Как «финансовая дисциплина» победила в суде ростовских врачей

О резонансной ситуации сообщает «Российская Газета».

Как пишет издание, начало конфликту было положено около 2 лет назад. В конце 2016 года перинатальный центр  принял на госпитализацию нескольких пациенток по полису ОМС, которые по медицинским показаниям имели полное право обратиться именно в лечебное заведение такого уровня. Однако территориальный фонд ОМС и страховые компании, полисы которых были у женщин, отказали больнице в оплате оказанных услуг. Причину отказа объяснили тем, что к тому моменту фонд уже исчерпал объёмы помощи, которые, согласно «разнарядке сверху»,  были расписаны перинатальному центру на 2016 год. В итоге медучреждение «уличили» в необоснованном превышении объемов оказанных услуг, обвинили в использовании средств не по целевому назначению и назначили дополнительные проверки. Администрация центра не нашла иного выхода, кроме как обратиться в суд в поисках справедливости.

«Согласно статье 11 Федерального закона N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и статьи 20 закона N 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам, —  цитирует  газета слова представителя перинатального центра,  юриста Ларисы Архипкиной. — Нашим центром заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с несколькими страховыми организациями. И по закону, страховая организация обязана оплатить оказанную застрахованным помощь. Терфонд ОМС обязан финансово обеспечить этот процесс».

«Мы же не на улице пациентов отлавливали! – продолжает тему главный врач перинатального центра Валерий Буштырев. —  Когда районная больница не справляется с тяжелым случаем, то, конечно, направляет пациента к нам.  Еще заметим, что поступает в перинатальный центр один человек — беременная, а лечим мы уже двоих: новорожденный включен в полис матери. Это дополнительные объемы медицинской помощи. Так, только в декабре 2016 года было зафиксировано около 200 страховых случаев. По каждому «превышению» мы готовы отчитаться. Загляните в истории болезней! Это сложные беременности. Дети рождались с экстремально низкой массой тела — за их выхаживание не взялся бы никакой другой роддом. Нам пеняют и за благополучные роды — дескать, больница третьего уровня не должна ими заниматься. Но если перинатальный центр с самого начала наблюдал женщину группы риска, почему же мы не должны принять у нее роды? Как можно в начале года предугадать, сколько именно будет больных, кому понадобится помощь? Сколько времени потребуется на выхаживание 22-недельного ребенка — две недели или два месяца? На 2016 год перинатальному центру запланировали гарантированные объемы в количестве 5695 случаев оказания медицинской помощи. Центр настоял на их увеличении. Добавили еще две тысячи. Но уже в июле было ясно, что их не хватит. И с июля мы стучали во все двери, нам говорили — вот выберете объемы, там будет ясно. И в ноябре эти объемы закончились. А больные продолжали поступать! Мы должны были отказывать им?».

«В том же законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» говорится, что отказ в оказании медпомощи не допускается, а превышение фактических расходов не является основанием для того, чтобы перекладывать их на плечи лечебного учреждения, — добавляет  председатель экспертного совета по снижению материнской и младенческой смертности, профессор Ирина  Буштырева. – Так же, как и ответственность за недостатки планирования территориальной программы».

Как отмечает издание, на одно из заседаний суда представители медучреждения предоставили документы по каждому пролеченному в 2016 году пациенту. Все они получили направление именно в этот центр. Однако  ни страховщиков, ни Территориальный фонд ОМС это не убедило – даже несмотря на то, что даже представители регионального Минздрава косвенно подтверждают правоту медиков, взявших на госпитализацию данных пациенток. В частности, «Российская Газета» цитирует министра здравоохранения Ростовской области Татьяну Быковскую, пояснившую журналистам, что «перинатальный центр относится к учреждениям «третьего» уровня, то есть специально построен для самых тяжелых случаев беременности и родовспоможения, для спасения новорожденных и их мам. Поэтому абы кого брать на лечение, которое очень дорого обходится государству, не имеет права. Именно для этого существует система направлений, без которых случайному человеку не попасть в учреждение «третьего» уровня, в областную больницу например, или другие лечебницы с высокотехнологичным оборудованием». Как следует из текста статьи, направления у женщин были. Но оснований для оплаты помощи страховщики и представители территориального фонда всё равно не увидели, утверждая, что действовали в строгом соответствии со своими инструкциями.

«Мы обязаны оплачивать предоставленные счета в соответствии с территориальной программой, — приводятся в газете слова представителя одной из страховых компаний . — Весь порядок оплаты четко прописан, и мы не должны отклоняться от него ни на шаг. Счет поступает сначала в территориальный фонд, там проводится его проверка, фармакологический контроль, и только потом на сайте фонда выставляется информация о сформированном счете. Мы получаем задокументированные файлы. Остальное не в нашей компетенции. Даже если бы мы и хотели пойти навстречу лечебному учреждению, учитывая морально-этический аспект проблемы, мы не можем оплатить такие счета, ибо скованы рамками инструкции. Нас же потом обвинят в нецелевом использовании средств и оштрафуют».

«Не может быть, чтобы возникали такие просчеты в количестве пациентов, — вторя представители другой страховой компании.  – И заболеваемость, и количество обращений — вещи, прогнозируемые достаточно точно. Вероятно, просчеты возникают еще на уровне районного звена, которое само не справляется с патологиями либо так оказывает помощь, что увеличивается количество патологий, и затем женщин приходится отправлять в специализированный центр».

Рассмотренное дело выявило весьма интересную коллизию, рецептов преодоления которой пока нет ни у кого. С одной стороны, любой гражданин РФ вправе рассчитывать на гарантированное оказание медпомощи, когда она потребуется. При этом за данную помощь он медленно, опосредованно, но регулярно платит. За кого-то взносы делает работодатель, кто-то (в частности, индивидуальные предприниматели) вносит их самостоятельно,  но результат всегда одинаков: в момент болезни по полису ОМС градланин имеет право получить все необходимые осмотры, анализы и обследования (которые зачастую стоят очень немало) в подходящем для данного случая медицинском учреждении. Но тут вступает в дело другой аргумент. Собираемые взносы, в целях их грамотного распределения или использования, поступают в Территориальный фонд ОМС, ежегодно утверждающий объёмы оказания медпомощи в каждом подведомственном медучреждении. Исчерпание этих объёмов становится формальным неоспоримым поводом прекратить приём пациентов, как ни дико это звучит, а также создаёт риск нарваться на штрафы и остаться без оборудования и «расходников».  При этом другое медучреждение, куда пациентов пришло меньше, чем планировалось в территориальной программе, не отчитывается по неиспользованным средствам и за этим никто не следит. В итоге в любом случае пострадает большой, который, повторимся, заплатил за медпомощь и вправе на неё рассчитывать. И выхода из этого тупика пока не видно.

О резонансной ситуации сообщает «Российская Газета».

Как пишет издание, начало конфликту было положено около 2 лет назад. В конце 2016 года перинатальный центр  принял на госпитализацию нескольких пациенток по полису ОМС, которые по медицинским показаниям имели полное право обратиться именно в лечебное заведение такого уровня. Однако территориальный фонд ОМС и страховые компании, полисы которых были у женщин, отказали больнице в оплате оказанных услуг. Причину отказа объяснили тем, что к тому моменту фонд уже исчерпал объёмы помощи, которые, согласно «разнарядке сверху»,  были расписаны перинатальному центру на 2016 год. В итоге медучреждение «уличили» в необоснованном превышении объемов оказанных услуг, обвинили в использовании средств не по целевому назначению и назначили дополнительные проверки. Администрация центра не нашла иного выхода, кроме как обратиться в суд в поисках справедливости.

«Согласно статье 11 Федерального закона N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и статьи 20 закона N 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам, —  цитирует  газета слова представителя перинатального центра,  юриста Ларисы Архипкиной. — Нашим центром заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с несколькими страховыми организациями. И по закону, страховая организация обязана оплатить оказанную застрахованным помощь. Терфонд ОМС обязан финансово обеспечить этот процесс».

«Мы же не на улице пациентов отлавливали! – продолжает тему главный врач перинатального центра Валерий Буштырев. —  Когда районная больница не справляется с тяжелым случаем, то, конечно, направляет пациента к нам.  Еще заметим, что поступает в перинатальный центр один человек — беременная, а лечим мы уже двоих: новорожденный включен в полис матери. Это дополнительные объемы медицинской помощи. Так, только в декабре 2016 года было зафиксировано около 200 страховых случаев. По каждому «превышению» мы готовы отчитаться. Загляните в истории болезней! Это сложные беременности. Дети рождались с экстремально низкой массой тела — за их выхаживание не взялся бы никакой другой роддом. Нам пеняют и за благополучные роды — дескать, больница третьего уровня не должна ими заниматься. Но если перинатальный центр с самого начала наблюдал женщину группы риска, почему же мы не должны принять у нее роды? Как можно в начале года предугадать, сколько именно будет больных, кому понадобится помощь? Сколько времени потребуется на выхаживание 22-недельного ребенка — две недели или два месяца? На 2016 год перинатальному центру запланировали гарантированные объемы в количестве 5695 случаев оказания медицинской помощи. Центр настоял на их увеличении. Добавили еще две тысячи. Но уже в июле было ясно, что их не хватит. И с июля мы стучали во все двери, нам говорили — вот выберете объемы, там будет ясно. И в ноябре эти объемы закончились. А больные продолжали поступать! Мы должны были отказывать им?».

«В том же законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» говорится, что отказ в оказании медпомощи не допускается, а превышение фактических расходов не является основанием для того, чтобы перекладывать их на плечи лечебного учреждения, — добавляет  председатель экспертного совета по снижению материнской и младенческой смертности, профессор Ирина  Буштырева. – Так же, как и ответственность за недостатки планирования территориальной программы».

Как отмечает издание, на одно из заседаний суда представители медучреждения предоставили документы по каждому пролеченному в 2016 году пациенту. Все они получили направление именно в этот центр. Однако  ни страховщиков, ни Территориальный фонд ОМС это не убедило – даже несмотря на то, что даже представители регионального Минздрава косвенно подтверждают правоту медиков, взявших на госпитализацию данных пациенток. В частности, «Российская Газета» цитирует министра здравоохранения Ростовской области Татьяну Быковскую, пояснившую журналистам, что «перинатальный центр относится к учреждениям «третьего» уровня, то есть специально построен для самых тяжелых случаев беременности и родовспоможения, для спасения новорожденных и их мам. Поэтому абы кого брать на лечение, которое очень дорого обходится государству, не имеет права. Именно для этого существует система направлений, без которых случайному человеку не попасть в учреждение «третьего» уровня, в областную больницу например, или другие лечебницы с высокотехнологичным оборудованием». Как следует из текста статьи, направления у женщин были. Но оснований для оплаты помощи страховщики и представители территориального фонда всё равно не увидели, утверждая, что действовали в строгом соответствии со своими инструкциями.

«Мы обязаны оплачивать предоставленные счета в соответствии с территориальной программой, — приводятся в газете слова представителя одной из страховых компаний . — Весь порядок оплаты четко прописан, и мы не должны отклоняться от него ни на шаг. Счет поступает сначала в территориальный фонд, там проводится его проверка, фармакологический контроль, и только потом на сайте фонда выставляется информация о сформированном счете. Мы получаем задокументированные файлы. Остальное не в нашей компетенции. Даже если бы мы и хотели пойти навстречу лечебному учреждению, учитывая морально-этический аспект проблемы, мы не можем оплатить такие счета, ибо скованы рамками инструкции. Нас же потом обвинят в нецелевом использовании средств и оштрафуют».

«Не может быть, чтобы возникали такие просчеты в количестве пациентов, — вторя представители другой страховой компании.  – И заболеваемость, и количество обращений — вещи, прогнозируемые достаточно точно. Вероятно, просчеты возникают еще на уровне районного звена, которое само не справляется с патологиями либо так оказывает помощь, что увеличивается количество патологий, и затем женщин приходится отправлять в специализированный центр».

Рассмотренное дело выявило весьма интересную коллизию, рецептов преодоления которой пока нет ни у кого. С одной стороны, любой гражданин РФ вправе рассчитывать на гарантированное оказание медпомощи, когда она потребуется. При этом за данную помощь он медленно, опосредованно, но регулярно платит. За кого-то взносы делает работодатель, кто-то (в частности, индивидуальные предприниматели) вносит их самостоятельно,  но результат всегда одинаков: в момент болезни по полису ОМС градланин имеет право получить все необходимые осмотры, анализы и обследования (которые зачастую стоят очень немало) в подходящем для данного случая медицинском учреждении. Но тут вступает в дело другой аргумент. Собираемые взносы, в целях их грамотного распределения или использования, поступают в Территориальный фонд ОМС, ежегодно утверждающий объёмы оказания медпомощи в каждом подведомственном медучреждении. Исчерпание этих объёмов становится формальным неоспоримым поводом прекратить приём пациентов, как ни дико это звучит, а также создаёт риск нарваться на штрафы и остаться без оборудования и «расходников».  При этом другое медучреждение, куда пациентов пришло меньше, чем планировалось в территориальной программе, не отчитывается по неиспользованным средствам и за этим никто не следит. В итоге в любом случае пострадает большой, который, повторимся, заплатил за медпомощь и вправе на неё рассчитывать. И выхода из этого тупика пока не видно.