Всегда приятнее говорить о хорошем, чем о плохом, о радости, чем о горе, об удачах, нежели о промахах. Если применить этот тезис к использованию лекарственных препаратов, то, несомненно, приятней рассказывать о «прорывных» достижениях фармакологии и фармации, появлении суперсовременных лекарств, о повышении эффективности, качества, принципиально новых находках медикаментозной терапии. Однако мы живем не в сказке, и, к сожалению, лекарственная терапия может приносить (и приносит) не только пользу, но и вред.
«Патрулирование» лекарственной терапии
Вера в благотворность лекарства зачастую существенно усиливает его реальное действие. Но иногда пациенты сталкиваются и с иными эффектами препаратов – развитием нежелательных реакций и отсутствием ожидаемого терапевтического результата. Такие последствия могут быть обусловлены как фармакологическими свойствами или качеством самого ЛС, так и индивидуальной реакцией организма пациента на прием лекарства, различными формами взаимодействий лекарств с другими фармацевтическими продуктами или пищей, ненадлежащим и нерациональным применением препаратов. Все эти проблемы изучает фармаконадзор. В его компетенцию входит выявление нежелательных лекарственных «инцидентов», определение причин их возникновения, разработка и внедрение мер по предотвращению аналогичных повторов, а также популяризация информации об особенностях развития и необходимой коррекции. В итоге рекомендации и предписания по рациональному применению ЛС реализуются в инструкциях по медицинскому применению, в которые регулярно вносятся изменения на основании выявленных данных (не менее 1 раза в 5 лет).
Развитая система фармаконадзора заинтересована в получении любой информации: от врачей, фармацевтических работников и пациентов. В мире существуют множество национальных центров по безопасности лекарств, в работе которых принимают активное участие все категории специалистов сферы обращения ЛС и потребители. Благодаря совместным усилиям специалистов здравоохранения и пациентов выявляются те нежелательные реакции лекарств, которые не были обнаружены до регистрации препарата и его выхода на фармацевтический рынок.
По оценкам многих специалистов фармаконадзора, методика спонтанных сообщений – единственная возможность пристально следить за безопасностью лекарственного препарата за все время его существования на рынке.
Необходимо заметить, что безопасность лекарственного препарата и безопасность его применения не являются синонимичными понятиями, несмотря на схожесть звучания. Безопасность ЛС оценивается при условии его рационального применения, т.е. в соответствии с предписаниями инструкции по медицинскому применению. Однако в реальной практике невозможно в 100% случаев обеспечить рациональный прием лекарственного препарата. Вместе с увеличением частоты применения лекарств на фоне существующих факторов риска и даже противопоказаний возрастает их повреждающий потенциал. Поэтому в реальной практике частота лекарственных осложнений выше, чем при клинических исследованиях.
Об источниках информации
Наиболее доступным источником информации как для специалистов здравоохранения, так и для пациентов является инструкция по медицинскому применению. Но полную и достоверную информацию о ЛС нужно искать в Информационном стандарте о ЛС (Реестр лекарственных средств), который постоянно доступен на интернет-сайте www.regmed.ru. Все иные источники не являются официальными, а потому требуют осторожного подхода к восприятию излагаемой в них информации. Она может быть и ограниченной — в связи с запланированным объемом издания, и отчасти сдержанной — в случае коммерческой поддержки различными фармацевтическими компаниями.
Существующее и довольно распространенное мнение о том, что инструкция по медицинскому применению исчерпывающе описывает спектр нежелательных реакций, характерных для конкретного фармакологического продукта, не совсем справедлив. Современные листки-вкладыши содержат подчас длинный список нежелательных реакций, противопоказаний и предостережений, но перечень этот все же неполный. Поэтому любая серьезная нежелательная реакция, даже если она не присутствует в перечне, не должна оставаться без внимания. Часто же бывает так, что с учетом уже имеющегося длинного списка осложнений, приведенных в инструкции, такие прецеденты не рассматриваются в связи с применением данного ЛС. В итоге лекарство продолжает рекомендоваться к применению, а нежелательная реакция может прогрессировать и нанести непоправимый вред здоровью пациента.
До и после регистрации
На самом деле, в большинстве случаев в инструкции невозможно предусмотреть все нежелательные реакции. Это касается, прежде всего, новых лекарственных препаратов, т.е. существующих на рынке не более 5 лет.
По оценкам различных исследований от 3 до 24% всех поступлений в стационар могут считаться спровоцированными нежелательной реакцией лекарственных препаратов.
Взаимодействие лекарственного препарата с организмом пациента представляет собой сложный процесс, включающий огромное количество факторов, изучение которых не всегда возможно в процессе клинических исследований до регистрации. С другой стороны, фармацевтическая компания, разработав новое ЛС, по вполне понятным коммерческим причинам заинтересована в его скорейшем выходе на фармацевтический рынок. Отчасти это оправдывается более низкой ценой ЛС.
Тем не менее во всем мире действенными методами изучения безопасности ЛС являются дорегистрационные клинические исследования, которые в необходимой степени представляют информацию о безопасности ЛС для его регистрации. При этом специалисты считают, что в ходе дорегистрационных клинических исследований может быть обнаружено только 50% нежелательных реакций. Поэтому так важен непрерывный процесс изучения свойств препаратов после их регистрации и выхода на рынок. Особенно это касается новых препаратов, когда доказательная база еще не достаточно исчерпывающая.
Наиболее четко организованной и эффективной системой, опирающейся на инициативные сообщения о нежелательных реакциях, является программа MEDWATCH, функционирующая в США с 1993 г. и предоставляющая ежегодно 200-300 тыс. сообщений о нежелательных реакциях ЛС.
Ошибки бывают разные
Подсчитано, что примерно 30% случаев использования ЛС происходит в разрез рекомендациям и предписаниям инструкции по медицинскому применению. Это может происходить по разным причинам. К примеру, могут быть сложные медицинские ситуации, при которых требуется назначение нескольких препаратов. Бывает сложно, а подчас и очень трудно подобрать рациональную комбинацию. Отсюда произрастают полипрагмазия, неконтролируемые взаимодействия лекарств, недоучет абсолютных и относительных противопоказаний и пр.
Бывает и так, что пациент по тем или иным причинам не достаточно полно информирует врача об особенностях своего организма и заболевания. В таком случае могут быть упущены сведения о непереносимости некоторых ЛС.
В последнее время прослеживается опасная тенденция: все чаще пациенты приходят за помощью не на прием к врачу, а в аптеку, где они надеются получить рациональные рекомендации по выбору ЛС. В таких случаях степень ошибочного выбора очень велика: провизору сложно учесть лекарственную непереносимость, у него достаточно времени для того, чтобы выяснить у пациента полный список лекарств, которые он применяет постоянно, и тем самым исключить возможность лекарственного взаимодействия. Здесь роль работников аптеки обретает особое значение. Предупредить пациента об опасности такого подхода, рассказать о возможных последствиях – это первое, что он должен сделать. Второе – исключить те ошибки, которые могут быть спровоцированы просто недостаточными медицинскими знаниями пациентов. Результаты таких ошибок, как показывают различные исследования, могут иметь серьезные негативные последствия. Например, пациенты, как правило, внимательно изучают инструкцию по медицинскому применению, однако не могут в полной мере оценить информацию, приведенную в инструкциях, и особенности названий ЛС. Практика показывает, что многие из них не знают о существовании торговых и международных непатентованных названий и часто применяют несколько ЛС под разными торговыми наименованиями, соответствующие одному международному непатентованному, т.е. создают предпосылки для передозировки. Подобное незнание может привести и к тому, что пациент самостоятельно заменяет один препарат на другой из-за непереносимости, однако использует фактически одно и то же ЛС.
В связи с этим в качестве неоценимого помощника работникам аптечных предприятий можно рассматривать алгоритмы подбора лекарственных препаратов при определенном заболевании или наборе жалоб (например, такие алгоритмы периодически публикуются в журнале «Российские аптеки»).
Особые категории больных
Существуют особые категории больных, которые наиболее чувствительны к токсичности тех или иных лекарственных препаратов. Традиционно к этим группам относят детей, пожилых людей и беременных женщин. Некоторые из них имеют предрасположенность к развитию нежелательных реакций: например, у пожилых людей изменяется общий обмен веществ, функции почек и печени, ответственные за выведение лекарственных препаратов, и, как следствие, замедляются процессы экскреции лекарств с закономерным возрастанием их токсичности. С другой стороны, проведение клинических исследований на пациентах данных групп проблематично, прежде всего, по этическим соображениям. Поэтому представление о безопасности применения ЛС у этих категорий больных мы получаем лишь некоторое время спустя после их регистрации и выхода на фармацевтический рынок.
Следует отметить, что указанные «группы риска» не составляют исчерпывающий список пациентов с повышенной опасностью развития лекарственных осложнений. Для каждого препарата подобный список индивидуализирован. К примеру, возникновение кашля при терапии ингибиторами АПФ чаще наблюдается у женщин старше 50 лет; гастропатии при использовании нестероидных противовоспалительных средств примерно в 2 раза реже развиваются у мужчин, чем у женщин; тромбозы при пероральной контрацепции чаще наблюдаются у женщин с 0 группой крови и т.д.
К вопросу о нежелательных реакциях
В мире возрастает внимание к вопросам безопасности ЛС. Это связано с многокомпонентностью проблемы, что во многом предопределяет отношение к ней как к важному аспекту общей национальной безопасности. В разных странах постоянно проводятся специальные исследования, которые демонстрируют шокирующие цифры по распространенности проблемы нежелательных реакций препаратов и высокие затраты различных структур фармрынка, которые используются на коррекцию лекарственных осложнений. Так, мета-анализ, проведенный Lazarou J. и соавт., показал, что смертность от нежелательных реакций после приема препаратов занимает от 4-го до 6-го места в общей структуре смертности госпитализированных пациентов. А Moore N.D. и соавт. продемонстрировали, что денежные затраты на коррекцию нежелательных реакций составляют от 5,5 до 17% общих расходов на здравоохранение. В то же время практика показывает высокую частоту развития лекарственных осложнений при использовании конкретных лекарственных препаратов. Так, врожденные аномалии развития, связанные с применением лекарств во время беременности, отмечаются у 1% новорожденных, а летальность детей с врожденными аномалиями составляет до 20%, занимая 3 место среди основных причин в структуре смертности детей в возрасте до 1 года. До 40% гепатитов связаны именно с применением ЛС, и это притом, что гепатиты составляют 7,4% всех летальных исходов вследствие нежелательных реакций лекарств. Ангионевротические отеки обязаны применению лекарственных препаратов в 60% случаев, общая смертность при этой патологии достигает 6%. Многоформная экссудативная эритема и синдром Стивенса-Джонсона развиваются на фоне применения лекарств примерно в 50% случаях, и у 5-6% больных данные состояния заканчиваются летальным исходом. Токсический эпидермальный некролиз связывают с использованием ЛС в 80% случаев, летальность же при этом заболевании, по данным различных авторов, доходит до 70%. На агранулоцитозы лекарственного происхождения приходится до 12%, смертность достигает 73%.
В соответствии с законодательством всех стран, фармацевтические компании должны проводить испытания своих лекарств на здоровых и больных добровольных участниках перед тем, как делать эти лекарства широкодоступными. Признанной целью домаркетинговых клинических испытаний (испытаний, проводимых до того, как лекарство становится доступным для закупок) является установление следующих фактов:
— эффективно ли лекарство и насколько эффективно;
— имеет ли оно вредные побочные воздействия;
— в случае потенциального вредного воздействия — насколько оно серьезно и каково его соотношение с приносимой пользой.
Клинические испытания, как правило, предоставляют много информации о том, насколько эффективно лекарство от определенной болезни и какое потенциальное вредное воздействие оно может оказать. Тем не менее такие испытания не предоставляют информации для более крупных популяций, отличающихся от группы людей, участвовавших в испытаниях, по возрасту, полу, состоянию здоровья, этническому происхождению и т.д.
Поэтому в отношении многих лекарств — особенно это касается новых, комплексных препаратов — мониторинг безопасности не прекращается на стадии их производства; он должен сопровождаться тщательным мониторингом состояния пациентов и сбором дополнительных научных данных. Эта стадия мониторинга лекарств называется постмаркетинговым наблюдением.
Безопасность ЛС – дело каждого
Как относиться к этим цифрам, которые нередко указываются в инструкциях по медицинскому применению, к серьезному списку нежелательных реакций на многие препараты, приведенному в тех же инструкциях? Стоит ли вообще принимать ЛС — или риск развития нежелательных реакций превышает пользу от препарата?
Конечно, приведенные данные следует принимать во внимание. Однако если в инструкции на препарат есть указания о том, что он может вызывать гепатотоксические реакции, то из этого отнюдь не следует, что у конкретного пациента такая реакция непременно разовьется. Для ее возникновения необходим целый комплекс предрасполагающих факторов (факторов риска), при отсутствии которых угроза развития нежелательной реакции у пациента сводится к минимуму. Обычно в инструкции есть указания на особенности развития тех или иных осложнений, и при внимательном изучении ее текста можно почерпнуть необходимые сведения. С другой стороны, всегда необходимо помнить о том, что прием ЛС может быть чреват развитием осложнений лекарственной терапии, поэтому от немотивированного или недостаточно мотивированного использования лекарств следует воздержаться. Кроме того, инструкция по медицинскому применению содержит перечень существующих показаний к назначению лекарственного препарата, фиксирующий, что данный препарат прошел клинические испытания и показал эффект при назначении именно по приведенным показаниям. Использование препарата вне соответствия с этими показаниями также может приводить к появлению лекарственных реакций. Таким образом, применять ЛС необходимо с учетом ВСЕЙ информации инструкции по медицинскому применению.
Наиболее сложная задача для специалистов здравоохранения, равно как и для пациентов, — однозначно дать ответ на вопрос: связано ли возникновение патологического состояния с действием самого препарата или нет? В практике нередко встречались (и встречаются) ситуации, когда поначалу практически невозможно было заподозрить ЛС в возникших осложнениях, однако по прошествии некоторого времени статистические данные наглядно показывали, что в развитии определенного нарушения в организме пациента виновен как раз лекарственный препарат.
Кстати…
Интересно то, что в этих случаях нежелательные реакции «пропускались» даже при проведении дорегистрационных исследований, хотя, как нам кажется сегодня, были очевидными и имели высокую частоту развития. Например, непродуктивный кашель при использовании ингибиторов АПФ был внесен в инструкции по медицинскому применению уже спустя некоторое время после регистрации и выхода на рынок первых представителей этой фармакотерапевтической группы.
Чтобы определить «виновного» в том или ином патологическом состоянии пациента, оценить причастность лекарственного препарата к развитию конкретной патологии, специалисты здравоохранения всегда могут воспользоваться алгоритмом определения причинно-следственной связи. Этот алгоритм предусматривает оценку реакции пациента на отмену препарата, на его повторное назначение, временная связь развития нежелательной реакции в связи с приемом лекарственного препарата, а также возможность иных факторов (других лекарств и продуктов питания) вызывать подобные проявления. На основе оценки перечисленных параметров можно в каждом конкретном случае с большей или меньшей уверенностью говорить о причастности к патологическому проявлению действия лекарственного препарата.
Объем и качество сведений о безопасности лекарств, поступающих к заинтересованным участникам обращения ЛС, не в последнюю очередь зависит от активности самих участников в отношении регистрации и сообщения о нежелательных реакциях лекарств соответствующим органам. Только подобная сознательность и ответственность могут обеспечить полноту информации, которая играет решающую роль в обеспечении безопасности как самих препаратов, так и разных аспектов их использования.
Будущее глобальной безопасности лекарств в огромной мере зависит от способности стран создать местные системы мониторинга лекарств, а также регистрации и хранения соответствующей информации. ВОЗ предполагает усилить свое техническое содействие национальным органам по контролю лекарств для достижения более полной согласованности в области проведения мониторинга лекарств и реагирования на сигналы о неблагоприятных побочных реакциях на лекарства на национальном и глобальном уровне. Важно, чтобы такие сигналы быстро трансформировались в политические решения на национальном уровне в целях защиты безопасности пациентов.
