<Письмо> ФФОМС от 19.01.2017 N 454/30-3/и «Образец заявления о выборе (замене) СМО»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СМО

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 803н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.

Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО

Приложение

                                    В ______________________________________                                       (наименование страховой медицинской                                              организации (филиала),                                                иной организации)                                    от _____________________________________                                              (фамилия, имя, отчество                                                   (при наличии))                                  ЗАЯВЛЕНИЕ           о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

(наименование страховой медицинской организации в связи с (нужное отметить знаком «V»):

1. выбором страховой медицинской организации;
2. заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
3. заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
4. заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком «V»):

1. в форме бумажного бланка;
2. в форме пластиковой карты с электронным носителем;
3. в составе универсальной электронной карты гражданина
4. отказ от получения полиса

Номер полиса <2>:

Отсутствует <3>

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

__________________________________________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия __________________________________________________________

                   (указывается в точном соответствии с записью в документе,                                  удостоверяющем личность <4>)     1.2. Имя ______________________________________________________________                 (указывается в точном соответствии с записью в документе,                                удостоверяющем личность)     1.3. Отчество (при наличии) <5> _______________________________________                                       (указывается в точном соответствии                                      с записью в документе, удостоверяющем                                                    личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком «V»)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):

1. работающий гражданин Российской Федерации;
2. работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
3. работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
4. работающее лицо без гражданства;
5. работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
6. неработающий гражданин Российской Федерации;
7. неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
8. неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
9. неработающее лицо без гражданства;
10. неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
11. временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее — договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств — членов ЕАЭС;
12. член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее — Комиссия);
13. должностное лицо Комиссии;
14. сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом <6>

      _______________________________________________________________.            (подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения: ___________________________________________________

(число, месяц, год) 1.7. Место рождения: __________________________________________________

                             (указывается в точном соответствии с записью                                 в документе, удостоверяющем личность) 

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина

1.9. Серия _____________ 1.9. Номер ___________________________________ 1.10. Дата выдачи _____________________________________________________ 1.11. Гражданство: ____________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства) 1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <7>:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ) в) район ______________________ г) город _____________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______ к) дата регистрации по месту жительства _______________________________

лицо без определенного места жительства <8>

1.13. Адрес места пребывания <9> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ) в) район ______________________ г) город _____________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______ 1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <10>:

а) вид документа ______________________________________________________ б) серия ______________________ в) номер ______________________________ г) кем и когда выдан __________________________________________________ 1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с _____________________ по _____________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства — члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия

1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации

1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств — членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование

1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания 1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________ 1.21. Контактная информация:
1.21.1. Телефон (с кодом): домашний ____________ служебный ____________ 1.21.2. Адрес электронной почты ______________________________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица <11>

2.1. Фамилия __________________________________________________________

                  (указывается в точном соответствии с записью в документе,                                 удостоверяющем личность)     2.2. Имя ______________________________________________________________                (указывается в точном соответствии с записью в документе,                               удостоверяющем личность)     2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________                                     (указывается в точном соответствии                                    с записью в документе, удостоверяющем                                                  личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: мать

отец

иное

(нужное отметить знаком «V»)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина

2.6. Серия _________________ 2.7. Номер _______________________________ 2.8. Дата выдачи ______________________________________________________

(число, месяц, год) 2.9. Контактный телефон: код ___ домашний _________ служебный _________ 2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.

2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.

2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств — членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства — члена ЕАЭС.

2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Подпись Расшифровка подписи застрахованного лица/его
представителя <12>

Дата: _______________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ______________________ _________________________

                       (подпись представителя   (расшифровка подписи)                       страховой медицинской                       организации (филиала))

Выдано временное свидетельство N _______________________

     Дата: _______________________                                 М.П.             (число, месяц, год)

Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи

его представителя <13>

<1> При заполнении заявления исправления не допускаются. <2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца. <3> Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался. <4> Для ребенка в возрасте до 14 лет — свидетельство о рождении. <5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. <6> Поле обязательное для заполнения.
<7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. <8> Отмечается знаком «V».
<9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного. <10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования. <11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. <12> Нужное подчеркнуть.
<13> Нужное подчеркнуть.