<Письмо> ФФОМС от 21.01.2003 N 207/30-3/и «Об оплате расходов на проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров» Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы, МГФОМС от 04.01.2003 N 1/1 «Об утверждении Положения о медико-экономическом контроле и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования» Федеральный закон от 31.12.2002 N 188-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2003 год» Приказ Минздрава МО, МОФОМС от 30.12.2002 N 287/151 «Об утверждении объемов медицинской помощи, оказываемой специализированными стационарными отделениями муниципальных учреждений здравоохранения, выполняющих функции областного уровня оказания медицинской помощи в 2003 году»

Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 N 3021/80-1/и). Текст документа

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 21 января 2003 г. N 207/30-3/и

ОБ ОПЛАТЕ РАСХОДОВ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с поступающими из территориальных фондов ОМС запросами об оплате расходов медицинским учреждениям на проведение обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников сообщает следующее. В соответствии со статьей 21 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (в ред. Федерального закона от 02.12.2000 N 139-ФЗ) в целях охраны здоровья граждан, предупреждения инфекционных и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств, предприятий и организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, проходят обязательные предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры. Работодатели несут ответственность за выделение средств на проведение обязательных и периодических медицинских осмотров работников в случаях и порядке, предусмотренных законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

Примечание.
Федеральный закон от 17.07.1999 N 181-ФЗ утратил силу в связи с принятием Федерального закона от 30.06.2006 N 90-ФЗ. По вопросу, касающемуся обязанностей работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда, см. статью 212 Трудового кодекса РФ.

Согласно пункту 2 статьи 14 Федерального закона от 17.07.1999 N 181-ФЗ «Об основах охраны труда в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 20.05.2002 N 53-ФЗ) работодатель обязан обеспечить проведение за счет собственных средств обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров (обследований) работников, внеочередных медицинских осмотров (обследований) работников по их просьбам в соответствии с медицинским рекомендациями с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка на время прохождения указанных медицинских осмотров. При этом согласно пункту 2 статьи 2 упомянутого Федерального закона действие данного Закона распространяется на работников, состоящих с работодателем в трудовых отношениях; студентов образовательных учреждений высшего профессионального и среднего профессионального образования, учащихся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального образования и образовательных учреждений среднего (полного) общего, основного общего образования, проходящих производственную практику. В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 27.12.2002 N 183-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2003 год» разрешено Фонду социального страхования Российской Федерации в 2003 году принимать решения о направлении страхователем до 20 процентов сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, перечисленных страхователем указанному Фонду за 2002 год, на частичное финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников этого страхователя, включая финансирование периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и опасными производственными факторами. Учитывая вышеизложенные правовые нормы, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования просит обратить на это внимание при формировании территориальных программ обязательного медицинского страхования, имея в виду, что средства обязательного медицинского страхования на оплату расходов медицинских учреждений на проведение обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров использованы быть не могут.

Директор
А.М.ТАРАНОВ

Положение, утвержденное данным документом, вводится в действие с 1 апреля 2003 года. Текст документа

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 4 января 2003 г. N 1/1

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ
О МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОМ КОНТРОЛЕ И ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ПО ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Во исполнение Комплексной программы оптимизации деятельности Московской городской системы ОМС на 1998-2003 гг. и в целях совершенствования нормативных документов, действующих в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы приказываем: 1. Утвердить Положение о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования (Приложение). 2. Поручить руководителям межведомственной рабочей группы по совершенствованию нормативных документов Лешкевичу И.А. и Юрьевой Т.И. согласовать изменения в действующих договорах и нормативных документах, регламентирующих взаимодействие субъектов в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы в связи с утверждением данного Положения. 3. Ввести в действие Положение о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования с 01.04.03 г. 4. Приказ МГФОМС и Комитета здравоохранения Москвы от 18.06.99 N 282/102 в части п. 1.3 считать утратившим силу с 01.04.03 г. 5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя председателя Комитета здравоохранения Москвы Лешкевича И.А. и заместителя исполнительного директора МГФОМС Юрьеву Т.И.

Председатель Комитета
здравоохранения Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

Исполнительный директор МГФОМС
А.В.РЕШЕТНИКОВ

Приложение
к приказу
Комитета здравоохранения Москвы и
Московского городского фонда
обязательного медицинского страхования
от 04.01.2003 г. N 1/1

ПОЛОЖЕНИЕ
О МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОМ КОНТРОЛЕ ОБЪЕМОВ В ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ПО ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

В Положении используются следующие сокращения: Страховщик — страховая медицинская организация, зарегистрировавшая полис ОМС; СМО — страховая медицинская организация, состоящая с медицинским учреждением в договорных отношениях по оплате медицинской помощи, предоставленной пациентам, застрахованным по ОМС в г. Москве; Ответственная СМО — страховая медицинская организация, состоящая с медицинским учреждением в договорных отношениях по оплате медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС пациентам, не имеющим полиса ОМС г. Москвы (иногородним гражданам, неидентифицированным пациентам); Застрахованные — граждане, получившие в установленном порядке московский полис ОМС, и лица, имеющие право на получение медицинской помощи по программе ОМС в медицинских учреждениях г. Москвы, работающих в системе ОМС (иногородние граждане и неидентифицированные пациенты).

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС от 27.04.98 «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», Московской городской программой ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования населения г. Москвы и иными правовыми актами и распорядительными документами, действующими в системе ОМС г. Москвы. 1.2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, осуществляемых в рамках вневедомственного контроля страховыми медицинскими организациями в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 1.3. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи проводятся в целях: — защиты прав граждан, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в медицинских учреждениях, участвующих в реализации Московской городской программы ОМС; — обеспечения рационального использования средств обязательного медицинского страхования путем проверки достоверности информации в предъявленных к оплате счетах-фактурах; — обеспечения прав граждан на независимую экспертизу качества медицинской помощи при письменном обращении застрахованного, его родственников или судебных органов в страховую медицинскую организацию или МГФОМС. 1.4. Страховые медицинские организации при проведении медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи вправе: — устанавливать соответствие предъявленных к оплате счетов-фактур на пациентов за предоставленные медицинские услуги Московской городской программы ОМС, фактически оказанному объему медицинской помощи, ресурсным возможностям медицинского учреждения (оснащение, укомплектованность) на дату оказания услуги; — осуществлять контроль качества, обоснованности и своевременности оказания медицинской помощи застрахованным; — использовать результаты внутриведомственной экспертизы для решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения преемственности внутри- и вневедомственной медицинской экспертизы. 1.5. По результатам проведенного медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи страховые медицинские организации вправе: — применять к медицинскому учреждению штрафные санкции; — участвовать совместно с медицинскими учреждениями в устранении причин недостоверного учета медицинской помощи или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, в неполном объеме; — информировать органы управления здравоохранением и МГФОМС о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений.

2. СПЕЦИАЛИСТЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ И ЭКСПЕРТИЗУ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

2.1. Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи осуществляются: — специалистами (экспертами) экспертных подразделений страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС г. Москвы; — внештатными врачами-экспертами, привлекаемыми страховыми медицинскими организациями на договорной основе, имеющими сертификат специалиста и соответствующую доверенность. 2.2. Внештатный врач-эксперт может привлекаться к проведению экспертизы только по своей основной медицинской специальности. 2.3. Права, обязанности и ответственность экспертов страховых медицинских организаций и внештатных врачей-экспертов определены Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77.

3. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. С целью обеспечения проведения в медицинском учреждении предварительного автоматического контроля реестров, счетов-фактур на пациентов и счета ЛПУ — до момента предъявления их на оплату в СМО (Ответственную СМО) — страховыми медицинскими организациями осуществляется своевременное обеспечение медицинских учреждений в соответствии со сроками, установленными договорами, действующими в системе ОМС между ЛПУ и СМО, МГФОМС и СМО: — распорядительными документами МГФОМС, регламентирующими порядок и правила приемки, автоматического контроля реестров и счетов-фактур на пациентов; — программно-прикладными комплексами либо очередными их версиями, обеспечивающими подготовку и проведение автоматического контроля медицинским учреждением реестров, счетов-фактур на пациентов, счета ЛПУ за оказанную медицинскую помощь в отчетном месяце. 3.2. Медицинское учреждение предъявляет к оплате СМО (Ответственной СМО) реестры и счета-фактуры на пациентов за отчетный месяц в срок, установленный договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. 3.3. Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи осуществляются путем проведения страховыми медицинскими организациями плановых и целевых экспертных проверок. 3.4. Плановый медико-экономический контроль реестров и счетов-фактур на пациентов проводится специалистами страховых медицинских организаций поэтапно. 3.4.1. Первый этап — автоматический и экспертный (по унифицированным правилам) контроль предъявленных медицинским учреждением к оплате реестров и счетов-фактур на пациентов проводится СМО (Ответственной СМО) в соответствии с распорядительными документами МГФОМС, устанавливающими: — правила формирования реестров пациентов и счетов-фактур на пациентов; — правило идентификации пациентов — в целях определения Страховщика, а в отношении иногородних граждан — фонда ОМС и страховой медицинской организации, застраховавших пациента на территории его постоянного места жительства; — порядок приемки СМО (Ответственной СМО) реестров пациентов и счетов-фактур на пациентов; — унифицированные правила экспертного контроля. Результаты первого этапа планового медико-экономического контроля с указанием суммы счета медицинского учреждения, принятого СМО (Ответственной СМО) к оплате, оформляются «Актом приемки счета и медико-экономического контроля», подписанным полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения. Оплата по счету медицинского учреждения производится на основании «Акта приемки счета и медико-экономического контроля» в срок, установленный договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. 3.4.2. Второй этап планового медико-экономического контроля — выборочный контроль объемов медицинской помощи, принятых к оплате, — проводится СМО (Ответственной СМО <>) непосредственно в медицинском учреждении в присутствии его полномочных представителей не реже одного раза в течение трех, следующих за отчетным, месяцев.

<> 1. СМО, принявшая на себя обязательства по оплате медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС неидентифицированным пациентам, проводит медико-экономический контроль с учетом требований «Регламента взаимодействия ЗАО МСК «Икар» и ЛПУ по информационному обеспечению реестра неидентифицировонных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь». 2. СМО, принявшая на себя обязательства по оплате медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС иногородним гражданам, проводит медико-экономический контроль с учетом требований «Регламента приема и обработки в ЗАО СГ «Спасские ворота-М» информация по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы и Приказа ФОМС от 23 08.00 N 70.

Объем медико-экономической информации, требующей дополнительной проверки (в т.ч. по обращениям Страховщиков) в целях подтверждения достоверности представленных медицинским учреждением реестров и счетов-фактур на пациентов, определяет СМО (Ответственной СМО). При этом проверяется не менее 0,5% от объема оплаченных счетов на пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений и не менее 1% счетов больничных учреждений (стационара). Выборочный медико-экономический контроль объемов медицинской помощи проводится путем анализа первичной медицинской документации, электронной базы данных медицинского учреждения и электронных баз данных страховых медицинских организаций, сформированных по реестрам и счетам-фактурам на пациентов, получивших в отчетном месяце медицинскую помощь по ОМС (в т.ч. в разных медицинских учреждениях). Результаты второго этапа медико-экономического контроля объемов медицинской помощи оформляются «Актом экспертного контроля» в 2-х экземплярах, подписанных полномочными представителями СМО (Ответственной СМО) и медицинского учреждения. Один экземпляр Акта остается у СМО (Ответственной СМО), второй — в медицинском учреждении.

Выявленные факты недостоверной информации в счетах-фактурах на пациентов, получивших медицинскую помощь в отчетном месяце, непредставление ЛПУ без объективных причин первичной медицинской документации, указанные в Акте, являются основаниями для удержания СМО (Ответственной СМО) соответствующей суммы при последующих взаиморасчетах с медицинским учреждением. 3.5. Экспертиза качества медицинской помощи, предоставленной пациентам, проводится (организуется) СМО (Ответственной СМО) по собственной инициативе или по письменному обращению: — застрахованных и их родственников;
— Комитета здравоохранения Москвы;
— МГФОМС, в т.ч. в связи с обращением ТФОМС; — Страхователей;
— Страховщиков.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в присутствии представителей медицинского учреждения в срок, не превышающий трех лет от даты оказания медицинской помощи. При наличии мотивированных претензий ТФОМС по случаям оказания медицинской помощи иногородним гражданам по Московской городской программе ОМС, предъявленных в сроки осуществления межтерриториальных расчетов, экспертиза качества проводится Ответственной СМО в течение двух месяцев с момента получения обращения ТФОМС. При проведении экспертиза качества медицинской помощи учитываются действующие в системе здравоохранения г. Москвы стандарты оказания медицинской помощи. По результатам экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией оформляется «Акт экспертной оценки качества медицинской помощи» в двух экземплярах, подписанных полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения. Один экземпляр Акта остается у страховой медицинской организации, второй — в медицинском учреждении. Инициатору проведения экспертизы по его требованию представляется заключение, оформленное в установленном порядке и подписанное полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения. Суммы денежных средств, подлежащие удержанию по Акту, учитываются при последующих взаиморасчетах СМО (Ответственной СМО) с медицинским учреждением. 3.6. Целевой медико-экономический контроль объема и качества медицинской помощи осуществляется СМО (Ответственной СМО) по собственной инициативе, по письменному обращению Страховщика и МГФОМС с учетом действующих в системе здравоохранения г. Москвы стандартов оказания медицинской помощи. При целевом медико-экономическом контроле объемов и качества медицинской помощи проводится оценка: — соответствия объемов и видов медицинской помощи (медицинских услуг) ресурсным возможностям медицинского учреждения в отчетном периоде (оснащенность, укомплектованность); — выполнения медицинских технологий, предусмотренных медицинскими стандартами; — адекватности лечебно-диагностических мероприятий (оптимальность выбора этапа и уровня оказания медицинской помощи и т.п.); — своевременности и обоснованности оказанной медицинской помощи; — достоверности предоставленной информации о медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения по ОМС. Цели, объем выборки и глубина проверки определяются СМО (Ответственной СМО), в том числе в случае мотивированных отказов территориальных фондов ОМС в оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам по Московской городской программе ОМС. Целевой медико-экономический контроль проводится в срок, не превышающий трех лет от даты оказания медицинской помощи. При наличии мотивированных претензий ТФОМС по случаям оказания медицинской помощи иногородним гражданам по Московской городской программе ОМС, предъявленных в сроки осуществления межтерриториальных расчетов, целевой медико-экономический контроль проводится Ответственной СМО в течение двух месяцев с момента получения обращения ТФОМС. По результатам проверки оформляется «Акт целевого медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи» в 2-х экземплярах, подписанных полномочными представителями СМО (Ответственной СМО) и медицинского учреждения. Один экземпляр Акта остается у СМО (Ответственной СМО), второй — в медицинском учреждении. В случае проведения целевого контроля по обращению территориального фонда ОМС оформляется третий экземпляр, который предоставляется в МГФОМС (для направления в ТФОМС <>).

<> Для направления в ТФОМС оформляется «Акт медицинского экспертного контроля объемов медицинской помощи, оказанной иногородним пациентам» установленной формы.

Суммы денежных средств, подлежащие удержанию по Акту, учитываются при последующих взаиморасчетах СМО (Ответственной СМО) с медицинским учреждением. 3.7. Окончательные взаиморасчеты с медицинским учреждением за календарный год производятся СМО (Ответственной СМО), с учетом результатов: — планового медико-экономического контроля объемов медицинской помощи; — экспертизы качества медицинской помощи, предоставленной по ОМС; — целевого медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи. 3.8. В целях совершенствования организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, экспертной деятельности страховые медицинские организации при выявлении системных дефектов учета и качества медицинской помощи в ЛПУ представляют в МГФОМС и Согласительную комиссию страховщиков соответствующую информацию в виде Справки о выявленных нарушениях с приложением копий Актов.

4. ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

4.1. Споры, возникшие в случае несогласия медицинского учреждения или Страховщика с результатами медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, разрешаются с помощью переговоров либо путем создания комиссии из представителей сторон с привлечением, при необходимости, независимых экспертов. 4.2. Не разрешение споров комиссией дает сторонам право обратиться: — в Городскую арбитражную экспертную комиссию; — с исковым заявлением в Арбитражный суд г. Москвы.

5. ПРИМЕНЕНИЕ САНКЦИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

5.1. В соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию СМО (Ответственной СМО) имеет право на применение к медицинскому учреждению штрафных санкций за следующие виды нарушения: 5.1.1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, предъявление недостоверной информации о медицинской и финансовой деятельности по ОМС и расходования средств ОМС. 5.1.2. Неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги, незарегистрированной в медицинской документации; услуг, фактически не оказанных пациенту, не предусмотренных Московской городской программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также манипуляций и процедур, не являющихся отдельно оплачиваемыми медицинскими услугами при принятом порядке оплаты. 5.1.3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества: — невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.); — необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения. 5.1.4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных, приведшие к заболеваниям (травмам, ожогам) и осложнениям, возникшим в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, и потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе: — внутрибольничное информирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала; — осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, трансфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний. 5.1.5. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе: — преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия; — преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др. 5.1.6. Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. 5.2. Применение СМО (Ответственной СМО) к медицинскому учреждению штрафных санкций по результатам «Экспертизы качества медицинской помощи» и «Целевого медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи» является формой финансовой ответственности медицинского учреждения за неоднократное невыполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 5.3. Штрафные санкции применяются путем удержания с медицинского учреждения денежных средств при очередных расчетах СМО (Ответственной СМО) с медицинским учреждением. При этом размер единовременного удержания с учетом суммы по актам экспертиз не должен превышать 25% от оплаты счета медицинского учреждения за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. 5.4. Денежные средства, полученные СМО (Ответственной СМО) в результате применения к медицинскому учреждению штрафных санкций, подлежат учету и распределяются следующим образом: — 80% направляется в страховые резервы; — 20% используется на оплату расходов по ведению дела СМО (Ответственной СМО) и, в первую очередь, на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи. Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала страховых медицинских организаций и медицинских учреждений.

6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

6.1. Страховые медицинские организации, состоящие с медицинскими учреждениями в договорных отношениях по ОМС, осуществляя медико-экономический контроль объемов и экспертизу качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным, несут ответственность: — за организацию, эффективность и качество экспертной работы в соответствии с настоящим Положением; — за обоснованность применения к медицинскому учреждению штрафных санкций; — за соответствующий распорядительным документам МГФОМС учет средств, полученных в результате применения штрафных санкций, и их целевое использование. 6.2. Нарушения страховыми медицинскими организациями единых организационных и методических принципов проведения медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, установленных настоящим Положением, могут служить для МГФОМС основанием для применения к страховым медицинским организациям штрафных санкций, размер и условия применения которых определены договором о финансировании обязательного медицинского страхования. 6.3. Финансовые претензии (штрафные санкции) МГФОМС к качеству эффективности экспертной работы страховой медицинской организации могут предъявляться по результатам плановых или целевых проверок деятельности страховых медицинских организаций, проводимых Контрольным управлением МГФОМС.

Вступил в силу с 1 января 2003 года (статья 8 данного документа).

Об исполнении бюджета ФФОМС за 2003 год см. Федеральный закон от 20.12.2004 N 164-ФЗ. Текст документа

31 декабря 2002 года N 188-ФЗ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН

О БЮДЖЕТЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА 2003 ГОД

Принят
Государственной Думой
18 декабря 2002 года

Одобрен
Советом Федерации
27 декабря 2002 года

Статья 1. Утвердить бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее — Фонд) на 2003 год по доходам в сумме 5 314,33 млн. рублей, по расходам в сумме 5 314,33 млн. рублей. Определить источники внутреннего финансирования дефицита бюджета Фонда согласно приложению 1 к настоящему Федеральному закону.

Статья 2. Установить, что доходы бюджета Фонда на 2003 год формируются за счет налогов, страховых взносов и иных поступлений в объемах согласно приложению 2 к настоящему Федеральному закону.

Статья 3. Утвердить структуру расходов Фонда на 2003 год согласно приложению 3 к настоящему Федеральному закону.

Статья 4. Установить, что субвенции в случае их нецелевого использования подлежат возврату в бюджет Фонда в сроки, устанавливаемые Правлением Фонда.

Статья 5. Установить нормированный страховой запас финансовых средств Фонда на 2003 год в размере 350,0 млн. рублей. Указанные средства резервируются на случай возникновения критических ситуаций с финансированием программ обязательного медицинского страхования и не являются свободными финансовыми средствами. Расходование средств нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда осуществляется в порядке, определяемом Правлением Фонда.

Статья 6. Установить, что средства по статье расходов бюджета Фонда «Расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования» в размере до 10 процентов направляются на финансирование региональных целевых программ по охране материнства и детства.

Статья 7. Установить, что средства, поступающие в 2003 году в бюджет Фонда сверх сумм, установленных настоящим Федеральным законом, направляются на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, на финансирование региональных целевых программ по охране материнства и детства, а также на финансирование целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размерах, определяемых Правлением Фонда.

Статья 8. Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2003 года.

Президент
Российской Федерации
В.ПУТИН
Москва, Кремль
31 декабря 2002 года
N 188-ФЗ

Приложение 1

ИСТОЧНИКИ
ВНУТРЕННЕГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ДЕФИЦИТА БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА 2003 ГОД

Код бюджетной Наименование источника средств Сумма средств классификации (млн. рублей) Российской Федерации

  12000         Изменение остатков средств                Федерального фонда обязательного                медицинского страхования  12001         Остатки средств Федерального                фонда обязательного медицинского                страхования на начало года              10,0  12002         Остатки средств Федерального фонда                обязательного медицинского                страхования на конец года               10,0 

Приложение 2

ДОХОДЫ БЮДЖЕТА
ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА 2003 ГОД

  Код бюджетной         Наименование дохода             Сумма        классификации                                     (млн. рублей)   

Российской Федерации

  1000000       Налоговые доходы, всего                5 280,4  1010500       Единый социальный налог  1010530       Единый социальный налог,                зачисляемый                в Федеральный фонд обязательного                медицинского страхования               5 030,0  1030100       Единый налог, взимаемый в связи с                применением упрощенной системы                налогообложения  1030110       Единый налог, распределяемый по                уровням бюджетной системы                Российской Федерации                      24,3                в том числе:  1030113       Единый налог, зачисляемый в                Федеральный фонд обязательного                медицинского страхования                  24,3  1030200       Единый налог на вмененный доход                для отдельных видов деятельности         117,0                в том числе:  1030203       Единый налог на вмененный доход                для отдельных видов деятельности,                зачисляемый в Федеральный фонд                обязательного медицинского                страхования                              117,0  1050000       Платежи за пользование природными                ресурсами  1051000       Единый сельскохозяйственный налог  1051010       Единый сельскохозяйственный налог,                уплачиваемый организациями                 9,2  1400000       Прочие налоги, пошлины и сборы            99,9  1400312       Недоимка, пени и штрафы по взносам                в Федеральный фонд обязательного                медицинского страхования                  99,9  2000000       Неналоговые доходы                        33,93  2010371       Проценты, начисленные по остаткам                средств на счетах Федерального                фонда обязательного медицинского                страхования                               33,93                Всего доходов                          5 314,33 

Приложение 3

СТРУКТУРА
РАСХОДОВ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА 2003 ГОД

     Наименование расхода     Мин   Рз    ПР   ЦСР   ВР    Сумма                                                              (млн.                                                             рублей)   

Государственное
управление и местное
самоуправление 394 01 52,9 Функционирование
внебюджетных фондов 394 01 08 52,9 Аппарат органов
государственных
внебюджетных фондов 394 01 08 068 52,9 Денежное содержание
аппарата 394 01 08 068 027 25,0 Расходы на содержание
аппарата 394 01 08 068 029 27,9 Международная
деятельность 394 03 3,5 Международное
сотрудничество 394 03 01 3,5 Расходы в сфере
международной
деятельности 394 03 01 131 3,5 Прочие учреждения и
мероприятия в области
образования 394 03 01 131 272 3,5 Фундаментальные
исследования
и содействие
научно — техническому
прогрессу 394 06 4,0 Разработка перспективных
технологий и приоритетных
направлений научно —

  технического прогресса      394    06   02                  4,0  НИОКР                       394    06   02   281            4,0  Другие НИОКР                394    06   02   281   216      4,0  Образование                 394    14                       3,0  Переподготовка и  повышение квалификации      394    14   05                  3,0 

Ведомственные расходы
на переподготовку и
повышение квалификации 394 14 05 404 3,0 Прочие учреждения и
мероприятия в области
образования 394 14 05 404 272 3,0 Средства массовой
информации 394 16 3,0 Прочие средства массовой
информации 394 16 03 3,0 Расходы за счет
средств Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования 394 16 03 427 3,0 Расходы Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
на информационно —
публицистическую
деятельность 394 16 03 427 931 3,0 Здравоохранение и
физическая культура 394 17 5 247,93 Обязательное
медицинское страхование 394 17 04 5 247,93 Расходы за счет
средств Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования 394 17 04 427 5 247,93 Расходы Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
на компьютеризацию
системы обязательного
медицинского страхования 394 17 04 427 930 40,0 Расходы Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
на финансирование
целевых программ оказания
медицинской помощи
по обязательному
медицинскому страхованию 394 17 04 427 932 600,0 Расходы на выравнивание
финансовых условий
деятельности
территориальных фондов
обязательного
медицинского страхования
в рамках базовой
программы обязательного
медицинского страхования,
включая нормированный
страховой запас 394 17 04 427 933 4 606,43 Расходы Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
на проведение
региональных совещаний

  и конференций               394    17   04   427   934      1,5  Всего расходов              394                         5 314,33 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

30 декабря 2002 г.

N 287/151

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ СТАЦИОНАРНЫМИ ОТДЕЛЕНИЯМИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ФУНКЦИИ ОБЛАСТНОГО УРОВНЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В 2003 ГОДУ

В целях более полного удовлетворения потребности населения Московской области в специализированных видах стационарной медицинской помощи и в соответствии с Приложением N 1 совместного приказа МЗ МО и МОФОМС от 27.12.02 N 269/149 «О деятельности специализированных стационарных отделений муниципальных учреждений здравоохранения, выполняющих функции областного уровня оказания медицинской помощи в 2003 году» ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Утвердить объемы медицинской помощи, оказываемой специализированными стационарными отделениями муниципальных учреждений здравоохранения, выполняющих функции областного уровня оказания медицинской помощи в 2003 году согласно Приложению N 1 к настоящему приказу. 2. Приказ вступает в силу с 01.01.2003 года. 3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Московской области Соколову И.Э. и заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.

Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ

Исполнительный директор
Московского областного Фонда
обязательного медицинского страхования
А.А.ЧЕРЕПОВА

Приложение N 1
к приказу
от 30.12.2002 г. N 287/151

СОГЛАСОВАННЫЕ ОБЪЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ СТАЦИОНАРНЫМИ ОТДЕЛЕНИЯМИ ЛПУ, ВЫПОЛНЯЮЩИМИ ФУНКЦИИ ОБЛАСТНОГО УРОВНЯ НА 2003 ГОД

   N    Наименование       Наименование       Объем мед. помощи, оказываемой больным    Объем мед. помощи, оказываемой больным     п/п   регионов МО,         отделения             "собственной" территории <>          других муниц. образований (межрегион.         наименование ЛПУ,                                                                              помощь) <>                        имеющих в своем                                                                                                                      составе                             длит.    к-во    к-во   Тариф  Кол-во    длит.    к-во    к-во    Тариф   Кол-во         приравненные к                        госпитал. больных к/дней 1 к/дня баллов  госпитал. больных к/дней  1 к/дня  баллов            областным                            1-го                     (в              1-го                      (в                       отделения                          больного                 баллах)         больного                  баллах)           

1 2 3 4 5 6=4×5 7 8=6×7 9 10 11=9×10 12 13

1 г. Видное

      (Ленинский р-н)                                                                                                                  Видновская ЦРБ    хирургические (1, 2)    36,0      34    1224    23,1    28274    36,0        34    1224   23,1    28274   

2 г. Жуковский

      Жуковская ЦГБ     кардиологическое        17,4     220    3828    15,1    57803    17,4       220    3828   15,1    57803                          стоматологическое       13,6     100    1360    23,1    31416    13,6       304    4134   23,1    95505                          урологическое           18,5     227    4200    20,3    85250    18,5       227    4200   20,3    85250                    Всего                                  547    9388           174469               751   12162          238558   

3 г. Королев

      Королевский       акушерское               5,6     141     790    23,1    18240     5,6       141     790   23,1    18240        роддом            патология                9,9      45     446    25,1    11182     9,9        45     446   25,1    11182                          беременных                                                                                                                 итого                                  186    1235            29422               186    1235           29422        Королевская ЦГБ   патология               17,0     100    1700    25,1    42670    17,0       200    3400   25,1    85340                          новорожденных                                                                                                  Королевский КВД   дерматологическое       16,7     170    2839    15,1    42869    16,7       170    2839   15,1    42869        Королевская ГБ    пульмонологическое      16,4     170    2788    18,1    50463    16,40      170    2788   18,1    50463        N 2                                                                                                                                          Всего                                  626    8562           165424               726   10262          208094   

4 г. Климовск

      Климовская ЦГБ    дет.                    14,2     249    3536    20,9    73898    14,2       269    3820   20,9    79834                          нефрологическое                                                                                           

5 Люберецкий р-н

      Люберецкий роддом акушерско-физиол.        5,6     525    2940    23,1    67914     5,6       720    4032   23,1    93139                          патологии берем-х        8,2     380    3116    25,1    78212     8,2       470    3854   25,1    96735                    итого                                  905    6056           146126              1190    7886          189874        Люберецкая        урологическое           11.0     147    1617    20,3    32825    11,0       643    7073   20,3   143582        детская больница  ожоговое                14,6      69    1007    29,4    29618    14,6       212    3095   29,4    90999                          патология               17,0     100    1700    25,1    42670    17,0       344    5848   25,1   146785                          новорожд.                                                                                                                        хирургическое           12,2      48     586    23,1    13527    12,2        50     610   23,1    14091                          неонат.                                                                                                                    итого                                  364    4910           118640              1249   16625          395457                    Всего                                 1269   10966           264766              2439   24512          585331                                                                                                                                      6  г. Подольск       нейрохирургическое      17,2      44     757    23,1    17482    17,2       113    1944   23,1    44897        Подольская ЦГБ    офтальмологическое      10,0     732    7320    20,3   148596    10,0       758    7580   20,3   153874                          гематологическое        20,8     165    3432    21,7    74474    20,8       184    3827   21,7    83050                          травматологическое 1    24,2     130    3146    20,3    63864    24,2       130    3146   20,3    63864                    итого                                 1071   14655           304416              1185   16497          345685        Подольская ЦДБ    инфекционное             7,8     162    1264    18,1    22871     7,8       162    1264   18,1    22871                    итого                                  162    1264            22871               162    1264           22871        Подольская ГБ N 2 ожоговое (гнойной       17,0      64    1088    29,4    31987    17,0        64    1088   29,4    31987                          хирургии)                                                                                                                  Всего                                 1297   17006           359274              1411   18848          400543   

7 г. Орехово-Зуево

4-я гор. больница офтальмологические 10,0 550 5500 20,3 111650 10,0 1280 12800 20,3 259840

8 Орехово-Зуевский

      p-н                                                                                                                              Дрезненская ГБ    сосудистая хирургия     18,3     197    3605    29,4   105990    18,3       663   12133   29,4   356707   

9 Подольский р-н

      Львовский         колопроктологическое    13,9      80    1112    23,1    25687    13,9       700    9730   23,1   224763        районный                                                                                                                         диагностический                                                                                                                  центр                                                                                                                       

10 г. Дзержинский

МСЧ-152 гематологическое 20,8 20 416 21,7 9027 20,8 130 2704 21,7 58677

11 Мытищинский район

Сухаревская УБ ортопедическое 51,5 15 773 23,1 17845 51,5 70 3605 23,1 83276

12 Раменский район

      Раменская ЦРБ     офтальмологическое      10,0     160    1600    20,3    32480    10,0       160    1600   20,3    32480                          нейрохирургическое      17,2      44     757    23,1    17482    17,2        76    1307   23,1    30196                    Всего                                  204    2357            49962               236    2907           62676   

14 г. Коломна

      Коломенская ЦРБ   челюстно-лиц. хир.       8,6      40     344    23,1     7946     8,6        40     344   23,1     7946                    Всего                                   40     344             7946                40     344            7946   

Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

15 г. Ногинск

      Ногинский Роддом  патологии               17,0      57     969    25,1    24322    17,0        57     969   25,1    24322                          новорожденных                                                                                                                                                                                                                                   ИТОГО                                             5185   65757          1418534              8806  116021         2618842   

<*> По кодам МКБ-10, определенным приложением 1 к приказу МЗ МО и МОФОМС N 296/148 от 27.12.02 г.