В рамках XXXI Российского национального конгресса кардиологов состоялся симпозиум «Российский и международный опыт применения антикоагулянтной терапии при неклапанной фибрилляции предсердий у коморбидных пациентов». Ведущие российские и зарубежные эксперты обсудили роль международных многоцентровых клинических исследований в выстраивании стратегии ведения пациентов с сочетанной патологией и современные решения в этой области.
Главной темой дискуссии международной команды спикеров стала антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) при наличии сопутствующей патологии. Участники рассказали о последних достижениях в области лечения пациентов с ФП, представили данные клинических исследований, а также поделились практическими рекомендациями по выбору пероральных антикоагулянтов (ПОАК) при ведении таких пациентов.
Доктор Ренато Д. Лопес, профессор медицины кафедры медицины отделения кардиологии Медицинского центра Университета Дьюка, рассказал о значимости выбора оптимальных комбинаций препаратов для минимизации ишемических событий и рисков кровотечений у коморбидных пациентов с ФП. «В настоящее время мы располагаем около 2,8 млн возможных комбинаций для лечения пациентов с ФП и острым коронарным синдромом. Это сложная задача, однако мы должны искать такие комбинации, которые обеспечат максимальную эффективность при минимальных рисках», — отметил эксперт.
Доктор Лопес рассказал о важных исследованиях в этой области, проведенных за последние годы. В частности, он осветил результаты масштабного исследования AUGUSTUS, в котором участвовали более 4,5 тысяч пациентов из 33 стран мира. Полученные данные, отвечающие на два ключевых вопроса – какой из ОАК (варфарин или апиксабан) предпочтителен и нужно ли продолжать использование аспирина в терапии – стали одним из важных этапов оптимизации подходов к ведению пациентов с неклапанной ФП, острым коронарным синдромом и/или выполнением чрескожного коронарного вмешательства.
Спикер представил данные, демонстрирующие преимущества использования апиксабана, и обратил внимание на то, что такая терапия снижает риск кровотечений на 31% по сравнению с применением варфарина, что делает ее наиболее безопасной для пациентов. Использование апиксабана помогает снизить и количество госпитализаций, связанных как с сердечно-сосудистыми проблемами, так и с кровотечениями, в отличие от варфарина. «На 50% снижено количество инсультов у пациентов, принимающих апиксабан, по сравнению с теми, кто принимал варфарин. Это не просто статистика, а реальная разница в медицинских результатах», — подчеркнул доктор Лопес.
Д.м.н., профессор, заместитель главного врача, руководитель регионального сосудистого центра ГКБ№15 имени О.М. Филатова Олег Аверков рассказал, что число пациентов, страдающих ФП, с каждым годом увеличивается, что отчасти связано с возрастными изменениями в популяции. По оценкам, ФП ожидает каждого четвертого взрослого человека старше 40 лет. Согласно последним клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, представленным в 2024 году, ФП не только приводит к ухудшению качества жизни пациентов, но и способствует увеличению расходов на здравоохранение на 1-2%[1], отметил профессор Аверков.
В настоящий момент в терапии пациентов с ФП выделяют три основные задачи: контроль ритма с восстановлением синусового ритма, контроль частоты сердечных сокращений и предотвращение эмболических событий с помощью применения антикоагулянтов. В последние годы появились новые подходы, предлагающие более безопасные схемы лечения. «Прямые оральные антикоагулянты, такие как апиксабан, позволяют сократить длительность применения антиагрегантов, таких как аспирин, без ущерба для безопасности и эффективности лечения. Сегодня оптимальным подходом остается назначение апиксабана в стандартной дозе в сочетании с блокаторами P2Y12 для пациентов с острым коронарным синдромом, страдающих ФП», – подытожил профессор Аверков.
По данным исследования, опубликованным в 2021 году в европейском журнале «Сердце», фибрилляция предсердий негативно влияет на функцию почек[2]. О том, как подобрать антитромботическую терапию у пациентов с неклапанной ФП и нарушенной функцией почек, рассказала д.м.н., директор института профессионального образования и аккредитации ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, профессор кафедры терапии и профилактической медицины ФГБУ «Российский университет медицины» Минздрава России, вице-президент Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний Ольга Джиоева. «Апиксабан – это единственный прямой оральный антикоагулянт, использование которого в полной дозе доступно у таких пациентов. Применение этого препарата в полной дозе возможно вплоть до четвертой стадии хронической болезни почек», – отметила она.
Как показывает обширный анализ данных, представленный врачами немецких клиник, средний возраст пациентов с фибрилляцией предсердий, нуждающихся в госпитализации, составляет 72 года, причем 60% госпитализаций не связаны с сердечно-сосудистой системой[3]. Около 15% несосудистых госпитализаций обусловлены проблемами с желудочно-кишечным трактом. Они приводят к высокому риску как тромбообразования, так и желудочно-кишечных кровотечений. Предотвращение этих событий должно стать приоритетом в ведении таких пациентов.
«Все модифицируемые факторы риска должны быть скорректированы, а скрининг на предмет скрытых источников кровопотерь — проведен. Если модификация рисков оказывается недостаточно эффективной, специалистам следует рассмотреть выбор наиболее безопасного антикоагулянта на основе имеющейся доказательной базы, а не просто снижать дозу или отменять прямые пероральные антикоагулянты вне стандартных показаний», — отметил д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела клинических проблем атеротромбоза, профессор кафедры кардиологии с курсом интервенционных методов диагностики и лечения Института подготовки кадров высшей квалификации, заместитель председателя независимого этического комитета ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России Андрей Комаров.
Симпозиум завершился оживленной дискуссией. Эксперты пришли к выводу о необходимости дальнейших исследований в этой области, а также о важности образовательных программ для специалистов здравоохранения, направленных на повышение осведомленности о современных методах лечения, наиболее эффективных и безопасных для коморбидных пациентов.
В России апиксабан широко применяется в клинической практике уже более 10 лет и зарегистрирован под ТН Эликвис®[4]. Основанием для регистрации препарата стали результаты масштабного рандомизированного двойного слепого исследования ARISTOTLE (входит в рейтинг «Дюжина Дрэзена: статьи, изменившие клиническую практику с 2000 года»[5]). Согласно его результатам, из назначаемых полиморбидным пациентам с ФП пероральных антикоагулянтов только Эликвис® демонстрирует статистически значимое снижение смертности от всех причин по сравнению с варфарином. Так, при анализе данных более чем 18 тыс. пациентов с ФП и как минимум еще одним фактором риска инсульта было выявлено, что уровень смертности от всех причин был статистически значимо ниже у пациентов, принимавших апиксабан, чем в когорте варфарина (3,52% и 3,94% соответственно)[6].
[1] Isabelle C Van Gelder, Michiel Rienstra, Karina V Bunting, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3314–3414, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176
[2] Savic L, Mrdovic I, Asanin M, Stankovic S, Krljanac G, Lasica R, Viduljevic M. Impact of kidney function on the occurrence of new-onset atrial fibrillation in patients with ST-elevation myocardial infarction. Anatol J Cardiol. 2021 Sep;25(9):638-645. doi: 10.5152/AnatolJCardiol.2021.35332. PMID: 34498595; PMCID: PMC8443202.
[3] Reinhild T. et al. The costs of atrial fibrillation in patients with cardiovascular comorbidities—a longitudinal analysis of German health insurance data/ Europace. 2011;13:1275–1280
[4] «Эликвис». Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. https://webfiles.pfizer.com/file/c3fea001-57b5-4d70-ae70-9795db92ffbc?referrer=ccb731e5-4f2d-4f4a-b2dc-e5e912145fc6
[5] Drazen’s Dozen: articles that changed practice since 2000. The New England Journal of Medicine https://cdn.nejm.org/pdf/Drazens-Dozen.pdf
[6] Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM, Ansell J, Diaz R, Easton JD et al. Apixaban for reduction in stroke and other ThromboemboLic events in atrial fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J. 2010;159(3):331–339. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2009.07.035.
