Статья. «Почему провалилась реформа здравоохранения в США» (Е.Н.Индейкин) («Главный врач», 2004, N 1)

«Главный врач», 2004, N 1

ПОЧЕМУ ПРОВАЛИЛАСЬ РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В США

1. ВВЕДЕНИЕ

Вторая половина XX века характеризовалась попытками реформировать американскую систему здравоохранения, перевода ее с рельсов частной инициативы на общественные и приближения к системам охраны здоровья населения Западной Европы. В 1965 году был осуществлен первый этап реформы. Была создана федеральная программа охраны здоровья американских пенсионеров (лица старше 65 лет) Медикер. Одновременно тем же законом была установлена система оказания медицинской помощи бедным американцам (Медикейд), которая финансируется федеральным правительством совместно с администрациями штатов. Это был первый шаг к созданию общественного здравоохранения в стране. В 1972-1973 гг. был начат второй этап реформы. Система оплаты за услугу (fee-for service) была в большинстве случаев заменена на подушевую предоплату (capitation), что стимулировало дальнейшее развитие страховых компаний, создание организаций поддержки здоровья (HMOs), объединение врачей амбулаторной помощи в коллективы (медицинские центры, ассоциации независимых практиков, медицинские кооперативы и т.п.). Следующий шаг в реформировании здравоохранения США был предпринят в 1993 году администрацией Клинтона. Более двух лет Комиссией Белого Дома по внутренним делам под руководством супруги Президента X.Клинтон была проведена подготовительная работа, результатом которой явился отчет Президента США американскому народу по вопросам безопасности в области охраны здоровья и тщательный, хорошо аргументированный план проведения реформы. Однако 27 октября 1993 года большинством Конгресса США этот план был фактически провален (были приняты лишь некоторые второстепенные предложения).

2. НЕОБХОДИМЫЕ РЕФОРМЫ

Может быть, предлагаемая реформа была ненужной и несвоевременной? Медицинской общественности других стран известна блестящая подготовка более чем полумиллионного отряда американских врачей, высокая профессиональная квалификация трех миллионов медицинских сестер и других работников среднего звена, отличная оснащенность американских больниц современной аппаратурой и приборами, новейшими медикаментами. США являются несомненным лидером в развитии медицинской науки и техники. Самая богатая страна в мире позволяет себе тратить на охрану здоровья населения более 16% Валового Национального продукта (около 1 триллиона 200 млрд. долларов в году). Может быть, супруги Клинтон и их сторонники поторопились с реформой здравоохранения? Нет! Знакомство с названными выше отчетами позволяет ответить на этот вопрос отрицательно. В документах и обращении Б.Клинтона к американскому народу состояние системы здравоохранения было определено как «broken» (разбитое, надломленное). В отличие от других развитых стран, где право на получение медицинской помощи является одним из основных гражданских прав, в США страхование здоровья тесно связано с трудовой занятостью. Каждый месяц более двух миллионов американцев утрачивают свою страховку здоровья на тот или иной срок. Число не имеющих страхования здоровья достигает ежедневно более 37 млн. человек, из них 9,5 млн. детей. В течение двух лет один из четырех американцев на себе узнает, как легко можно утратить страховой полис. В основе проблемы лежит система страхования здоровья, которая дает страховым компаниям право решать, кому давать страховой полис. Продолжается практика отбора компаниями лиц с наименьшими рисками. Миллионы американцев теряют свое страхование, когда заболевают и особенно нуждаются в полисе. Изменение места работы означает утрату страховки. Начало нового бизнеса заканчивается тем же. Из-за высоких цен полисов малый и средний бизнес не может обеспечить страхование здоровья не только работникам фирмы, но и нередко самим предпринимателям и их семьям. Цены на медицинские услуги растут вдвое быстрее инфляции. Поэтому 25-30 млн. американцев могут позволить себе покупку лишь «укороченного» пакета услуг, не обеспечивающего лечение тяжелых заболеваний. Даже работники крупных предприятий, имеющие преимущества в переговорах на групповое страхование здоровья, вынуждены соглашаться с стремлением работодателей к укорочению пакета услуг, увеличению доплат (deductibles) со стороны работника, ограничению права на выбор врача, вовлечению работников в один план здоровья (health plan). С продолжением роста цен эти тенденции становятся более выраженными, и все большее количество американских семей теряет возможность полноценного страхования здоровья. Боязнь утратить страховку с переходом на другую работу ограничивает инициативу работников на выбор работы, дальнейший рост. Не все благополучно и с пожилыми американцами. Их количество увеличивается, а растущие цены на лекарства отрицательно влияют на жизнь пенсионеров. Дело в том, что в программе Медикер не предусмотрено обеспечение лекарствами при амбулаторном лечении. Растут цены и на долговременную помощь в домах престарелых, сестринских домах, реабилитационных центров и т.п. К 2010 году ожидается удвоение числа американцев старше 85 лет, потребность в долговременной помощи резко возрастет. Таким образом, система получения качественного лечения каждым американцем по разумной цене нуждается в коренном пересмотре. Серьезным недостатком охраны здоровья США является продолжающееся усложнение управления, рост административных расходов, чрезмерное количество документации. Административные расходы в США значительно выше, чем в любой стране мира. Подсчитано, что они составляют более 30% всех расходов на здравоохранение, а их рост в несколько раз выше инфляции и продолжает ускоряться. Усложнение управления, нарастание бумажного потока, продолжающаяся медицинская инфляция связаны, прежде всего, с особенностями страхования здоровья в стране. В США более 1500 страховых компаний, функционирующих в области здравоохранения, огромное количество пакетов услуг («планов здоровья»), очень сложная документация, мало понятная потребителям. Перемена места работы, переезд в другой штат требуют оформления массы новой документации, знакомства с новыми правилами. Наблюдающееся в последние годы слияние страховых компаний в большие корпорации вместо упрощения управления ведет к его усложнению в связи с необходимостью обслуживания потребителей, живущих в различных штатах. При обслуживании малого бизнеса административные расходы выше, чем в крупных компаниях, применяющих групповое страхование. Так, у фирм с числом работников менее пяти они составляют 40 центов из 1 доллара страховки, тогда как в крупных фирмах — около 5 центов. В этом одна из причин, почему многие малые фирмы не могут страховать здоровье своих работников. Огромное количество страховых компаний и планов здоровья, усложнение управления страхованием сказываются и на работе врачей, больниц и других организаций здравоохранения. Больницы вынуждены создавать специальные подразделения, нанимать дополнительный персонал для работы с документацией. В офисах врачей также имеются лица, следящие за бумажным потоком. Они определяют, есть ли полис у больного (платежеспособность), сколько заплатит та или иная компания за предоставленную услугу (сумма платежа), кодируют и отправляют счет (получение платежа) или уточняют по телефону со страховщиком порядок и возможность оплаты. Иногда получение оплаты затягивается на недели. В попытках сдержать рост цен и улучшить качество частные страховые компании и общественные программы требуют от врачей и лечебных учреждений согласования своих действий перед началом лечения и предоставления историй болезни для контроля. Естественно, что врачи и другие медицинские работники чувствуют себя ущемленными в праве принимать клинические решения, будучи, кроме того, вынужденными отвлекаться от непосредственной помощи больному на бумажные дела. Серьезную озабоченность рядовых граждан, предпринимателей, властей вызывает продолжающееся подорожание охраны здоровья. Расходы на здравоохранение к 2000 году достигли более 16% ВНП. Конечно, американцы могут гордиться этими цифрами. Однако у этой тенденции есть и обратная сторона медали: рост цен влияет существенно на заработки рядовых американцев, на прибыли предпринимателей, на бюджеты штатов и федерального правительства. Комиссией X.Клинтон подсчитано, что рядовой американец потерял за период с 1975 по 1993 год около 1000 долл. в год вследствие медицинской инфляции. Для американских предпринимателей рост цен означает снижение конкурентных возможностей в международном состязании. В 90-х годах в бюджете штатов расходы на здравоохранение вышли на первое место, опередив расходы на образование. В 1990 году США тратили на охрану здоровья больше, чем на оборону и образование вместе взятые, и с каждым годом этот разрыв продолжал увеличиваться. Как сказал Б.Клинтон в своем докладе Конгрессу: «Фундаментальной проблемой для Америки является не то, что мы тратим на охрану здоровья слишком мало. Мы плохо используем миллиарды долларов, выделяемые на эти цели». Во-первых, мало готовится врачей для оказания первой помощи. Во-вторых, мало внимания уделяется вопросам профилактики заболеваний. В-третьих, расходы на судебные тяжбы больных с врачами и больницами составляют около 80 млрд. долл. в год. В 1993 году США занимали 19-е место по детской смертности, 16-е место по продолжительности жизни женщин и 21-е место по продолжительности жизни мужчин. Борьба с ростом цен на здравоохранение остается одной из главных задач американского общества. В докладе Б.Клинтона подчеркивалась необходимость реформирования системы обеспечения качества медицинской помощи. Традиционно американцы оценивают качество с помощью установления стандартов и последующего сравнения деятельности медицинских учреждений с этими стандартами. Широко известна практика оценки качества с помощью Объединенной Комиссии по аккредитации организаций здравоохранения (УСАНО). Подобные стандарты имеются при проведении лицензирования врачей и медицинских сестер в виде стандартизированных программ обучения. Эти процедуры необходимы для защиты потребителей от некачественной помощи, но они не предназначены для улучшения качества и поощрения отличившихся. Для работников лечебных учреждений система оценки качества означает лишь внешнее вмешательство страховщиков в проверку историй болезни для обнаружения грубых недостатков (в основном в оплате) и наказания нерадивых. Однако нередко врачи и медицинские менеджеры этого не знают. Они неосведомлены, что делается вокруг них, и еще меньше знают, как их деятельность сравнить с другими профессионалами, какие результаты и как оценивается их работа. Не существует и информации для больных. Больные затрудняются в принятии решений в выборе лечения, о риске и пользе альтернативного лечения у других врачей, в другом учреждении. Более того, в сложившихся условиях выбор врача или лечебного учреждения сильно затруднен. Даже больные, имеющие хорошее частное страхование, ограничены в своем выборе из-за группового страхования. Сейчас только одна из трех компаний с персоналом менее 500 человек предлагает своим работникам выбор планов здоровья более одного. Направление пожилых людей в дом престарелых также ограничивает выбор врача. Проблемой для Америки стала растущая безответственность (irresponcibility, по определению рабочей комиссии). Безответственность характерна для деятельности страховых компаний, исключающих из страхования больных и пожилых. Она характерна и для политики цен, проводимой фармацевтическими компаниями, увеличивающими цены на лекарства. Возрастает число судебных дел, направленных против медицинских работников. Миллиарды долларов тратятся на «защитную медицину» врачами и больницами за страховку. Приведенные материалы убеждают в необходимости реформы американского здравоохранения. Краски не сгущались, все взято из доклада Б.Клинтона, назвавшего систему здравоохранения страны «разбитой».

3. ЧТО И КАК РЕФОРМИРОВАТЬ

Авторами проекта реформы (Health Security Act) в основу были положены следующие принципы: доступность, упрощение управления, экономия средств, качество помощи, выбор врача (больницы) и ответственность. Доступность страхования должна гарантировать всем американцам: 1) полноценное страхование здоровья, включая профилактику заболеваний, выписку лекарств и невозможность утраты страховки; 2) невозможность для страховых компаний исключать из страхования «невыгодные риски»: больных пожилых лиц, малый бизнес; 3) установление лимитов на стоимость страховки, контроль цен, ограничение суммы дополнительных расходов из кармана застрахованных, независимо от характера и объема помощи; 4) увеличение расходов на выписку лекарств пенсионерам и совершенствование долговременной помощи в домах престарелых, сестринских домах и т.п.; 5) возможность доступа к конкретному врачу и необходимой больнице. Упрощение управления системой страхования здоровья планировалось: 1) уменьшением бумажного потока путем установления единой страховой карты (Health Security card) и уменьшения количества существующих сотен планов здоровья на несколько стандартных форм; 2) стандартизацией системы оплаты и кодированием документов. Авторы Акта надеялись контролировать рост цен комплексом мер, включающим усиление конкуренции страховых компаний вследствие поголовного обязательного страхования всего населения, повышения спроса путем образования кооперативов (health alliances) потребителей и увеличения возможности населения в ведении переговоров со страховщиками, уменьшения административных расходов и упрощения организации управления. Значительные надежды авторов реформы были связаны с прямым давлением на страховые компании при их попытках повышения цен, а также усилением законодательства против злоупотребления медиков. Чтобы качество медицинской помощи было лучше, авторы реформы предлагали: 1) улучшить информацию со стороны страховщиков как для медицинских работников, так и для потребителей их услуг; 2) направлять больше инвестиций в профилактику заболеваний, в научные исследования лечения болезней; 3) увеличить подготовку врачей и медсестер первичной помощи. По мнению коллектива авторов, значительные усилия по улучшению доступа больных к врачам следует направить на возможность участия врача в любом плане здоровья, а больного — в выборе того или иного плана здоровья (по крайней мере из трех), увеличить помощь престарелым при их желании получать долгосрочную помощь на дому. В успешном проведении реформы ее авторы надеялись на то, что фармацевтические компании будут ответственны в сдерживании цен на лекарства, на более мирные взаимоотношения врачей и больных, на то, что и работодатели, и рабочие будут выплачивать определенные суммы на страхование здоровья.

4. ПАКЕТ БАЗОВЫХ УСЛУГ

Страховая карта должна была обеспечить каждому американцу постоянное, на всю жизнь, обязательное выполнение медицинских услуг, входящих в базовый пакет.

Таблица 1

Пакет базовых услуг

— Лечение в больнице, включая нахождение на койке в палате, медикаменты, лабораторные, рентгенологические методы, уход. — Неотложная помощь.
— Услуги медицинских профессионалов, оказываемые в офисах, клиниках и т.п. — Клинические меры профилактики.
— Лечение психических заболеваний, наркотическая помощь. — Планирование семьи.
— Помощь беременным.
— Нахождение в хосписе в последние полгода жизни. — Помощь на дому, включая: сестринскую, физиотерапию, лечение нарушения речи, необходимые социальные услуги, инфузионную терапию после лечения острого заболевания для избежания стационарного лечения. — Реабилитационная помощь в квалифицированном сестринском доме или реабилитационном центре после острого заболевания в течение 100 дней каждый год. — Амбулаторные лабораторные и диагностические услуги. — Амбулаторная выписка лекарства, включая инсулин. — Амбулаторные реабилитационные мероприятия, включая физиотерапию, лечение нарушений речи. — Медицинское оборудование длительного пользования, протезы, ортопедическое оборудование. — Осмотр офтальмолога и лор-специалиста каждые 2 года. — Подбор очков детям до 18 лет.
— Лечение зубов детям до 18 лет.

Согласно проекту реформы, предполагалось, что к 2001 году пакет услуг будет расширен, включив лечение зубов взрослым пациентам, ортодонтическое лечение детей. Стандартизированный пакет включает ряд профилактических мер, не содержащихся в большинстве современных планов здоровья, — иммунизацию, маммографию, уход за новорожденными, определение холестерина, помощь при решении избавиться от курения и т.п. Акт обеспечивает широкий круг превентивных услуг без дополнительных платежей. Страховые компании при разработке пакетов услуг обязаны включать все перечисленные выше услуги. Для увеличения возможностей ведения переговоров со страховщиками планировалось объединение в обязательном порядке индивидуальных лиц и работников мелких фирм в «союзы здоровья» на региональном уровне. «Союзы здоровья» смогли бы обеспечить интересы тех групп населения, которые раньше были особенно ущемлены при страховании здоровья. Повышается роль медицинских работников в определении показаний к выполнению той или иной услуги. Большинство страхующихся будут продолжать заключать договоры на работе. Информация о предлагаемых пакетах услуг должна предоставляться страховщиками (страховыми компаниями, работодателями крупных компаний). Раз в год потребители услуг будут иметь возможность выбрать новый план здоровья. Если кто-то недоволен оказанной помощью, он может «голосовать ногами» и выбрать новый план, что не могут сделать многие до реформы. Самозанятые или безработные могут заключить страховой договор через «союз здоровья» по месту жительства по телефону или по почте. Союзы, руководимые бюро потребителей и местных предпринимателей, заключают контракт и оплачивают счета, гарантируют стандарты качества, обеспечивают страхующихся информацией для выбора плана здоровья и собирают страховые взносы, выполняя на деле роль офисов по услугам крупных корпораций. В какой-то степени «союзы здоровья» напоминают немецкие больничные кассы.

5. КТО БУДЕТ ПЛАТИТЬ?

Начнем раздел цитатой из «Доклада Президента США» (стр. 32): «Акт безопасности здоровья отвергает идею о правительственном управлении системой охраны здоровья. Приватный сектор останется основным в охране здоровья… План устанавливает всеобщее страхование, что потребует некоторых усилий со стороны правительства… Задачи распределения помощи и контроля за ценами — оно оставляет частному рынку». Дело в том, что, по признанию самих авторов доклада, конкурентные силы рынка не работают сегодня в секторе здравоохранения. Страховые компании соревнуются между собой не на основе цены и качества, как это делается в других секторах экономики США, а путем исключения из страхования тех лиц, кто может заболеть. Другим фундаментальным недостатком страхования здоровья является бессилие мелких фирм, ремесленников, американских семей участвовать в переговорах со страховщиками, как это делают крупные компании. Страховые компании — главный виновник роста цен на медицинские услуги. Их более полутора тысяч в стране, капитал их огромен, влияние их велико. Чтобы ввести всеобщее страхование здоровья, да еще на основе весьма дорогого стандартизированного пакета услуг, необходимо прежде всего сильнейшее давление на страховщиков, возможность заставить их отказаться от сверхприбылей. Авторы реформы планировали запретить страховым компаниям дискриминацию, основанную на возрасте, поле или медицинском состоянии страхующихся, что в значительной степени оздоровило бы рынок услуг. Создание «союзов здоровья» из потребителей и мелкого бизнеса позволило бы усилить давление на страховщиков, чтобы противодействовать неконтролируемому росту цен. Реформа была направлена на помощь мелкому бизнесу, их семьям, работникам мелких производств в оплате медицинской помощи. Планировалось, что фирмы с числом работающих менее 75 человек будут получать постоянно определенные льготы: процент выплат по налогу на нужды страхования здоровья должен составлять не более 5,5%. Это составляет около 350 долл. в год для работников с уровнем дохода в среднем до 10000 долл. в год. Напомним, что налог для крупных компаний составляет 7,9%. По данным Министерства труда, в 1991 году 38% предприятий малого бизнеса не предлагали своим работникам медицинскую страховку вовсе, а у 33% цены на услуги только за один год выросли на 25-100%. Как они смогут обеспечить страхование здоровья. Составители доклада предполагали следующие пути: — малые и средние предприятия не будут испытывать влияния административных расходов за счет возможности переговоров со страховщиками и упрощения системы управления; — цены на страхование их работников снизятся до уровня крупных предприятий; — страховые сборы снизятся, так как они не будут больше платить за незастрахованных; — закон запретит страховщикам отказывать в страховании работникам низкооплачиваемых профессий и предприятий; — улучшится система компенсации за временную нетрудоспособность; — будет разрешено ремесленникам и лицам свободных профессий выплачивать в конце года 100% их страховых взносов вместо разрешенных сейчас 25%. Факторы, влияющие на снижение цен на медицинские услуги в результате реформы, будут сказываться и на практике крупных компаний с числом работающих более 5000 человек, поэтому сохраняется групповое страхование на основе гарантированного пакета услуг. Размер налога на эти цели остается прежним (7,9%). Однако на крупные и средние фирмы предполагалось ввести дополнительный налог 1% для возмещения расходов на науку и содержание научно-исследовательских учреждений. Акт предполагал установить максимум выплат из кармана застрахованного в 1500 долл. в год с одного человека или 3000 долл. за семью. Полная стоимость лечения любого заболевания, превышающая эти лимиты, ложится на страховую компанию. Предполагалось установление предварительной оплаты страхования за год до 200 долл. за одного человека и 400 долл. за семью (т.н. deductible). Оплата из кармана пациента за визит к врачу в системе fee-for-service не должна превышать 10 долл. за услугу. По проекту реформы, американцы, имеющие низкие заработки, будут иметь при страховании здоровья дисконты (уменьшение платежей). Это относится к полной семье (доход ниже 22 тыс. долл. в год), неполной семье (доход ниже 18,4 тыс. долл. в год) и одиноким лицам (доход ниже 10,8 тыс. долл.). Величина дисконта определяется правительством штата. Безработные сохранят страховку без перерыва, выплачивая только 20% ее стоимости с дисконтами, основанными на уровне их дохода. На рост цен существенно влияла так называемая «дефензивная медицина», когда под угрозой лавины судебных дел, направленных против врачей и других медицинских работников, последние вынуждены страховать свою профессиональную ответственность. В ряде районов страны появились даже специальные страховые компании. Авторы реформы рекомендуют пациентам при возникновении конфликта попытаться решить вопрос миром. Если пациент неудовлетворен решением, он может обратиться в суд. Однако суд может принять дело к рассмотрению только после наличия своеобразного «сертификата согласия» — подтверждения правоты пациента независимым медицинским экспертом. Авторы реформы предлагали также:
— ограничить гонорар адвоката 1/3 размера выигрыша, разрешив штатам устанавливать еще большие лимиты; — разрешить выплачивать судебный штраф по частям, а не все сразу; — исключить возможность получения пациентом штрафа дважды — сначала от врача, а потом еще и от страховщика; — освободить от судебного преследования врача, если он действовал, выполняя клинические рекомендации. В 1993 году расходы на «защитную медицину» составляли около 80 млрд. долларов. Принятие указанных мер не только уменьшило бы эти траты, но и благотворно подействовало на медицинских работников, укрепив взаимоотношения «врач — больной», лежащие в основе здравоохранения. Авторы доклада планировали обложение налогом табачной индустрии, наиболее мощной в мире. Стоимость одной пачки сигарет должна была увеличиться на 75 центов. Это заставило бы курильщиков платить за ту нагрузку, которую они возлагают на здравоохранение. Повышение цен на табачные изделия должно также повлиять на подростков, начинающих курить табак.

6. ГОРА РОДИЛА МЫШЬ

Необходимость и своевременность реформы системы здравоохранения США сомнений не вызывает. Самая богатая страна мира (более 6 трлн. долл. ВНП), ежегодно тратящая на охрану здоровья более 1 трлн. долл., имеющая высококвалифицированный отряд высокооплачиваемых врачей и медицинских сестер, высокий уровень развития медицинской науки, прекрасно оснащенные больницы, переживает уже несколько десятилетий глубокий кризис здравоохранения. Около 40 млн. чел, не имеют страхования здоровья, каждый четвертый американец один раз в два года утрачивает страховку в связи с потерей работы, переменой места работы, смертью супруга(ги), разводом и т.п. Более 25 млн. человек имеют страховые полисы с укороченным пакетом услуг. Стоимость медицинских услуг растет вдвое быстрее общей инфляции. От этого больше всего страдают работники малого и среднего бизнеса, члены их семей. Пожилым американцам не хватает средств на покупку постоянно дорожающих и самых дорогих в мире лекарств. Как грибы растут страховые компании, сегодня в стране их более 1500. Усложняется и дорожает управление здравоохранением, увеличивается бумажный поток между страховщиками, медиками, предпринимателями и рядовыми работниками. Административные расходы превышают 30% от общих расходов на здравоохранение. Дороговизна здравоохранения влияет отрицательно на экономику страны, снижая покупательную способность населения, размер взимаемых налогами средств, уменьшая число рабочих мест. Реформы здравоохранения, проведенные в 1965 и 1972 гг., улучшили охрану пожилых американцев (99% старше 65 лет), тяжелых инвалидов, лиц, имеющих доходы ниже черты бедности. Наряду с проверенной системой оплаты за услугу, была введена система капитации (подушевой предоплаты), несколько замедлившая рост цен, заставившая врачей и медицинских сестер объединяться в коллективы друг с другом и даже со страховщиками. Однако они носили довольно ограниченный, паллиативный характер. Был необходим третий, более радикальный этап реформы. Главным в реформе являлось обеспечение каждого американца страховым полисом, гарантирующим ему постоянную до конца жизни медицинскую помощь. Был предложен обязательный пакет услуг. Содержание его внушает уважение. Было предложено гражданам, мелкому бизнесу объединяться в своеобразные потребительские кооперативы — «союзы здоровья», которые должны были помочь торговаться при ведении переговоров со страховщиками, как это делают сейчас крупные предприниматели, осуществляя групповое страхование своих работников (80% всего страхового рынка работающих). Заслуживают внимание мероприятия по снижению административных расходов, улучшению качества медицинской помощи и другие разделы. Комиссия Белого Дома во главе с крупным экономистом А.Магазинером использовала усилия около 500 экспертов по составлению соответствующих документов. Ее работу координировала жена президента X.Клинтон. Осенью 1993 года, после двух лет предварительной работы, Б.Клинтон представил вниманию конгрессменов «Доклад президента» (166 стр.) и «Проект плана закона» (284 стр.). Документы впечатляют. И тем не менее, законопроект был провален. Конгресс принял ряд второстепенных законов: 1) о создании Национального Бюро Здоровья (National Health Board); 2) о профессиональной ответственности медиков; 3) порядок доступа к историям болезни.
И все!
Почему даже часть демократов вместе с республиканцами голосовали против? Тому, по нашему мнению, существует ряд причин. Менталитет большинства американцев основан на недоверии к общественному и безграничной вере в возможности рынка и характерен высокой степенью индивидуализма. Конгрессмены не смогли смириться с идеей всеобщего страхования, создания «союзов здоровья», возросшего влияния государства на систему здравоохранения. Рядовые американцы, мелкий бизнес не верят в способность государства бороться с ростом цен в здравоохранении, в возможность обязательного страхования. Крупный бизнес считал, что его интересы пострадают от роста налогов. Сторонники реформы столкнулись с интересами страховых компаний, которым угрожала потеря сверхприбылей, контроль государства. Ясно, что табачные монополии были не в восторге от роста акциза на сигареты. Фармацевтические фирмы понимали, что государство будет угрожать их интересам. Как ни лукавили авторы доклада, идеи регулируемого рынка не прошли. А американское здравоохранение так и осталось больным, ожидающим другого президента, который попытался бы реформировать эту важнейшую отрасль. Начало 90-х гг. прошлого века — время реформ здравоохранения в США и России. Параллели сложны. В США реформа провалилась. Наша реформа готовилась не 500 экспертами, а кем-то из Минздрава. Менталитет нашего народа всегда был общественным, поэтому полис страхования был роздан всем жителям, в том числе и многим россиянам, работающим в «левом» секторе, не платящим налогов вообще. Страховщиками стали назначенные экс-чиновники, которым на всякий случай дали весьма скудные фонды обязательного страхования (около 1000 руб. на душу населения в год). Крупному бизнесу некогда было подумать о групповом страховании своих работников, он был занят «прихватизацией». Дополнительное страхование — удел государственных чиновников, руководства частных фирм, мафии. Ну, а народ наш так и ждет результатов реформы, которая фактически также провалилась. Об этом хорошо знают наши больные, да и мы — «бюджетники».

ЛИТЕРАТУРА
1. Индейкин Е.Н., Яцевич Б.И. Состоялось ли в России обязательное медицинское страхование? // Главный врач, 1999. N 5. С. 10-15. 2. Лисицин Ю.П. — Проблемы биоэтики в здравоохранении // Медицинское право и этика. 2002. N 4. С. 25-32. 3. Health security: The President’s Report to the American People. New York, 1993, 166 p. 4. The President’s health security Plan. The Draft Report. New York, 1993, 284 p.

Доктор медицинских наук,
заслуженный врач РФ
Е.Н.ИНДЕЙКИН