В трансплантации печени возникает необходимость, когда наступает декомпенсация её функций при хронических заболеваниях и орган перестаёт функционировать. Хронических заболеваний печени достаточно много, но в основном это циррозы печени в исходе гепатитов В, С, различные аутоиммунные заболевания, врождённые болезни накопления, генетические заболевания с поражением печени, а также токсические гепатиты разных происхождений: начиная от профессиональных интоксикаций, заканчивая алкогольными.
Прежде чем начать эту деятельность в нашем Центре, мы готовились несколько лет (пересаживать печень в центре начали в 2015 году – прим. ред.). Это кропотливый труд. Сама операция может длиться до 10-12 часов, она включает удаление патологически изменённой печени и параллельно происходит забор органа у донора со смертью мозга. Затем донорскую печень консервируют и транспортируют к нам. Процесс подготовки к трансплантации может растянуться на несколько суток. Идеальная ситуация, когда всё происходит в одной больнице. Но такое чаще происходит, когда донор – родственник. Если же донор посмертный, то это, как правило, разные учреждения, и они зачастую находятся далеко друг от друга. Чтобы доставить донорскую печень реципиенту, нужно сохранить её жизнеспособность. Это сложный процесс применения специальных консервирующих растворов, охлаждение донорского органа до определённой температуры.
Печень восстанавливается на 100%
Это, конечно, миф. Чем старше пациент: донор, реципиент, тем сложнее всё происходит. В течение жизни печень принимает на себя токсические влияния, это связано с нашим питанием, экологией. В некоторых ситуациях этот орган может реагировать на повреждения очень хорошо и давать быструю регенерацию. Но это не значит, что у человека вырастает новая полноценная печень. Идёт восстановление функциональных повреждений печени.
Помимо лекарственного лечения, существуют трансплантационные технологии, чтобы помочь печени восстановится. Например, в связи с паталогическим процессом надо удалить большую часть печени. Перед этим выполняется ещё одна операция, с помощью которой перераспределяются кровотоки печени. Наибольшую порцию кровотока направляют в ту долю, которая останется у пациента не удалённая. В результате в течение 7-10 дней этот участок органа повышает свой объём почти в два раза и восстанавливается функционально. Затем поражённая часть убирается без последствий.
Отторжение
Заменяя поражённые органы, мы восстанавливаем равновесие в организме. Но в любом случае орган – чужеродный, и организм начинает его отторгать. Даже во время пересадки от близких родственников возникает клеточная и гуморальная реакция отторжения. При помощи современных препаратов, которые принимаются реципиентом всю оставшуюся жизнь, удаётся настроить иммунитет так, чтобы он не работал против донорского органа. Эти методы профилактики отторжения помогают, когда в критических ситуациях врачи вынуждены пересадить печень, которая не подходит по параметрам групповой совместимости. Печень – наиболее благоприятный орган в плане толерантности, по сравнению почкой и сердцем. Редко, но бывает, что пациенты через несколько лет вообще отказываются от препаратов подавления иммунитета, потому что наступает полная толерантность организма к донорской печени.
Кто может стать донором?
Трансплантология – это не донорство крови, и никто не будет бегать и предлагать свою печень. Помимо родственников с хорошим уровнем здоровья и готовностью добровольно отдать часть печени или почку, донором может стать человек, у которого диагностирована смерть мозга. Смерть мозга – это диагноз необратимости, эквивалент смерти человека. То есть органы его будут функционировать, при соответствующих медицинских мероприятиях, но человека уже нет, он никогда не вернётся. Пропустив этот момент, мы можем месяцами лечить его в реанимации, поддерживать функциональное состояние. Но органы такого пациента уже нельзя будет использовать в трансплантологии. А они могли бы помочь выжить другим людям, дать им надежду на жизнь.
Если человек заявит при жизни, оставит запись, что он отказывается быть донором, то, когда встанет такой вопрос, его органы никто не имеет права использовать. Это будет запрещено законом. Если же такой информации не будет, то в нашей стране существует презумпция согласия. Не отказался, нет соответствующей записи, документа, значит был согласен на донорство. Донорские органы – это национальное достояние. Никакая другая страна не будет их поставлять и делиться с нами.
Согласие родственников правомочно и имеет вес, если эти родственники будут знать и придут с заявлением дать или не дать согласие в течение шести часов после того, как поставлен диагноз. Проект нового закона уже пять лет обсуждается в Госдуме, и пока его не могут принять. Он подразумевает, что врачи будут активно выходить на родственников и спрашивать согласие. Всё это будет записываться, если они его не дадут, то трансплантация не состоится, если дадут, то значит они кого-нибудь спасут.
Донорская система
В Омской области отсутствует система донорской координации. Попытки её создать упираются в чиновничье нежелание связываться с этим. Люди боятся. Даже врачи анестезиологи, неврологи, когда их просят диагностировать смерть мозга, нередко отказываются это делать, хотя тем самым они нарушают закон. Это неудивительно, но страх перед возможными судебными разбирательствами и незащищённость медицинских работников, слабость правовой базы способствуют в отставании развития этого важного вида помощи.
Всего одна квота
Нам в год даётся всего одна квота, хотя в печени нуждаются больше людей.
Мы даже ввели лист ожидания, но это бессмысленно, потому что люди ждут, а мы ничем помочь не можем. В год необходимо делать порядка 20-30 трансплантаций печени. Люди у нас просто не доживают или уезжают в Москву, Санкт-Петербург, Новосибирск.
А платная трансплантация от посмертного донора невозможна, она запрещена законом. Операции проводятся только по квотам – региональным или федеральным. Вот мы по федеральной работаем. У нас для трансплантологов из Городской больницы № 1 (занимаются пересадкой почек – прим. ред.) выделяются региональные квоты, но их количество с каждым годом сокращается. В прошлом году всего шесть почек пересадили. Хотя были времена, когда до 40 доходило. Но это, конечно, не обеспечивает потребность региона. Например, Новосибирск находится на четвёртом месте по трансплантологии в России после Москвы, Петербурга и Нижнего Новгорода. У соседей это направление бурно развивается. Там уже выполнено более 100 трансплантаций печени.
Там больше квот, потому что там этим занимается не только медицинская общественность. Есть люди, которые продвигают это направление, и, прежде всего, администрация региона в этом заинтересована. Потому что трансплантология – это показатель уровня развития медицины и зрелости общества. Если это развивается, значит, общество развивается правильно. Это уже неоспоримые постулаты.
Центр давно готов
Квоты – это финансирование. Операция по трансплантации печени стоит 1 миллион 170 тысяч рублей. Почки, по-моему, 900 тыс. руб. А если нет финансирования. Эту операцию невозможно сделать в гараже на коленке. Она требует высоких технологий, обеспечения операции, обеспечения реанимацией, наличия обученного персонала, медикаментозного обеспечения после операции. Это всё очень дорого. Не имея финансирования, ни один центр не возьмётся за это. Если будет построена донорская координация, будут донорские органы, то можно требовать финансирования и дополнительные квоты, тогда будет развиваться трансплантология.
Центр давно готов проводить 20-30 необходимых трансплантаций в год. У нас есть для этого кадры. Мы обучались на базах ведущих институтов трансплантологии страны. Вообще трансплантология развивается там, где есть донорские органы. Помимо финансирования, это ещё одна основная проблема. А у нас в Омской области было всего четыре эффективных донора на миллион человек в 2018 году. Наш центр не может обеспечить координацию, это общегородская проблема.
Система донорской координации и реанимационное отделение
Чтобы изменить ситуацию, должна быть выстроена система донорской координации. Её представитель должен находиться в каждой больнице, где есть реанимационное отделение. В любой реанимации возникают ситуации, когда больной после черепно-мозговой травмы, сосудистой катастрофы (инсульта) должен находиться под наблюдением. Трансплант-координатор – человек, который специально подготовлен и наблюдает за эффективностью лечения этих состояний. Он вовремя определит эту точку, от которой начинается подготовка и диагностика смерти мозга. В дальнейшем подключается вся система донорской координации. Она сейчас организована в Москве, в Санкт-Петербурге. Забираются биологические образцы, диагностируются инфекции, исследуются и заносятся в электронную базу данных факторы совместимости. И там же находятся листы ожидания реципиентов. Им по этой базе находят соответствующего донора. В столицах всё это есть. Но сам начальный этап, без которого нельзя – в каждой реанимации должен находиться трансплант-координатор. Это обученный человек, который следит за этим процессом в соответствии с законодательством и на основании решения консилиума врачей диагностирует смерть мозга.
Если мы не будем этим заниматься, то со временем станем донорским регионом. Будем отдавать свои органы в Тюмень, Якутию, Новосибирск. Недавно в Якутии уже сердце пересадили. В большинстве регионов России это пока дело энтузиастов: врачи и чиновники на местах, которые хотят поднять уровень медицины в своем регионе, это делают. Реализация донорской программы даст огромный толчок развитию всей медицины региона.
У нас непонимание, может быть, нежелание выделять средства на эту проблему, когда есть более приоритетные направления. Просто не видно количество людей, которые нуждаются в этой помощи. С той же почечной недостаточностью пациенты ходят на диализ, который сейчас бурно развивают в нашем регионе. Строят чуть ли не в каждом районе диализные центры. Человек на диализе тоже долго быть не может. Потом всё равно надо делать трансплантацию.
20 лет с пересаженным органом
Если человек соблюдает все рекомендации врача, следит за уровнем иммуносупрессии (препарат, который находится в организме в разной концентрации), то в принципе 20 лет человек будет жить с донорским органом. После пересадки печени люди начинают полноценно жить, они занимаются спортом, создают семьи, рожают детей и чувствуют себя хорошо и комфортно в этой жизни. Конечно, они не будут ставить мировые рекорды и прыгать с парашютом, но живут полноценно и достойно.
В трансплантации печени возникает необходимость, когда наступает декомпенсация её функций при хронических заболеваниях и орган перестаёт функционировать. Хронических заболеваний печени достаточно много, но в основном это циррозы печени в исходе гепатитов В, С, различные аутоиммунные заболевания, врождённые болезни накопления, генетические заболевания с поражением печени, а также токсические гепатиты разных происхождений: начиная от профессиональных интоксикаций, заканчивая алкогольными.
Прежде чем начать эту деятельность в нашем Центре, мы готовились несколько лет (пересаживать печень в центре начали в 2015 году – прим. ред.). Это кропотливый труд. Сама операция может длиться до 10-12 часов, она включает удаление патологически изменённой печени и параллельно происходит забор органа у донора со смертью мозга. Затем донорскую печень консервируют и транспортируют к нам. Процесс подготовки к трансплантации может растянуться на несколько суток. Идеальная ситуация, когда всё происходит в одной больнице. Но такое чаще происходит, когда донор – родственник. Если же донор посмертный, то это, как правило, разные учреждения, и они зачастую находятся далеко друг от друга. Чтобы доставить донорскую печень реципиенту, нужно сохранить её жизнеспособность. Это сложный процесс применения специальных консервирующих растворов, охлаждение донорского органа до определённой температуры.
Печень восстанавливается на 100%
Это, конечно, миф. Чем старше пациент: донор, реципиент, тем сложнее всё происходит. В течение жизни печень принимает на себя токсические влияния, это связано с нашим питанием, экологией. В некоторых ситуациях этот орган может реагировать на повреждения очень хорошо и давать быструю регенерацию. Но это не значит, что у человека вырастает новая полноценная печень. Идёт восстановление функциональных повреждений печени.
Помимо лекарственного лечения, существуют трансплантационные технологии, чтобы помочь печени восстановится. Например, в связи с паталогическим процессом надо удалить большую часть печени. Перед этим выполняется ещё одна операция, с помощью которой перераспределяются кровотоки печени. Наибольшую порцию кровотока направляют в ту долю, которая останется у пациента не удалённая. В результате в течение 7-10 дней этот участок органа повышает свой объём почти в два раза и восстанавливается функционально. Затем поражённая часть убирается без последствий.
Отторжение
Заменяя поражённые органы, мы восстанавливаем равновесие в организме. Но в любом случае орган – чужеродный, и организм начинает его отторгать. Даже во время пересадки от близких родственников возникает клеточная и гуморальная реакция отторжения. При помощи современных препаратов, которые принимаются реципиентом всю оставшуюся жизнь, удаётся настроить иммунитет так, чтобы он не работал против донорского органа. Эти методы профилактики отторжения помогают, когда в критических ситуациях врачи вынуждены пересадить печень, которая не подходит по параметрам групповой совместимости. Печень – наиболее благоприятный орган в плане толерантности, по сравнению почкой и сердцем. Редко, но бывает, что пациенты через несколько лет вообще отказываются от препаратов подавления иммунитета, потому что наступает полная толерантность организма к донорской печени.
Кто может стать донором?
Трансплантология – это не донорство крови, и никто не будет бегать и предлагать свою печень. Помимо родственников с хорошим уровнем здоровья и готовностью добровольно отдать часть печени или почку, донором может стать человек, у которого диагностирована смерть мозга. Смерть мозга – это диагноз необратимости, эквивалент смерти человека. То есть органы его будут функционировать, при соответствующих медицинских мероприятиях, но человека уже нет, он никогда не вернётся. Пропустив этот момент, мы можем месяцами лечить его в реанимации, поддерживать функциональное состояние. Но органы такого пациента уже нельзя будет использовать в трансплантологии. А они могли бы помочь выжить другим людям, дать им надежду на жизнь.
Если человек заявит при жизни, оставит запись, что он отказывается быть донором, то, когда встанет такой вопрос, его органы никто не имеет права использовать. Это будет запрещено законом. Если же такой информации не будет, то в нашей стране существует презумпция согласия. Не отказался, нет соответствующей записи, документа, значит был согласен на донорство. Донорские органы – это национальное достояние. Никакая другая страна не будет их поставлять и делиться с нами.
Согласие родственников правомочно и имеет вес, если эти родственники будут знать и придут с заявлением дать или не дать согласие в течение шести часов после того, как поставлен диагноз. Проект нового закона уже пять лет обсуждается в Госдуме, и пока его не могут принять. Он подразумевает, что врачи будут активно выходить на родственников и спрашивать согласие. Всё это будет записываться, если они его не дадут, то трансплантация не состоится, если дадут, то значит они кого-нибудь спасут.
Донорская система
В Омской области отсутствует система донорской координации. Попытки её создать упираются в чиновничье нежелание связываться с этим. Люди боятся. Даже врачи анестезиологи, неврологи, когда их просят диагностировать смерть мозга, нередко отказываются это делать, хотя тем самым они нарушают закон. Это неудивительно, но страх перед возможными судебными разбирательствами и незащищённость медицинских работников, слабость правовой базы способствуют в отставании развития этого важного вида помощи.
Всего одна квота
Нам в год даётся всего одна квота, хотя в печени нуждаются больше людей.
Мы даже ввели лист ожидания, но это бессмысленно, потому что люди ждут, а мы ничем помочь не можем. В год необходимо делать порядка 20-30 трансплантаций печени. Люди у нас просто не доживают или уезжают в Москву, Санкт-Петербург, Новосибирск.
А платная трансплантация от посмертного донора невозможна, она запрещена законом. Операции проводятся только по квотам – региональным или федеральным. Вот мы по федеральной работаем. У нас для трансплантологов из Городской больницы № 1 (занимаются пересадкой почек – прим. ред.) выделяются региональные квоты, но их количество с каждым годом сокращается. В прошлом году всего шесть почек пересадили. Хотя были времена, когда до 40 доходило. Но это, конечно, не обеспечивает потребность региона. Например, Новосибирск находится на четвёртом месте по трансплантологии в России после Москвы, Петербурга и Нижнего Новгорода. У соседей это направление бурно развивается. Там уже выполнено более 100 трансплантаций печени.
Там больше квот, потому что там этим занимается не только медицинская общественность. Есть люди, которые продвигают это направление, и, прежде всего, администрация региона в этом заинтересована. Потому что трансплантология – это показатель уровня развития медицины и зрелости общества. Если это развивается, значит, общество развивается правильно. Это уже неоспоримые постулаты.
Центр давно готов
Квоты – это финансирование. Операция по трансплантации печени стоит 1 миллион 170 тысяч рублей. Почки, по-моему, 900 тыс. руб. А если нет финансирования. Эту операцию невозможно сделать в гараже на коленке. Она требует высоких технологий, обеспечения операции, обеспечения реанимацией, наличия обученного персонала, медикаментозного обеспечения после операции. Это всё очень дорого. Не имея финансирования, ни один центр не возьмётся за это. Если будет построена донорская координация, будут донорские органы, то можно требовать финансирования и дополнительные квоты, тогда будет развиваться трансплантология.
Центр давно готов проводить 20-30 необходимых трансплантаций в год. У нас есть для этого кадры. Мы обучались на базах ведущих институтов трансплантологии страны. Вообще трансплантология развивается там, где есть донорские органы. Помимо финансирования, это ещё одна основная проблема. А у нас в Омской области было всего четыре эффективных донора на миллион человек в 2018 году. Наш центр не может обеспечить координацию, это общегородская проблема.
Система донорской координации и реанимационное отделение
Чтобы изменить ситуацию, должна быть выстроена система донорской координации. Её представитель должен находиться в каждой больнице, где есть реанимационное отделение. В любой реанимации возникают ситуации, когда больной после черепно-мозговой травмы, сосудистой катастрофы (инсульта) должен находиться под наблюдением. Трансплант-координатор – человек, который специально подготовлен и наблюдает за эффективностью лечения этих состояний. Он вовремя определит эту точку, от которой начинается подготовка и диагностика смерти мозга. В дальнейшем подключается вся система донорской координации. Она сейчас организована в Москве, в Санкт-Петербурге. Забираются биологические образцы, диагностируются инфекции, исследуются и заносятся в электронную базу данных факторы совместимости. И там же находятся листы ожидания реципиентов. Им по этой базе находят соответствующего донора. В столицах всё это есть. Но сам начальный этап, без которого нельзя – в каждой реанимации должен находиться трансплант-координатор. Это обученный человек, который следит за этим процессом в соответствии с законодательством и на основании решения консилиума врачей диагностирует смерть мозга.
Если мы не будем этим заниматься, то со временем станем донорским регионом. Будем отдавать свои органы в Тюмень, Якутию, Новосибирск. Недавно в Якутии уже сердце пересадили. В большинстве регионов России это пока дело энтузиастов: врачи и чиновники на местах, которые хотят поднять уровень медицины в своем регионе, это делают. Реализация донорской программы даст огромный толчок развитию всей медицины региона.
У нас непонимание, может быть, нежелание выделять средства на эту проблему, когда есть более приоритетные направления. Просто не видно количество людей, которые нуждаются в этой помощи. С той же почечной недостаточностью пациенты ходят на диализ, который сейчас бурно развивают в нашем регионе. Строят чуть ли не в каждом районе диализные центры. Человек на диализе тоже долго быть не может. Потом всё равно надо делать трансплантацию.
20 лет с пересаженным органом
Если человек соблюдает все рекомендации врача, следит за уровнем иммуносупрессии (препарат, который находится в организме в разной концентрации), то в принципе 20 лет человек будет жить с донорским органом. После пересадки печени люди начинают полноценно жить, они занимаются спортом, создают семьи, рожают детей и чувствуют себя хорошо и комфортно в этой жизни. Конечно, они не будут ставить мировые рекорды и прыгать с парашютом, но живут полноценно и достойно.
