«Бюджетные учреждения здравоохранения:
бухгалтерский учет и налогообложение», 2007, N 8

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ И ЗАБОР ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА: ПРАВОВОЙ АСПЕКТ, ОФОРМЛЕНИЕ И БУХГАЛТЕРСКИЙ УЧЕТ

Несмотря на имеющиеся нормативно-правовые документы, регулирующие деятельность по забору и пересадке органов (тканей) человека, она почти всегда вызывает учетные, юридические и этические вопросы. Связано это с тем, что трансплантация, как средство спасения жизни и восстановления здоровья граждан, должна проводиться в строгом соответствии с законодательством о правах человека и гуманными принципами международного сообщества. При этом интересы личности должны превалировать над интересами общества или науки. В статье даны ответы на следующие вопросы: вправе ли медицинские работники изымать органы и ткани в целях трансплантологии без согласия родственников умершего? Каким образом документировать наступление смерти? Как в бухгалтерском учете отражается трансплантация органов и (или) тканей?

Общие положения

Согласно Закону РФ от 22.12.1992 N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее — Закон N 4180-1), измененному Федеральным законом от 09.02.2007 N 15-ФЗ «О внесении изменений в статью 4 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», деятельность по забору и заготовке органов (тканей) человека теперь могут осуществлять не только государственные, но и муниципальные учреждения здравоохранения. Перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, содержится в Приказе Минздравсоцразвития России N 357 и Российской академии медицинских наук N 40 от 25.05.2007 «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека — объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека». Причем им не только утверждены государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, имеющие право на трансплантацию, заготовку и забору органов и (или) тканей, но и указано, какое конкретно учреждение какой вид трансплантации может осуществлять. Например, Федеральное государственное учреждение «Дальневосточный медицинский центр» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию имеет право на забор и заготовку почки и печени. Другие виды трансплантологии оно осуществлять не вправе. Следует отметить, что пересадка органов и (или) тканей допускается, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни либо восстановления здоровья больного (реципиента). Трансплантология способна улучшить качество жизни человека и увеличить ее продолжительность, и этим обусловлена высокая социальная стоимость данного вида лечения. Пересадка в каждом случае касается одновременно двух людей — донора и реципиента, поэтому предопределен особый характер правовой регламентации деятельности по изъятию органов и (или) тканей человека. Пересадка тканей и органов, определенных Законом N 4180-1 и Приказом Минздрава России от 10.08.1993 N 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации», относится к одному из вариантов лечения. Закон предусматривает два вида трансплантации — от живого донора и от трупа. Причем в ст. 1 разд. 1 Закона N 4180-1 специально оговорено, что изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред… и допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента. Круг живых доноров ограничен на законодательном уровне. Согласно ст. 3 Закона N 4180-1 запрещено производить изъятие органов у несовершеннолетних граждан, за исключением случая пересадки костного мозга, а также у недееспособных лиц. Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается. Как установлено Законом, операции по трансплантации органов и (или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций.

Юридический аспект забора и трансплантации органов и (или) тканей у донора

Забор органов и (или) тканей производится как у живых доноров, так и у трупов. Согласно ст. 8 Закона N 4180-1 изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, из буквального прочтения данной нормы следует, что если на момент изъятия органов и (или) тканей информации о протесте в совершении данных действий нет, то считается, что такое изъятие разрешено. В соответствии со ст. 5 Закона N 8-ФЗ для трансплантации решающее значение имеет волеизъявление человека о достойном отношении к его телу после смерти, выраженное устно при свидетелях или письменно. Так, устно в присутствии свидетелей человек излагает свое согласие или несогласие на изъятие органов и (или) тканей из его тела. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение указанных действий имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых — иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего. Значит, относительно изъятия органов и тканей для трансплантации существует презумпция несогласия. Однако п. 2 ст. 5 Закона N 8-ФЗ содержит оговорку о том, что данные правила действуют, «если иное не установлено законодательством Российской Федерации». Частным законом, регулирующим сферу донорства и трансплантации органов и тканей человека, является Закон N 4180-1. Как мы уже указали, его ст. 8 закрепляет презумпцию согласия умершего на изъятие органов и тканей, значит, донор-труп при жизни либо его близкие родственники или законный представитель после его смерти должны заявить о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации. Если учреждение здравоохранения на момент их изъятия не поставлено в известность о таком несогласии, предполагается, что они на это согласны. Правовое регулирование вопроса о волеизъявлении на изъятие органа или ткани у трупа осложняется тем, что после смерти права на охрану человеческой личности переходят к третьим лицам — законным представителям донора. И здесь возникает противоречие между медициной и правом. С одной стороны, человека уже не вернуть, но пересадка органа или ткани может спасти жизнь другому человеку, однако сделать это нужно в максимально короткие сроки, пока не остановилось кровообращение. С точки зрения охраны личных прав за донором (или его законными представителями) целесообразно было бы признать диспозитивное право на распоряжение частями своего тела как при жизни, так и после смерти. Выяснение у обреченного больного или у родственников в момент смерти близкого человека мнения «о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию» и «о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела», предусмотренное Законом N 4180-1, не согласовано с принципами врачебной этики и гуманности. В Определении КС РФ N 459-О <> отмечено, что презумпция согласия базируется, с одной стороны, на признании негуманным задавать родственникам практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера вопрос об изъятии его органов или тканей, а с другой стороны — на предположении, обоснованном фактическим состоянием медицины в стране, что на современном этапе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата.

<> Определение КС РФ от 04.12.2003 N 459-О «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Таким образом, налицо коллизия двух правовых норм, и учреждения здравоохранения не могут выполнить требования ст.ст. 46, 47 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан <> и ст.ст. 8-10 Закона N 4180-1, которых должны придерживаться, так как ст. 5 Закона N 8-ФЗ предусмотрен иной порядок изъятия органов (тканей) человека. Производить забор органов и (или) тканей можно только при наличии письменного разрешения на то донора или его родственников, поименованных в п. 3 ст. 5 Закона N 8-ФЗ.

<> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.06.1993 N 5487-1 введены в действие Постановлением Верховного Совета РФ от 22.07.1993 N 5489-1 «О порядке введения в действие Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

Согласно ст. 11 Закона N 4108-1 изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий: — если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей; — если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей; — если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации. Изъятие у живого донора органов возможно, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.

Оформление забора и трансплантации органов и (или) тканей

Изъятие органов у донора-трупа для трансплантации оформляется Актом об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации (форма N 033/у-93) <>. В нем указывается Ф.И.О. донора, орган, который был изъят для трансплантации, кем производилось изъятие и способ его проведения, кто из анестезиологов и операционных медсестер присутствовал, медицинское учреждение, которому был передан донорский орган, а также время начала и окончания изъятия. Однако прежде чем производить изъятие органа у донора, учреждение здравоохранения должно иметь документ, удостоверяющий его смерть, — Протокол установления смерти мозга (форма N 017/у-93) <*>. Один экземпляр Акта необходимо направить в бухгалтерию медицинского учреждения, производившего забор органа для трансплантации, в целях организации учета. Акт подлежит хранению в течение 25 лет.

<> Форма Акта приведена в Приложении 5 к Приказу Минздрава России от 10.08.1993 N 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации» (далее — Приказ N 189). <*> Форма Протокола приведена в Приложении 3 к Приказу N 189.

На забор органа и (или) тканей у живого донора также составляется акт. В нормативной базе не содержится документа, который оформляется при извлечении органа и (или) тканей у живого донора. Как правило, в этом случае составляют акт, форму которого учреждение, участвующее в заборе органа, разрабатывает самостоятельно. Обычно она схожа с Актом об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации, только из его реквизитов исключается информация о том, что изъятие произведено после смерти человека на основании диагноза смерти мозга.

Бухгалтерский учет

В соответствии со ст. 1 Закона N 4180-1 органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Кроме того, в ст. 15 данного Закона сказано, что учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу. Действие настоящего Закона не распространяется на препараты и пересадочные материалы, для приготовления которых использованы тканевые компоненты. Поскольку органы и (или) ткани человека не имеют стоимости и их купля-продажа запрещена, бухгалтерский учет забранных органов и (или) тканей донора и трансплантированных человеку организуется следующим образом: — либо учетной политикой вводится забалансовый счет, на котором учреждения здравоохранения, осуществляющие забор и трансплантацию органов и (или) тканей человека, отражают данные операции, так как Инструкцией N 25н <> не предусмотрен счет для их отражения;

<> Инструкция по бюджетному учету, утв. Приказом Минфина России от 10.02.2006 N 25н.

• либо операции по забору и трансплантации органов учитываются в Книге учета, разрабатываемой учреждением здравоохранения самостоятельно. При этом забалансовый учет не ведется. Из документов, которые оформляются при проведении операций по забору, заготовке и трансплантации органов и (или) тканей, в бухгалтерию учреждения поступают:
• заявление донора или его родственника о том, что он не против донорства;
• акт, подтверждающий забор и трансплантацию органа и (или) тканей, и иные документы.

Меры ответственности

Насильственные действия в отношении живого донора с целью проведения операции по изъятию у него органов влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Согласно ст. 120 УК РФ принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, чревато наказанием в виде лишения свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. За то же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, предусмотрено лишение свободы на срок от 2 до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Статья 105 во второй части УК РФ устанавливает ответственность за убийство, совершенное в целях использования органов или тканей потерпевшего (наказывается лишением свободы на срок от 8 до 20 лет либо смертной казнью или пожизненным лишением свободы). Статьей 111 Кодекса предусмотрено, что умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, совершенное в целях использования органов или тканей потерпевшего, наказывается лишением свободы на срок от трех до 10 лет. Российское законодательство не препятствует гражданам зафиксировать в той или иной форме и довести до сведения учреждения здравоохранения свое несогласие с изъятием у них органов или тканей. Вместе с тем вопросы, связанные с реализацией гражданином либо его близкими родственниками или законными представителями права выразить свою волю относительно несогласия на изъятие органов или тканей, требуют дальнейшей комплексной разработки, более детальной регламентации, в том числе и в бухгалтерском учете, а механизмы информирования граждан о действующем правовом регулировании — активного развития и совершенствования.

Эксперт журнала
«Бюджетные учреждения
здравоохранения:
бухгалтерский учет
и налогообложение»
Т.НИКОЛАЕВА
Подписано в печать
30.07.2007