Повышение уровня мочевой кислоты всегда считалось основной причиной подагры. Однако научные исследования показывают, что сердечно-сосудистые, метаболические, неврологические заболевания и прогрессирование нейродегенеративных состояний тоже связаны с показателем уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Что сегодня известно о гиперурикемии и возможностях диагностики — рассказала в интервью GxP News главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Татьяна Вавилова.
В последние годы врачи все чаще советуют проверять уровень мочевой кислоты, даже если человека ничего не беспокоит. О чем этот показатель говорит специалисту?
Определение количества мочевой кислоты включено в программу обследования пациентов с суставным синдромом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Как человек, имеющий клинический опыт и продолжающий заниматься практикой, могу сказать, что очень часто этому показателю уделяется недостаточно внимания.
Это происходит по разным причинам, в числе которых недостаточная осведомленность врачей о влиянии мочевой кислоты на патогенез не только сердечно-сосудистых, но и метаболических заболеваний. Более того, в течение последних 100 лет наблюдается прогрессивный рост уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у людей во всех странах мира. Есть данные о влиянии всех компонентов пуринового обмена даже на психическую сферу.
Почему для одного и того же лабораторного теста существуют одновременно и референтные интервалы, и клинические целевые значения? В чем их различия и важность для врача и пациента?
В медицине не существует абсолютной нормы. То, что мы привыкли так называть, — это референсный интервал, охватывающий показатели 95% результатов, полученных в популяции у практически здоровых людей. Поэтому интервалы любого лабораторного теста складываются из значений верхнего и нижнего предела количества исследуемого аналита.
Основное условие формирования и изучения референтных групп — состояние относительного или условного здоровья. Например, общая популяция без разделения на возраст и пол, проживающая на определенной территории. Также референтная популяция может выделяться и для отдельных групп — долгожители, дети, беременные женщины. И для каждой из этих групп по результатам измерения будут определяться референтные интервалы.
Дальнейшее клиническое наблюдение, особенно в рамках больших популяционных исследований, показывает, что даже в референтных интервалах при переходе определенной границы значений нарастают риски развития осложнений или ухудшается прогноз течения заболевания. В таких случаях врачу необходимо принять решение об усилении профилактических мер или начале лечения, что в терапии называется точкой принятия клинического решения.
Есть ли единый стандарт определения мочевой кислоты в разных лабораториях нашей страны? Можно ли говорить об их унификации?
Мочевая кислота не является сложным аналитом при выполнении исследования. Тем не менее различное оборудование и пара прибор/тест-система могут отличаться друг от друга в отношении референтных значений. Это находит отражение в отчетах о результатах измерений. Российские лаборатории, как и лаборатории всего мира, пользуются референтными интервалами, представленными производителями тест-систем. При этом расхождение между ними у разных производителей является несущественным и не имеет клинического значения.
Нужно ли в лабораторных бланках, кроме референтных значений мочевой кислоты, отдельно указывать ее целевые уровни для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями?
Я считаю, что необходимо указывать. При наблюдении за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями была накоплена значительная база, которая содержит данные о том, что превышение уровня мочевой кислоты приводит к увеличению рисков. При этом нужна терминологическая аккуратность. Когда мы говорим «целевой уровень», имеется в виду то значение, которое должно быть достигнуто в ходе лечения. «Пороговое значение» — это сигнал опасности, то значение, которое существенно увеличивает риски неблагоприятного течения заболевания.
В клинических рекомендациях по артериальной гипертензии уровень мочевой кислоты не так давно выделен как значимый прогностический фактор. Что стало причиной изменения подхода?
Огромный вклад в углубление представлений о сердечно-сосудистых эффектах мочевой кислоты внес итальянский проект URic acid Right for heArt Health (URRAH). Это масштабное исследование, которое помогло лучше понять связь уровня мочевой кислоты с сердечно-сосудистыми рисками.
Период наблюдения составил более 20 лет и охватил свыше 23 000 пациентов с артериальной гипертензией. Учеными была доказана связь между концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и общей смертностью, а также смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Пороговое значение уровня мочевой кислоты 282 мкмоль/л являлось предиктором общей смертности. Важно отметить, что эти цифры ранее считались «нормальными» для показателей мочевой кислоты. Порог, лучше всего предсказывавший сердечно-сосудистую смертность, также располагался в «референсном» лабораторном диапазоне — 336 мкмоль/л.
Бессимптомная гиперурикемия долгое время считалась лабораторной находкой, на которую при отсутствии таких серьезных симптомов, как боли в суставах и камни в почках, не обращали внимания. Как изменился взгляд на эту проблему?
Появилось много исследований, которые показали, что даже при отсутствии у пациента каких-либо жалоб повышенный уровень мочевой кислоты — фактор риска. Мочевая кислота активно участвует в процессах, которые ведут к сосудистым нарушениям. Кроме того, гиперурикемия входит «в комплект» с метаболическим синдромом (ожирение, инсулинорезистентность, нарушения липидного обмена), что делает и так имеющиеся риски еще выше.
Сейчас подход изменился: бессимптомную гиперурикемию не списывают на случайность, а рассматривают как серьезный сигнал. Врач ищет причину, оценивает общий сердечно-сосудистый риск и при необходимости подбирает коррекцию — от диеты до медикаментозного лечения. Бессимптомная гиперурикемия может предсказывать развитие гипертонии, ожирения, диабета, хронической мочекаменной болезни и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).
На что стоит обратить внимание практикующим врачам, когда они анализируют показатели мочевой кислоты?
Высокий уровень мочевой кислоты — это не просто цифра в бланке, а реальная угроза для жизни и здоровья пациента. Поэтому так важно, чтобы в лабораторном бланке фиксировались как референтные интервалы, так и целевые/пороговые, которые определяются клиническими рекомендациями.
