Статья. «Национальный проект «Здоровье» и разграничение полномочий — начало модернизации системы здравоохранения» (начало) (Н.Н.Карякин) («Советник бухгалтера в здравоохранении», 2006, N 3)
«Советник бухгалтера в здравоохранении», 2006, N 3
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ» И РАЗГРАНИЧЕНИЕ ПОЛНОМОЧИЙ — НАЧАЛО МОДЕРНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
О необходимости модернизации системы медицинской помощи в Российской Федерации говорится давно. Приняты федеральные законы, закрепляющие полномочия уровней власти в части организации отдельных видов медицинской помощи, однако граждане России не ощутили на себе положительного эффекта от проводимых преобразований. Поэтому с целью придания импульса преобразованиям в здравоохранении 5 сентября 2005 г. Президентом России В.В.Путиным был предложен национальный проект «Здоровье». В чем сущность данного проекта? Какова его цель? Национальный проект «Здоровье» направлен на модернизацию отдельных, четко определенных сегментов системы медицинской помощи в Российской Федерации: 1) развитие первичной медицинской помощи, включая: — денежные выплаты врачам общей (семейной) практики, участковым терапевтам, участковым педиатрам и медицинским сестрам врачей общей (семейной) практики с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи; — подготовку и переподготовку врачей общей (семейной) практики, участковых терапевтов и участковых педиатров; — оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений диагностическим оборудованием; — оснащение учреждений скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом, в том числе реанимобилями; 2) профилактические мероприятия, включая: — проведение иммунизации населения в рамках национального календаря прививок; — выявление и лечение инфицированных вирусом иммунодефицита человека, гепатитом B и C; — обследование новорожденных детей;
— проведение диспансеризации работающего населения; 3) обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью, включая: — увеличение к 2008 г. объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи в 4 раза; — строительство центров тиражирования высоких медицинских технологий. Как видно из представленных направлений, при реализации национального проекта основной вектор определен в сторону укрепления и развития первичной медико-санитарной помощи. Согласно действующему законодательству (Федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ) организация первичной медико-санитарной помощи закреплена за муниципальными образованиями (городским округом и муниципальным районом). Однако, как отметил В.В.Путин 5 сентября 2005 г., «муниципальная сеть здравоохранения находится сейчас в плачевном состоянии». Предложенные меры направлены именно на укрепление муниципального звена медицинской помощи. Развитие сети федеральных медицинских учреждений, по мнению Президента, необходимо в силу низкой доступности высокотехнологичной медицинской помощи для граждан России, особенно для детей. Поэтому строительство данных центров запланировано в территориях с развитой транспортной системой и городской инфраструктурой. Реализация проекта «Здоровье» является, безусловно, важным, но далеко не единственным шагом на пути модернизации здравоохранения. В связи с реализацией национального проекта Правительство РФ 30.12.2005 своим Постановлением N 856 изложило разд. IV Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 28.07.2005 N 461, в следующей редакции: «дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей (семейной) практики, медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей (семейной) практики учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии — соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), предусматривающая динамическое медицинское наблюдение за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг; проведение диспансеризации неработающих граждан; проведение иммунизации населения; проведение мероприятий по раннему выявлению социально значимых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также дополнительная медицинская помощь, предусматривающая в том числе обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи». Средства на оплату услуг, предусмотренных национальным проектом, не учитываются при выделении средств учреждениям из бюджетов всех уровней и иных источников, в том числе средств, выделяемых на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования. На сегодняшний день Правительством РФ и Минздравсоцразвития России начата реализация ряда направлений в рамках национального проекта: программа «Родовые сертификаты», повышение оплаты труда отдельным категориям медицинских работников и другие. Ряд направлений находится в дальнейшей разработке — развитие высокотехнологичной медицинской помощи планируется осуществить посредством строительства соответствующих центров, а также модернизации медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь. Итак, рассмотрим механизмы реализации отдельных направлений национального проекта «Здоровье».
«Родовые сертификаты»
Как мы отмечали выше, с целью развития отдельных сегментов системы медицинской помощи в Российской Федерации Правительством РФ предусмотрена реализация ряда программ. Основой предложенных программ является осуществление дополнительного финансирования, а также создание механизмов развития ряда сегментов здравоохранения в части медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Согласно ст.ст. 15, 16 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ организация данного вида помощи является расходным обязательством муниципального образования (муниципального района, городского округа), однако, оценивая низкое материально-техническое состояние данной службы, Правительство РФ посредством программы «Родовые сертификаты» осуществляет дополнительное финансирование акушерско-гинекологической помощи. Согласно Постановлению Правительства РФ от 30.12.2005 N 852 Фонд социального страхования Российской Федерации в 2006 г. выделит на финансирование расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, денежные средства в размере 10,5 млрд. руб. Механизм реализации программы «Родовые сертификаты» следующий (схема 1).
Схема 1. Порядок реализации программы «Родовые сертификаты»
Медицинские учреждения ФФОМС
/\ /\ / \ / \ Средства Договор Оплата Заявка, Талоны, в размере в теч. до 5 регистр 1/12, е/м, 10 р/дн. числа, талонов до 25 ч. со дня е/кв. РС, до пол. 10 ч. отчетов след. мес. \ / \ / \ / \ / \/ \/ \/ \/ \ Перечисление \ средств / Региональные отделения ФСС / ФСС / / Заявка до \ 20 ч., е/м \
Условные обозначения (здесь и далее):
е/м — ежемесячно;
е/кв — ежеквартально;
ч — число;
РС — родовой сертификат.
Фонду социального страхования Российской Федерации (далее — ФСС) перечисляются средства из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ФФОМС) ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере одной двенадцатой установленной суммы на счет, открытый в подразделении расчетной сети Центрального банка Российской Федерации. ФСС распределяет средства на оплату услуг между региональными отделениями ФСС на основании заявок, представляемых ими ежемесячно, не позднее 20-го числа. Региональные отделения ФСС заключают договоры (на основе типовой формы) с государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения об оплате услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, и перечисляют средства на оплату услуг. В Постановлении Правительства РФ отдельно обращается внимание на наличие у медицинского учреждения действующей лицензии на медицинскую деятельность в части осуществления работ и оказания услуг по специальности «Акушерство и гинекология». Региональные отделения ФСС осуществляют оплату услуг из расчета: 2 тыс. руб. — учреждениям, оказывающим медицинскую помощь женщинам в период беременности, за каждую женщину, получившую такие услуги; 5 тыс. руб. — учреждениям, оказывающим медицинскую помощь женщинам во время родов, за каждую женщину, получившую такие услуги. Оплата услуг осуществляется на основании талонов родового сертификата — документа, выдаваемого женщинам врачами женских консультаций. Для оплаты услуг учреждения ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, представляют в региональные отделения Фонда социального страхования счета на оплату услуг с приложением талонов родовых сертификатов, которые подтверждают оказание услуг, а также реестров указанных талонов. Учреждения ведут обособленный учет средств на оплату услуг, поступающих в порядке, предусмотренном настоящими Правилами. Региональные отделения ФСС производят оплату счетов, представленных учреждениями, в течение 10 рабочих дней с даты получения этих счетов, надлежаще оформленных талонов родовых сертификатов, а также реестров указанных талонов путем перечисления средств на лицевые счета учреждений. ФСС осуществляет учет оплаты услуг с использованием данных, содержащихся в системе обязательного медицинского страхования, на основании соглашений, заключаемых между ФСС и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее — территориальными ФОМС). Средства на оплату услуг, перечисленные региональными отделениями ФСС, расходуются учреждениями, в которых была оказана медицинская помощь женщинам в период беременности, на оплату труда медицинских работников (в размере не менее 60 процентов от суммы указанных средств) и оснащение медицинским оборудованием и изделиями медицинского назначения (кроме капитальных вложений и коммунальных услуг), а также учреждениями, в которых была оказана медицинская помощь женщинам в период родов, на оплату труда медицинских работников (в размере не менее 40 процентов от суммы указанных средств), обеспечение лекарственными средствами и оснащение медицинским оборудованием и изделиями медицинского назначения (кроме капитальных вложений и коммунальных услуг). Вопрос о порядке распределения средств, направленных на оплату труда, в каждом медицинском учреждении решается самостоятельно. Региональные отделения ФСС осуществляют контроль исключительно за правильностью выдачи учреждениями здравоохранения родовых сертификатов. В соответствии с Приказом ФСС РФ от 10.01.2006 N 3 «Об организации работы по осуществлению в 2006 году Фондом социального страхования функций по оплате услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, на основании родового сертификата» установлено, что в срок до 1 февраля 2006 г. региональные отделения Фонда обязаны заключить договоры с государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения об оплате услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов. Также региональным отделениям ФСС предписано: 1. Не позднее 20-го числа каждого месяца обеспечить представление в ФСС заявок на финансирование услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, составленных с учетом расходов, фактически произведенных на эти цели в истекшем месяце. 2. Отработать систему взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями по выполнению функций, связанных с оплатой услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, на основании родовых сертификатов, в том числе довести до сведения лечебных учреждений адреса региональных отделений ФСС, по которым должны представляться к оплате талоны родовых сертификатов. 3. Организовать разъяснительную работу среди лечебно-профилактических учреждений и граждан в режиме «горячая линия» по телефону и на интернет-сайтах по вопросам, связанным с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, на основании родовых сертификатов. 4. Обеспечить лечебно-профилактические учреждения Памятками, содержащими информацию по правам и обязанностям женщины в отношении родового сертификата (Приложение N 1 к Порядку и условиям оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 N 5), в объеме потребности I квартала 2006 г. Таким образом, информационное обеспечение программы «Родовые сертификаты» возложено на региональные отделения ФСС. Минздравсоцразвития России утвердил (Приказ от 28.11.2005 N 701) форму родового сертификата, а также Порядок обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения. В Приказе N 701 определено, что родовой сертификат выдается женщине при сроке беременности 30 недель и более (при многоплодной беременности — 28 недель) и заполняется государственными и муниципальными учреждениями (отделениями) здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности «Акушерство и гинекология» (далее — учреждения здравоохранения). Инструкция по заполнению сертификата, утвержденная Приказом N 701 и распространяемая совместно с сертификатом, подробно разъясняет порядок его заполнения. Разъясняя порядок обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в Приказе N 701 указывается, что изготовление родовых сертификатов осуществляется ФСС, исполнительные органы которого (региональные отделения, филиалы региональных отделений) обеспечивают родовыми сертификатами женские консультации по мере необходимости на основании отчетов-заявок на получение родовых сертификатов, представляемых на соответствующий квартал года в установленном порядке. Отдельно указывается на недопустимость наличия в женской консультации запаса родовых сертификатов, превышающего квартальную потребность в них. Выдача родовых сертификатов осуществляется с оформлением накладных в двух экземплярах, один из которых (первый) передается женской консультации, второй остается в исполнительном органе ФСС. Необходимо обратить внимание на то, что доставка родовых сертификатов от исполнительных органов ФСС производится за счет средств получателя. В женских консультациях родовые сертификаты должны храниться в специальных помещениях, сейфах или специально изготовленных шкафах, обитых оцинкованным железом, с надежными внутренними или навесными замками. Помещения, сейфы, шкафы, где хранятся родовые сертификаты, должны быть закрыты на замки и опечатаны печатью. Родовые сертификаты подлежат бухгалтерскому учету на забалансовом счете 03 «Бланки строгой отчетности» и учитываются в условной оценке 1 руб. за один бланк. Исполнительные органы Фонда и женские консультации обязаны вести строгий учет прихода и расхода родовых сертификатов на бумажном и магнитном носителях по программе, разработанной Фондом. Учет прихода и расхода родовых сертификатов на бумажном носителе осуществляется в Книге учета прихода-расхода родовых сертификатов исполнительного органа ФСС и Книге учета прихода родовых сертификатов женской консультации, формы которых предусмотрены Приложениями NN 1 и 2 к настоящему Порядку. Они должны быть пронумерованы, прошнурованы и иметь на последней странице запись, содержащую количество страниц, наименование, печать и подпись руководителя исполнительного органа Фонда (женской консультации). Записи в книгах производятся в хронологическом порядке лицом, ответственным за получение, выдачу и хранение родовых сертификатов (далее — ответственное лицо). Ответственное лицо назначается приказом руководителя исполнительного органа ФСС (женской консультации) и получает родовые сертификаты на основании доверенности, оформленной в установленном порядке Обращаем внимание на то, что последней страницей в книге учета является внутренний лист, а не внутренняя часть задней обложки. Поэтому печать и все записи производятся на последней странице последнего внутреннего листа. Лечащие врачи женской консультации либо работники женской консультации, оформляющие родовые сертификаты централизованно, на основании приказа руководителя женской консультации получают родовые сертификаты под отчет от ответственного лица. При получении новых родовых сертификатов указанные лица обязаны сдать ответственному лицу корешки ранее полученных родовых сертификатов. Учет распределения родовых сертификатов осуществляется в Книге, форма которой предусмотрена Приложением N 3 к настоящему Порядку. Исходя из сложившейся практики, мы рекомендуем женским консультациям пользоваться централизованной моделью оформления сертификатов, что позволит снизить вероятность ошибок при его заполнении. Оформленные корешки родовых сертификатов хранятся в женских консультациях в течение трех лет, после чего уничтожаются в этой же женской консультации в соответствии с Актом об уничтожении корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек (форма Акта приводится в данном Приказе). Женские консультации ведут учет испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов в Книге учета испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов по оговоренной форме. Уничтожение испорченных родовых сертификатов производится в женских консультациях по истечении трех лет в порядке, аналогичном порядку уничтожения корешков родовых сертификатов. Женские консультации обязаны представлять в исполнительные органы Фонда социального страхования: — ежеквартально, в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчеты-заявки на получение родовых сертификатов на соответствующий квартал. Отчеты-заявки представляются независимо от того, имеется ли необходимость в получении новых родовых сертификатов; — ежегодно, до 1 февраля текущего года, заявку на родовые сертификаты на следующий календарный год. Ответственность за получение, распределение и хранение родовых сертификатов, а также за их учет и отчетность по ним несут руководители и главные бухгалтеры исполнительных органов Фонда, а также женских консультаций. Лечащие врачи, а также работники женских консультаций, оформляющие родовые сертификаты централизованно, на основании приказа руководителя женской консультации несут личную ответственность за сохранность полученных родовых сертификатов.
Медицинское обеспечение неработающих пенсионеров
Постановлением Правительства РФ от 31.12.2005 N 874 утверждены Правила предоставления в 2006 году субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Данным документом представлен механизм перечисления дополнительных средств из Федерального фонда ОМС в виде субсидий по средствам территориальных ФОМС на счета медицинских учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь неработающим пенсионерам. Сущность данного документа заключается в том, что создан механизм стимулирования процесса организации информационного обмена между территориальным фондом ОМС, медицинскими учреждениями и отделениями Пенсионного фонда. В случае выполнения субъектом Федерации определенных условий документ предусматривает дополнительное финансирование в размере 25% от суммы за предоставленные услуги в предыдущем месяце. В случае невыполнения данных условий размер субсидий уменьшается и устанавливается в размере норматива, определяемого Минздравсоцразвития России. Порядок получения субсидий следующий (схема 2):
Схема 2. Порядок дополнительного финансирования медицинской помощи неработающим гражданам
Страховая Оплата \ Медицинские компания / учреждения /\ / \ / \ Оплата в теч. 5 р/дн. от перечисл. Отчет с-в до 10 числа, т/м \ / / Отчет об \ / / использовании \ \/ \ средств Перечисление \ \ средств / ФФОМС / ТФОМС / / Заявка до \ 20 ч., т/м \
Предоставление субсидий осуществляется Федеральным фондом ОМС на основании представляемых территориальными ФОМС ежемесячно, не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным, заявок на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи (далее — заявка на получение субсидии). Заявка на получение субсидии должна содержать, в частности, данные о численности неработающих пенсионеров, проживающих в субъекте Российской Федерации, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования и состоящих на учете в системе обязательного пенсионного страхования, сведения о сумме фактически оплаченных страховыми медицинскими организациями (а в субъекте Российской Федерации, где нет страховых медицинских организаций, — отделениями территориального ФОМС) счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь за отчетный месяц и сведения о перечислении органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в полном объеме страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения за отчетный месяц. Условия предоставления субсидий приведены в Постановлении Правительства РФ в п.п. 5-6: «5. Субсидии предоставляются при условии принятия субъектом Российской Федерации и представления в ФФОМС следующих нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации: а) территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год; б) территориальные правила обязательного медицинского страхования; в) порядок оплаты медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования; г) порядок ведомственного и вневедомственного контроля за качеством медицинской помощи, оказываемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 6. Субсидии предоставляются при выполнении следующих требований (с документальным подтверждением): а) осуществление централизованной уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации в 2006 году в размере не менее платежа, произведенного в 2005 году (в расчете на одного неработающего гражданина); б) отсутствие на дату подачи заявки на получение субсидии задолженности по текущим платежам страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации; в) наличие системы учета неработающих пенсионеров, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, обеспечивающей возможность сопоставления содержащейся в ней информации с данными индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования; г) обеспечение ведения страховыми медицинскими организациями (а в субъекте Российской Федерации, где нет страховых медицинских организаций, — территориальным фондом) в порядке, определяемом Фондом, персонифицированного учета оказанной учреждениями здравоохранения амбулаторно-поликлинической помощи». Важно отметить, что субсидия, перечисленная в размере норматива за период до выполнения условий и требований, установленных п.п. 5 и 6, при выполнении указанных требований и условий подлежит перерасчету Федеральным фондом ОМС с учетом суммы фактически оплаченных страховыми медицинскими организациями (а в субъекте Российской Федерации, где нет страховых медицинских организаций, — территориальным фондом) за этот период счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, но не ранее чем с 1 января 2006 г., в порядке, устанавливаемом Федеральным фондом ОМС, с последующим перечислением территориальному фонду доначисленных средств. В документе оговаривается, что сведения о сумме фактически оплаченных страховыми медицинскими организациями счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь представляются в территориальный фонд страховыми медицинскими организациями по каждому учреждению здравоохранения ежемесячно, не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным. Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней после перечисления субсидии Федеральным фондом ОМС осуществляет дополнительную оплату учреждениям здравоохранения оказанной ими амбулаторно-поликлинической помощи. Учреждения здравоохранения ведут отдельный учет полученных средств и представляют территориальным фондам отчет об их использовании в порядке и по форме, которые устанавливаются Фондом. Обращаем еще раз внимание на то, что средства, выделяемые ФОМС в размере 25% от счета на предоставленные услуги, оказанные неработающим пенсионерам в амбулаторно-поликлинических условиях, в случае выполнения субъектом Федерации условий, указанных в п.п. 5, 6 Постановления, либо средства в размере норматива, установленного Минздравсоцразвития России, являются дополнительными и расходуются медицинским учреждением самостоятельно.
(Продолжение следует).
К.м.н.
Н.Н.КАРЯКИН
Подписано в печать
25.03.2006
