % в % в % Оплата труда 34.0 41.1 13.1 Начисление на оплату 13.1 15.8 5.0
труда
Медикаменты и 2.6 10.2 25.5 перевязочные средства
Продукты питания — — 12.3
Мягкий инвентарь и 0.8 0.3 1.7 обмундирование
Коммунальные и 16.7 21.8 17.0 прочие хозяйственные расходы
Приобретение оборудования и 27.0 2.5 18.3 предметов длительного пользования
Капитальный ремонт 5.8 8.3 7.1
ВСЕГО 100.0 100.0 100.0
Примечание.
При применении документа следует учитывать, что вступил в силу Федеральный закон от 05.08.2000 N 118-ФЗ, которым введена в действие глава 24 Налогового кодекса РФ «Единый социальный налог (взнос)», установившая новый порядок исчисления и уплаты взносов в государственные социальные внебюджетные фонды. Текст документа
ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
5 января 2000 г.
N 9
О ПЕРЕЧНЕ ВЫПЛАТ, НА КОТОРЫЕ НЕ НАЧИСЛЯЮТСЯ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Во исполнение Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3686) Правительство Российской Федерации постановляет: 1. Утвердить прилагаемый перечень выплат, на которые с 1 января 2000 г. не начисляются страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования. 2. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством труда и социального развития Российской Федерации, Министерством Российской Федерации по налогам и сборам давать при необходимости разъяснения по вопросам, связанным с применением перечня, утвержденного настоящим Постановлением. 3. Признать утратившим силу с 1 января 2000 г. пункт 9 Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198).
Председатель Правительства
Российской Федерации
В.ПУТИН
УТВЕРЖДЕН
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 5 января 2000 г. N 9
ПЕРЕЧЕНЬ
ВЫПЛАТ, НА КОТОРЫЕ С 1 ЯНВАРЯ 2000 Г.
НЕ НАЧИСЛЯЮТСЯ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
- Выходное пособие при прекращении трудового договора (контракта), денежная компенсация за неиспользованный отпуск, а также средняя заработная плата, сохраняемая в соответствии с законодательством Российской Федерации на период трудоустройства работникам, высвобождаемым в связи с сокращением численности или штата либо ликвидацией организации.
- Государственные пособия гражданам, имеющим детей, пособия по временной нетрудоспособности, социальное пособие на погребение, пенсии, доплаты к пенсиям и иные социальные выплаты, производимые в соответствии с законодательством Российской Федерации за счет средств Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации, Государственного фонда занятости населения Российской Федерации, а также бюджетов всех уровней.
- Компенсации и льготы, предоставляемые в соответствии с Законом Российской Федерации «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», исключая доплату до размера прежнего заработка при переводе работников по медицинским показаниям на нижеоплачиваемую работу, оплату дополнительного отпуска.
- Выплаты, осуществляемые в соответствии с законодательством Российской Федерации в возмещение вреда, причиненного работникам увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением ими трудовых обязанностей.
- Компенсация, выплачиваемая работнику (одному из родителей, родственнику или опекуну, фактически осуществляющему уход за ребенком), находящемуся в соответствии с законодательством Российской Федерации в отпуске по уходу за ребенком.
- Выплаты, осуществляемые в соответствии с законодательством Российской Федерации в возмещение вреда, причиненного здоровью и имуществу работников вследствие чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.
- Материальная помощь, оказываемая работникам в связи с чрезвычайными обстоятельствами в целях возмещения вреда, причиненного здоровью и имуществу граждан, на основании решений органов государственной власти и органов местного самоуправления, иностранных государств, а также правительственных и неправительственных межгосударственных организаций, созданных в соответствии с международными договорами Российской Федерации.
- Материальная помощь, оказываемая работникам в связи со стихийным бедствием, пожаром, похищением имущества, увечьем, а также в связи со смертью работника или его близких родственников.
- Единовременные выплаты работникам при увольнении в связи с выходом на государственную пенсию.
- Выплаты, осуществляемые работникам в возмещение расходов, и иные компенсации (в том числе надбавки к компенсации взамен суточных), выплачиваемые им в пределах норм, установленных законодательством Российской Федерации, а также документально подтвержденные фактические расходы (сверх норм) по найму жилого помещения в связи со служебными командировками, переводом, приемом или направлением на работу в другую местность; стоимость рациона бесплатного питания, выдаваемого работникам в случаях и размерах, установленных законодательством Российской Федерации; выплаты, осуществляемые в возмещение дополнительных расходов, связанных с выполнением работниками трудовых обязанностей.
- Стоимость выдаваемых работникам в соответствии с законодательством Российской Федерации специальной одежды, специальной обуви, других средств индивидуальной защиты, мыла, смывающих и обезвреживающих средств, молока или других равноценных пищевых продуктов, а также лечебно — профилактического питания, предоставляемого бесплатно по установленным нормам, или в соответствующих случаях денежное возмещение затрат по их приобретению.
- Стоимость форменной одежды и обмундирования, выдаваемых работникам в соответствии с законодательством Российской Федерации бесплатно или с частичной оплатой и остающихся в личном постоянном пользовании.
- Стоимость льгот по проезду, предоставляемых в соответствии с законодательством Российской Федерации отдельным категориям работников.
- Стоимость бесплатно предоставляемых (частично оплачиваемых) отдельным категориям работников в соответствии с законодательством Российской Федерации жилья, коммунальных услуг, топлива или соответствующее денежное возмещение.
- Стоимость проезда работников к месту использования отпуска и обратно, оплачиваемого работодателем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
- Стоимость оплачиваемых работодателем путевок на санаторно — курортное лечение и отдых работников и членов их семей.
- Стипендии, выплачиваемые учебными заведениями и работодателями учащимся (студентам, аспирантам) в период обучения с отрывом от производства.
- Доходы по акциям и другие доходы, получаемые от участия работников в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и т.д.).
- Страховые платежи (взносы), уплачиваемые работодателем по обязательному страхованию работников.
- Страховые платежи (взносы), уплачиваемые работодателем по договорам добровольного медицинского страхования работников, заключаемым на срок не менее одного года, договорам добровольного личного страхования, заключаемым исключительно на случай наступления смерти застрахованного или утраты застрахованным трудоспособности в связи с исполнением им трудовых обязанностей, если указанные договоры не предусматривают страховых выплат застрахованным без наступления страхового случая.
- Страховые платежи (взносы), не превышающие в год 24-кратного минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом, уплачиваемые работодателем по договорам негосударственного пенсионного обеспечения и договорам негосударственного пенсионного страхования, заключенным с негосударственными пенсионными фондами и страховыми организациями на срок не менее 5 лет и предусматривающим выплаты в случаях установления застрахованному инвалидности и (или) достижения им пенсионного возраста, дающего право на установление государственной пенсии.
- Вознаграждение, выплачиваемое гражданам по договорам гражданско — правового характера, исключая вознаграждения, выплачиваемые по гражданско — правовым договорам, предметом которых является выполнение работ и оказание услуг, а также исключая вознаграждения по авторским договорам.
- Средства избирательных фондов кандидатов, избираемых в федеральные органы государственной власти, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления, полученные и израсходованные на проведение избирательных кампаний и учтенные в установленном порядке; выплаты, получаемые в избирательных комиссиях членами этих комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе; выплаты, получаемые физическими лицами в избирательных комиссиях, а также из избирательных фондов кандидатов и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний.
УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель Министра
А.И.ВЯЛКОВ
31 декабря 1999 г.
СОГЛАСОВАНО
И.о. начальника Управления
научно — исследовательских
медицинских учреждений
Н.Н.САМКО
31 декабря 1999 г.
СОГЛАСОВАНО
Руководитель Департамента
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
31 декабря 1999 г.
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ПРИНЯТИЯ И КОНТРОЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 99/197
АННОТАЦИЯ
В Методических рекомендациях представлено научное обоснование системного подхода к совершенствованию организации процесса подготовки, принятия и контроля реализации управленческих решений на региональном уровне управления здравоохранением, предложена классификация управленческих решений, принимаемых на уровне департаментов здравоохранения, показана этапность и характерные особенности прохождения решений по стадиям управленческого цикла в соответствии с современными технологическими требованиями, предъявляемыми к организации управления, приведены конкретные примеры научного решения проблем управления в отдельных субъектах Российской Федерации. Методические рекомендации предназначены для использования в органах управления здравоохранением, на курсах повышения квалификации руководящего состава, а также организаторами здравоохранения в повседневной работе. Методические рекомендации подготовлены в ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России.
Авторы:
В.И.Стародубов, Ю.В.Михайлова, Т.А.Сибурина, Р.А.Хальфин, В.К.Попович, Г.Н.Барскова, М.Г.Шестаков, О.П.Иванов, Н.В.Ножкина.
ВВЕДЕНИЕ
Одна из реальных возможностей повышения эффективности и качества медицинского обслуживания населения заложена в сфере управления системой здравоохранения. Возрастание роли стратегического управления здравоохранением требует научного подхода к решению организационных проблем работы управленческого персонала. Подавляющее большинство принимаемых решений готовится без учета современных технологий организации управленческого цикла, в результате отсутствуют четко разработанные планы их реализации и системы контроля. Повышение сложности и масштабности задач, стоящих перед системой здравоохранения, требует введения последовательно и неуклонно осуществляемой системы мер в области организационных форм управления отраслью, рационализации технологии управленческого цикла, совершенствования стиля и методов управленческой деятельности. Основным продуктом управленческой деятельности являются управленческие решения, анализ состава которых позволяет объективно оценить организацию процесса управления, виды управленческой деятельности на различных уровнях, характер горизонтального взаимодействия, обосновать организационную структуру управления, распределение функций по уровням и звеньям, дать предложения по организации работы управленческого персонала, его численности и составу. Основные понятия, характеризующие управление здравоохранением, используемые в исследовании: Управление с точки зрения содержания — действие, направленное на достижение целей определенной системой. Теория научного управления предусматривает следующие основные части: содержание, технология, функции, методы, принципы, структура, связи, результат. Управление здравоохранением включает в качестве составных частей: — управление деятельностью объектов (учреждений и служб здравоохранения); — организацию деятельности органов управления; — организацию процесса управления;
— организацию управления персоналом;
— организацию труда руководителя;
— организацию развития системы управления; — формирование и развитие внутриотраслевых и межотраслевых связей. Управленческое решение — это результат анализа, прогнозирования, оптимизации, экономического обоснования и выбора альтернативы из множества вариантов достижения конкретной цели. Другое определение управленческого решения акцентирует внимание на том, что это творческий акт руководителя по выработке оптимального комплекса действий для решения имеющейся проблемы. Решение является основной формой и специфическим продуктом управленческого труда. Одним из перспективных направлений совершенствования управления здравоохранением на современном этапе становится разработка организационных механизмов, в центре которых стоит процесс выработки управленческих решений. Возглавляет разработку управленческого решения лицо (или орган управления), принимающее решение. Как правило, функции принятия решений по вопросам развития, стратегического планирования и текущего, оперативного управления разделены между первым и вторым лицами, осуществляющими управление. Содержание процесса выработки управленческого решения представлено на схеме (рис. 1). Основные условия обеспечения высокого качества и эффективности управленческого решения:
- применение к разработке управленческого решения научных подходов;
- изучение влияния экономических законов на эффективность управленческого решения;
- обеспечение лица, принимающего решение, качественной информацией, характеризующей параметры «выхода», «входа», «внешней среды» и процесса системы разработки решения;
- применение методов функционально — стоимостного анализа, прогнозирования, моделирования и экономического обоснования каждого решения;
- структуризация проблемы и построение дерева целей;
- обеспечение сопоставимости (сравнимости) вариантов решения;
- обеспечение многовариантности решений;
- правовая обоснованность принимаемого решения;
- автоматизация процесса сбора и обработки информации, процесса разработки и реализации решений;
- разработка и функционирование системы ответственности и мотивации качественного и эффективного решения;
- наличие механизма реализации решения.
Рис. 1. Укрупненная схема выработки управленческих решений
Критерий Цель Ограничения
Показатель качества Предупреждение или ликвидация Ресурсные, нормативные, использования отклонений от заданной программы планово - директивные и ресурсов др.
Вход Процесс \/
Этапы процесса принятия решения: Базовая 1) выявление управленческой информация: проблемы или задачи; 1) модель 2) предварительная постановка цели; управляемого 3) сбор необходимой информации; объекта 4) анализ информации; 2) календарные 5) определение исходных характеристик планы > проблемы с учетом накладывания 3) контрольные ограничений; цифры 6) уточнение цели и критерия управления, 4) нормативно - окончательная их формулировка; справочная 7) обоснование и построение информация формализованной модели проблемной Выход ситуации; 8) разработка альтернативных вариантов > Управленческое Оперативная решения проблемы; решение информация: 9) выбор метода решения; 1) оперативная 10) экономическое обоснование информация от выбранного решения; вышестоящих 11) согласование решения с органами организаций управления и исполнителями; 2) изменения 12) окончательное оформление и базовой > утверждение решения; информации 13) организация выполнения решения; 3) информация о 14) контроль выполнения решения; > выполнении 15) стимулирование повышения качества плановых заданий работ, экономии ресурсов и соблюдения 4) информация о сроков; выполнении 16) установление обратной связи с лицом, предыдущих принимающим решение и, при необходимости, корректировка цели и задач /\ /\
Технические средства управления, модели, методы /\ \/ Контроль за исполнением
Выполнить перечисленные условия повышения качества и эффективности управленческого решения довольно трудно и это дорого стоит. Речь о выполнении полного набора перечисленных условий может идти только для управленческих решений, определяющих развитие системы.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
В Методических рекомендациях представлена методология, современные технологии, методы и приемы организации основных этапов управленческого цикла, апробированные в отдельных субъектах Российской Федерации, а также структура принимаемых управленческих решений, показаны резервы в организации процесса управления, выделены типовые ситуации, требующие утверждения, организационно — технологических стандартов с целью освобождения от рутинной работы первых лиц, повышения их активности в решении стратегических проблем. Эффективность использования теории принятия управленческих решений позволила органам регионального управления успешно решать задачи реформирования здравоохранения по целому комплексу проблем, совершенствовать организацию процесса управления, повышать качество принимаемых решений. Изложенные принципы использовались при проведении научных работ в области оптимизации управления в Республике Коми (Н.Н.Альтман, Ю.Н.Канев), Свердловской области (Р.А.Хальфин), г. Норильск (О.П.Иванов) и др.
СОСТАВ И СТРУКТУРА УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ
Классификация управленческих решений
Направленность управленческой деятельности департаментов здравоохранения оценивалась на основании анализа исходящих приказов как наиболее представленного в количественном отношении вида управленческих решений. В качестве основных классификационных параметров были выбраны следующие:
- значимость принимаемых решений: выделялись приказы определяющего, концептуального характера и приказы, направленные на решение частных управленческих вопросов;
- степень активности участников процесса управления: приказы группировались в зависимости от того, кто выступал инициатором управленческой разработки, являлся ли данный приказ реагированием на соответствующее указание вышестоящих органов управления или инициатором принятия решения был непосредственно департамент здравоохранения;
- содержательный аспект управленческого решения (приказы организационно — распорядительные, лечебно — профилактические, административно — хозяйственные, санитарно — эпидемиологические, по работе с кадрами);
- временной фактор, сопряженный с целеподаванием (приказы стратегические (долгосрочные), тактические (годовые), текущие (оперативные), рутинные (периодические);
- уровень коллегиальности при организации разработки (решения, принятые коллегиально или единолично руководителем департамента здравоохранения).
Всего было проанализировано 2111 приказов. Структура приказов в соответствии с классификацией управленческих решений представлена в табл. 1.
Таблица 1
Структура управленческих решений (приказов) областных департаментов здравоохранения
Классификацион- Виды решений Количество ные признаки
абс. %
По значимости 1. Определяющие 71 3.4 2. По частным вопросам 2040 96.6 Итого 2111 100 По степени 1. Инициативные 1902 90.1 активности 2. Во исполнение указания вышестоящих 209 9.9 участников органов управления процесса Итого 2111 100
управления
По содержанию Организационно - распорядительные 652 30.9 Лечебно - профилактические 438 20.7 Административно - хозяйственные 405 19.3 Санитарно - эпидемиологические 134 6.3 По работе с кадрами 482 22.8 Итого 2111 100 По времени Стратегические (долгосрочные) 19 0.9 исполнения Тактические (годовые) 128 6.1 Текущие (оперативные) 388 18.4 Рутинные (периодические) 1576 74.6 Итого 2111 100 По организации Коллегиальные 147 7.0 разработки Единоличные 1964 93.0 Итого 2111 100
Прослеживаются общие тенденции в регламентирующей деятельности органов управления. Массив приказов, изданных департаментами здравоохранения центральных областей России за трехлетний период, имеет схожие количественные показатели. Принятые решения направлены, как правило, на систему здравоохранения в целом или ее отдельные подсистемы, соответствуя при этом общим концептуальным направлениям развития территориального здравоохранения. Существенно преобладают решения по частным вопросам, доля которых превысила 96%. Объем наиболее значимых определяющих решений составил в среднем 3,4%. Принятие большинства приказов обусловлено необходимостью решения оперативных (текущих) вопросов и реагирования на периодически возникающие типичные ситуации, в том числе связанные с определенными сезонами года (заболеваемость гриппом, расход топлива, оказание содействия работе военно — призывных комиссий и т.д.). По параметру организации разработки преобладают приказы, принятые единолично руководителем департамента здравоохранения (более 90%). Коллегиальные решения составили 7%. Среди согласованных приказов наиболее часто встречаются решения, выработанные совместно с центром госсанэпиднадзора, фармкомитетом, фондом обязательного медицинского страхования, департаментом образования, подразделениями гражданской обороны и МЧС. Сопоставление массивов приказов по критерию содержательности указывает на схожесть проблематики принимаемых департаментами управленческих решений. Наиболее представительными являются группы приказов организационно — распорядительного характера, решения, отражающие лечебно — профилактическую деятельность органов территориального здравоохранения и состояние работы с кадрами, приказы административно — хозяйственной направленности. С определенной периодичностью отслеживается санитарно — эпидемиологическая ситуация на территориях. Под постоянным контролем органов управления здравоохранением находятся вопросы оказания специализированной помощи, проблемы, связанные с охраной материнства и детства. Много внимания, уделяется функционированию центров медицины катастроф и соответствующих подразделений гражданской обороны. Регулярно издаются приказы, касающиеся организации медицинского обслуживания отдельных контингентов. Проблемы стационарной и особенно амбулаторно — поликлинической помощи постепенно отошли на второй план, составив проблематику одной десятой части управленческих решений. Значителен удельный вес приказов по финансовым вопросам, в том числе, касающимся рационального использования финансовых средств. Кадровые решения, являющиеся наиболее приоритетными практически для всех департаментов здравоохранения, связаны в основном с вопросами повышения квалификации, проблемами использования и расстановки кадров. В структуре приказов очень высока доля типовых решений по организации и проведению различных совещаний, конференций, семинаров. Подобные организационно — распорядительные решения наряду с большинством административно — хозяйственных приказов представляют собой управленческие решения, классифицируемые как рутинные, имеющие достаточно четкую и заранее предписанную регламентацию их принятия, оформления и доведения до исполнителей. Доля рутинных решений в массиве приказов составила в среднем 74,6%, значительно превысив при этом объемы текущих, тактических и особенно стратегических решений. За анализируемый период принято немногим более 6% тактических решений и менее 1% решений стратегических. Отличительной чертой деятельности департаментов здравоохранения является оперативное реагирование на жалобы населения, осуществление конкретных управляющих воздействий по результатам различных проверок и ревизий. На долю текущих управленческих решений приходится в среднем 18,4% приказов. По результатам проведенного исследования лишь малая часть управленческих решений содержит четкие планы и программы реализации намеченных мероприятий, конкретные сроки исполнения и формы доведения решения до исполнителей. Недостаточное использование текущего контроля выполнения решения на фоне абсолютного преобладания контроля итогового ведет к возрастанию доли вносимых корректировок. Перегруженность высшего управляющего звена работой, связанной с решением текущих и рутинных вопросов, создает дополнительные трудности для концентрации усилий на приоритетных направлениях развития здравоохранения.
Типизация управленческих ситуаций
Результаты проведенного анализа состава управленческих решений позволили выявить группу типовых решений, на долю которых приходится более 20% всех принятых приказов. В эту группу вошли однотипные приказы, издаваемые каждый год или несколько раз в течение года. Особенностью этой группы управленческих решений является наличие часто повторяющихся ситуаций, идентичный процесс подготовки, принятия, организации и контроля их выполнения. По характеру эти решения, в основном, относятся к группе оперативных. В настоящее время все эти решения принимаются на уровне первого руководителя. С целью высвобождения высшего звена управления от принятия и контроля выполнения оперативных типичных решений проведен их анализ и группировка, определен наиболее оптимальный уровень, сосредоточивший весь процесс подготовки, принятия, организации и контроля выполнения. Делегирование полномочий по принятию решений позволяет повысить оперативность их выполнения и дает возможность более высокому уровню управления осуществлять только контроль за качеством и эффективностью работы исполнителей. Таким образом, роль руководителя сводится к утверждению процедуры принятия типичных решений и официальной передаче полномочий по их подготовке, принятию и контролю соответствующим ответственным лицам.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕССА ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ
Этап подготовки решения
Логика анализа процесса принятия управленческих решений определена общепринятой структурой управленческого цикла. Количество этапов, их последовательность, объем выполняемых работ и продолжительность каждого из них определяются видом и значимостью принимаемого решения. В системе управления здравоохранением области на долю решений, проходящих полный цикл «подготовка — реализация», приходится в среднем около 34%. Для большинства решений наиболее часто исключались этапы: определение целей и задач, выбор варианта решения, анализ эффективности выполнения решения. ПРИЧИНЫ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ. В ходе анализа управленческой деятельности выделяется восемь основных причин (ситуаций), обусловивших принятие управленческих решений (табл. 3). Среди них только одна отражает стратегическое направление управления — это возникновение нового состояния управляемой системы. Эта причина обусловливает принятие 4,6% всех управленческих решений. Ситуации, требующие усиления регулирующей роли органа управления, обусловлены 1 и 6 причинами, на долю которых в сумме приходится 33%. Возникновение вопросов, требующих оперативного решения, составляет следующую группу причин (7-8), обусловивших принятие 23.4% управленческих решений. В последнюю группу управленческих ситуаций, обусловивших принятие 38,9% решений, вошли причины, отражающие качественные стороны процесса подготовки и принятия управленческих решений. Среди этой группы наибольшее число (19,7%) решений было принято с целью корректировки ранее принятых решений, в связи с истечением срока действия предыдущего решения.
Таблица 3
Распределение управленческих решений по причинам, обусловившим необходимость их принятия (%)
N п/п Наименование причин Всего
- Возникновение нового в состоянии управляемой 4.6 подсистемы
- Отклонение в функционировании управляемой подсистемы 24.9
- Истечение срока действия предыдущего решения 10.2
- Необходимость коррекции ранее принятого решения 19.7
- Невыполнение предшествующего решения из-за 9.0 недостаточной ответственности исполнителей
- Контроль деятельности учреждений и подразделений 8.4 здравоохранения
- Организация и проведение мероприятий (медицинское 12.4 обслуживание призывников, делегатов и прочие)
- Необходимость решения текущих вопросов 11.0
(10,2%), невыполнением решений (9,0%).
ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ. При подготовке 53,4% управленческих решений в качестве основного источника информации использовались приказы, распоряжения, планы и т.д. вышестоящих органов управления. Каждое четвертое решение разрабатывалось на основе собственных материалов отдела здравоохранения и еще 18,7% решений — на основе информации, специально запрашиваемой из других ведомств и служб. Несмотря на то, что из общего объема решений только 22,3% подготовлены на основе собственной информации, место ее в системе информационного обеспечения управленческого цикла значительно, так как качество и своевременность поступления этой информации в значительной степени определяет результат принимаемых решений. Роль собственной информации наиболее значима при подготовке решений коллегий (87,2% из них разрабатывается на основе информации, полученной из территорий области и учреждений здравоохранения). Широко используется собственная информация для разработки различных планов. Каждое четвертое распоряжение и указание также готовится на основании собственной информации. Анализ информации из собственных источников системы здравоохранения показал, что эта информация содержит данные о состоянии и результатах деятельности подведомственных служб и учреждений, возможностях системы здравоохранения, ее функционировании и т.п. Собственная информация в ходе анализа разделена на три основные вида в зависимости от источников ее получения. Основными источниками для подготовки 56 из каждых 100 решений рассматриваемой группы послужили результаты проверок деятельности подведомственных служб и учреждений, контроль выполнения плановых заданий и ранее принятых решений, а также материалы отчетов, конъюнктурных обзоров, сообщений, оперативных совещаний. В 23,6% случаев использовались материалы коллегий, конференций, активов, совещаний и т.п. Для подготовки 20,2% решений информация поступала по специальному запросу. В то же время на этом уровне управления здравоохранением практически отсутствовала информация, которая могла быть получена в результате проведения специальных исследований. Одновременно следует отметить, что для принятия решений всегда требуются определенные нормативные, правовые, научно — медицинские и другие материалы и инструктивно — методические указания, иными словами, этап подготовки решений должен быть организован и обеспечен с учетом существующих законоположений. Доля решений, требующих обеспечения информацией правого плана, составила 23,7% от общего числа принятых решений. Таким образом, отсутствие четко разработанной системы информационного обеспечения обусловливает использование большого количества разноплановой информации, запрашиваемой из различных источников, что, безусловно, сказывается на качестве процесса подготовки управленческих решений. РАЗРАБОТКА РЕШЕНИЙ. Ведущая роль в разработке решений отводится главным штатным специалистам. Они участвовали в подготовке 57,2% решений. По сравнению с ними доля участия каждого из остальных исполнителей незначительна и колеблется от 4,5 до 10,0%. Проведенный анализ соотношения функций основных и вспомогательных участников разработки решения свидетельствует об отсутствии четкого разграничения их между исполнителями и о необходимости пересмотра. Целесообразность более широкого использования вспомогательных исполнителей для сбора и поиска недостающей информации и разработки плана реализации решений обосновывает необходимость привлечения руководителей низовых уровней управления, являющихся базой получения основной информации и реализующих разрабатываемые решения. ОФОРМЛЕНИЕ РЕШЕНИЯ. Управленческое решение, обеспечивающее воздействие управляющего органа на управляемую систему, требует выполнения строгих правил оформления. В настоящее время подавляющее большинство приказов оформляется в произвольной, достаточно расплывчатой форме. В частности, наличие четко сформулированных целей и задач отмечено только в 3-5% проанализированных приказов. От 2,6 до 4,1% приказов содержат указания на критерии контроля, при этом контроль предполагается, как правило, итоговый. Наличие планов, программ реализации намеченных мероприятий, конкретных сроков исполнения характерно лишь для десятой части управленческих решений (текущих), связанных в основном с организационно — методической деятельностью и санэпиднадзором. В абсолютном большинстве решений отсутствует указание на конкретные формы доведения решения до исполнителей. Среди немногочисленных согласованных решений преобладает внешнее согласование. К положительным сторонам оформления приказов можно отнести указание на ответственных исполнителей и контролирующих лиц. Критерию адресности отвечает свыше 92% всех проанализированных приказов. Порядок контроля выполнения принятых решений является наиболее слабым звеном в оформлении. В этом отношении среди всех решений в более выгодном положении находятся решения коллегии и планы, приказы. Однако даже по этим видам решений показатель указания контролирующих лиц и контрольных сроков нельзя считать достаточным. Оперативные же решения практически не содержат данной информации. Таким образом, оценка этапа подготовки управленческого решения по всем изучаемым параметрам свидетельствует о неразработанности принципов организации первого этапа управленческого цикла, несоответствии его современным требованиям и содержит ряд дефектов, которые не могут впоследствии не отразиться на эффективности управления.
Этап принятия управленческого решения
Этап принятия управленческого решения считается наиболее сложным и самым ответственным периодом управленческого цикла. Обычно качество этого этапа оценивается составом методов, используемых при оценке альтернатив решения и окончательном выборе наиболее оптимального. Уровень организации управленческой деятельности определяет наиболее несовершенный метод принятия решений, основанный только на личном опыте руководителей, житейском опыте и здравом смысле. Недостаточное развитие электронно — вычислительной техники не позволяет использовать формальные методы (математического моделирования, исследования операций, экономико — математических методов и т.д.). В настоящее время не выделены задачи, формализация которых возможна. Неформальные методы выработки и обоснования решений (такие, как методы экспертных оценок, метод «сценария решения проблемы») не нашли еще достаточного применения. Далее в целях анализа процесса принятия управленческого решения выделены те этапы, которые могут быть подвержены логической и статистической оценке по доступным в настоящее время критериям. ЭТАП ОБСУЖДЕНИЯ И СОГЛАСОВАНИЯ решения является неотъемлемой частью процесса принятия решения, построен на основе взаимодействия органов управления, включает в себя окончательную «доводку» управленческого решения. Для этого этапа используются контакты уровней и звеньев управления между собой как по горизонтали, так и по вертикали. Во многих случаях порядок согласования установлен правовыми нормами. Участие юридической службы, профсоюзных организаций по трудовым и кадровым вопросам является обязательным, так как гарантирует их законность. Вместе с тем, во многих случаях согласование является прерогативой руководителя и определяется целесообразностью. Множественность согласований обычно свидетельствует о непродуманности процедуры принятия решения и является сигналом для рассмотрения рациональности самой процедуры. По результатам исследования согласовано было 21,7% решений. Выявлено пять видов согласования. Четкая регламентация порядка согласования решений в зависимости от их вида в органах управления отсутствует.
Организация этапа реализации
и контроля управленческих решений
Результат принятого решения, как бы ни было оно хорошо подготовлено в ходе предыдущих этапов процесса управления, зависит от его реализации. Работа по реализации решения исключительно трудна, особенно для руководителя. Многие руководители еще при подготовке решения умышленно идут на его упрощение с целью повышения вероятности реализации. В настоящее время в системе управления здравоохранением проблеме реализации решений уделяется еще недостаточное внимание. Выполнение решения, в свою очередь, зависит от качества плана реализации, определяется подбором исполнителей, ресурсным обеспечением, организацией оперативной работы, системой контроля исполнения, своевременной корректировкой решения. Помимо этого, существенное влияние на реализацию решения оказывают волевые особенности руководителя, психология исполнителей. В соответствии с рекомендацией экспертов организация выполнения решения начинается с разъяснения смысла и значения принятого решения, особенностей организационных мероприятий, планируемых результатов и т.д. Целенаправленно доведены до исполнителей были 19,5% решений. Эксперты, анализируя количество и состав решений, доводимых до исполнителей, считают, что численность этой группы должна быть увеличена на 25,2% решений, в основном, за счет повышения разъяснительной работы по выполнению плановых документов. После того как началась реализация решения, важную роль приобретает контроль за ходом его выполнения. Его главная задача — обеспечить достижение намеченных целей, предотвратить срыв принятого решения. Для этого необходимы систематический анализ хода реализации решения, своевременное выявление отклонений от заданной программы и принятие мер по их ликвидации. Результаты анализа различных видов и форм контроля показывают, что на уровне области ведущей его формой является итоговый контроль (78,9% решений), в том числе письменное информирование исполнителей (53,0%), проверка на местах (16,5%), устное сообщение исполнителей (9,4%). Вместе с тем, на данном уровне управления недостаточно использовался текущий контроль, в том числе письменное сообщение исполнителей осуществлялось при 15,8% решений. Проверкам в ходе реализации подвергались 5,3% решений. При исполнении планов и решений коллегии значительная роль отводится текущему контролю: письменному сообщению исполнителей (60% решений) и проверке на местах (20-30% решений). Периодичность осуществления текущего контроля при различных видах решений: наиболее часто (в 45% случаев) решения подвергаются ежеквартальному и прочим (1-2 раза в год) формам контроля (34,4%).
Качественная оценка процесса
принятия управленческих решений
Необходимость корректировки первоначального решения в процессе его реализации определяется объективными изменениями внешних или внутренних факторов, а также может быть вызвана дефектами процесса управления, недоработанностью самого решения, плохой организацией его выполнения и т.п. Корректировка решения является закономерным процессом, к которому должны быть готовы как руководители, принимающие решения, так и исполнители. Однако частая корректировка решений свидетельствует о слабости руководства, поэтому на изменение решения руководитель должен идти только в том случае, если оно становится тормозом развития. На практике каждое пятое решение подлежит корректировке. Причем изменения вносятся почти в половину (46.8%) утвержденных планов и решений коллегии. Около 20% приказов, распоряжений и инструкций также корректируются в ходе исполнения. В зависимости от мотивации корректировки все решения распределились следующим образом: в пересмотре сроков выполнения нуждались 10,1% всех принятых решений, приведении решений в соответствие с новыми задачами — 7,6%. Неправильная постановка цели выявилась при реализации еще 0,8% решений. Планы и решения коллегии преимущественно требовали корректировки из-за недоучета возникновения новых задач, требующих решения. По этой причине изменения вносились в каждый третий утвержденный план, в 29% решений коллегии. При реализации распоряжений и приказов основной причиной корректировок явилась необходимость уточнения сроков выполнения, соответственно в 11,5 и 14,8% случаев. Недоучет ситуации явился причиной исправления 7,0% принятых приказов и 4,0% распоряжений. Анализируя частоту и причины корректировки принятых решений, эксперты выявили следующую тенденцию: при большом числе решений, подлежащих исправлению, руководители необоснованно вносили изменения еще в 13,4% принятых решений. С целью интегральной оценки процесса принятия управленческих решений проводился анализ их выполняемости, т.е. изучались конечные результаты управленческой деятельности. В качестве критериев были выбраны своевременность и полнота исполнения решений. По официальным данным более 65% решений реализованы в срок и полностью. По оценке экспертов сроки исполнения 39.6% решений не были выдержаны. Главным образом это происходило из-за установления нереальных сроков исполнения и зависело непосредственно от самих исполнителей. Сроки перенесенных решений в связи с недостаточностью материально — технического обеспечения незначительны — 5,5%. Группа нереализованных решений в основном состоит из частично выполненных — 14,1% и не выполненных полностью — 1,2%. Основными причинами, влекущими за собой невыполнение решений, являются отношение самих исполнителей (84,9%) и отсутствие необходимого материально — технического обеспечения (15,1%). Изучение длительности различных этапов управленческого цикла позволило оценить качественные параметры его организации. С этой целью весь процесс подготовки — реализации решения был разбит на три основных этапа, которые, в основном, определяли длительность управленческого цикла: этап подготовки и принятия решения, этап доведения решения до исполнителей и этап выполнения решения. Средняя длительность первого этапа составила 6,5 дня. Из общего числа решений 34.2% принимались в первые три дня, в течение 4-7 дней были приняты 21.5% решений, 8-15 дней — 10.8%, 16 дней и более — 33,5%. По данным экспертной оценки на долю решений, прошедших этот этап в срок, приходилось 61,2% решений. В то время как удельный вес несвоевременно принятых решений составил 38,8%, в том числе с опозданием на 1-7 дней принимаются 20,1% решений, с опозданием на 8-15 дней — 8,0% решений и свыше 16 дней — 10,7% решений. По мнению экспертов, только 53,3% решений доводится до исполнителей своевременно. Каждое третье (35,6%) — с опозданием на 1-7 дней. С опозданием на 8-15 дней, а также 16 и больше было доведено до исполнителей соответственно 8,6 и 2,6 решений. Срок реализации решений позволяет определить планируемую среднюю длительность их выполнения в 15,8 дня. При этом для выполнения основной доли решений (более 80%) устанавливаемые сроки предусматривают реализацию в течение 30 дней. Удельный вес решений, сроки выполнения которых свыше одного месяца и более, незначителен. Таким образом, из проведенного анализа очевидна необходимость совершенствования организации процесса управления, целесообразность более широкого использования современных технологий. Сложность решаемых задач, особенно в период реформирования здравоохранения обусловливает необходимость перехода отрасли на научные принципы управления.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВЫРАБОТКИ
УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ
Получение и анализ информации — основа
этапа подготовки решения
Информационное обеспечение процесса подготовки, принятия и реализации решения осуществляется с использованием четырех видов информации, позволяющей:
- осуществить выбор и формирование целей (целеполагание);
- разработать программы действия (планирование);
- обеспечить нормальное протекание управленческого процесса по заданной программе или плану (регулирование);
- оценить эффективность реализации решения. Совокупность всех видов информационного обеспечения, используемого органами для выработки управляющих воздействий, составляет информационный массив, что достигается рациональной систематизацией информации, правильностью ее распределения по звеньям управления в соответствии с решаемыми задачами. Информационный массив должен обеспечивать:
- прямое обращение потребителей к хранимой информации и возможность многократного ее использования;
- наиболее полное удовлетворение информационных потребностей органов управления на всех уровнях;
- оперативный поиск и выдачу информации по запросу;
- предохранение информации от искажений;
- защиту от несанкционированного доступа к информации. Информация должна соответствовать следующим основным требованиям: — своевременность; — достоверность (с определенной вероятностью); — достаточность; — надежность (с определенной степенью риска; — комплектность системы информации; — адресность; — правовая корректность информации; — многократность использования; — высокая скорость сбора, обработки и передачи; — возможность кодирования; — актуальность. Эффективная работа с информацией предусматривает формирование ее потоков внутри органа управления, между органом управления и управляемой системой, между органами управления различного уровня. Рационализация потоков информации имеет цель исключить дублирование информации, минимизировать маршруты ее прохождения и обеспечить рациональный обмен информацией между органами управления. Информационный поток характеризуется адресностью (наличием источника и потребителя информации), режимом (регламентом) передачи от источника до потребителя и объемом передаваемой информации. Важнейшим этапом формирования информационного обеспечения является (организация технологического процесса переработки информации с помощью новых информационных технологий НИТ). Новые информационные технологии включают:
- новые технологии коммуникаций на основе локальных и распределительных сетей ЭВМ;
- новые технологии обработки информации на основе персональных компьютеров (ПЭВМ) и специализированных рабочих мест;
- технологии, исключающие бумагу как основной носитель информации;
- новые технологии принятия решений на основе средств искусственного интеллекта. Внедрение новых информационных технологий в управленческую деятельность преследует не только автоматизацию рутинных методов обработки информации, но и организацию процесса взаимодействия в системе управления.
Методы анализа информации
Анализ информации — это творческий процесс, в котором основная роль принадлежит лицу, готовящему решение. Анализ осуществляется на основании реализации следующих принципов:
- принципа единства анализа и синтеза, который предполагает разложение на составные части анализируемые сложные явления, предметы с целью глубокого изучения с последующим рассмотрением их в целом во взаимосвязи и взаимозависимости;
- принцип выделения ведущего звена (ранжирования факторов) предполагает постановку целей и установление способов их достижения;
- принцип обеспечения сопоставимости вариантов анализа по объему, качеству, срокам, методам получения информации и условиям применения объектов анализа;
- принцип оперативности и своевременности направлен на сокращение времени выполнения работ за счет реализации принципов рациональной организации частичных процессов, кодирования и автоматизации информации, повышения ее качества и использования научных методов анализа;
- принцип количественной определенности предполагает количественное выражение исследуемых параметров. Специалисты, готовящие решения, должны широко использовать основные методы и приемы анализа, краткая характеристика которых представлена в приложении 1. Исследование перечисленных методов и приемов позволяет специалисту, готовящему решение, провести ситуационный анализ и обосновать проблемы, требующие управленческого воздействия.
Разработка управленческого решения
Эффективность и качество управленческого решения определяется, прежде всего, обоснованностью методологии решения проблем, т.е. подходов, принципов, методов. Однако в настоящее время в управлении здравоохранением применяют только некоторые научные подходы и принципы. Это можно объяснить неразработанностью отраслевого менеджмента, недостаточной подготовленностью кадров, используемых в процессе управления, отсутствием необходимой техники и специалистов. Анализ теории и практики управления позволил установить необходимость применения 13 научных подходов: системного, комплексного, интеграционного, маркетингового, функционального, динамического, воспроизводственного, процессного, нормативного, количественного (математического), административного, поведенческого, ситуационного. Каждый из перечисленных подходов отражает или характеризует один из аспектов управления. Они не являются синонимами, не дублируют, а дополняют друг друга, что подтверждает сравнение их содержания (приложение 2). Перечисленные подходы рекомендуется применять при решении любой задачи, возникающей при функционировании или развитии системы управления, при стратегическом, тактическом или оперативном управлении. Для принятия теоретически обоснованных решений, наилучших в заданных реальных условиях с точки зрения достижения поставленных целей, как правило, применяются методы построения математической модели рассматриваемой ситуации. Применительно к этой модели ставится и решается задача на отыскание оптимума, т.е. некоторого разумного с точки зрения поставленной цели решения. Оптимизация решения — это процесс перебора множества факторов, влияющих на результат. Оптимальное решение — это выбранное по какому-либо критерию оптимизации наиболее эффективное из всех альтернативных вариантов решение. Методы оптимизации:
- анализ;
- прогнозирование;
- моделирование, которое, в свою очередь, делится на логическое, физическое и экономико — математическое. Краткая характеристика методов прогнозирования управленческих решений приведена в приложении 3. Поскольку процесс оптимизации дорогостоящий, то его целесообразно применять при решении стратегических и тактических задач. В последнее время с целью экономии времени, сил и средств органов управления ставка делается на широкое использование методов экспертных оценок, то есть творческого потенциала сотрудников. Оперативные задачи должны решаться с применением, как правило, простых, эвристических методов.
Документальное оформление решения
Управленческие решения могут быть оформлены письменно в форме документов, на электронных носителях, либо переданы вербальным путем (например, устные распоряжения). Обязательные атрибуты документов — цель документа, основание для разработки, место данной цели (задачи, функции и т.п. подсистемы системы менеджмента), основание для разработки, ссылки на научные подходы и принципы, которые должны соблюдаться при решении цели (задачи), потребитель информации, нормы и правила их использования, возможный круг исполнителей, требования к качеству работ, экономии ресурсов, срокам, санкции, источники информации. Во всех документах должен быть раздел «Основные положения» и в большинстве — «Информационное обеспечение». Примерное содержание раздела «Основные положения»:
- основание для разработки;
- актуальность (с точки зрения положения дел в мире, стране, в данной области);
- назначение документа;
- основные термины и определения;
- область применения документа (кому предназначен);
- органы, контролирующие применение документа;
- ответственность за несоблюдение требований документа. Примерное содержание раздела «Информационное обеспечение»:
- классификация информации, используемой при применении документа;
- требования к информации;
- источники получения информации;
- технология и технические средства получения (сбора), обработки, передачи, накопления и использования информации.
Согласование решения
с органами управления и исполнителями
Порядок согласования решения, если он не регламентирован заранее, определяется в процессе его оформления. В практике управления сложились две основные модели процесса согласования решения, одна из которых свойственна американскому менеджменту, другая — японскому. В США наибольшее внимание в практике управления уделяется применению экономико — математических методов (моделей) принятия решений. При этом результаты моделирования выделяются в виде рекомендаций нескольких альтернативных курсов действий с оценками последствий их принятия. Наряду с решением задач внутреннего управления, значительное внимание уделяется количественному анализу проблем стратегического развития системы. В результате долго и тщательно разрабатываемое решение не нуждается в длительном согласовании, осуществляемые согласования чаще внешние. Процедура принятия решений в сфере управленческой деятельности Японии характеризуется длительной всесторонней подготовкой проекта решения комиссией, состоящей из представителей всех подразделений, причастных к его реализации. Далее проект решения по определенной проблеме доводится до всех работников, так или иначе связанных с ним; проект излагается в специальном документе, где все участники обсуждения подтверждают свое согласие или несогласие, излагают замечания и дополнения. Длительный процесс принятия решения сменяется быстрой его реализацией. Так как венцом руководства является не выбор сам по себе, а претворение принятого решения в жизнь, то в плане реализации решения японская система часто оказывается более подготовленной, чем американская, что зачастую и обеспечивает высокую конечную эффективность принятого решения.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕШЕНИЯ
Планирование реализации
Основой реализации большинства управленческих решений является план. Форма представления плана влияет на его восприятие, а следовательно, эффективность его реализации и контроля исполнения. Для повышения практического эффекта плана форма его представления должна учитывать:
- масштаб планируемого процесса (число элементов плана);
- предметную область планирования;
- характер элементов плана (детерминированные, случайные, неопределенные);
- особенности воображения и психологии восприятия информации конкретной группой потенциальных исполнителей;
- наглядность, удобство контроля и корректировки хода исполнения плана. В силу различий в задачах планирования на практике наибольшее распространение получили следующие формы представления (планов: ординарное (простое) представление планов, графики Ганта (циклограммы), план — графики, сетевые графики. При ординарном представлении плана его пункты формулируются предметно и записываются либо по порядку их исполнения, либо группируются в разделы в соответствии с областью деятельности (производственная, научная и т.п.), функциональным назначением (безопасность, развитие, и т.п.), исполнителем. Такой план может содержать пять столбцов. В первом столбце проставляются номера пунктов плана. Во втором столбце формулируют содержание конкретного пункта плана. В третьем, четвертом, пятом записывают, соответственно, срок исполнения, фамилию или должность ответственного исполнителя, фамилию или должность контролирующего лица. Титульный лист или заглавная часть такого плана содержит: место для утверждения плана вышестоящей организацией или менеджером, наименование плана и другие, необходимые для принятия и исполнения плана атрибуты и сведения. Такое оформление плана не дает наглядного представления о соответствии времени выполнения и логической взаимосвязи работ. Поэтому ординарное представление чаще используют для планирования простых процессов. План — графики по форме представления близки к ординарным планам, но в перечень работ включают решения по результатам выполнения одной или нескольких работ плана и вспомогательные работы (передача информации, контроль результатов и т.п.), которые позволяют судить о взаимной обусловленности работ, входящих в план. При представлении плана в виде графиков Ганта (циклограмм) в крайнем левом столбце таблицы записывают номера пунктов. В следующем за ним столбце формулируют содержание пунктов плана, наименование работ, используемое оборудование. Затем идут столбцы, соответствующие календарному времени выполнения плана, например, недели, месяцы, годы. В этих столбцах отмечается время начала работы по пункту плана, а продолжительность работы соответствует длине горизонтального отрезка, изображенного на плане. Учетно — плановый график Ганта считается инструментом оперативного планирования и управления. Его можно использовать на всех этапах оперативного управления. Представление плана в виде графика Ганта позволяет наглядно представить соотношения времен выполнения отдельных работ в планируемом периоде, но не позволяет установить логические взаимосвязи и взаимообусловленность выполнения работ.
Стимулирование реализации решений
Чтобы эффективно двигаться навстречу цели, руководитель должен координировать работу и заставлять или стимулировать людей выполнять ее. Руководители воплощают свои решения в дела, применяя на практике основные принципы мотивации. Мотивация — это процесс побуждения себя и других к деятельности для достижения поставленных целей. Самым первым приемом мотивации к труду был метод кнута и пряника или метод вознаграждения и наказания, который применяется и сейчас. В основе мотивации лежат потребности, матрица которых приведена в приложении 4. Содержательные теории мотивации в первую очередь стараются определять потребности, побуждающие людей к действию, особенно при определении объема и содержания работы. По теории Маслоу все потребности можно расположить в виде иерархической структуры (рис. 2). Этим он хотел показать, что потребности нижних уровней требуют удовлетворения и, следовательно, влияют на поведение человека прежде, чем на мотивации начнут сказываться потребности более высоких уровней. В каждый конкретный момент времени человек будет стремиться к удовлетворению той потребности, которая для него является более важной или сильной. Прежде чем потребность следующего уровня станет наиболее мощным определяющим фактором в поведении человека, должна быть удовлетворена потребность более низкого уровня.
Рис. 2. Иерархия потребностей по Маслоу
/ \ /Са-\ /мовы-\ Вторичные потребности /ражения\ / \ / Уважения \ / \ / Социальные \ / \ / Безопасности и \ / защищенности \ / \ / \ Первичные / Физиологические \ потребности / \
Контроль реализации решения
Особое место в технологии процесса принятия и реализации решения отводится системе контроля. Контроль является одной из важнейших функций управления. Сущность контроля состоит в проверке и определении степени соответствия фактического состояния управляемой системы принятым управленческим решениям, а также правовым, финансовым, техническим и моральным нормам. Функция контроля связана с функцией учета. Данные учета используются при контроле, однако эти функции не являются эквивалентными. Ведение регулярного, полного и качественного учета функционирования системы управления является одним из основных условий повышения ее эффективности. Учет должен быть организован по выполнению всех планов, программ, заданий по таким параметрам, как количество, качество, затраты, исполнители и сроки. Учет расхода ресурсов желательно организовать по всем видам ресурсов. Если учет ведется в основном количественных показателей и его результаты где-нибудь фиксируются, то контрольная функция управляющего несколько шире. Контроль, во-первых, может быть количественных показателей и качественных требований, документов и др., во-вторых, он может осуществляться в различные периоды. Нормативы контроля устанавливаются на стадии планирования. Они должны быть обоснованными и выполнимыми, должны иметь некоторый резерв, «буферный» запас. При составлении плана контроля ранее установленные нормативы могут быть скорректированы, так как на этой стадии управления имеется больше информации, чем на стадии планирования. Методы измерения фактических значений нормативов контроля должны быть максимально автоматизированными; обеспечивающими оперативность и однозначность прочтения результатов контроля. Если какой-либо норматив не выполняется, то необходимо тщательно проанализировать ситуацию и своевременно внести изменения в нормативы с тем, чтобы потом не оказаться перед фактом срыва целей. Таким образом, система контроля, представляющая информацию о функционировании управляемой системы завершает управленческий цикл одного решения и готовит информационную базу другого решения. В системе контроля существенную роль играет поддержание обратной связи с лицами, ради которых принимается решение, для чего используются различные методы:
- Встречи с населением или собрания, совещания в трудовых коллективах;
- Организация телефонной связи — «горячей линии»;
- Проведение социологических исследований;
- Контентанализ писем, жалоб, предложений. Отклик общественного мнения на реализацию управленческого решения свидетельствует об уровне полученного социального эффекта, показывает полноту его реализации и степень достижения цели.
Приложение N 1
МЕТОДЫ И ПРИЕМЫ АНАЛИЗА ИНФОРМАЦИИ
Методы Краткая характеристика (приемы) анализа
Методы: Позволяет оценить работу анализируемого объекта, Сравнения определить отклонения от плановых показателей, установить их причины и выявить резервы. Основные виды сравнений, применяемые при анализе: Отчетные показатели с плановыми показателями; плановые показатели с показателями предшествующего периода; отчетные показатели с показателями предшествующих периодов; показатели работы за каждый день; сравнения со среднеотраслевыми данными; показатели качества работы одного учреждения с показателями аналогичных учреждений. Сравнение требует обеспечения сопоставимости сравниваемых показателей (единство оценки, сравнимость календарных сроков, устранение влияния различий в объеме и ассортименте, качестве, сезонных особенностей и территориальных различий, географических условий и т.д.). Индексный Применяется при изучении сложных явлений, отдельные элементы которых неизмеримы. Как относительные показатели индексы необходимы для оценки выполнения плановых заданий, для определения динамики явлений и процессов. Индексный метод позволяет провести разложение по факторам относительных и абсолютных отклонений обобщающего показателя, в последнем случае число факторов должно быть равно двум, а анализируемый показатель представлен как их произведение. Балансовый Предполагает сопоставление взаимосвязанных показателей хозяйственной деятельности с целью выяснения и измерения их взаимного влияния, а также подсчета резервов повышения эффективности производства. При применении балансового метода анализа связь между отдельными показателями выражается в форме равенства итогов, полученных в результате различных сопоставлений.
Метод цепных Заключается в получении ряда корректированных
подставок значений обобщающего показателя путем последовательной замены базисных значений факторов - сомножителей фактическими. Сравнение значений двух стоящих рядом показателей в цепи подстановок позволяет исчислить влияние на обобщающий показатель того фактора, базисное значение которого заменяется на фактическое. Элиминиро- Позволяет выделить действие одного фактора на вания обобщающие показатели деятельности, исключает действие других факторов.
Графический Является средством иллюстрации процессов работы и
исчисления ряда показателей и оформления результатов анализа.
Функционально Метод системного исследования, применяемого по
- стоимостный назначению объекта (услуги, процессы, структуры) анализ (ФСА) с целью повышения полезного эффекта (отдачи) на
единицу совокупности затрат. Особенность проведения ФСА заключается в установлении целесообразности набора функций, которые выполняет изучаемый объект.
Экономико - Применяются для оценки оптимальности математические функционирования объекта в определенных
методы анализа экономических условиях. (ЭММ)
Приемы:
Сводки и Сводка предполагает подведение общего результата действия различных факторов на обобщающий показатель производственно - хозяйственной деятельности предприятия.
группировки Группировка заключается в выделении среди
изучаемых явлений характерных групп по тем или иным признакам. Сгруппированные данные оформляются в виде таблиц. Такая таблица представляет форму рационального изложения цифровых характеристик изучаемых явлений и процессов. Абсолютных и Абсолютные величины характеризуют размеры относительных (величины, объемы) изучаемых явлений величин Относительные величины характеризуют уровень выполнения плановых заданий, соблюдение норм, темпы роста и прироста, структуру, удельный вес или показатели интенсивности. Прием средних Используется для обобщающей характеристики величин массовых, качественно однородных явлений. Выражает собой отличительную особенность данной совокупности явлений, устанавливает ее наиболее типичные черты. Используются различные виды средних величин: средние арифметические, геометрические, простые, средневзвешенные.
Динамических Предполагает характеристику изменений показателей
рядов во времени, показ последовательных значений показателей, вскрытие закономерностей и тенденций развития. Различают ряды моментные - для характеристики изучаемого объекта за различные моменты времени и периодические - за определенный период времени. Сплошных и Сплошные наблюдения предполагают изучение всей выборочных совокупности явлений, характеризующих какую-либо наблюдений одну сторону производственно - хозяйственной деятельности предприятия. Выборочные наблюдения предполагают изучение хозяйственной деятельности предприятия на основе типовых представителей всей совокупности явлений, процессов. По данным выборочных наблюдений на основе методов, теории вероятностей определяется возможность распространения выводов на всю генеральную совокупность изучаемых явлений. Детализации и Детализация проводится путем разложения обобщения обобщающего (конечного) показателя на частные. Расчленяя и детализируя сложные показатели по отдельным составным частям и факторам, определяют влияние каждого из них на эти показатели. Обобщения раскрывают связь между частями целого (объекта, явления, процесса), итогами деятельности и отдельных подразделений и определяют степень их влияния на общие результаты.
Приложение N 2
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ НА ЭТАПЕ ПОДГОТОВКИ РЕШЕНИЯ
Подходы Краткая характеристика
Системный При системном подходе любая система (объект) рассматривается как совокупность взаимосвязанных элементов, имеющих выход (цель), вход, связь с внешней средой, обратную связь. В системе "вход" перерабатывается в "выход".
Комплексный При применении комплексного подхода должны
учитываться технические, экологические, экономические, организационные, социальные, психологические, при необходимости и другие (например, политические, демографические) аспекты менеджмента и их взаимосвязи. Если упустить один из обязательных аспектов менеджмента, то проблема не будет решена. К сожалению, на практике редко соблюдается это требование. Например, при формировании новых коллективов или реорганизации структур редко учитываются социальные и психологические аспекты.
Интеграционный Интеграционный подход к менеджменту нацелен на
исследование и усиление взаимосвязей: а) между отдельными подсистемами и элементами системы менеджмента; б) между стадиями жизненного цикла объекта управления; в) между уровнями управления по вертикали; г) между субъектами управления по горизонтали.
Маркетинговый Маркетинговый подход предусматривает ориентацию
управляющей подсистемы при решении любых задач на потребителя. Приоритеты выбора критериев маркетинга: 1) повышение качества объекта в соответствии с нуждами потребителей; 2) экономия ресурсов у потребителей за счет повышения качества; 3) экономия ресурсов.
Функциональный Сущность функционального подхода заключается в
том, что потребность рассматривается как совокупность функций, которые нужно выполнять для ее удовлетворения. После установления функций создаются несколько альтернативных объектов для выполнения этих функций и выбирается тот из них, который требует минимум совокупных затрат.
Динамический При применении динамического подхода объект
управления рассматривается в диалектическом развитии, в причинно - следственных связях и соподчиненности, проводится ретроспективный анализ за 5-10 и более прошлых лет и перспективный анализ (прогноз). Воспроизвод- Воспроизводственный подход - подход, ственный ориентированный на постоянное возобновление производства услуг для удовлетворения потребностей с меньшими, по сравнению с лучшим аналогичным объектом, совокупными затратами на единицу полезного эффекта. Процессный Процессный подход рассматривает функции управления как взаимосвязанные. Процесс управления является общей суммой всех функций, серией непрерывных взаимосвязанных действий.
Нормативный Сущность нормативного подхода заключается в
установлении нормативов управления по всем подсистемам системы менеджмента. Эти нормативы должны отвечать требованиям комплексности, эффективности, обоснованности, перспективности (во времени и по масштабу применения). Нормативы функционирования элементов внешней среды должны иметь и банк данных. Они должны строго соблюдаться (особенно правовые и экологические нормативы). Чем больше обоснованных нормативов по каждому элементу системы управления, тем выше будет ее организованность, уровень автоматизации планирования, учета и контроля на всех уровнях управления.
Количественный Сущность количественного подхода заключается в
переходе от качественных оценок к количественным при помощи математических, статистических методов, экспертных оценок, системы баллов и др.
Административ- Сущность административного подхода заключается в
ный регламентации функций, прав, обязанностей, нормативов качества, затрат, продолжительности, элементов системы управления в нормативных актах (приказы, распоряжения, указания, стандарты, инструкции, положения и т.п.)
Поведенческий Целью поведенческого подхода является оказание
помощи работнику в осознании своих собственных возможностей, творческих способностей на основе применения концепций поведенческих наук. Основной целью этого подхода является повышение эффективности работы за счет повышения эффективности человеческих ресурсов.
Ситуационный Ситуационный подход концентрируется на том, что
пригодность различных методов управления определяется конкретной ситуацией. Поскольку существует обилие факторов, самым эффективным методом в конкретной ситуации является метод, который более всего соответствует данной ситуации, максимально адаптирован к ней.
Приложение N 3
КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
МЕТОДОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ
Метод Основные условия Особенности применения Срок применения прогнозирования Нормативный Наличие качественной Значительная Срок упреждения нормативной базы по трудоемкость создания до 10-15 лет. всем стадиям жизненного нормативной базы, цикла каждого объекта в необходимость составе установления автоматизированных зависимостей между систем управления. полезным эффектом, затратами и сроком службы. Высокая точность прогнозов. Эксперимен- Наличие (создание) Значительная стоимость Срок упреждения тальный экспериментальной или экспериментальных до 10-15 лет. опытной базы, работ. Достаточная необходимых материально точность прогнозов. - технических, трудовых и финансовых ресурсов для проведения экспериментальных работ. Параметриче- Наличие качественной Значительная Срок ский нормативной базы по трудоемкость прогнозирования всем стадиям жизненного установления до 10 лет. цикла каждого объекта. зависимости для прогнозирования. Достаточная точность и простота. Экстраполяция Количественное Прогнозирование Срок определение важнейших полезного эффекта и прогнозирования параметров поведения элементов затрат на до 5 лет. объекта. основе предположения, что тенденции развития объекта в будущем будут такими же, как и в прошлом периоде. Выборка исходной информации должна не менее чем в 2 раза превышать выбранный период упреждения. Индексный Наличие соответствующих Прогнозирование Срок норм (удельных полезного эффекта и прогнозирования показателей) полезного элементов затрат на до 5 лет. эффекта, элементов основе значения затрат за базисный прогнозируемого период и плановых параметра в базисном заданий по их изменению периоде и индексов в прогнозируемый изменения нормативов. период. Простота расчетов, но невысокая их точность. Экспертный Создание экспертной Прогнозирование Срок группы из развития объектов по прогнозирования высококвалифицированных экспертным оценкам не ограничен специалистов в данной специалистов в данной области численностью не области. менее 9 человек. Оценки Разработка матриц Возможность применения Срок стратегий генеральной для оценки новых прогнозирования определительной таблицы технологий. не ограничен или универсального идентификатора и создание экспертной группы из высококвалифицированных специалистов. Функциональ- Невозможность Создание функциональной Срок ный достижения требуемых схемы будущего объекта прогнозирования характеристик с применением ФСА. не ограничен изучаемого объекта с использованием ранее применявшихся принципов действия. Потребность определения широкого спектра альтернатив развития изучаемого объекта с учетом возможностей использования новых принципов действия. Комбинирован- Условия, определенные Возможность Для всех видов ный для конкретных методов рационального сочетания прогнозирования прогнозирования (пп. методов с целью полезного 1-8). повышения точности эффекта. Срок прогнозирования, прогнозирования снижения затрат на не ограничен. проведение прогнозирования.
Приложение N 4
МАТРИЦА ПОТРЕБНОСТЕЙ
Признак потребности Характеристика признака
- Место в иерархии 1.1. Первичные (низшие) потребностей 1.1.1. Физиологические (голод, жажда,
отсутствие жилища, сексуальные потребности) 1.1.2. безопасность, защищенность 1.2. Высшие 1.2.1. Социальные потребности (принадлежность к социальной группе, потребность в уважении, признании) 1.2.2. Духовные потребности 1.2.3. Потребность в самовыражении, самоактуализации, реализации творческих способностей.
- Что влияет на 2.1. Национальность потребность 2.2. История
2.3. География 2.4. Природа 2.5. Пол 2.6. Возраст 2.7. Социальное положение
- Историческое место 3.1. Прошлые потребности 3.2. Настоящие
3.3. Будущие
- Уровень удовлетворения 4.1. Полностью удовлетворенные потребности 4.2. Частично удовлетворенные
4.3. Неудовлетворенные
- Степень сопряженности 5.1. Слабо сопряженная с другими потребности потребностями
5.2. Сопряженная 5.3. Сильно сопряженная (автолюбитель и бензин, лыжи и снег, электронные часы и батарейки и т.п.)
- Масштаб 6.1. Географический: всеобщий, распространения региональный
6.2. Социальный: всеобщий, внутри социальной группы по образованию, внутри группы по доходу
- Частота удовлетворения 7.1. Единично удовлетворяемые
7.2. Периодически удовлетворяемые 7.3. Непрерывно удовлетворяемые
- Природа возникновения 8.1. Основные
8.2. Вторичные 8.3. Косвенные
- Применяемость 9.1. В одной области потребности 9.2. В нескольких областях
9.3. Во всех областях
- Отношение общества 11.1. Отрицательное
11.2. Нейтральное 11.3. Положительное
- Степень эластичности 12.1. Слабоэластичные (для от дохода и возраста удовлетворения физиологических
потребностей) 12.2. Эластичные (для удовлетворения высших потребностей) 12.3. Высокоэластичные (предметы роскоши)
- Способ 13.1. Индивидуальный удовлетворения 13.2. Групповой
13.3. Общественный
ФФОМС от 02.09.2002 N 3237/30-3/и «Об обязательном медицинском страховании иногородних студентов и учащихся дневных отделений образовательных учреждений» Поручение Комитета здравоохранения г. Москвы от 02.09.2002 N 31/128 ин.
След.Письмо ФФОМС от 12.08.1996 N 3427/23-И «О начислении страховых взносов на оплату труда безработным гражданам» Письмо ФФОМС от 10.07.1996 N 2889/34-И «О применении временного порядка учета погашения задолженности по взносам на ОМС при финансировании СМО» Постановление Московской городской Думы от 26.06.1996 N 70 «О формировании и расходовании средств Московского городского фонда обязательного медицинского страхования в 1996 году» Письмо Минздравмедпрома РФ N 2510/2557-96-27, ФФОМС N 2369/24-И от 04.06.1996 «О финансировании хозяйственных расходов лечебно-профилактических учреждений»
Товары
-
Biotechnology Books 2
342 ₽
-
Регионарная анестезия и седация
342 ₽
-
Энциклопедия Анатомии 2000
479 ₽
-
Biophysics Books 3
342 ₽
