Сердечно-сосудистые заболевания вносят огромный вклад в структуру смертности населения России и мира. Однако они опасны не только сами по себе – большинство пациентов, умирающих от заболеваний системы кровообращения, имеют более одного сердечно-сосудистого заболевания. Всемирный день сердца – ежегодное напоминание о том, что важно проводить комплексную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, развивать их диагностику и разрабатывать инновационные методы лечения, ведь это – как прямо, так и косвенно – спасает жизни миллионов.
По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: ежегодно они уносят жизни около 18 миллионов человек[1], что составляет около трети (32%) всех смертей в мире[2]. Россия находится на первом месте в списке стран с самым высоким уровнем смертности от ССЗ – в 2023 году от болезней системы кровообращения в нашей стране умерло более 814 тыс. человек[3].
На государственном уровне ведутся масштабные мероприятия для борьбы с этой проблемой. Так, в следующем году стартует национальный проект «Продолжительная и активная жизнь», который направлен на увеличение к 2030-му году средней продолжительности жизни россиян до 78 лет. Также уже более 5 лет существует Федеральный проект по борьбе с ССЗ, который направлен на реализацию комплексных мер по защите здоровья россиян: от расширения охвата диспансерными мероприятиями до обеспечения пациентов с хроническими заболеваниями системы кровообращения необходимой терапией и совершенствования системы мониторинга их состояния для предотвращения обострений и осложнений. И это напрямую связано с реализацией будущего нацпроекта – ведь вклад ССЗ в общие показатели смертности, в том числе косвенный, сложно переоценить.
Актуальной проблемой в области ССЗ является фибрилляция предсердий (ФП). Ее распространенность в мире растет, что связано с увеличением средней продолжительности жизни населения и доли пожилого населения, а также с ростом частоты других заболеваний сердца: ФП в большинстве случаев вызвана гипертонией, атеросклерозом и другими сердечно-сосудистыми факторами риска[4]. Пожилой возраст является значимым фактором риска развития тромбоэмболических событий при ФП, из-за чего таким пациентам необходима антикоагулянтная терапия.
При этом у пациентов с ФП часто отмечаются сопутствующие хронические заболевания – по данным исследований, у более чем 60% может быть диагностировано 4 или более сопутствующих патологий[5]. Это также оказывает влияние на выбор терапии и выводит на передний план вопрос ее эффективности (влияния на уровень смертности от всех причин) и безопасности.
Показатель смертности от всех причин в контексте лечения пациентов с ФП особенно важен. По данным исследований, наличие у пациента кардиометаболического фенотипа полиморбидности (наличие 2 и более заболеваний из следующих: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инсульт) ассоциировано со статистически значимо более высокими рисками смертности от всех причин, чем у пациентов без полиморбидной патологии[6]. Кроме того, было установлено, что риск смертности от всех причин возрастал на 36% с каждым дополнительным сопутствующим заболеванием6.
Из назначаемых полиморбидным пациентам с ФП пероральных антикоагулянтов (ПОАК) только апиксабан (Эликвис®)[7] демонстрирует статистически значимое снижение смертности от всех причин по сравнению с варфарином. Так, в рандомизированном двойном слепом исследовании ARISTOTLE (входит в рейтинг «Дюжина Дрэзена: статьи, изменившие клиническую практику с 2000 года»[8]) при сравнении приема апиксабана с варфарином у более чем 18 тыс. пациентов с ФП и по крайней мере одним дополнительным фактором риска инсульта было показано, что уровень смертности от всех причин был статистически значимо ниже в группе апиксабана, чем в группе варфарина (3,52% против 3,94% соответственно)[9]. При этом терапия другими ПОАК в соответствующих исследованиях (ривароксабан – ROCKET-AF[10] и дабигатран – RE-LY[11]) не привела к статистически значимому снижению этого показателя.
Эффективность и безопасность апиксабана также была продемонстрирована в ходе исследования реальной клинической практики (РКП), в котором анализировался опыт применения наиболее часто назначаемых ПОАК для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий[12]. Согласно данным РКП, риск ишемических и геморрагических событий был ниже в группе апиксабана по сравнению с когортой ривароксабана: риск событий первичной конечной точки составил 13.4 против 16.1 на 1000 пациенто-лет12. Риск возникновения смертельного экстракраниального кровотечения в группе апиксабана также был почти в полтора раза ниже (1,0 против 1,4 на 1000 пациенто-лет)12.
«Возрастающая распространенность фибрилляции предсердий является актуальной медико-социальной проблемой. При этом с увеличением доли пожилого населения растет и количество пациентов с ФП, имеющих сопутствующие заболевания. Полиморбидная патология ассоциирована с увеличением риска тромбоэмболических событий, что требует комплексного подхода к выбору терапевтический стратегии и назначению антикоагулянтной терапии с наиболее доказанным профилем безопасности по риску развития геморрагических событий. При выборе терапевтической стратегии ведения таких пациентов, помимо этих факторов, необходимо также оценивать влияние препаратов на прогноз, в особенности на смертность от всех причин», – отмечает д.м.н., профессор, заведующая кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России Ольга Остроумова.
Наряду с широко известными ССЗ существует целый ряд редких кардиопатологий, которые представляют собой значительную диагностическую и терапевтическую проблему. Несмотря на низкую распространенность, эти заболевания в совокупности затрагивают значительное количество людей. В то же время диагностика орфанных ССЗ может быть затруднена из-за их неспецифической клинической картины и недостаточной настороженности специалистов здравоохранения.
Среди таких заболеваний – транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия (ATTR-КМП), которая характеризуется отложением амилоидных белков в миокарде, что приводит к нарушению его функции[13]. Существуют два типа заболевания: дикий – наиболее распространенный тип, который встречается более чем в 90% случаев, и наследственный тип. Наиболее частыми клиническими фенотипами транстиретинового амилоидоза сердца являются гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса и аортальным стенозом[14]’[15]. У каждого десятого пациента ATTR-КМП выявляют не ранее, чем через 3 года после появления первых симптомов[16]. В то же время своевременное начало лечения критически важно – медиана выживаемости у пациентов, не получавших терапию, составляет всего 2–3,5 года с момента постановки диагноза[17]. Целью терапии ATTR-КМП является замедление прогрессирования заболевания и сохранение качества жизни пациента. В России, как и в других странах, зарегистрирован единственный препарат, доказавший свою эффективность для лечения транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии – тафамидис (Виндамэкс®)[18]. Результаты клинического исследования ATTR-ACT свидетельствуют о том, что терапия тафамидисом значительно снижает уровень общей смертности всех причин: 78 случаев из 264 против 76 из 177 в группе плацебо[19]. Прием тафамидиса был также ассоциирован с более низкой частотой госпитализаций, связанных с ССЗ – 0,48 в год по сравнению с плацебо 0,70 в год19.
Недавний анализ реальной клинической практики THAOS показал, что выживаемость пациентов с ATTR-КМП, получавших тафамидис, была даже выше, чем в клиническом исследовании ATTR-ACT. После 42 месяцев терапии общая выживаемость пациентов, получавших терапию тафамидисом, была 76,8% против 59,3% у пациентов без лечения тафамидисом[20].
Помимо обеспечения доступа к эффективному лечению и образования специалистов здравоохранения в области сердечно-сосудистых заболеваний, необходимы меры по расширению охвата населения скрининговыми мероприятиями. В России действует программа по выявлению наследственной формы транстиретинового амилоидоза, запущенная Центром молекулярной генетики при поддержке международной фармацевтической компании Pfizer. Программа позволяет пациентам с наследственным типом заболевания пройти специфическое генетическое консультирование и секвенирование гена TTR. Это позволяет спрогнозировать дальнейшее течение болезни, а также оценить необходимость медико-генетического консультирования родственников пациента[21].
[1] Cardiovascular diseases. World Health Organization https://www.who.int/health-topics/cardiovascular-diseases#tab=tab_1
[2] Countries with the Highest Heart Disease Deaths 2024. Geoworld magazine. https://ceoworld.biz/2024/01/25/countries-with-the-highest-heart-disease-deaths-2024/
[3] Федеральная служба государственной статистики. https://rosstat.gov.ru/compendium/document/13269
[4] Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014;129(8):837–847. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005119.
[5] Van den Bussche H, Koller D, Kolonko T, Hansen H, Wegscheider K, Glaeske G et al. Which chronic diseases and disease combinations are specific to multimorbidity in the elderly? Results of a claims data based cross-sectional
study in Germany. BMC Public Health. 2011;11:101. https://doi.org/10.1186/1471-2458-11-101.
[6] Fan J, Sun Z, Yu C, Guo Y, Pei P, Yang L et al. Multimorbidity patterns and association with mortality in 0.5 million Chinese adults. Chin Med J (Engl). 2022;135(6):648–657. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001985.
[7] «Эликвис». Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. https://webfiles.pfizer.com/file/c3fea001-57b5-4d70-ae70-9795db92ffbc?referrer=ccb731e5-4f2d-4f4a-b2dc-e5e912145fc6
[8] Drazen’s Dozen: articles that changed practice since 2000. The New England Journal of Medicine https://cdn.nejm.org/pdf/Drazens-Dozen.pdf
[9] Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM, Ansell J, Diaz R, Easton JD et al. Apixaban for reduction in stroke and other ThromboemboLic events in atrial fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J. 2010;159(3):331–339. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2009.07.035.
[10] Lindner SM, Fordyce CB, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, Piccini JP, Breithardt G et al. Treatment Consistency Across Levels of Baseline Renal Function With Rivaroxaban or Warfarin: A ROCKET AF (Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) Analysis.
[11] Bohula EA, Giugliano RP, Ruff CT, Kuder JF, Murphy SA, Antman EM, Braunwald E. Impact of Renal Function on Outcomes With Edoxaban in the ENGAGE
AF-TIMI 48 Trial. Circulation. 2016;134(1):24–36. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022361.
[12] Ray, W. A. et al. Association of Rivaroxaban vs Apixaban With Major Ischemic or Hemorrhagic Events in Patients With Atrial Fibrillation. JAMA 326, 2395 (2021).
[13] Sipe JD, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Amyloid fibril proteins and amyloidosis: chemical identification and clinical classification International Society of Amyloidosis 2016 Nomenclature Guidelines. Amyloid. 2016; 23 (4):209-213
[14] Tini G, et al. Eur J Clin Invest 2021;51:e13665.
[15] Резник Е.В., Нгуен Т.Л., Степанова Е.А. и др. АМИЛОИДОЗ СЕРДЦА: ВЗГЛЯД ТЕРАПЕВТА И КАРДИОЛОГА. Архив внутренней медицины. 2020; 10(6): 430-457. DOI: 10.20514/2226-6704-2020-10-6-430-457
[16] Lousada et al. Adv Ther, 2015
[17] Connors LH, Sam F, Skinner M, et al. Heart failure resulting from age-related cardiac amyloid disease associated with wild-type transthyretin: a prospective, observational cohort study. Circulation. 2016;133(3):282-290
[18] ВИНДАМЭКС®. Общая характеристика лекарственного препарата. https://webfiles.pfizer.com/file/9bb47ec5-d9ed-482f-ada8-5cdf5dbb094f?referrer=ccb731e5-4f2d-4f4a-b2dc-e5e912145fc6
[19] Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-1016
[20] Garcia-Pavia P, Kristen AV, Drachman B, et al; THAOS investigators. Survival in a real-world cohort of patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy treated with tafamidis:
an analysis from the Transthyretin Amyloidosis Outcomes Survey (THAOS). J Card Fail. 2024;S1071-9164(24):00222-7.
[21] Sequeiros J. Guidelines for genetic counselling in ATTR amyloidosis. Orphanet J Rare Dis. 2015;10(Suppl 1):I20. Published 2015 Nov 2.
