Собравшиеся для участия в симпозиуме детские врачи обсудили проблемы, прежде всего возникающие у педиатров при выборе лекарственных средств для лечения каждого конкретного случая детского заболевания гриппом. По статистике, каждый ребенок более ОРВИ от 1 до 8 раз в год, таким образом каждый врач-педиатр постоянно сталкивается с этой проблемой, обладает обширной практикой, а также своими предпочтениями в выборе лекарственных препаратов для борьбы с гриппом и представлениями об их разнообразии.
Выступавшие на форуме докладчики представили собравшимся коллегам обзорную оценку эффективности современных средств и методов лечения ОРВИ у детей. Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, главный детский отоларинголог г. Москвы Т. Гаращенко особое внимание в своем выступлении уделила проблеме лечения риносинуситов у детей.
Особое внимание докладчик обратила на частые осложнения, возникающие при возникновении этого заболевания – свыше 10% вирусных риносинуситов превращаются в бактериальные осложнения. Так называемое горизонтальное распространение этого процесса способно захватить слизистую оболочку слуховой трубы и привести к отиту.
В случае вертикального распространения болезни инфекция стремится уйти вниз – в первый день это даст насморк, во второй — фарингит, а затем уже – ларенготрахеит…
Осложнения респираторно-вирусных инфекций – это чрезвычайно серьезное заболевание прежде всего среди детей младшего возраста. У детей до года ОРВИ протекает с осложнениями у 80%; процент синуситов у детей до года составляет 20-70%. При хронических же заболеваниях околоносовых пазух синуситы выявляются у 34%, практически каждого третьего ребенка. Из-за неправильной тактики лечения синуситы часто осложняются также тяжелыми орбитальными осложнениями.
Огромное количество синуситов зафиксировано врачами при патологии верхних дыхательных путей, отметила Т. Гаращенко. Это напрямую связано с тем фактом, что сама стратегия развития синуситов, заболевания ухо-носовых пазух всегда начинается именно с нарушения вентиляции, дренажа, застойных явлений, которые формируются в полости носа. При присоединении к этому процессу бактериальной инфекции, которая обычно появляется на пятые сутки, у пациента развивается уже гнойное воспаление.
Т. Гаращенко подчеркнула, что лишь в последнее десятилетие специалистам стало известно, что в околоносовых пазухах и в полости носа младенцев существует большое количество пороков в развитии. Чем младше ребенок, тем больше врожденных ситуаций, которые способствуют затруднению носового дыхания. Новорожденный ребенок в течение первых месяцев жизни обладает верхними дыхательными путями, сформированными таким образом, чтобы воздух специально проходил через маленькую полость носа по очень длинному пути – таким образом он успевает согреться до температуры 37 градусов (при этом гортань у ребенка такого возраста стоит на уровне мягкого нёба). В этот период жизни ребенка существует очень много вариантов развития полости носа – и этот момент требует пристального внимания врачей.
В полости носа ребенка существует в этот период 5, даже иногда 6 носовых раковин. Позже, в процессе эволюции их число уменьшается и остаются умноженные или удвоенные раковины. Исходя из этого, докладчик выдвинула тезис о необходимости всеобщего эндоскопического исследования детей данного возраста – это могло бы позволить избежать в будущем многих заболеваний.
Многие осложнения могут быть крайне болезненны и опасны – к сожалению, очень распространены причерепные и орбитальные осложнения. В Морозовскую больницу ежедневно поступают 20% детей с абсцесс-синуситами. Они возникают из-за ситуации обструкции нормально отделяемого выхода секрета из передних и задних околоносовых пазух. Так как медиальная стенка орбиты у ребенка хрящевая, на фоне отсутствия оттока из носа весь процесс уходит в орбиту. В этом случае возможно тяжелейшее орбитальное осложнение с формированием абсцессов, переоститов … Подобное может произойти и с ребенком старшего возраста – полипозный процесс, отек блокирует в этом случаи выходы из верхне-челюстной пазухи и, значит, развивается острый ринит верхней полости. Тяжелейшие случаи, которые перекликаются с заболеваниями среднего уха, когда закрывается слуховая труба и по этой причине развивается тяжелая бактериальная инфекция.
Отитов в России также много. У детей до года при респираторно-вирусных инфекциях 65% случаев осложняется отитами; среди них — 2% осложнений. И самое опасное – глухота и тугоухость.
Говоря о выборе препаратов, которые мешают блокаде полости носа (исходной точке развития риносинуситов) Т. Гаращенко снова указала на важность учитывать на этой стадии физиологические особенности детского организма. Например, лечащему врачу не стоит забывать, что у детей в первые годы жизни (практически до двухлетнего возраста) отсутствуют ковернозная ткань, ткани свободных краев носовых раковин – это венозная структура, которая находится в полости носа. Поэтому, чтобы, к примеру, добиться хорошего деконгестантного эффекта, здесь нужно выбирать специальную группу препаратов. У детей же более старшего возраста имеется, наоборот, огромное количество развитых ковернозных венозных выпускников, которые имеют двойную регуляцию. При раздражении эти ткани могут давать ринорею, блокаду, раздражение и т.д. Иллюстрацией в этом случае может служить известная ситуация, когда при смене зубов у ребенка, всегда происходит выявление ринита.
Т.Гаращенко отметила, что в европейских рекомендациях для врачей в разделе практики по лечению синуситов отмечается, в частности, что антибиотики следует назначать только с пятого дня, а все остальные препараты должны назначаться с первого дня – комбинации кортикостероидов, системные антибиотики; для больных с аллергией – обязательные антигистаминные препараты. И в обязательном порядке –деконгестанты. В настоящее время специалисты рассматривают возможность применения муколитиков и фитотерапи, однако пока не было рандомизированных исследований, которые позволили бы ввести всё это в практику.
Т. Гаращенко особо подчеркнула: в лечении риносинуситов важнейшее значение имеет скорость лечения. И, если говорить о конкуренции назальных стероидов с назальными деконгистантами. Т. Гаращенко рекомендует сначала вводить сосудо-ссуживающие препараты (первые три-четыре дня). Так как топические назальные стероиды назначаются детям только с двухлетнего возраста, в подобном случае следует использовать именно назальные деконгестанты. При этом для риносинуситов, которые осложняются отитами надо назначать утром — деконгестанты длительного действия , а на ночь – системного действия. В целях профилактики осложнений в случаях, когда заболевают дети раннего возраста, необходимо применять деконгестанты, совмещенные с элиментационными препаратами.
Докладчик призвала также собравшихся на симпозиум коллег крайне внимательно относиться к рекомендуемым дозировкам всех подобных препаратов. Высокая концентрация топических деконгестантов длительных механизмов действия, например, способна вызвать спазм мозговых сосудов, тогда как 0.05%-ный раствор оксиметазолина не оказывает негативных побочных эффектов.
Детские формы Назола – Назол Кидс и Назол Бэби, содержат фенилэфрин, который мягко и бережно уменьшает отек слизистой и облегчает носовое дыхание. Назол Кидс дополнительно содержит эвкалиптол, который оказывает местное бактерицидное действие, усиливает дренажную функцию носового эпителия и ускоряет выздоровление. Поэтому, Назол Кидс воздействует как на симптомы, так и на причину насморка у ребенка. Таким образом, детские формы Назола отличаются в первую очередь безопасностью для детского организма и эффективностью действия. Благодаря наличию специальной увлажняющей основы, данные препараты сохраняют естественную влажность слизистой оболочки носа.
Специально подобранные дозировки позволяют использовать Назол Бэби у детей с первых дней жизни и до 6 лет, а Назол Кидс детям с 6-ти летнего возраста. Стоит отметить, что конструкция флакона Назол Кидс такова, что его можно использовать как спрей (у старших детей) или как капли.
Т. Гаращенко поддержал по всем пунктам ее выступления и следующий докладчик – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории А. Заплатников. Его выступление было посвящено принципам рациональной терапии ОРВИ и гриппа у детей. По его словам в высокой заболеваемости детей ОРВИ отчасти виноваты и сами медики, допускающие тактические промахи в терапевтическом плане. По данным А.Заплатникова, почти у половины детей те лекарства, которые применялись в случае возникновения нового эпизода респираторного заболевания, применялись либо с нарушением режима дозирования, либо при отсутствии показаний для их назначения, либо в несоответствии с официальными рекомендациями. Детализация этих ошибок показала, что чаще всего проблемы связаны с нерациональным использованием жаропонижающих средств. Антипиретики, анальгетики, средства которые отпускаются без рецепта и всегда есть в аптечке у родителей используются направо и налево. Препараты-производные парацетамола, метамезол (анальгин), аспирин…
Второе, на что обратил внимание докладчик — это частота использования так называемых средств от кашля. Примерно 60% детей получают эти лекарственные средства либо без учета характеристики самого кашля. Либо с неправильным режимом дозирования… Отдельной проблемой является так называемая мода на те или иные лекарства. Если «мода на антибиотики» сейчас уходит, ей на смену пришла мода на так называемые иммуномодуляторы, мода на противовирусные препараты. 30% детей в среднем практически каждый день либо неадекватно получают антибиотики, либо неадекватно так называемые иммуномодуляторы. В соответствии с этим становится ясной необходимость выработать обновленную тактику правильного назначения симптоматических средств, — отметил А. Заплатников, — и, в первую очередь, это касается широкого и бесконтрольного применения антипиретиков.
Докладчик подчеркнул, что хорошо зарекомендовавшие себя так называемые средства «от простуды» которые с успехом применяют взрослые, у детей в большинстве случаев не разрешены. Своеобразное исключение – разрешенный с двухлетнего возраста и содержащий противогистаминное и витамин С – Антифлу. В результате клинического опыта и исследований доказано, что его применение позволяет достичь антипиритического эффекта на 3-5-е сутки, кроме того он обаладает высокой эффективностью по всем симптомам острых респираторных заболеваний
По словам А. Заплатникова, появившееся в последнее время множество препаратов, якобы обладающее противовирусным действием, на самом деле не обладает этиотропностью – за исключением всего несколько лекарственных средств. Это производные от ремантадина, направленные в основном на вирус гриппа; производные от зетонвира, которые подавляют вирус гриппа всех трех типов; вирусы респираторно-социальной группы подавляются производными гриппобелина – но это препарат очень токсичный и безусловно не должен использоваться в широкой практике. Вся остальная группа, по большому счету, может быть отнесена, скорее, к патогенетическим, поскольку действие их основано на активации процессов возбуждения генов, которые умеют запускать в клетках механизм борьбы с вирусом. Непосредственно на сам вирус препараты группы производных, например, от интерферона не действуют.
В заключении своего доклада А.Заплатников еще раз подчеркнул, что постановка диагноза педиатром должна всегда сопровождаться правильной тактикой выстраивания лечения больного. И частота встречающихся случаев заболеваний ОРВИ позволяет в данном случае выстроить четкую схему действий, включая назначение лекарственных препаратов. Однако, при этом категорически нельзя забывать об индивидуальном характере пациентов-детей, чей организм и здоровье находятся в постоянном движении трансформации и роста.
