Статья. «Здравоохранительное право (концепции)» (Мартин А.Й.М.Буийсен) («Медицинское право», 2003, N 2)

«Медицинское право», 2003, N 2

ЗДРАВООХРАНИТЕЛЬНОЕ ПРАВО (КОНЦЕПЦИИ)

Отмечается роль и значение отношения общества к врачебной тайне. В настоящее время российское законодательство по вопросам врачебной тайны ориентируется на приоритетную защиту личных прав и свобод человека и гражданина. Приведена нормативно-правовая база, регулирующая правовой статус закрытой информации. Сведения, составляющие врачебную тайну, одновременно подпадают под определение как «служебной» тайны, так и «персональных данных». Защита персональных данных, составляющих медицинскую тайну, должна обеспечиваться ответственностью с целью создания условий, препятствующих несанкционированному доступу к персональным данным.

Что представляет собой здравоохранительное право? Отвечая на этот вопрос, я намерен сформулировать и обосновать четкое представление о здравоохранительном праве. При этом я также намерен показать, что здравоохранительное право регулируется не только нормами, определяющими поведение лиц, занятых в медицине, но также и определенными принципами. Согласно предложенному четкому представлению здравоохранительное право не ориентируется на вопросы самостоятельности пациентов, как это часто утверждают. Также нельзя сказать, что в здравоохранительном праве просто действуют те же принципы, что и в традиционных сферах юриспруденции. Здравоохранительное право обладает собственными принципами, отличающими его от уголовного, гражданского права и т.д. Установленные принципы здравоохранительного права можно рассматривать в качестве способов реализации первичного блага, т.е. здоровья. Поэтому четкое представление о здравоохранительном праве позволяет наилучшим возможным образом интерпретировать медицинские нормы. В качестве концептуальной основы такой подход может оказаться полезным как для понимания, так и для выработки определенной стратегии. Далее, в настоящей статье я собираюсь определить предмет здравоохранительного права и представить две современные концепции здравоохранительного права. Показав их несостоятельность, я представлю свои собственные взгляды по данному вопросу. Однако в начале я укажу на необходимость правовой теории.

Необходимость правовой теории

Юриспруденция и этика являются нормативными дисциплинами. Обе они стремятся установить определенные нормы поведения, которым должны подчиняться индивиды или группы людей. В обеих указанных дисциплинах центральным является понятие нормы. Возможно, к юриспруденции это относится в большей степени, чем к этике. На вопрос относительно точной природы этих норм этика и право дают разнообразные ответы. Однако эти нормы обладают определенной логической структурой, а также более-менее общепринятым двойным назначением. Нормы построены по принципу «если — то»: если существуют определенные условия, то лицо, на которого эти условия распространяются, должно вести себя определенным образом. При определенных условиях определенный образ действий может быть предписан, разрешен или запрещен. Благодаря своей структуре нормы могут действовать в качестве указаний на будущее (при принятии решений о каких-либо действиях, которые следует совершить), а также в качестве мер, обращенных в прошлое (при необходимости оценки совершенных действий). Понятно, что юриспруденция имеет дело только с правовыми нормами. Вопросом о различии между правовыми и прочими нормами также интересовалось множество юристов и философов. По правде говоря, большинство правоведов считает, что правовые нормы отличаются от прочих по крайней мере формально: правовые нормы (в отличие от иных) устанавливаются органами (государственными или международными), уполномоченными на установление таких норм. Проще говоря, в правовых нормах есть нечто официальное. Тем не менее, было бы ошибкой утверждать, что предметом юриспруденции являются только правовые нормы. Зачастую такие нормы не позволяют разрешить спорные ситуации. Не на всякий вопрос можно дать ответ, сославшись на определенные нормы. Во многих случаях мы попросту не располагаем подходящими правовыми нормами. И тогда юристы обращаются к принципам. На данный момент природа этих принципов еще не выяснена. В то же время совершенно ясно, что они не являются собственно правовыми нормами. Принципы не структурированы и поэтому не могут быть использованы в качестве инструкций или мер. Тем не менее, принципы часто относят к предмету юриспруденции наряду с правовыми нормами. В отличие от правовых норм, принципы не связаны непосредственно с поведением людей. Однако здесь имеется опосредованная связь, возникающая вследствие наличия непосредственной связи с нормами. Принципы придают смысл нормам. И наоборот: правовые нормы реализуют некоторые принципы. Если практикующий юрист не может разрешить правовой спор путем ссылки на определенные нормы, он должен обратиться к принципу и попытаться реализовать его, сформулировав подходящую норму. Принцип должен придавать смысл действующим нормам. Юрист должен выявить основополагающий принцип и осмыслить его в связи с прочими принципами. Иными словами, он должен пользоваться теорией. Юрист, занятый теоретическими изысканиями, не только размышляет о принципах, но и разрабатывает наиболее подходящую концепцию.

Предмет здравоохранительного права

Предметом юриспруденции являются правовые нормы и принципы. Что же является подходящим предметом здравоохранительного права? Может, нормы и принципы, регулирующие поведение врачей? Иными словами, является ли здравоохранительное право только медицинским правом? Очевидно, что так оно и было в течение многих лет. Однако, начиная с шестидесятых годов, такая точка зрения уже не считается абсолютно правильной. Начиная с этого времени все больше внимания уделяется правам человека, являющегося пациентом. Однако при этом сложно утверждать, что составляющими здравоохранительного права являются исключительно медицинское право и права пациента. В настоящее время юристы, действующие в области здравоохранения, занимаются также методами финансирования здравоохранения. Следовательно, составляющими здравоохранительного права являются нормы и принципы взаимоотношений между пациентами и медицинскими организациями (правовые нормы предоставления медицинского обслуживания), между медицинскими организациями (в самом широком смысле) и организациями, финансирующими здравоохранение (правовые нормы финансирования медицинского обслуживания), а также между организациям, финансирующими здравоохранение, и их клиентами (правовые нормы медицинского страхования). Государственные органы традиционно играют важную роль в различных областях здравоохранения и медицины. Однако не следует рассматривать их в качестве особой стороны. Обычно они ограничиваются вопросами предоставления и финансирования медицинского обслуживания. Помимо этих вопросов государственные органы занимаются в основном разработкой и утверждением законов, а также контролем их соблюдения. Эти действия государственных органов в области здравоохранения не отличаются от их действий в иных областях. Правовые нормы предоставления медицинского обслуживания регулируют различные вопросы, в том числе качество медицинского обслуживания, конфиденциальность, медицинскую информацию, права пациента и т.д. Правовые нормы финансирования медицинского обслуживания регулируют вопросы планирования, лицензирования, ценообразования и т.д. Правовые нормы медицинского страхования устанавливают нормы, регулирующие доступ к медицинскому обслуживанию, защиту конфиденциальной информации и т.д. В настоящее время бесспорным является единство здравоохранительного права на уровне норм. Эти нормы отличаются от прочих норм тем, что они регулируют действия вышеназванных сторон. Никто не отрицает также наличия принципов, лежащих в основе этих норм. Спорным остается вопрос о наличии единства на уровне этих принципов.

Две концепции здравоохранительного права: прикладная и защитная

Некоторые теоретики придерживаются мнения, что здравоохранительное право обладает собственными принципами. Приверженцы этой точки зрения, т.е. те, кто признает единство на обоих уровнях, обычно рассматривают здравоохранительное право как отдельную ветвь юриспруденции. Другие теоретики отрицают единство на уровне принципов и склоняются к мысли, что принципы здравоохранительного права — это не более чем принципы уголовного, гражданского и административного права. Здравоохранительное право представляет собой смесь норм гражданского, уголовного и административного права, объединенных единственным признаком, а именно их связью с действиями сторон, занятых в сфере здравоохранения. Очевидно, что приверженцы этой точки зрения не признают здравоохранительное право в качестве отдельной ветви юриспруденции. В Голландии первой точки зрения придерживается Леенен (Leenen). Он утверждает, что здравоохранительное право зиждется на двух нормативных основах: личная самостоятельность и право на равный доступ к медицинскому обслуживанию. Первое указанное право является, по его мнению, значительно более важным. Оно лежит в основе норм взаимоотношения пациентов и медицинских учреждений, т.е. в основе норм предоставления медицинского обслуживания. В качестве реализации этого принципа рассматриваются прежде всего права пациента и нормы, действующие в отношении квалифицированного согласия (согласия, основанного на полученной информации). Другое направление, представленное в Голландии Слайтерсом (Sluyters), считает бессмысленным разговор об особых принципах здравоохранительного права. Существуют лишь принципы гражданского права, уголовного права и т.д. Поэтому основу здравоохранительного права образуют такие принципы, как принцип свободы заключения договора, pacta sunt servanda («договоры следует выполнять»), nulla crimen sine lege («нет преступления, если нет закона»), а также принцип законности. В отсутствие подходящих норм следует обращаться именно к этим принципам. Зачастую не имеющие определенной формулировки, они имеют процедурный характер. Прежде всего они обеспечивают защиту граждан от чрезмерно формального применения законов государственными органами. В совокупности эти принципы образуют то, что Фуллер (Fuller) назвал моралью закона. Можно сказать, что оба рассмотренных направления представляют различные точки зрения на право в целом, причем первое подчеркивает его прикладные (или моральные) возможности, а школа Слайтерса — защитные функции. Ну и кто же прав, а кто ошибается? Леенен абсолютно прав, утверждая, что здравоохранительное право обладает собственными принципами. Однако сами принципы он указал неверно. Слайтерс прав, утверждая, что принципы Леенена не являются основополагающими принципами норм здравоохранительного права. Однако он ошибается, отвергая идею единства на уровне принципов. Принцип личной самостоятельности несомненно является одним из решающих факторов организации нашего (западного) общества. Однако в качестве основы здравоохранительного права он играет не столь значительную роль, как в других областях права. Более того, в целом ряде областей здравоохранительного права (правовые нормы лечения, медицинского планирования, предоставления медицинских услуг, ценообразования) он вообще не действует. Даже в области прав пациента личная самостоятельность аннулируется многочисленными нормами. Указанные исключения вполне объяснимы, но лишь при наличии готовности принять иные принципы в качестве основы здравоохранительного права. Можно легко показать, как ошибается Слайтерс. Например, до какой степени принцип, известный как «принцип свободы заключения договора», может оказаться полезным при принятии решений? Разве не напрашивается вывод, что принцип свободы заключения договора практически не играет роли в основных взаимоотношениях, возникающих в сфере здравоохранения — взаимоотношениях пациента и медицинской организации? Ведь с точки зрения содержания каждый отдельный договор между отдельным пациентом и отдельным медицинским учреждением возникает не в результате переговоров, а в результате действия статутного права. С принципом свободы заключения договора происходит практически то же, что и с принципом свободы выбора: медицинские организации, финансовые организации, действующие в сфере здравоохранения, клиенты этих организаций в значительной степени лишены возможности самостоятельно выбирать партнеров для заключения с ними договоров. Эти аномалии в принципе объяснимы, но, опять же, лишь при наличии готовности принять иные принципы.

Альтернатива: первичное благо и основные права

Слайтерс считает, что принципам Леенена не хватает юридической силы. Это, несомненно, справедливо в отношении права на личную самостоятельность, упоминание о котором отсутствует в международных конвенциях и в большинстве конституционных законов. В отношении равенства доступа к медицинскому обслуживанию этот автор прав лишь отчасти. Разумеется, право на медицинское обслуживание существует. Это социальное право, защищенное целым рядом конвенций, а также конституционным законом Голландии. В этом качестве оно является составной частью действующего права. Этого нельзя сказать о принципе личной самостоятельности, а также, кстати, о принципах Слайтерса, если они четко не сформулированы. Право на медицинское обслуживание имеет силу закона в той степени, в какой оно сформулировано в национальном законодательстве. Почему бы в поисках основы не обратиться к действующему праву? В качестве нормативной основы для здравоохранительного права предлагается четыре основополагающих права: право на медицинское обслуживание, право на неприкосновенность рассудка и тела, право на соблюдение конфиденциальности, и, наконец, право на равенство обращения. Эти права реализуются в нормах здравоохранительного права, хотя и обладают различной значимостью в различных областях. Тем не менее, они образуют здравоохранительное право, как одну из (самостоятельных) ветвей юриспруденции. Конечно, сами по себе эти права поясняют не так уж много. В отсутствие соответствующих норм они вряд ли могут стать средством нахождения необходимых ответов. Требуется что-то еще, а именно первопричина. Первопричина, именуемая также основной причиной совершения действия, представляет собой причину, лежащую в основе некоего действия, которое в конечном счете мотивировано первичным благом. Доступность такой причины для понимания не зависит от других, более глубоких причин. «Первичным благом» может являться только благо, желанное и ценное само по себе. Его значение, ценные свойства не выводятся из других, «высших» благ, в отличие от благ, которые имеют лишь прикладную ценность. Первичные блага самоочевидны, и для их понимания не требуются дедуктивные методы. Первичное благо, упомянутое в некотором утверждении, является отправной точкой для практического обоснования. Следовательно, выбор определенного действия является верным с точки зрения морали, если такое действие мотивировано доступной пониманию выгодой, которую сулит конкретизация такого первичного блага. Ряд первичных благ определяется в теории, именуемой «новая естественная теория права». Поскольку все такие блага обладают внутренней ценностью, они не могут быть сведены друг к другу или к иному фундаментальному благу: первичные блага несоизмеримы. Не вдаваясь в подробности, отметим, что здоровье в настоящее время широко признается одним из первичных благ. Каким образом здоровье в качестве первичного блага связано с вышеупомянутыми основными правами? Очевидна связь с правом на медицинское обслуживание, которое попросту является юридическим признанием здоровья в качестве первичного блага. Право на равенство обращения играет решающую роль во взаимоотношениях между пациентом и медицинским учреждением. Однако здесь, пожалуй, лучше говорить о праве на обращение как с равным. Его важность обнаруживается в прецедентном праве, где медицинским нормам придается большое значение. Хорошо известно, что разработка и применение таких норм в медицине в последние годы переживает настоящий бум. Однако по мнению судов специалисты обязаны менять образ действий, если этого требуют обстоятельства. Эти обстоятельства определенным образом связаны с состоянием отдельного пациента, т.е. с его здоровьем. Поэтому принцип «каждому свое» действует также и в сфере здравоохранения. В медицине соблюдение тайны информации именуют «конфиденциальностью». Врачи обязуются не разглашать сведения о своих пациентах. Конфиденциальность представляет собой типичное прикладное благо. В медицине ценность этого блага выводится из первичного блага, а именно здоровья. Это происходит потому, что конфиденциальность призвана обеспечить неограниченный доступ к здравоохранению. Однако широко распространено мнение, что здоровье, т.е. здоровье других, также может служить основанием для разглашения секретных сведений. Наконец, бесспорным является значение неприкосновенности тела (и рассудка). Ее ценность лишь частично выводится из ценности здоровья как первичного блага. Это объясняет, почему здоровье как первопричина не может просто игнорировать это прикладное благо. В медицине, а также иных областях, требуется согласие. Однако нормы здравоохранительного права предусматривают многочисленные исключения. Заметим, что эти исключения всегда мотивируются соображениями заботы о здоровье.

Заключение

Определяя принципы здравоохранительного законодательства, следует по возможности придерживаться действующего права. Нормы поведения пациентов, медицинских организаций, финансовых организаций, действующих в области здравоохранения, а также их клиентов, являются выражением законных прав: права на медицинское обслуживание, на равенство обращения, на соблюдение тайны личной информации, на неприкосновенность рассудка и тела. Однако это еще не все, поскольку юридическое обоснование никогда не является чисто техническим обоснованием. Закон всегда служит целям морали. По существу, здравоохранительное право ориентируется на здоровье.

МАРТИН А.Й.М.БУИЙСЕН
(Пер. с англ. — д.м.н. И.Г.Галь,
науч. редак. проф. Ю.Д.Сергеев)